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Año XII / N° 2 / 2007
INFORME ALAC
Informe ALAC
Año XII - N° 2
INFORME ALAC, Ciencia y Etica es el órgano de difusión científica de la Asociación de Laboratorios de CARLOS MARCOS FERNANDEZ.
Alta Complejidad (ALAC).
Av. Córdoba 890 3° "B" (1054) Bs. As., Argentina.
Tel.: (54) (011) 4322.0555 PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO EN E-mail: [email protected] TRABAJADORES DE 40 A 65 AÑOS DE ARGENTINA.
Relación con el nivel educacional. Estudio IFRALAC ¿La Nueva promesa del tejido adiposo? DIRECTOR Dr. Diego E. Turner HIALOHIFOMICOSIS POR AUTORIDADES DE ALAC (2006 - 2008) Fusarium oxysporum Presidente Dra. Edith MereaSecretario Dr. Jorge AmbrosioTesorero Dr. Carlos Beleme Vocales Dr. Andrés Albrecht / Dr. Luis Lugo Espacio de publicidad AUTORIDADES DE FUNDACION ALACPresidente Dra. Silvia Quiroga DARSE CUENTA.
Vice Presidente Dr. Ricardo Petrazzini (Relato de una experiencia).
Secretario Dr. Diego TurnerTesorero Dr. Carlos BelemeVocales Dra. Liliana Wargon / Dr. Hugo Albrieu CULTIVO DE ESTREPTOCOCOS BETA HEMOLI- TICOS A PARTIR DE HISOPADOS DE FAUCES.
COLABORADOR Dr. Enrique Chernoff Influencia de la atmosfera y el tiempo de incubacion y de la demora en el tiempo de procesamiento.
DISEÑO GRÁFICO Francisco Miranda DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO DE LA ENFER- MEDAD CELÍACA.
El contenido de las notas firmadas no representa la opinión del editor,siendo de exclusiva responsabilidad de los autores. El contenidode los avisos publicitarios es responsabilidad única de los anunciantes.
LABORATORIOS INTEGRANTES DE ALAC ALAC - Trabajo en red.
Carlos Marcos Fernandez.
Prevalencia de síndrome
Raúl I. Coniglioa,b,*, Jorge Nellemb,
Roberto Gentilib, Norberto Sibechib,
Propiciando el crecimiento metabólico en 2806 trabaja-
Elisa Agustib, Cecilia Cornelioc, Marta Torresd,
individual y del conjunto.
por los autores del Estudio IFRALAC#
dores de 40 a 65 años de
edad de Argentina. Relación
Dr. Horacio Denari
Director de Comunicación de ALAC
con el nivel educacional. Estudio IFRALAC 0001.
En el actual marco internacional - con tendencia a la globaliza- Había nacido en Trelew, en 1944, y desde la graduación como ción - y el contexto local - con tendencia a la concentración - la bioquímico en la Universidad Nacional de La Plata en 1973, Red ALAC, conformada por 60 laboratorios instalados en capita- ejerció en esta, su provincia, hasta el día en que dijo basta a esa Introducción y objetivos
co más bajo.
les de provincias y principales ciudades de todo el país, es una desigual lucha contra el terrible cáncer que durante años intentó Para la evaluación del nivel socioeconómico y cultural se ha plataforma donde la visión compartida, la confianza y el trabajo vencer. El síndrome metabólico (SM) está asociado con un riesgo utilizado la ocupación, el nivel de ingreso y el nivel de educación por proyectos permite a cada uno de sus miembros fortalecerse, incrementado para la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad formal pero el nivel de educación formal es una variable fácil de conservando su identidad. En esos 34 años de acalorada lucha y reflexivo ejercicio profesio- cardiovascular. Estudios prospectivos han mostrado que el SM determinar y el sujeto generalmente responde con sinceridad Al trabajar en forma asociativa, los laboratorios, además de nal, no podemos menos que afirmar que consiguió superar la confiere un incremento de 2 veces el riesgo relativo para eventos durante la encuesta. Ha sido reportado que el bajo nivel solucionar en forma eficiente los problemas de los pacientes, extinción física, para seguir en nuestros pensamientos diarios cardiovasculares e incrementa 5 veces el riesgo para diabetes socioeconómico está asociado con SM y afecta más a mujeres que pueden encarar nuevos objetivos, como, por ejemplo, participar permanentemente.
respecto de sujetos sin SM. Por otra parte, se ha reportado que a varones. Nos interesó analizar esta asociación en un grupo de estudios clínicos, epidemiológicos, etc. Es el caso del estudio existe una epidemia global de obesidad y diabetes y es necesario poblacional económicamente activo y con empleo estable obteni- "Prevalencia del síndrome metabólico en 2806 trabajadores de Difícil será no recordarlo en su lucha diaria por la defensa de la establecer estrategias para su prevención, por lo que la detección do de diferentes regiones del país pues este aspecto ha sido poco 40 a 65 años de edad de Argentina. Relación con el nivel educa- dignidad profesional en una sociedad cada vez más estigmatizada y tratamiento de SM se hace necesaria. cional. Estudio IFRALAC 0001" de reciente presentación públi- por el mercantilismo de los sistemas de salud. Difícil también no SM incluye un conjunto de anormalidades metabólicas que Nuestros objetivos fueron: a) describir la prevalencia de SM en ca y divulgación en los medios de comunicación. A través de esta recordarlo en su constante preocupación de gerenciador, tarea pueden no estar simultáneamente presentes: obesidad central, trabajadores de 40-65 años de edad en una muestra poblacional acción se conoció la capacidad técnica y operativa de ALAC para para la cual no se nos capacita en la vida universitaria y para la insulino-resistencia, intolerancia a la glucosa (diabetes mellitus obtenida en diferentes regiones de Argentina; b) analizar la realizar estudios multicéntricos. Dado que no existe otra organi- cual tanta claridad y creatividad son necesarias en el ejercicio de tipo 2, tolerancia alterada a la glucosa o glucosa alterada en relación entre SM y sus componentes con el nivel de educación zación en el país con las características de ALAC, es posible y nuestra profesión.
ayunas), dislipemia aterogénica, hipertensión arterial, inflama- formal teniendo en cuenta el sexo.
deseable, que este tipo de investigaciones se multipliquen en el ción vascular y un estado protrombótico. En nuestro país se Como él mismo solía reconocer, hacía suyo el pensamiento del conocen pocos datos sobre la prevalencia de SM y no se han adivino, personaje de Coelho, cuando decía que el futuro no se reportado datos de prevalencia en muestras de población econó- La calidad: condición para conformar
puede leer, aunque sí adivinar, porque el secreto de ese futuro está micamente activa obtenidas en diferentes regiones del mismo. En Se obtuvo una muestra poblacional de 2806 sujetos (1603 parte de la red
en el presente, y analizando el presente podemos mejorar el EEUU se ha reportado que 24 % de sujetos de 20 años más varones y 1203 mujeres) entre abril de 2004 y diciembre de tienen presente SM.
2005. Fue un estudio observacional, transversal y multicéntrico. La Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad agrupa a Se han utilizado varias definiciones para SM y es difícil comparar La distribución poblacional por región fue: Centro N= 1726, laboratorios que han decidido trabajar en la calidad, para lo que Aún sobrevuela en nuestras mesas de trabajo su ácido humor y su la prevalencia entre las poblaciones. En este resumen del trabajo Noroeste (NOA) N=318, Nordeste (NEA) N=223, Cuyo se someten a una auditoria de ingreso, cuentan como mínimo afilada visión de la realidad, tanto política, profesional, como de se utilizará la definición establecida por la Federación Internacio- N=180, Patagonia N=359. Alguna información en 57 sujetos no con una acreditación o certificación externa y cumplen en forma la caricatura diaria de la vida.
nal de Diabetes (IDF) en el año 2005.
fue completada (2.0 %) y ellos no fueron incluidos en el análisis obligatoria con: Existen evidencias que las personas con baja posición socioeco- • El Programa Buenos Aires de Control de Calidad CIRHE Colegas y amigos al recordarlo, no pasaron por alto su visión, sus nómica presentan tasas de mortalidad y morbilidad más altas Los sujetos eran trabajadores o empleados de organizaciones (Centro de Investigación en Reproducción Humana y Experi- ideas, su capacidad de liderazgo y la deuda que los bioquímicos y cuando se comparan con sectores socioeconómicos más altos. privadas, comercios o empresas, quienes se realizaban controles La Bioquímica de Chubut tenemos para con él.
Asimismo es conocido que la enfermedad cardiovascular y la periódicos de salud o fueron invitados y aceptaron realizarse este • Controles de Calidad en Química Clínica, Hematología y un diabetes son más frecuentes en los grupos de nivel socioeconómi estudio. El estudio fue aprobado por la Fundación ALAC. Todos ítem de especialidad Supo, como pocos, analizar la profesión desde una óptica empre- • Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología del sarial, sin olvidar los valores éticos que deben primar en el ejerci- Instituto MALBRÁN.
cio de la bioquímica.
a Investigador asociado del Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. Argentina b Fundación ALAC – Asociación de laboratorios de alta complejidad. Córdoba 890 3º "B" – 1054 Buenos Aires. Argentina.
Nuestro desafío como Red se renueva en el compromiso, la En resumen, creemos que bien puede decirse: "Carlos Fernan-
Tel/fax 54-11-4322-0555. E-Mail: [email protected] - web: www.alac.com.ar persistencia y el trabajo en equipo a través de un proceso en el dez fue un gran hombre", algo que tal vez la pérdida de valores
Cátedra de Estadística. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. Argentina.
d Jefa del Programa Buenos Aires. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC). Buenos Aires. Argentina.
cual se unen voluntades, iniciativas y recursos en pos de objetivos y lo complejo de la lucha diaria, hacen que cada vez encontremos * Correspondencia: C.Namuncurá 75 – 8500 Viedma – Argentina. E-Mail: [email protected]. Tel/fax 0054-2920-423320 comunes que no se podrían obtener en forma individual. menos merecedores de tal epíteto.
# Ver apéndice por los autores.
los sujetos firmaron el consentimiento informado de acuerdo con mostrados en la Tabla 2. Todas las variables consideradas fueron Los autores agradecen a Biolinker SRL y Biodiagnostics por su cia de Catamarca: Catamarca: Lab Nº 18: Lejtman RG, Acosta la Declaración de Helsinki. Se mantuvo la confidencialidad de predictoras de SM en el análisis multivariable, sin embargo, la colaboración con reactivos y a la socióloga Lic Carmen Julia GE. Provincia de La Rioja: La Rioja: Lab Nº 52: Lozdan. los datos. Los laboratorios participantes fueron controlados a edad fue un débil predictor. Fue hallado que los varones tenían Freundlich de Coniglio por su asesoramiento en las variables REGION PATAGONIA: Provincia de Río Negro: Cipolletti: través del programa de control de calidad externa del CEMIC aproximadamente el doble de riesgo para SM que las mujeres socio-económicas utilizadas en el estudio.
Lab Nº 23: Kossman AJ, Becher SC, Calvo H; Bariloche: Lab Nº (Programa Buenos Aires). La variable "nivel educacional" fue (P<0.001), los sujetos con un nivel educacional menor que la 60: Bálsamo NC, Rossi RV, Mastroiani C, Martinel Ferreira F, dicotómica según la siguiente definición: 0 = educación igual o secundaria (bajo nivel) tenían 56 % más riesgo de tener SM Arredondo C; Viedma: Lab Nº 70: Coniglio RI, Otero JC, mayor que la escuela secundaria; 1 = educación menor que la respecto de los aquellos con educación secundaria o mayor, los Salgueiro AM, Malaspina MM, Colombo O. Provincia de escuela secundaria.
sujetos sedentarios tenían 29 % más de riesgo de SM que los Autores del estudio por región, provincia y número de laborato- Chubut: Comodoro Rivadavia: Lab Nº 2: Reyes S, Pasotti V, Definición de síndrome metabólico según IDF, para población físicamente activos, las personas con historia familiar de diabetes Lebrun MF; Trelew: Lab Nº 11: Bensimon M, Carminatti S; europea: Presencia de obesidad central (definida como la circun- tenían un riesgo de SM 67 % mayor que aquellas sin historia REGION CENTRAL: Ciudad de Buenos Aires: Lab Nº 41: Esquel: Lab Nº 44: Gerosa L, Gerosa P, Parra I; Puerto Madryn: ferencia de la cintura en varones ≥ 94 cm o mujeres ≥ 80 cm) más familiar presente, la menopausia también afectó desfavorable- Winne V, Diaz Krall S, Rapela R; Lab Nº 68: Oneto A, Aranda Lab Nº 71: Wargon LB, González Raics C, Gamba P, Trovant H, dos de los siguientes componentes: Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o mente a las mujeres aumentando en 41 % el riesgo para SM. C, Aymard A, Schonfeld C; Provincia de Buenos Aires : Martí- Fernández AM. Provincia de Santa Cruz: Río Gallegos: Lab Nº en tratamiento, Colesterol HDL < 40 en varones o < 50 en muje- Estos resultados sugieren que es necesario mejorar el nivel de nez: Lab Nº 25: Hidalgo E, Hidalgo G, Cierra Sawicz MC; 49: Mordacci AE, Grosso OJ, Irazoqui HI, Anglesio C, Barrera E.
res o en tratamiento, presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o educación de la población para contribuir a generar cambios Vicente López: Lab Nº 54: Nellem JF, Molinari LA, Vivona MA, diastólica ≥ 85 mmHg o tratados; glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl favorables en el estilo de vida en la prevención de las enfermeda- Firpo C, Misiunas AL, Moses N; Bahía Blanca (Pcia de Buenos Presentado en los siguientes congresos
o en tratamiento. des cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2.
Aires): Lab Nº 1: Gentili RO, Gentili AH, Gentili RO (h), científicos.
Criterio de exclusión: Cada sujeto fue consultado por infarto de Fue de interés determinar si el bajo nivel de educación, como Deblauwe G, Suarez R; Mar del Plata (Pcia de Buenos Aires): miocardio, by-pass coronario o angioplastia, enfermedad predictor de SM, se asociaba en forma diferente en varones y Lab Nº 4: Fares Taie FH, Sibechi NJ, Márquez J, Echeverría H, Síndrome metabólico y riesgo global para la aterosclerosis cerebrovascular, aterosclerosis periférica, enfermedades renales, mujeres luego de ajustar para la edad, actividad física, menopau- Paoletti M, Bailleau N; Junín: Lab Nº 5: Milani HL, Quattordio coronaria en trabajadores de 40 a 65 años de la república argenti- hipotiroidismo, uso de anticonceptivos orales o corticoides o sia y historia familiar de diabetes. En la Figura 2 se muestran L, Pissaco A; La Plata: Lab Nº 12: Pessacq V, Monachesi de na – Estudio IFRALAC-0001 medicación hipolipemiante. Todos aquellos que respondieron prevalencia, odds ratio e intervalos de confianza del 95 %. SM Pessacq AM, Pessacq MT, Barbere L; San Nicolás: Lab Nº 65: Coniglio RI; Nellem J; Gentili R; Sibechi N, Agusti EM; negativamente completaron el instrumento de recolección de estaba presente en 35.8 % de mujeres con educación menor que Beleme CA, Beleme ML. Provincia de Santa Fe: Rosario: Lab Nº Campodonico M, Cornelio C y Torres M en representación del la secundaria versus 20.9 % con nivel de educación secundario o 7: Scrigna JA, Solari MB, Serrano AM, Diez F, Linchenco AM; Estudio IFRALAC (*) Instrumento de recolección de datos: Para cada sujeto un profe- mayor, OR = 1.95 (1.49-2.55) P<0.001 luego de ajustar para las Lab Nº 31: Campodonico M, Dip G, Fay F, Fay M; Rafaela: Lab 8º Congreso Nacional Bioquímico. San Juan, 13 de agosto de sional obtuvo información sobre los siguientes datos: ocupación, variables mencionadas. En cambio en los varones, SM estaba Nº 67: Albrecht A, Salcedo L, Vanzini L, Giraudo G. Provincia 2005 educación formal aprobada, peso, talla, circunferencia de cintu- presente en 38.5 % con educación menor que la secundaria de Entre Ríos: Concepción del Uruguay: Lab Nº 19: Gadea F, ra, situación respecto de la menopausia, historia familiar de versus 30.9 % con alto nivel secundario o mayor OR = 1.36 Peresson E, Chappuis L; Paraná: Lab Nº 20: Sandoz S, Don L, Prevalencia de síndrome metabólico según diferentes criterios en enfermedades cardiovasculares, historia familiar de diabetes, (1.10 – 1.69) P = 0.005. No se observó diferencia estadística en Marroquin Delgado C.; Colón: Lab Nº 30: Hellmers C, 2806 trabajadores de 40 a 65 años de Argentina. Rol predictivo presencia o no de diabetes, actividad física que realizaba por la frecuencia de SM entre varones y mujeres con nivel de educa- Hellmers LR de; Gualeguaychu: Lab Nº 53: Raffo N, Piaggio N, del bajo nivel de educación formal.
semana, hábito de fumar, presión arterial.
ción menor que secundaria en esta muestra poblacional. Es decir, Piaggio R. Provincia de La Pampa: General Pico: Lab Nº 24: Estudio IFRALAC- 0001 Una vez completado los datos, se extrajeron 10 ml de sangre y se el bajo nivel educacional afectó más a las mujeres que a los Riesco S, Riesco O; Santa Rosa: Lab Nº 27: Rosendo M, Fernán- Coniglio RI, Nellem J, Gentili R, Sibechi N, Agusti E, Cornelio determinó: colesterol, triglicéridos (TG), colesterol HDL varones respecto del riesgo para SM cuando se comparó con dez M, Braun S. REGION de CUYO: Provincia de Mendoza: C., Torres M por los autores del Estudio IFRALAC (C-HDL) y glucosa. Los sujetos tenían un ayuno de 10 a 12 sujetos con educación secundaria o mayor.
Mendoza: Lab Nº 17: Pérez Elizalde R (h). REGION del NEA: XXVIII Congreso Argentino de Cardiología, Buenos Aires, También se analizó cuales componentes de SM estaban asociados Province of Chaco:Resistencia: Lab Nº 40: Lugo LR, Falcón T. octubre 2006 Los datos completados por cada laboratorio fueron remitidos por con el bajo nivel de educación teniendo en cuenta el sexo y luego Provincia de Formosa: Formosa: Lab Nº 69: Coronel G, Motter Trabajo Nº 192. Rev. Arg. Cardiol 2006; 74:155 e-Mail al centro de procesamiento en Viedma. Los datos fueron de ajustar para covariables. En varones el bajo nivel educacional R, Molina D, Unsain M. REGION del NOA: Provincia de procesados con un programa SPSS 11.5.
fue predictor de la hipertrigliceridemia mientras que en mujeres Jujuy: Jujuy: Lab Nº 28: Reyna C, Sleibe Rahe E, Martínez MA; Los avances del trabajo fueron presentados en: fue predictor de obesidad central, hipertrigliceridemia, colesterol Lab Nº 22: Osuna J, MacDougall N, Siufi R, Siufi C. Provincia Reunión Nº 81 de ALAC – Marzo de 2005 – Bahía Blanca HDL bajo y glucemia alterada en ayunas. Es decir, mientras en de Salta: Salta: Lab Nº 61: Medrano F y Zeitune I. Provincia de Reunión Nº 84 de ALAC – Marzo de 2006 – Mar del Plata Tucumán: SM Tucumán: Lab Nº 47: Chaila MZ, Pondal B, En la tabla 1 se muestran las características clínicas y bioquímicas varones el bajo nivel educacional se asoció con un componente Manzur E, Simesen de Bielke MG, Simesen de Bielke C. Provin de los sujetos estudiados. Se observa que 29.8 % eran obesos; de SM, en mujeres lo hizo con cuatro componentes comparado 64.2 % tenían obesidad central definida con el criterio de la con sujetos con nivel de educación secundaria o mayor, eviden- Federación Internacional de Diabetes, circunferencia de la cintu- ciando un mayor riesgo para éstas respecto de las enfermedades ra ≥ 94 cm para los varones y ≥ 80 cm para las mujeres. La preva- cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2.
lencia de presión arterial ≥ 140/90 mmHg o tratados, TG ≥ 150 Figura 1: Prevalencia de síndrome metabólico definido según Figura 2: Efecto de la educación sobre la prevalencia de síndrome
mg/dl, Colesterol – no – HDL ≥ 160 mg/dl y glucosa ≥ 100 Conclusiones
criterio de la Federación Internacional de Diabetes metabólico (criterio IDF) según el sexo mg/dl fue más alta en varones que mujeres (P<0.001), mientras Nuestro estudio mostró altos valores de prevalencia de SM en que C-HDL bajo fue más prevalente en mujeres que varones 2806 trabajadores de 40 a 65 años de Argentina una muestra poblacional de sujetos económicamente activos de 40 a 65 años. Mostró que el bajo nivel de educación fue un En la Figura 1 se muestra la prevalencia de SM; fue 30.9 % para predictor de SM, afectando más a mujeres que a varones respecto la población total, más frecuente en varones, 34.1 %, que muje- de sujetos con nivel de educación secundaria o mayor y luego res, 26.6 % (P<0.001). Cuando se tuvo en cuenta la edad, en ajustar para covariables. Proveyó evidencia que el bajo nivel de varones no se observaron cambios significativos pero en mujeres educación contribuyó a un mayor riesgo para la enfermedad aumentó progresivamente y mientras en el tramo 40-49 años la coronaria y la diabetes mellitus tipo 2, sobretodo en mujeres por prevalencia fue 22.6 %, en 60-65 años fue 34.1 % (P<0.05). No el mayor número de factores de riesgo presentes respecto de se observaron diferencias significativas en la prevalencia de SM varones. Fue útil para alertar a los diferentes sectores vinculados entre varones y mujeres en el tramo 60-65 años.
con el cuidado de la salud a incorporar pautas culturales modifi- La edad, sexo, actividad física, historia familiar de diabetes, cables a través de políticas educativas, teniendo en cuenta el nivel menopausia y nivel educacional estaban asociados con SM y socioeconómico.
fueron incluidos en un análisis de regresión logística múltiple utilizando SM como variable dependiente; los odds ratio de las Agradecimientos
variables predictoras y los intervalos de confianza del 95 % son TABLA I. Características clínicas y bioquímicas de la población estudiada.
Nivel educacional Menor que secundario (%) Igual o mayor que secundario (%) Indice de masa corporal (IMC) (Kg/m2) IMC <25 kg/m2 (%) < 0.001 IMC 25 a 29.9 kg/m2 (%) < 0.001 IMC >= 30 kg/m2 (%) < 0.001 Obesidad central según IDF (**) (%) Actividad física Sedentarios (%) < 0,001 < 0.001 Fumadores en el último año (%) Presión arterial Sistólica (mmHg) < 0.001 Diastólica (mmHg) < 0.001 Presión arterial >=140/90) ó tratados (%) < 0.001 Historia familiar de enfermedad coronaria (%) Historia familiar de diabetes (%) Colesterol total < 200 mg/dl (%) Colesterol total 200 - 239 mg/dl Colesterol total >= 240 mg/dl C-HDL bajo, según el sexo (%) (***) < 0.001 Colesterol no-HDL >= 160 mg/dl (%) < 0.001 Triglicéridos >= 150 mg/dl (%) < 0.001 Glucosa >= 100 mg/dl (%) < 0.001 C-HDL = Colesterol de lipoproteínas HDL / IDF = Federación Internacional de Diabetes / ** Circunferencia de cintura >= 94 cm (varones) y >= 80 cm (mujeres) / *** C-HDL<40 en varones y C-HDL<50 mg/dl en mujeres / ( ) = desviación estándar TABLA II. Predictores de síndrome metabolico en 2749 trabajadores de 40 a 65 años de edad de Argentina utilizando analisis de regresión
VARIABLES EN LA ECUACIÓN DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES INCLUIDAS Nivel educacional: igual o mayor que escuela secundaria =0; Menor que escuela secundaria =1 1,01 (1.00-1.02) Actividad fisica: Activo = 0; sedentario =1 1,83 (1.43-2.33) < 0,001 Historia familiar de diabetes: presente =1; ausente = 0 Nivel educacional 1,56 (1.32-1.85) < 0,001 Menopasia: Presente =1; ausente= 0 IC: Intervalo de confianza del 95 % Actividad física 1.29 (1.09-1.52) Historia familiar de diabetes 1.67 (1.37-2,03) < 0,001 CRITERIO DE DEFINICIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO 1.41 (1.06-1,87) IDF: Federación Internacional de Diabetes Una vez sintetizada, la adiponectina se somete a una serie de Métodos para Determinar los Niveles
Adiponectina: ¿La Nueva
hidroxilaciones y glicosilaciones en el dominio tipo colágeno Plasmáticos de Adiponectina
produciendo 8 isoformas. Las modificaciones post traduccionales Leonardo Gómez Rosso2
Debido a la naturaleza heterogénea de la adiponectina, se debe promesa del tejido adiposo? son esenciales para ejercer su actividad biológica (6,7).
En circulación, no se ha detectado la presencia de monómeros de ser cauteloso al escoger un método para su dosaje y al comparar 30 kDa. Si se analizan mediante un SDS-PAGE sueros de ratón resultados provenientes de diferente metodología. Se necesita y de humanos, se separan tres especies de diferente peso molecu- conocer las especificidades de los anticuerpos, la naturaleza de los lar (67, 136 y >300 kDa) (Figura 2). Estas fueron denominadas estándares y, si es un método competitivo, se debe investigar la Low Molecular Weight (LMW), Middle Molecular Weight naturaleza del trazador. Hay que tener en cuenta que si estos dos (MMW) y High Molecular Weight (HMW), respectivamente últimos componentes son recombinantes es importante investi- (8). Waki y col. (8) reportaron que las especies LMW, MMW y gar en qué células se expresó, porque si fue en bacterias carecen HMW correspondían respectivamente a trímeros, hexámeros y de las glicosilaciones características de los mamíferos.
multímeros mayores, obviamente todos múltiplos de tres. Los Los primeros métodos utilizados para evaluar los niveles plasmá- trímeros se forman por uniones no covalentes en el dominio ticos de adiponectina fueron cromatográficos (SDS-PAGE y globular, en cambio en la formación de multímeros mayores cromatografía de filtración en gel).
intervienen puentes disulfuro entre cisteínas localizadas en la Los métodos comerciales disponibles para la medición de adipo- región amino terminal de la molécula (8). nectina total incluyen RIAs y ELISAs. Los primeros miden por lo En plasma, se ha detectado la existencia de bajas concentraciones general las formas multiméricas de la adiponectina y los ELISAs del fragmento globular de la adiponectina (7). Este fragmento de reconocen la forma monomérica. Algunos autores refieren que 137 aminoácidos se genera por clivaje proteolítico de la molécula los niveles circulantes de adiponectina medidos con ambos méto- nativa y presenta actividad biológica. El fragmento globular se dos, a pesar de que se esperaría lo contrario, son similares (10).
puede trimerizar pero no forma oligómeros de alto peso molecu- Recientemente, Ebinuma y col. (11) publicaron un novedoso lar ya que carece de las cisteínas ubicadas en la zona amino termi- método de ELISA para determinar los niveles de adiponectina nal indispensables para la formación de éstos (8).
total y cada uno de los diferentes multímeros (LMW, MMW y Identificación, Estructura Molecular y
HMW). Este se basa en la digestión selectiva de los diferentes multímeros utilizando dos proteasas, una de ellas digiere los Actualmente, se considera al tejido adiposo como un órgano Biosíntesis de la Adiponectina
Figura 2: a) SDS-PAGE. b) Esquema de las diferentes especies de trímeros y la otra los trímeros y los hexámeros. Este método ya ha
dinámico involucrado en muchos procesos fisiológicos y metabó- adiponectina. HMW, alto peso molecular; MMW, peso molecular La adiponectina es una hormona proteica producida exclusiva- sido comercializado. licos. La adiponectina es una hormona de 30 kDa producida medio; LMW, bajo peso molecular. Adaptado de Kadowaki y col. mente por el tejido adiposo (2). Fue identificada por cuatro exclusivamente por el tejido adiposo. A diferencia de las demás Endocrine Reviews 2005; 26: 439-51 (Ref. 6). grupos independientes entre 1995 y 1996 (2-5). La misma es una Efectos Biológicos y Mecanismo de
adipocitoquinas conocidas, sus niveles se encuentran disminui- proteína de aproximadamente 30 kDa, compuesta por 247 Acción de la Adiponectina
dos en estados asociados con resistencia insulínica, tal como aminoácidos (2). Está codificada en el brazo largo del cromoso- obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Desde su a. Receptores de Adiponectina ma 3, locus 3q27. El gen posee una extensión de 17 Kb y está descubrimiento, a esta proteína se le ha atribuido un rol antidia- compuesto por 3 exones y 2 intrones (6).
Se han identificado dos subtipos de receptores para la adiponecti- bético, antiinflamatorio y antiaterogénico.
Al analizar su estructura primaria, se pueden distinguir cuatro na: AdipoR1 y AdipoR2. El primero posee una expresión ubicua dominios: secuencia señal amino terminal, región variable, y mayor afinidad por el fragmento globular, mientras que el dominio tipo colágeno y dominio globular carboxilo terminal (3) AdipoR2 se expresa principalmente en hígado y tiene mayor El tejido adiposo es un tejido conectivo especializado y es el (Figura 1).
afinidad por la molécula intacta. Ambos son proteínas integrales principal reservorio de lípidos del organismo. Actualmente, es de membrana. Poseen 7 dominios transmembrana, pero tienen considerado como un órgano dinámico, involucrado en muchos Figura 1: Estructura primaria y dominios de la adiponectina.
una característica que las distingue de la familia de receptores procesos fisiológicos y metabólicos. Se sabe que expresa y secreta acoplados a proteína G, ya que la porción amino terminal es una gran variedad de péptidos activos, conocidos como adipoci- interna y la carboxilo terminal es externa (6,12). toquinas, y expresa numerosos receptores que le permiten responder a señales aferentes de distintos órganos endocrinos y b. Mecanismos Insulinosensibilizadores de la Adipo- del sistema nervioso central (1). La adiponectina es una hormona producida por el tejido adiposo a la cual se le ha atribuido un rol Desde el descubrimiento de la adiponectina, se han observado antidiabético, antiinflamatorio y antiaterogénico. El objetivo de niveles reducidos de esta adipocitoquina en una gran variedad de este trabajo es realizar una revisión sobre la estructura, las funcio- estados patológicos asociados a resistencia a la insulina, tal como nes biológicas, los mecanismos de acción, las implicancias fisiopa- Secreción de la Adiponectina
obesidad (2,9), diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, tológicas y las posibles aplicaciones de su medida a nivel clínico.
La adiponectina circula en plasma en concentraciones que hipertensión arterial y síndrome metabólico (15,16). Sin embar- oscilan entre 5 y 30 ug/ml y representa aproximadamente el go, aún se desconoce si los niveles bajos de adiponectina son la 0,01% del total de las proteínas plasmáticas (9). La secreción de causa o la consecuencia de estas patologías. En modelos animales de obesidad y diabetes, se observaron bajos Bioquímica. Especialista en Bioquímica Clínica, Area Endocrinología. Docente de Análisis Clínicos II, Docente de Laboratorio Avanzado en Bioquímica Clínica, adiponectina exhibe una pulsatilidad ultradiana y presenta Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. Bioquímica Laboratorio Santiesteban, Tandil.
variaciones diurnas, con una disminución a la noche y un pico niveles de adiponectina, aún en etapas tempranas del desarrollo 2 Bioquímico. Docente de Laboratorio Avanzado en Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA.
temprano por la mañana. El ritmo circadiano de la adiponectina de la diabetes (4,6,13). Algunos estudios se han llevado a cabo Tel/fax 54-11-4322-0555. E-Mail: [email protected] - web: www.alac.com.ar.
administrando adiponectina completa o de su fragmento globu- es casi idéntico al del cortisol.
Bioquímica. Especialista en Bioquímica Clínica, Area Endocrinología. Docente de Análisis Clínicos II, Docente de Laboratorio Avanzado en Bioquímica Clínica, lar a animales de laboratorio y se ha detectado disminución de la Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. Bioquímica IPAC Laboratorio Privado de Análisis Clínicos, Buenos Aires.
Los niveles séricos de adiponectina total, así como los de las glucemia, aumento de la ß-oxidación de ácidos grasos, pérdida de Bioquímico. Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Adjunto de Laboratorio Avanzado en Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, diferentes especies multiméricas, son diferentes en hombres y UBA. Investigador Adjunto del CONICET.
mujeres. Las mujeres presentan mayores niveles de adiponectina peso y aumento de la sensibilidad a la insulina (3,6,13).
Departamento de Bioquímica Clínica, Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC), Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. Junín 956. Ciudad y una proporción mayor del multímero de alto peso molecular Investigaciones efectuadas en humanos con diabetes tipo 2 han Autónoma de Buenos Aires (1113).
sido consistentes en identificar a la adiponectina como un predic- (HMW). Algunos autores señalan un posible rol de los esteroides Correspondencia: Dr. Fernando Brites. Departamento de Bioquímica Clínica, Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC), Facultad de Farmacia tor del desarrollo de esta patología (15), atribuyéndole, a su vez, y Bioquímica, UBA. Junín 956. Ciudad Autónoma de Buenos Aires (1113). Tel.: 4964-8297. Fax: 4508-3645. E-mail: [email protected].
sexuales en su regulación (8,9).
un mayor valor a la medición del HMW (17). Más aún, la tienen una acción contraria, se destacan los agonistas PPAR y la 270: 26746-9.
17) Hara K, Horikoshi M, et al. Measurement of the high- concentración plasmática de adiponectina ha sido sugerida como adiponectina (24). Diversos estudios han reportado la existencia 4) Hu E, Liang P et al. AdipoQ is a novel adipose-specific gene molecular weight form of adiponectin in plasma is a useful for un biomarcador sensible de síndrome metabólico (16). Por su de una asociación negativa entre los niveles de adiponectina y el dysregulated in obesity. J Biol Chem 1996; 271:10697-703.
the prediction of insulin resistance and metabolic syndrome. parte, la obesidad ha sido relacionada con disminución de adipo- riesgo de padecer esteatosis hepática (24). Se ha evaluado la 5) Nakano Y, Tobe T et al. Isolation and characterization of Diabetes Care 2006; 29: 1357-62.
nectina tanto en adultos como en niños de diferentes orígenes expresión de AdipoR1 y R2 en células estrelladas y se postula que GBP28, a novel gelatin-binding protein purified from human 18) Yu JG, Javorschi S, et al. The effect of thiazolidinediones on (9). Se ha observado que el tratamiento con tiazolidindionas, la adiponectina actuaría induciendo la apoptosis de estas células plasma. J Biochem 1996; 120: 803-12.
plasma adiponectin levels in normal, obese, and type 2 diabetic agonistas de los Peroxisome Proliferator-Activated Receptor (23). 6) Kadowaki T, Yamauchi T.Adiponectin and adiponectin subjects. Diabetes 2002; 51: 2968-74. (PPAR), aumenta el nivel de adiponectina en humanos con receptors.Endocrine Reviews 2005; 26: 439-51.
19) Yamauchi T, Kamon J, et al. Adiponectin stimulates glucose resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 (18). f. Adiponectina y Hueso 7) Pajvani UB, Du X, et al et al. Structure-function studies of the utilization and fatty-acid oxidation by activating AMP-activated Existen numerosos trabajos que investigan mutaciones y También existe evidencia de la acción de la adiponectina sobre el adipocyte-secreted hormone Acrp30/adiponectin.Implications protein kinase. Nat Med 2002; 8: 1288-95.
polimorfismos en el gen de adiponectina que están asociados con hueso. Numerosos estudios, tanto in vitro como in vivo, han fpr metabolic regulation and bioactivity. J Biol Chem 2003; 278: 20) Ekmekci H, Ekmekci OB. The role of adiponectin in el riesgo de padecer resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 demostrado que la adiponectina aumenta la masa ósea trabecular, atherosclerosis and thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost disminuye los niveles séricos de diversos marcadores de 8) Waki H, Yamauchi T et al. Impaired multimerization of 2006;12(2):163-8.
En cuanto a los mecanismos de acción insulinosensibilizadores, resorción, disminuye el número y la actividad de osteoclastos y human adiponectin mutants associated with diabetes.Molecular 21) Pischon T, Girman CJ et al. Plasma adiponectin levels and se cree que la adiponectina aumenta la traducción de señales del produce un aumento en la actividad de osteoblastos (25).
structure and multimer formation of adiponectin. J Biol Chem risk of myocardial infarction in men. JAMA 2004; 291: 1730-7.
receptor de insulina (6,13), aumenta la oxidación muscular y 2003; 278: 40352-63.
22) Shibata R, Sato K, et al. Adiponectin protects against hepática de ácidos grasos, disminuye la gluconeogénesis y g. Adiponectina y Cáncer 9) Arita Y, Kihara S et al. Paradoxical decrease of an adipose- myocardial ischemia-reperfusion injury through AMPK and aumenta la captación de glucosa del músculo esquelético. Esto specific protein, adiponectin, in obesity. Biochem Biophys Res COX-2 dependent mechanisms. Nat Med 2005; 11: 1096-103.
último lo haría vía activación de los PPAR (6,13) y de la vía de La obesidad no solo está relacionada con el desarrollo de diabetes Commun 1999; 257: 79-83. 23) Ding X, Saxena NK, et al. The roles of leptin and adiponec- la proteína quinasa activada por AMP (AMPK/ AMP-Activated y alteraciones cardiovasculares, sino que en algunos casos se la ha 10) Suominen P. Evaluation of an Enzyme immunometric assay tin: a novel paradigm in adipocytokine regulation of liver fibrosis Protein Kinase) (19). La vía de la AMPK es un sistema involucra- relacionado también con el desarrollo de cáncer (26). Como en to measure serum adiponectin concentrations. Clin Chem 2004; and stellate cell biology. Am J Pathol 2005; 166: 1655-69.
do en la regulación del balance energético que se activa cuando cualquier tejido, el crecimiento del tejido adiposo debe estar 24) Marra F, Aleffi S, et al. Adipokines and liver fibrosis. Eur Rev existe depleción en los niveles de ATP. acompañado de angiogénesis. Se sabe que el tejido adiposo 11) Ebinuma H, Miyazaki O, et al. A novel ELISA system for Med Pharmacol Sci 2005; 9: 279-84.
produce muchos factores de crecimiento y hormonas con activi- selective measurement of human adiponectin multimers by 25) Oshima K, Nampei A, et al. Adiponectin increases bone c. Adiponectina y Aterosclerosis dad angiogénica, por lo tanto, los adipocitos podrían intervenir using proteases. Clin Chim Acta 2006; 372: 47-53.
mass by suppressing osteoclast and activating osteoblast. en la regulación de la angiogénesis local y de otros tejidos (26). Numerosos autores refieren que la adiponectina tiene acciones 12) Yamauchi T, Kamon J, et al. Cloning of adiponectin recep- Biochem Biophys Res Commun 2005; 331: 520-6.
En la obesidad, donde la balanza se inclina hacia la angiogénesis, antiaterogénicas. Esta adipocitoquina actuaría inhibiendo la tors that mediate antidiabetic metabolic effects. Nature 2003; 26) Barb D, Pazaitou-Panayiotou K, Mantzoros.Adiponectin: a los niveles de adiponectina descienden (9,26). Este descenso formación de la placa ateromatosa en casi todas sus etapas. Inhibe link between obesity and cancer.Expert Opin Investig Drugs. permite plantear la hipótesis acerca de una posible acción antian- la expresión de moléculas de adhesión endotelial, la adhesión de 13) Gil-Campos M, Cañete R, Gil A. Adiponectin, the missing 2006 ;15(8):917-31.
giogénica de la adiponectina. Se ha observado que la adiponecti- monocitos, la transformación de macrófagos en células espumo- link in insulin resistance and obesity. Clin Nutr 2004; 23: 27) Narasimhan ML, Coca MA, et al. Osmotin is a homolog of na inhibe la migración y proliferación de células endoteliales in sas y la migración y proliferación de células del músculo liso. mammalian adiponectin and controls apoptosis in yeast through vitro, y previene la formación de nuevos vasos sanguíneos. Se cree Además, se ha observado que la adiponectina activa la síntesis de 14) Hara K, Boutin P, et al. Genetic variation in the gene a homolog mammalian adiponectin receptor. Mol Cell 2005; 17: que la acción antiangiogénica de la adiponectina estaría mediada óxido nítrico en las células endoteliales (20). encoding adiponectin is associated with an increased risk of type 171-80.
por la activación de apoptosis en las células endoteliales, vía la Algunos autores observaron la acumulación de adiponectina en 2 diabetes in Japanese population. Diabetes 2002; 51: 536-40.
activación de las caspasas 3, 8 y 9. Estudios que evalúan los la pared de carótidas de ratas injuriadas mecánicamente. Estudios 15) Kadowaki T, Yamauchi T, et al. Adiponectin and adiponectin niveles de adiponectina en diferentes tipos de cáncer apoyan esta con ratones knock out para adiponectina reportaron que estos receptors in insulin resistance,diabetes,and the metabolic syndro- teoría (26).
presentaban mayor engrosamiento de la neoíntima y mayor me. J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92.
proliferación de células de músculo liso que se revertía parcial- Futuras Aplicaciones Clínicas de la
16) Trujillo ME, Scherer PE. Adiponectin: journey from an mente con la administración de adiponectina (20).
adipocyte secretory protein to biomarker of the metabolic syndrome. J Intern Med 2005; 257: 167-75.
d. Acciones de la Adiponectina sobre el Corazón El uso terapéutico de la adiponectina parece ser muy prometedor, Se sabe que la obesidad está fuertemente asociada con enferme- especialmente en el tratamiento de diabetes tipo 2, síndrome dad cardíaca. Aunque la base molecular de esta relación no se metabólico y enfermedad cardiovascular. Hasta el momento, la conoce, muchos autores sugieren la existencia de una asociación experiencia en animales fue muy satisfactoria (6,13). Sin embar- entre los bajos niveles de adiponectina y la presencia de enferme- go, no existe hasta ahora ningún trabajo publicado donde se dad cardíaca. Pischon y col. (21) reportaron que la presencia de administre adiponectina a seres humanos, pero existen otras altos niveles de adiponectina estaba asociada con un bajo riesgo estrategias para incrementar los niveles plasmáticos de adiponec- de padecer infarto agudo de miocardio. Estos autores también tina. Entre estas estaría la administración de agonistas de los observaron que los niveles de adiponectina descendían rápida- receptores PPAR (13,15).
mente luego de un infarto. Shibata y col. (22) investigaron el rol Recientemente se ha reportado que una proteína que se expresa de la adiponectina en la injuria cardíaca por isquemia y posterior en muchas plantas, la osmotina, que actuaría activando los recep- reperfusión y observaron que la adiponectina, vía activación de la tores de adiponectina y sería un buen candidato para ser usado AMPK y activación de la cicloxigenasa-2, disminuía significati- con finalidades terapeúticas (27).
vamente el daño tisular luego de la reperfusión. e. Adiponectina e Hígado 1) Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine En el parénquima hepático, se encuentran células estrelladas, que organ.JClinEndocrinol Metab 2004; 89: 2548-56.
tienen la capacidad de sintetizar colágeno en respuesta a diferen- 2) Maeda K, Okubo K et al. cDNA cloning and expression of a tes estímulos. La activación de las células estrelladas hepáticas novel adipose specific collagen-like factor,apM1.Biochem inicia y perpetúa la fibrosis hepática (23). Se conocen muchas Biophys Res Commun 1996; 221: 286-9.
sustancias que activan a estas células, entre las cuales se pueden 3) Scherer PE, Williams S, et al. A novel serum protein similar to nombrar a la insulina y a la leptina. Entre las sustancias que C1q, produced exclusively in adipocytes. J Biol Chem 1995; La anfotericina B y la caspofungina no son eficaces en el 5. Durand-Joly I, Alfandari S, Benchikh Z, Rodrigue M, HIALOHIFOMICOSIS POR
tratamiento de infecciones invasoras por Fusarium spp (4,7,8).
Espinel-Ingroff A, Catteau B, et al. Successful outcome of C, Martín2
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este tipo de infecciones disseminated Fusarium infection with skin localization treated Fusarium oxysporum invasivas por Fusarium spp. son de alto riesgo en pacientes with voriconazole and anphotericin B-lipid complex in a patient R, Negroni1
oncohematológicos, a menos que éstos logren recuperar su with acute leukemia. J Clin Microbiol 2003; 41: 4898-4900.
6. Nir-Paz R, Strahilevitz J, Shapiro M, Keller N, Goldschmied- Reouven A, Yarden O, et al. Clinical and epidemiological aspects of infections caused by Fusarium species: a collaborative study 1. Boutati EI, Anaissie EJ. Fusarium, a significant emerging from Israel. J Clin Microbiol 2004; 42: 3456-3461.
pathogen in patients with hematologic malignancy: ten years´ 7. Warnock D. Fungal infections in neutropenia: current experience at a cancer center and implications for management. problems and chemotherapeutic control. J Antimicrob Chemo- Blood 1997; 90: 999-1008.
ther 1998, 41: 95-105. 2. Cocuroccia B, Gaido J, Gubinelli E, Annessi G, Girolomoni 8. Olivares R, Alfaro J, Díaz MC, Thompson L. Fusariosis G. Localized cutaneous hyalohyphomycosis caused by a diseminada por Fusarium oxysporum en un paciente adulto con Fusarium species infection in a renal transplant patient. J Clin leucemia mieloide aguda y neutropenia severa febril. Rev Chil Microbiol 2003; 41: 905-907.
Infect 2005; 22: 356-360.
3. de Hoog GS, Guarro J, Gené J, Figueras M.J. Atlas of Clinical Schimmelcultures/Universitat Rovira i Vigili, 2000, p. 696-697. 4. Donowitz GR, Maki DG, Crnich CJ, Pappas PG, Rolston KVI. Infections in the neutropenic patient. New views of an old problem. Hematology 2001; 113-139.
El aislamiento de hongos filamentosos emergentes en poblacio- La paciente falleció dos días después. nes de pacientes inmunocomprometidos está dado básicamente De la biopsia se aisló Fusarium oxysporum en medio de Figura 1: F. oxysporum en medio de agar glucosado de Sabouraud a Figura 2: Microscopía de F. oxysporum a 400x.
por la instalación de esquemas quimioterápicos potentes y la agar-glucosado de Sabouraud. La identificación de esta especie 10 días de incubación a 28° C. utilización de antibacterianos y antifúngicos profilácticos que fúngica se realizó basándose en las características morfológicas de seleccionan hongos más resistentes.
las colonias gigantes y de microcultivos en diversos medios. La infección diseminada por Fusarium oxysporum en pacientes A los 10 días de incubación a 28º C se evidenció una colonia oncohematológicos tiene un pronóstico pobre; esto se relaciona circular de 6 cm de diámetro, micelio aéreo velloso de color gris con varios factores: el marcado angiotropismo y su capacidad de con tonos variados en zonas concéntricas y el centro acuminado esporulación en los tejidos, la enfermedad subyacente, la presen- con micelio aéreo más abundante y de color gris oscuro, seguido cia de neutropenia y por último el diagnóstico y tratamiento de una zona de micelio aéreo rastrero. La parte periférica era de color gris lila con micelio aéreo alto y el borde externo fue más El género Fusarium tiene propensión por la invasión vascular, claro con micelio aéreo rastrero. El reverso muestró un pigmento trombosis y necrosis tisular. Las lesiones pueden localizarse en las rojo púrpura que difundió al medio de cultivo (5,8). (Figura 1). extremidades en forma de pápulas eritemato-violáceas con centro El examen microscópico de la cepa aislada, en microcultivos en necrosado y nódulos subcutáneos dolorosos (1,2,5,6).
agar-papa-glucosado, a los 10 días de incubación a 28º C, Se presenta el caso de una paciente de 9 años, sexo femenino, con presentó un micelio vegetativo hialino, ramificado y septado de 4 recaída de su leucemia linfoblástica aguda tipo B que fue hospita- a 5 µm de diámetro, los esporóforos salían en ángulo recto de las lizada para recibir quimioterapia citotóxica y factor estimulador hifas vegetativas, tenían forma de fialide alargada, medían entre de colonias de granulocitos . Durante su internación recibió 30 y 40 µm de largo por 3 a 4 µm de ancho, con uno o dos septos tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, que incluyó y en el extremo distal presentaban una formación estrecha similar fluconazol debido a fiebre y candidiasis oral. A los 21 días de a la boca de un florero, las conidias se generaban en el extremo Figura 3: Microscopía de F. oxysporum a 400x.
Figura 4: Microscopía de F. oxysporum a 400x.
internación aparecieron lesiones pápulo-eritematosas dolorosas distal de estos esporóforos en forma enteroblástica. Las microco- (LPED) en los brazos y las piernas . El estudio histopatológico nidias tenían forma de salchicha o pera, medían de 6 a 11 µm de acusó inflamación inespecífica. Continuó febril, con múltiples largo por 2,5 a 3 µm de ancho y las macroconidas eran falcifor- cultivos negativos (hemocultivos, retrocultivos, puntas de catéter, mes, con un extremo plano en el punto de contacto con el esputos, lavado bronqueo-alveolar) y la radiografía de tórax esporóforo y presentaban uno a tres tabiques transversales, mostró infiltrado intersticial algodonoso. Se le indicó anfoterici- medían 15 a 20 µm de largo por 2 a 3 µm de ancho. Se observa- na B y caspofungina por sospecharse una micosis invasora. Ingre- ron numerosos clamidosporos intercalares o terminales, globo- só a asistencia respiratoria mecánica por evolución tórpida de la sos, de pared celular lisa o ligeramente rugosa, aislados o dispues- neumonía. Aparecieron otras LPED violáceas en el abdomen y se tos de a pares, de 10 a 13 µm de diámetro (3). (Figuras 2 y 3) realizó nueva biopsia para estudio microbiológico. En el examen Es importante destacar que el hallazgo de hifas hialinas y septadas microscópico directo se hallaron hifas hialinas ramificadas y en biopsias cutáneas no es suficiente para resolver el problema, debido a la similitud con la aspergilosis invasora aguda (5). 1 Centro de Micología. Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología. Facultad de Medicina de Buenos Aires. UBA.
2 Fundación Hospitalaria. Hospital Privado de Niños. Crámer 4601 (C1429AKK), Ciudad Autónoma de Buenos Aires. [email protected] – Bioquímicos de IPAC Laboratorio Privado de Análisis Clínicos.
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verbalizar sus experiencias. Escribirlas y publicarlas fueron los na (entre 10 y 13 años). En las mujeres el porcentaje de inicio de pasos inmediatos, que les permitieron llevar sus testimonios a la sus relaciones sexuales varía desde un 5% a los 13 años hasta un Liliana Bearzi Wargon, Lic.en Cs.Bioquímicas
revista que editaban en Buenos Aires las Hermanas Adoratrices, 76% entre 18 y 20 años. Del análisis de los datos surgió que a Lugar de Trabajo: Laboratorio Bioquímica Clínica (Relato de una experiencia) Programa de Promoción de la Niña y de la Mujer en Prostitu- pesar de la difusión dada al uso del preservativo a través de los 25 de Mayo 125 – 1ºP (9120) medios de comunicación, éste no era usado por los adolescentes, Puerto Madryn – Chubut Como corolario de ese intenso año de trabajo y crecimiento, estas por lo tanto había que profundizar las ventajas del ejercicio de mujeres plantearon, hecho sin precedentes, la necesidad de ser una sexualidad responsable, fomentando el autocuidado.
visitadas por profesionales en su ámbito de trabajo, preocupadas Buscábamos, y encontramos, una vía de acceso. Nos jugamos a por el rol que les cabía en la prevención de estas enfermedades. dejar una impronta en la memoria de esos mil jóvenes, lo cual se Por ese motivo, durante las Primeras Jornadas Patagónicas de manifestó post-encuentro con múltiples pedidos de información, Prevención de ETS y SIDA, realizadas en Puerto Madryn a búsqueda de material y organización de actividades desde los mediados del siguiente año, el taller para prostitutas tuvo lugar mismos adolescentes para sus pares, no sólo en el ámbito local, en un local nocturno, con la presencia de ellas y de los propieta- sino también regional y provincial.
rios de dichos lugares. Habían cambiado conductas. Se habían Miro retrospectivamente ese camino recorrido. Un camino formado como agentes multiplicadoras sobre la importancia de fascinante que hoy me llena de viejos y nuevos asombros, desde la prevención del SIDA, y transmitían con énfasis la necesidad de un lugar en que quizás haya sido regalada con una cuota de la participación de diferentes sectores de la comunidad para que sabiduría, sabiduría en el sentido de la vida y del mundo como esta prevención pudiera ser eficaz.
totalidad. La reconfiguración de uno mismo cambia la visión del Con estas mujeres tuve la oportunidad de reflexionar, de asom- mundo y la relación que se tiene con él.
brarme, de descubrir otros valores. El haber descubierto códigos que me permitieron entender sus conductas disímiles, el haber podido revelar en ellas un mensaje como suyo propio, me obligó a crecer. En el acto de enseñar, aprendí.
La difusión masiva en la prevención contra el SIDA se concretó Hace años, ante el primer caso conocido de VIH positivo en la profesionales a cargo de la prevención y los grupos con eventuales en esas Primeras Jornadas Patagónicas de Prevención de ETS y comunidad, la Municipalidad de la ciudad de Puerto Madryn conductas de riesgo.
SIDA, el 4% de la población participó en alguno de los Talleres convocó a diferentes sectores de la población buscando ayuda La infección por VIH se reconocía como un problema potencial de capacitación y sensibilización dirigidos a diferentes sectores de para enfrentar el problema. Era un problema? Cuáles serían los para las prostitutas, en términos de pensar que ellas representa- la comunidad: trabajadores de la salud y educación, periodistas, riesgos para la comunidad? El miedo y los prejuicios son reaccio- ban un peligro para la sociedad.
gremialistas, talleres para jóvenes.
nes muy comunes ante lo desconocido. Era necesario un proceso El misterio de la condición humana, sorprendente, desafiante, Los jóvenes están más expuestos pues ensayan, naturalmente, de aprendizaje que hiciera perder el temor del contacto social con me hizo enfrentar, no sin temor, un mundo diferente. Mundo conductas que pueden llevar implícito el riesgo de contacto. En las personas VIH positivas y cómo enfocar la prevención.
con el cual logré mezclarme. Reconocerlo y abordarlo como de lugar de elegir para la realización de esos talleres un espacio En aquel entonces la infección por VIH era sinónimo de muerte. un profundo misterio. De esa alquimia surgió este trabajo.
formal (escuela), comunicadores formales (profesores) y métodos Siendo el instinto de vida tan poderoso, me resultaba difícil Las prostitutas, grupo de mujeres con circunstancias diferentes, formales (folletos, posters, para ver y leer) elegimos llevar el tema comprender por qué, en general, las personas tenían una fuerte perseguidas, maltratadas, no escuchadas, ubicadas en una franja a un espacio y en un tiempo que sintieran como propio.
resistencia a adoptar actitudes preventivas hacia serias amenazas marginal por parte de ciertos sectores de la sociedad, y dado su Convocamos a una discoteca bailable, en un horario nocturno de muerte. La prevención no contemplaba esa paradoja. Intenté rol en ella, requerían que el mensaje de prevención fuera otro, en que permitiera también la asistencia de pre-adolescentes. La percibir los instantes individuales y sociales que definen la fronte- un marco de respeto y humanidad.
convocatoria se realizó a través de los medios de difusión, con ra entre la vida y la muerte, donde la enfermedad se convierte en Era necesario encontrar la vía de acceso, redescubrir códigos, comunicación a todas las escuelas y otras instituciones frecuenta- una situación límite y la vida adquiere una dimensión nueva escuchar, desinhibir, comprender, resultaba esencial que recibie- das por los chicos, más afiches distribuidos por toda la ciudad. El frente a la muerte.
ran información exacta y material educacional, que asumieran encuentro se tituló: "SIDA, cómo seguir siendo libres". Allí, en Había vivido la muerte como un hecho cultural, como algo plenamente la responsabilidad que les cabía y la influencia que donde los jóvenes jugaban de "locales", los profesionales asumi- contingente, hasta que, unos años atrás se había convertido en un tenían en la práctica de sexo más seguro, cuando los clientes no mos el rol de "visitantes". Logramos un amplio, divertido y hecho personal, algo asumido como propio, que me hizo tomar constituían un grupo fácilmente identificable. Ellas, concientes desinhibido diálogo, en lugar de la eventualmente aburrida y conciencia más plena de la vida, de que la vida tenía otro valor.
de su riesgo personal, no se sentían capacitadas para emprender estructurada conferencia. La entrada, libre y gratuita, incluía un Dejándome llevar por el remolino de esos sentimientos y mi medidas que redujeran ese riesgo.
baile como cierre, un baile por la vida, en uno de los espacios en vocación solidaria, empecé a transitar por caminos no trazados en A lo largo de un año trabajé con estas mujeres en charlas grupales que la vida de los jóvenes transcurre, intenta crecer, y a menudo, mi formación profesional e impensados hasta ese momento. coordinadas en ámbitos no represivos. En la medida que ellas se arriesga.
Sentí necesario dar respuestas, no solo con palabras, sino también mismas asumían el tema como propio fue creciendo el número Asistieron aproximadamente mil adolescentes de 11 a 25 años de con hechos, tarea concreta y personal que sumaba un sentido más de participantes (60 a fines de ese año). Eran mujeres que encon- edad. Participaron durante dos horas de la charla llevada a cabo a mi vida. Búsqueda esperanzada de la redefinición de la vida… traron un espacio de reflexión donde cada una de ellas era prota- por profesionales de la Unión Argentina Contra Enfermedades Puerto Madryn, por su carácter portuario, por su elevada pobla- gonista, donde cada una motivaba a la otra, donde cada una de Transmisión Sexual. La tradicional información llegó a cada ción juvenil y con un elevado índice de prostitución, era una podía hacer valer su propio derecho a la vida. Debían sobrellevar uno de los asistentes de un modo nuevo, distinto, agradable, ciudad expuesta a los efectos del SIDA de una manera distingui- un destino asumido como marginal pero también percibido recordable. Respondieron luego, con carácter anónimo, a una ble. Necesitábamos reflexionar y accionar, difundir la prevención como hipócritamente discriminado y por lo tanto susceptible de encuesta previamente preparada, cuyo objetivo fue determinar el masivamente. Debíamos incrementar la conducta de aprendizaje una secreta reivindicación.
inicio de relaciones sexuales y el uso del preservativo, una vez y disminuir las conductas de riesgo, disminuir el comportamien- Sintiendo que se les daba un lugar propio encontraron una completadas los chicos las depositaron en urnas de acuerdo con to discriminatorio y aumentar el comportamiento de apoyo.
motivación interior que les permitió incorporar prácticas de su edad y fueron analizadas por profesionales competentes.
Conocíamos cómo se propagaba el virus de un individuo a otro, profilaxis que hasta ese momento no habían implementado. A Se repartieron 600 encuestas, se recuperaron 295 válidas (100% se habían identificado prácticas y conductas riesgosas que hacían partir de esa nueva auto valoración, pudieron transmitir el adolescentes, 63% mujeres y 37% varones, de los cuales tuvieron más propensas a determinadas poblaciones o personas para mensaje entre sus pares, a sus familias, a sus clientes. Se sintieron relaciones sexuales un 35,25%, y solamente un 19% utilizaron contraer la infección. Se abría un gran desafío. Necesitábamos valiosas comunicadoras en un difícil ámbito social. La motiva- preservativos siempre. Los varones comienzan a tener relaciones encontrar una vía genuina que habilitara la comunicación entre ción fue tan fuerte, que ellas mismas tuvieron necesidad de sexuales en un porcentaje importante (35%) a una edad tempra único operador, cuantificándose las colonias beta hemolíticas solamente de comparar la influencia de distintos factores en el Cultivo de estreptococos
observadas con el siguiente esquema : cultivo de fauces, pero no para su informe final al médico. Creemos al igual que Kellog y otros autores (8, 9, 11, 14) que no beta hemoliticos a partir de
+ : < 10 ufc. ++: 10-20 ufc. +++: 20-30 ufc. ++++: > de 30 ufc.
debe informarse semicuantitativamente por cruces porque Bruno Xotta1
podría inducir a subestimar el aislamiento y llevar a que el Los hisopados se conservaron en tubos secos. Posteriormente a la paciente no reciba el tratamiento adecuado, cuando en realidad hisopados de fauces. Influen-
siembra inicial, volvieron a sembrarse en las placas mencionadas se ha demostrado que un bajo número de colonias se relaciona anteriormente luego de 24 y 48 horas de demora.
con un aumento del título de anticuerpos y una clínica tan cia de la atmosfera y el tiempo Las colonias fueron identificadas en base a coloración de Gram, florida como un aislamiento con (++++). En nuestro trabajo los sensibilidad a bacitracina (discos de 4 U) e hidrólisis de pirrolido- resultados falsamente negativos correspondieron mayoritaria- de incubacion y de la demora nirilamidasa (PYR).
mente a muestras que en la siembra inicial tuvieron grado 1.
Existen numerosas publicaciones que brindan resultados conflic- en el tiempo de procesamiento.
tivos con respecto a cual es el mejor método para el cultivo de exudados de fauces. Dentro de las variables que se discuten están De los 770 exudados faríngeos, se obtuvieron 128 (16,6%) el uso de medios selectivos vs no selectivos, el tipo de atmósfera cultivos positivos para estreptococos beta hemolíticos, de los (aerobiosis, 5-10% de CO2, anaerobiosis) y la duración de la cuales 115 (90%) correspondieron a S. pyogenes.
incubación (1 vs 2 días). La mayoría de los autores coincide en En la tabla I se observan las sensibilidades de recuperación de que independientemente del tipo de atmósfera, la placa de agar estreptococos beta hemolíticos considerando las distintas combi- sangre de carnero debe ser incubada por 24 horas a 35ºC y si no naciones atmósfera-tiempo de incubación de las placas.
se observan colonias de estreptococos beta hemolíticos, debe De los 128 cultivos positivos, 5 (3,9%) dieron resultados incubarse por 24 horas adicionales (total = 48 horas) (3, 9, 14). falsamente negativos en atmósfera con 5-10 % de CO2, 3 En nuestra experiencia se documentó un 3,9% adicional de (2,3%) en aerobiosis y 5 (3,9%) luego de una única observación cultivos positivos con la incubación durante 48 horas. Si bien luego de 24 horas de incubación. Todas las muestras que fueron este porcentaje es menor al citado en trabajos previos, dado el hoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacci, negativas en atmósfera de 5-10 % de CO2 o aerobiosis, y cuatro riesgo de complicaciones post-estreptocócicas, creemos conve- de las cinco muestras que se hicieron positivas a las 48 horas de Analizamos la influencia del tiempo y la atmósfera de incubación Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia niente no descartar los cultivos antes de las 48 horas de incuba- incubación de las placas correspondieron al grado 1 de positivi- de los cultivos y de la demora en la siembra de los hisopados en enterocolítica, Treponema pallidum, Francisella tularensis y la ción. Los resultados que compararon el rendimiento en las la recuperación de estreptococos beta hemolíticos a partir de asociación fusoespirilar (1- 5, 14). Estos agentes generalmente distintas atmósferas (aerobiosis, anaerobiosis, 5-10% CO2) son En la tabla II se ven los resultados obtenidos luego de la conserva- tienen una presentación clínica característica.
conflictivos, aunque en general se reconoce que la atmósfera ción de los hisopados en tubos secos. De 128 cultivos positivos, Entre enero de 2003 y diciembre de 2004 se cultivaron 770 La presentación clínica de la faringitis estreptocócica es muy anaeróbica es la que permite un mayor porcentaje de recupera- volvimos a aislar 109 (85,2%) luego de una demora en la siembra hisopados faríngeos en placas de agar tripticasa de soya con 5% variable. Un 5% de los adultos y hasta un 20% de los niños ción (9, 14). Sin embargo ésto puede resultar costoso y poco de 24 horas.
de sangre de carnero en aerobiosis y en atmósfera con 5-10% de pueden ser portadores asintomáticos de S. pyogenes (1- 5, 14). práctico dependiendo del número de muestras diarias recibidas CO2 (lata con vela) durante 24 y 48 horas.
La importancia del diagnóstico microbiológico de la faringitis por el laboratorio. Existen muy pocos trabajos que comparen Los hisopados se conservaron en tubos secos y fueron sembrados aguda de rutina radica en distinguir los casos de etiología viral de paralelamente con las mismas muestras todas las combinaciones nuevamente después de 24 y 48 horas de demora.
aquellos producidos por S. pyogenes u otros estreptococos beta Los datos clínicos predicen la presencia de un cultivo de fauces de atmósferas y medios posibles. Pacífico y col (12) sembrando Se obtuvieron 128 (16,6%) cultivos positivos para estreptococos hemolíticos potencialmente tratables con antibióticos. Los positivo para S. pyogenes en 55-75% de los casos, en tanto que las muestras de 600 niños de 3-12 años con faringitis, demostra- beta hemolíticos.
objetivos del tratamiento antibiótico en la faringitis estreptocóci- un cultivo de fauces negativo se predice en 73-77% de las veces. ron que la mejor atmósfera era la anaeróbica y como alternativas Los resultados falsamente negativos fueron: 3,9 % en atmósfera ca son prevenir la fiebre reumática y las complicaciones supurati- Por lo tanto aún médicos experimentados que se guíen exclusiva- siguientes estarían el agar sangre de carnero en aerobiosis o ssA con 5-10 % CO2, 2,3 % en aerobiosis y 3,9% luego de una vas como otitis media, sinusitis, mastoiditis, abscesos amigdali- mente por la clínica dejarían de tratar entre un 25 % y un 50 % (medio con cristal violeta y antibióticos) en CO2 , ambas con única observación a las 24 horas de incubación de las placas.
nos y periamigdalinos, cortar la cadena epidemiológica y acortar de los pacientes con cultivo de fauces positivo y tratarían innece- resultados comparables. Libertin y col (10) comparando agar 14,8 % y 33,6 % resultaron falsamente negativos luego de 24 y el período de la enfermedad (1- 5, 14). Para contribuir a lograr la sariamente a una de cada cuatro personas no infectadas (1- 5).
sangre de carnero y agar sangre de carnero + TMS , en las tres 48 horas de demora en la siembra.
mejor eficiencia de recuperación de estreptococos beta hemolíti- Habitualmente se recomienda que los hisopos deben enviarse en combinaciones de atmósferas, informaron que la recuperación cos a partir de hisopados faríngeos, consideramos necesario tubo seco estéril puesto que S. pyogenes resiste a la desecación. era mayor en agar sangre de carnero aeróbica o agar sangre de estudiar algunas de las variables que pueden influir en ella. En No obstante si el transporte va a demorar más de 24 horas, se carnero + TMS en CO2, ambas incubadas por 48 horas. Nues- este trabajo, analizamos el tiempo y la atmósfera de incubación recomienda utilizar medios de transporte como Amies o Stuart tros resultados son comparables.
La faringitis es una inflamación infecciosa del paladar blando, de los cultivos y la influencia de la demora en la siembra de los Si bien la diferencia no fue significativa se encontró mejor pilares del istmo de las fauces, amígdalas palatinas y la pared hisopados.
Roddey y col (13) demostraron que S. pyogenes resiste en tubo recuperación en aerobiosis y con incubación prolongada a 48 posterior de la faringe.
seco durante seis y veinticuatro horas, mientras que la flora horas. Recomendamos incubar las placas de agar sangre de carne- La mayoría de los casos son de origen viral y ocurren como parte Materiales y métodos
acompañante (Neisseria spp, estreptococos del grupo viridans, ro en estas condiciones dado el riesgo de complicaciones post de los síndromes del resfrío común y la influenza. etc) va perdiendo viabilidad y de esta forma se facilita la búsque- estreptocócicas. Idealmente las muestras conservadas en tubos Aproximadamente un 15-20% del total de casos de faringitis son En el período comprendido entre enero de 2003 y diciembre de da de estreptococos beta hemolíticos y la interpretación del secos deben procesarse en el día.
producidas por Streptococcus pyogenes, el principal agente 2004 se cultivaron 770 exudados faríngeos, de pacientes que bacteriano. En menor medida es posible aislar estreptococos beta concurrieron a un Laboratorio privado de la Ciudad de Lanus.
Gubbay y Galanternik (6), estudiaron 956 exudados de fauces, Agradecimientos
hemolíticos no grupo A ((Streptococcus dysgalactiae subsp. Todos los hisopados se sembraron por duplicado en placas de 177 de los cuales fueron positivos para S. pyogenes. Conservando equisimilis) (1-5, 14).
agar tripticasa de soya con 5% de sangre de carnero, realizando Los autores agradecen la colaboración de Laboratorio Argentino, el hisopo a temperatura ambiente durante 24 horas, volvieron a Otros agentes bacterianos documentados son Corynebacterium cortes transversales sobre la siembra. Una de las placas se incubó quien nos proveyó las placas de agar sangre de carnero para poder aislar 165 (93%), observando al igual que los autores anteriores diphteriae, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorr en aerobiosis y la otra en 5-10% de CO2 (método de la vela). Las realizar el trabajo.
lecturas de las placas se realizaron a las 24 y 48 horas, por un una disminución de la flora acompañante. En el presente trabajo, la conservación en tubo seco durante 24 a 48 hs se asoció con un Bibliografía
considerable número de falsos negativos. De 128 cultivos positi- vos, volvimos a aislar 109 (85,2%) luego de una demora de 24 1) Bisno, A; Gerber,M; Gwaltney,J; Kaplan,E, Schwartz,R. 1 Sección Bacteriología, Laboratorio Dr. López, Vélez Sarsfield 2805 (1824) Lanús O., Argentina.
horas en la siembra.
(2002). Practice guidelines for the diagnosis and management of 2 Pontificia Universidad Católica Argentina, Buenos Aires, Argentina.
El objetivo de incluir el resultado por cruces en este trabajo fue group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 35:113-125. * Correspondencia. E-mail: [email protected], [email protected] único operador, cuantificándose las colonias beta hemolíticas solamente de comparar la influencia de distintos factores en el 2) Bisno,A. (1996). Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. bility of throat cultures procedurs for detection of group A clasificados en 5 subtipos (R1, R2, R3, R4 Y R5). El patrón de Sus resultados tienen bastante paralelismo con la intensidad de paciente con alto riesgo de ser celiaco. Se deberían realizar deter- autotolerancia. Un deficiente clearence de cuerpos apoptoticos, Demostraron tener alta performance diagnostica seria una herra- observadas con el siguiente esquema : cultivo de fauces, pero no para su informe final al médico. Pediatrics. 97: 949-954. 3) Carroll,K; Reimer,L.Microbiology streptococci and as reference standars for evaluation of strepto- reconocimiento de las fibras del tejido conectivo peritubular y las lesiones vellositarias y la extensión de la enfermedad, y son un minaciones seriadas antes de descartar el diagnostico. La rh TgA lo que conlleva a que su contenido entre en contacto con el mienta útil porque evitaría los falsos positivos en los casos de 2-Antigliadin and antiendomysium antibody determination for Creemos al igual que Kellog y otros autores (8, 9, 11, 14) que no and laboratory diagnosis of upper respiratory tract infections. coccal antigen detection test.J Clin Microbiol,2:165-169. 10) Diagnóstico inmunológico
Gentili Maria Patricia.
periglomerular es el R1 (peritubular en el riñón) especifico de EC buen indicador en el control del cumplimiento de la DLG. Su reduce la alta tasa de falsos positivos que se tienen con la sistema inmune llevando a la autoinmunidad. La gliadina de la déficit de IgA, ya que el la performance del equipo combinado coeliac disease. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, + : < 10 ufc. ++: 10-20 ufc. +++: 20-30 ufc. ++++: > de 30 ufc.
debe informarse semicuantitativamente por cruces porque 4) Libertin,C. (1983). Effects of trimethoprim-sulfamethoxazole Bioquímica, Área Inmunologia y DH. Son fundamentalmente de tipo IgA. Estarían dirigidos sensibilidad y su especificidad llegan al 90-100 % y sus resultados gpl-tTG- en pacientes con hipertransaminasemia. La concordan- dieta en un complejo con la transglutaminasa crea neoantigenos con IgG e IgA (70% de IgG y 30% de IgA) fue muy alta.
Huber H, Lentze MJ, Nussle D, podría inducir a subestimar el aislamiento y llevar a que el Fox,K;Turner,J;Fox,A.(1993). Role of beta hemolytic group C and incubation atmosphere on isolation of group A streptococci. de la enfermedad celíaca.
Fares Taie, Laboratorio.
hacia un material amorfo (escleroproteína) que rodea las fibras de se rotulan como positivos o negativos; su desaparición con la cia ente estos anticuerpos y la biopsia intestinal es excelente. los cuales inician la respuesta inmune. Los ATtg IgG frecuente- et al. Arch Dis Child. 1991;66:941–947.
Los hisopados se conservaron en tubos secos. Posteriormente a la paciente no reciba el tratamiento adecuado, cuando en realidad streptococci in pharyngitis:incidence and biochemical characte- J Clin Microbiol,18:680-682. 11) Marraro,R (1974). Reduced Lasta Maria Ester.
colágeno subepiteliales. Tienen baja sensibilidad (36 %). Su dieta haría innecesaria la segunda biopsia.
mente están dirigidos contra diferentes componentes de un 1.8 Cultivo de Biopsia 3-Coeliac disease [review] Green PH, Jabri B. Lancet. siembra inicial, volvieron a sembrarse en las placas mencionadas se ha demostrado que un bajo número de colonias se relaciona ristics of Streptococcus equisimilis and Streptococcus anginosus oxygen tension for recovery of group A streptococci in throat Bioquímica, Asesora de la utilidad práctica es muy limitada. Están en desuso.
Anticuerpos ATGt IGG y su relación con mismo complejo molecular .Un mecanismo similar causa la
anteriormente luego de 24 y 48 horas de demora.
con un aumento del título de anticuerpos y una clínica tan in patients and healty controls.J Clin Microbiol,Nº4:804-807. cultures.Am J Med Technol,40:-41-44.1974 12) Pacífico,L; Se realiza un desafió in Vitro con gliadina se incuba la biopsia Asociación Celiaca Argentina.
1.4. Anticuerpos Antiyeyuno (AYA) Anticuerpos Antinucleares (ANA)
formación simultanea de ATtg IgGy sus sustrato (poco conoci- 4-Prevalence of Celiac disease among children in Finland. Maki Las colonias fueron identificadas en base a coloración de Gram, florida como un aislamiento con (++++). En nuestro trabajo los 5) Gwaltney,J.; Bisno,A. (2000). Pharyngitis. En Mandell,G; Ranucci, A; Ravagnan, G; Chiesa, C. (1995).Relative value of 1.2 Anticuerpos Antigliadina (AGA) do) durante la apoptosis. El complejo ATtg IgG-sustrato típica- con gliadina a 37 C durante 40 hs y en el sobrenadante se mide M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, sensibilidad a bacitracina (discos de 4 U) e hidrólisis de pirrolido- resultados falsamente negativos correspondieron mayoritaria- Bennett,J, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th selective group A streptococcal agar incubated under diferent Son idénticos a los EMA y se evidencian cuando los cultivos en Los anticuerpos ATtg IgG se pueden encontrar en otras enferme- mente existe intracelularmente, lo que evita el contacto con el KarttunenT, et al N Engl J Med. 2003;348:2517–2524.
nirilamidasa (PYR).
mente a muestras que en la siembra inicial tuvieron grado 1.
ed. New York: Churchill Livingstone, p: 656-662. 6) Gubbay,L; atmospheres. J Clin Microbiol,33:2480-2482. 13) Roddey,O; En un principio se pensó que éstos eran responsables de la lesión laboratorio se realizan con esófago de mono. No aportan ningu- dades autoinmunes.
sistema inmune, sin embargo en situaciones de disbalance entre Es de utilidad en pacientes con lesiones parcelares, diagnostico 5 Comparative analysis of serologic Screening tests for the initial Existen numerosas publicaciones que brindan resultados conflic- Galanternik,L.(1996). Supervivencia de Streptococcus beta Mauney, C; Clegg, H; S. Martin, E; Swetenburg,R. (1989). intestinal de la EC pero el hecho que estos anticuerpos se na información adicional en la determinación de los EMA y Hay una amplia evidencia de la relación entre enfermedades la formación y el clearance de cuerpos apoptoticos (por ej en el dudosos en la infancia, cuando todos los marcadores serologicos diagnosis of celiac disease Russo PA, Chartrand LJ, Seidman E. tivos con respecto a cual es el mejor método para el cultivo de hemolítico de orígen faríngeo en hisopo seco. En Libro de Comparison of immediate and delayed culture method for encuentran también presentes en otras patologías gastrointesti- ARA.Tienen alta sensibilidad y especificidad (alrededor del 95 al autoinmunes y disbalance de la apoptosis. La transglutaminasa es LES) el sistema inmune los puede detectar llevando a una son negativos, o cuando se desean evitar los desafíos in vivo.
Pediatrics. 1999;104(1Pt 1):75–78.
exudados de fauces. Dentro de las variables que se discuten están Resúmenes de 2º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. isolation of group A streptococci.Ped Infect Dis, 8:710-712. 14) nales y en individuos sanos (sobre todo en ancianos), no permite 100 %) aunque su uso está poco difundido. una de las enzimas de la cascada de la apoptosis. Hay varios respuesta inmune. Existe una demostración de que ATtg IgG 6-Screening for celiac disease in children with type 1 diabetes: De los 770 exudados faríngeos, se obtuvieron 128 (16,6%) 1.9 Anticuerpos Antiendomisio (EMA) en sobrena- el uso de medios selectivos vs no selectivos, el tipo de atmósfera 7) Soloaga, R; Ellis, A; Fernandez,A. (2000). Procesamiento bacte- atribuirle un papel primario en el desarrollo de la enfermedad. Su antigenos nucleares en la superficie de las células apoptoticas que pueden ser de gran interés en el diagnostico y seguimiento de two views of the controversy [review]. Freemark M, Levitsky LL. cultivos positivos para estreptococos beta hemolíticos, de los (aerobiosis, 5-10% de CO2, anaerobiosis) y la duración de la Johnson,D.(1989).Pharyngitis associated M-12 group A strepto- riológico y micológico de muestras de vías respiratorias superio- presencia en sangre indica que el paciente es sensible a la gliadina 1.5. Anticuerpos Antitransglutaminasas (ATGt) son precursores de los cuerpos apoptoticos, .de allí su relación enfermedades autoinmunes.
dante de materia fecal Diabetes Care. 2003;26:1932–1939.
cuales 115 (90%) correspondieron a S. pyogenes.
incubación (1 vs 2 días). La mayoría de los autores coincide en coccus satellite strain: association with Neisseria subflava.Ped res: faringitis y epiglotitis. Infectología y Microbiología Clínica, pero no necesariamente indica una enteropatía. Suelen estar con los ANA. Se sugiere que una deficiencia de la apoptosis en 7-IgA and IgG tissue transglutaminase antibody prevalence and En la tabla I se observan las sensibilidades de recuperación de La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima de expresión Los sobrenadantes fecales de los enfermos celiacos revelan que independientemente del tipo de atmósfera, la placa de agar Infect Dis J,Vol 8:800. 8) Kaplan,E.(1979). Significance of 12: 9-17.
elevados también en los casos de enfermedad de Crohn, intole- remover células autoinmunes se relaciona con la perdida de la clinical significance estreptococos beta hemolíticos considerando las distintas combi- ubicua que se libera tras un daño tisular. Estudios de inmunopre- anticuerpos específicos, útiles como marcadores de la activación sangre de carnero debe ser incubada por 24 horas a 35ºC y si no cuantitative salivary cultures for group A and non group A beta rancias alimentarias y en enfermedades no gastrointestinales in connective tissue diseases, inflammatory Bizzaro N, Villalta D, naciones atmósfera-tiempo de incubación de las placas.
cipitación identifican a la TGt como el antígeno más importante, inmunológica intestinal, representa una prueba in vivo de que la se observan colonias de estreptococos beta hemolíticos, debe hemolytic streptococci in patients with pharyngitis and in their como eccema atópico, síndrome de Sjogren, artritis reumatoidea, Tonutti E, Doria A, De los 128 cultivos positivos, 5 (3,9%) dieron resultados aunque no el único, frente al que van dirigidos los anticuerpos mucosa intestinal es el sitio de producción de EmA ,es útil en el incubarse por 24 horas adicionales (total = 48 horas) (3, 9, 14). family contacts.Pediatr,64:904-912. 9) Kellogg,J. (1990). Suita- etc. Dando falsos positivos en estas patologías (sobretodo los 8-Use of serological markers as a screening test in family mem- falsamente negativos en atmósfera con 5-10 % de CO2, 3 caso de lesiones parcelares.
En nuestra experiencia se documentó un 3,9% adicional de AGA de clase IgG). Este tipo de anticuerpos tienden a desapare- bers of patients with coeliac disease. Vitoria JC, Arrieta A, (2,3%) en aerobiosis y 5 (3,9%) luego de una única observación Las ventajas de buscar ATGt versus anticuerpos EMA tienen que cultivos positivos con la incubación durante 48 horas. Si bien cer una vez que se instaura la dieta adecuada, reapareciendo en las Astigarraga Y, García-Masdevall D, Rodríguez-Soriano J J luego de 24 horas de incubación. Todas las muestras que fueron ver con la metodología para determinarlos, ya que los primeros se este porcentaje es menor al citado en trabajos previos, dado el transgresiones alimentarias o cuando se reintroducen prolaminas Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:304-9.
realizan a partir de ELISA contra los segundos que utilizan méto- hoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacci, negativas en atmósfera de 5-10 % de CO2 o aerobiosis, y cuatro riesgo de complicaciones post-estreptocócicas, creemos conve- El laboratorio de inmunología interviene de forma muy impor- próximos taxonómicamente como trigo, cebada y centeno son tóxicas en la dieta como método de provocación.
• Los marcadores serológicos son de gran utilidad como indica- de las cinco muestras que se hicieron positivas a las 48 horas de La concentración en sangre de AGA no está homogéneamente dos de IFI menos sensible que los ELISA. La ventaja que presenta dores de EC, pero no deben tenerse como único criterio diagnós- Analizamos la influencia del tiempo y la atmósfera de incubación Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia niente no descartar los cultivos antes de las 48 horas de incuba- tante en el diagnóstico de enfermedad celíaca. Los parámetros tóxicos mientras que los cereales más alejados taxonómicamente incubación de las placas correspondieron al grado 1 de positivi- TABLA I. Combinación atmósfera - tiempo de incubación y sensibilidad de recuperación de estreptococos beta hemolíticos.
distribuida ya que cambia con la edad y está muy influenciada este tipo de marcador frente a los AGA es que tiene mayor especi- de los cultivos y de la demora en la siembra de los hisopados en enterocolítica, Treponema pallidum, Francisella tularensis y la ción. Los resultados que compararon el rendimiento en las utilizados y con los medios disponibles, cada laboratorio, en como maíz, mijo y arroz no parecen ser tóxicos.
por factores genéticos. Los AGA séricos son predominantemente ficidad y alta sensibilidad. La mayoría de los autores coinciden en • Aproximadamente el 5 % puede ser celiaco y tener todos los la recuperación de estreptococos beta hemolíticos a partir de asociación fusoespirilar (1- 5, 14). Estos agentes generalmente distintas atmósferas (aerobiosis, anaerobiosis, 5-10% CO2) son estrecha colaboración con el médico, debe establecer algoritmos En la tabla II se ven los resultados obtenidos luego de la conserva- de clase IgA e IgG. Los AGA-IgA tienen una sensibilidad una sensibilidad cercana al 98% y una especificidad superior al marcadores serologicos negativos.
tienen una presentación clínica característica.
conflictivos, aunque en general se reconoce que la atmósfera diagnósticos de enfermedad celíaca que eviten en lo posible la Epidemiología
ción de los hisopados en tubos secos. De 128 cultivos positivos, PROPORCIÓN DE CULTIVOS POSITIVOS superior al 80% y una especificidad que ronda el 90% depen- 99 % en poblaciones pediátricas; resultados muy similares a los • Aproximadamente 6 % tienen antitransglutaminasa positiva Entre enero de 2003 y diciembre de 2004 se cultivaron 770 La presentación clínica de la faringitis estreptocócica es muy anaeróbica es la que permite un mayor porcentaje de recupera- pérdida de casos.
volvimos a aislar 109 (85,2%) luego de una demora en la siembra EN AGAR SANGRE DE CARNERO INCUBACIÓN (HS.) En Argentina, un estudio realizado entre 1998 y 2000 por la diendo de la edad de los pacientes en estudio: la eficacia es mayor obtenidos con los EMA. La concordancia entre EMA y ATGt no hisopados faríngeos en placas de agar tripticasa de soya con 5% variable. Un 5% de los adultos y hasta un 20% de los niños ción (9, 14). Sin embargo ésto puede resultar costoso y poco Éstos deben incluir en primera instancia la cuantificación de IgA de 24 horas.
Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas para los pacientes pediátricos, especialmente los menores de 3 es total, aunque es muy alta cuando se utiliza TG2 humana en la • Aproximadamente entre el 1 -2 % tiene atitransglutaminasa de sangre de carnero en aerobiosis y en atmósfera con 5-10% de pueden ser portadores asintomáticos de S. pyogenes (1- 5, 14). práctico dependiendo del número de muestras diarias recibidas y al menos dos marcadores serológicos, la inclusión o no de un del Hospital San Martín de La Plata, permitió diagnosticar la años, y menor para los adultos. Los AGA-IgG, aunque poseen detección y cuando se excluyen las determinaciones realizadas en negativa y EMA positivo.
CO2 (lata con vela) durante 24 y 48 horas.
La importancia del diagnóstico microbiológico de la faringitis por el laboratorio. Existen muy pocos trabajos que comparen tercero dependerá de condicionamientos económicos. El estudio celiaquía en 1 de cada 167 personas sanas, de las cuales el 70 % una elevada sensibilidad, son poco específicos, dando un porcen- período de DLG, dado que durante estos periodos los ATGt-IgA • La sensibilidad y especificidad de los marcadores serologicos Los hisopados se conservaron en tubos secos y fueron sembrados aguda de rutina radica en distinguir los casos de etiología viral de paralelamente con las mismas muestras todas las combinaciones se completaría con la serología IgG en caso de déficit de IgA y de no había presentado ningún tipo de sintomatología. La edad de taje elevado de falsos positivos. Para la determinación de AGA se suelen negativizarse antes que los EMA-IgA.Estas observaciones varían según la edad, los factores genéticos, la prevalencia de la nuevamente después de 24 y 48 horas de demora.
aquellos producidos por S. pyogenes u otros estreptococos beta Los datos clínicos predicen la presencia de un cultivo de fauces de atmósferas y medios posibles. Pacífico y col (12) sembrando la tipificación genómica si procediera. Con los datos clínicos e mayor aparición en niños de la EC, entre 4 y24 años de vida, es ha utilizado una gran variedad de métodos, siendo los más exten- apuntan, como han sugerido otros autores, la existencia de otros enfermedad, los métodos empleados, la asociación con otras Se obtuvieron 128 (16,6%) cultivos positivos para estreptococos hemolíticos potencialmente tratables con antibióticos. Los positivo para S. pyogenes en 55-75% de los casos, en tanto que las muestras de 600 niños de 3-12 años con faringitis, demostra- inmunológicos, el gastroenterólogo decidirá en cada caso la cuando pasan de la lactancia materna a la dieta con gluten. En los didos los de enzimoinmunoanálisis (ELISA). Los AGA-IgA autoantígenos en el endomisio, distintos a la TGt, con significa- enfermedades autoinmunes, el antigeno utilizado.
beta hemolíticos.
objetivos del tratamiento antibiótico en la faringitis estreptocóci- un cultivo de fauces negativo se predice en 73-77% de las veces. ron que la mejor atmósfera era la anaeróbica y como alternativas realización o no de la biopsia intestinal. Además de su relevancia adultos, se presenta con más frecuencia entre los 20 y 40 años en pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales y do clínico y patogénico desconocidos ,por ej la calreticulina. En • La positividad para gpl-ATG de diabéticos con EMA-negativos Los resultados falsamente negativos fueron: 3,9 % en atmósfera ca son prevenir la fiebre reumática y las complicaciones supurati- Por lo tanto aún médicos experimentados que se guíen exclusiva- siguientes estarían el agar sangre de carnero en aerobiosis o ssA en el diagnóstico inicial, la evolución de los marcadores serológi- el sexo femenino y en edades mayores en el sexo masculino. otros procesos, incluso en individuos sanos Sin embargo, lógica- el caso que haya déficit de IgA se usarán los de clase IgG. En se debe en muchos casos a la reactividad de anticuerpos séricos de con 5-10 % CO2, 2,3 % en aerobiosis y 3,9% luego de una vas como otitis media, sinusitis, mastoiditis, abscesos amigdali- mente por la clínica dejarían de tratar entre un 25 % y un 50 % (medio con cristal violeta y antibióticos) en CO2 , ambas con cos en el seguimiento de la enfermedad es de utilidad tanto para Aproximadamente el 70% de los casos informados corresponden mente son negativos en el déficit de IgA. Se ha comprobado que general, los mejores resultados parecen obtenerse con la utiliza- estos pacientes contra proteínas contaminantes del extracto única observación a las 24 horas de incubación de las placas.
nos y periamigdalinos, cortar la cadena epidemiológica y acortar de los pacientes con cultivo de fauces positivo y tratarían innece- resultados comparables. Libertin y col (10) comparando agar la confirmación diagnóstica como para el control del cumpli- a mujeres con relación 3 a 1. En la actualidad se encuentra en una con grado 4 de atrofia vellositaria, y resultados mayores de 100 ción de tTG recombinante humana (rh-tTG) como antígeno de (falsos positivos).
14,8 % y 33,6 % resultaron falsamente negativos luego de 24 y el período de la enfermedad (1- 5, 14). Para contribuir a lograr la sariamente a una de cada cuatro personas no infectadas (1- 5).
sangre de carnero y agar sangre de carnero + TMS , en las tres miento de la dieta libre de gluten (DLG).
TABLA II. Demora en la siembra de los hisopados y recuperación de estreptococos beta hemolíticos.
prevalencia de 1 /130.
U/ml la correlación llega al 99%.
la técnica de ELISA comparada con la con la obtenida de extrac- • Tener en cuenta los falsos negativos de los marcadores serologi- 48 horas de demora en la siembra.
mejor eficiencia de recuperación de estreptococos beta hemolíti- Habitualmente se recomienda que los hisopos deben enviarse en combinaciones de atmósferas, informaron que la recuperación to de hígado de cobaya (guinea pig liver tTG, gpl-tTG-extracto).
cos a partir de hisopados faríngeos, consideramos necesario cos en pacientes con déficit de IgA.
tubo seco estéril puesto que S. pyogenes resiste a la desecación. era mayor en agar sangre de carnero aeróbica o agar sangre de Grupo de riesgo
Este abordaje ha ofrecido menor sensibilidad (84- 98%) y especi- • Falsos positivos de los marcadores serologicos estudiados en: estudiar algunas de las variables que pueden influir en ella. En 1.3 Anticuerpos Antiendomisio (EMA) No obstante si el transporte va a demorar más de 24 horas, se carnero + TMS en CO2, ambas incubadas por 48 horas. Nues- TOTAL DE CULTIVOS PROPORCIÓN DE CULTIVOS PORCENTAJE DE CULTIVOS ficidad (90-97%) siendo además el resultado excesivamente este trabajo, analizamos el tiempo y la atmósfera de incubación La enfermedad celiaca (EC) también llamada sprue o enteropatía enfermedades gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano, recomienda utilizar medios de transporte como Amies o Stuart tros resultados son comparables.
La deficiencia de IgA en pacientes con EC está entre 2-3%, lo Van dirigidos frente a la sustancia interfibrilar del músculo liso dependiente del lote de extracto de tTG utilizado.
pénfigo, eczema atópico, artritis reumatoidea, Sindrome de La faringitis es una inflamación infecciosa del paladar blando, de los cultivos y la influencia de la demora en la siembra de los sensible al gluten se reconoció hace muchos años. El nombre de Si bien la diferencia no fue significativa se encontró mejor que representa un incremento de 10-20 veces la población (endomisio). Se detectan por IFI sobre la porción distal del Otro dato destacado es el alto número de pacientes diabéticos en pilares del istmo de las fauces, amígdalas palatinas y la pared hisopados.
sprue deriva de la palabra holandesa, spruw, que significa enfer- Roddey y col (13) demostraron que S. pyogenes resiste en tubo recuperación en aerobiosis y con incubación prolongada a 48 general. Frecuentemente comparten el haplotipo HLA-DQ2. La esófago de mono. Son preferentemente de isotipo IgA, y se quienes, en ausencia de clínica, serología e histología sugerentes • La BIOPSIA INTESTINAL es el método definitivo para posterior de la faringe.
medad aftosa. La EC es un proceso inflamatorio con un compo- seco durante seis y veinticuatro horas, mientras que la flora horas. Recomendamos incubar las placas de agar sangre de carne- prevalencia de desórdenes autoinmunes en pacientes con EC es relacionan estrechamente con el daño de la mucosa intestinal, de EC, se ha comunicado la existencia de ATGt . En algunas diagnosticar la EC. Esto es independiente de cualquier otro La mayoría de los casos son de origen viral y ocurren como parte Materiales y métodos
nente autoinmune que afecta la mucosa del intestino delgado. Es acompañante (Neisseria spp, estreptococos del grupo viridans, ro en estas condiciones dado el riesgo de complicaciones post directamente proporcional a la duración de la exposición al por lo cual su sensibilidad es menor en aquellos pacientes cuya series publicadas, el 20-40% de los pacientes positivos para resultado obtenido en los marcadores serológicos. de los síndromes del resfrío común y la influenza. una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Es la intole- etc) va perdiendo viabilidad y de esta forma se facilita la búsque- estreptocócicas. Idealmente las muestras conservadas en tubos gluten, mayor exposición se asocia a alta incidencia de desorde- lesión intestinal es de menor gravedad. De esto se desprende que gpl-tTG-extracto eran EMA negativos y no eran celíacos, así 1.6 Anticuerpos Antiactina (AAC) resultados entre marcadores, discordancia entre la serología y la • La biopsia intestinal no siempre es patológica en los pacientes Aproximadamente un 15-20% del total de casos de faringitis son En el período comprendido entre enero de 2003 y diciembre de Demora de 24 horas rancia alimentaria más frecuente en nuestro medio. Tiene una da de estreptococos beta hemolíticos y la interpretación del secos deben procesarse en el día.
nes autoinmunes como hepatitis autoinmune, tiroiditis, enfer- no es muy eficaz cuando la lesión vellositaria es leve o moderada como el 39-50% de los positivos para rh-tTG no purificada en histología, cuando la toma de la biopsia representa un riesgo para con enfermedad celíaca. En raras ocasiones pacientes con serolo- producidas por Streptococcus pyogenes, el principal agente 2004 se cultivaron 770 exudados faríngeos, de pacientes que etiología multifactorial, en la que intervienen factores genéticos y Se han descrito reacción contra el citóesqueleto en niños y medades del tejido conectivo, y diabetes mellitus tipo I.
llevando a un infradiagnóstico en estos casos, cuando no se deter- otras series. Los diabéticos tienen una mayor susceptibilidad a el paciente.
gía positiva, o incluso con anticuerpos negativos, tienen una bacteriano. En menor medida es posible aislar estreptococos beta concurrieron a un Laboratorio privado de la Ciudad de Lanus.
ambientales, como el gluten, que actúa de agente desencadenan- adultos en EC, se asocian con grado severo de atrofia vellositaria Gubbay y Galanternik (6), estudiaron 956 exudados de fauces, Agradecimientos
La EC puede debutar a cualquier edad por lo que en todos minan paralelamente la existencia de otros anticuerpos. La padecer EC silente, y estas positividades de los ATGt fueron histología intestinal normal. Si se toman múltiples muestras, en hemolíticos no grupo A ((Streptococcus dysgalactiae subsp. Todos los hisopados se sembraron por duplicado en placas de te. La enfermedad se manifiesta por una respuesta inmunológica y seria un marcador útil de severa atrofia intestinal en EC. Se 177 de los cuales fueron positivos para S. pyogenes. Conservando Demora de 48 horas aquellos individuos que poseen algunos de los factores de riesgo sensibilidad y especificidad de los EMA es superior al 90%, la interpretadas inicialmente como signos de EC potencial. Sin 1.7 Péptidos Deaminados de Gliadinas (DPG) algunos de estos pacientes se puede descubrir lesiones parcheadas equisimilis) (1-5, 14).
agar tripticasa de soya con 5% de sangre de carnero, realizando Los autores agradecen la colaboración de Laboratorio Argentino, anormal del intestino delgado proximal al gluten o prolaminas detectan por IFI. La actina del citoesqueleto epitelial intestinal el hisopo a temperatura ambiente durante 24 horas, volvieron a se deben incluir, dentro de sus chequeos de rutina, los análisis especificidad es discretamente inferior en adultos que en niños. embargo, la negatividad de los EMA ha motivado que se haya que pueden pasar desapercibidas en una única biopsia. En otras Otros agentes bacterianos documentados son Corynebacterium cortes transversales sobre la siembra. Una de las placas se incubó quien nos proveyó las placas de agar sangre de carnero para poder similares, que esta mediada por linfocitos T, responsables de la está implicada en el mantenimiento de la permeabilidad parace- aislar 165 (93%), observando al igual que los autores anteriores para la determinación de presencia de EC.
Su sensibilidad varía según los grupos de población y la edad. investigado la especificidad de esas reacciones. Mediante la Ensayo de ELISA basado en péptidos sintéticos deaminados de ocasiones, incluso las biopsias duodenales diphteriae, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorr- en aerobiosis y la otra en 5-10% de CO2 (método de la vela). Las realizar el trabajo.
inflamación crónica del intestino que afecta a personas genética- lular de macromoléculas, por lo que la aparición de AAC se gliadina (DPG) que incluyen epítopes principales de unión al lecturas de las placas se realizaron a las 24 y 48 horas, por un una disminución de la flora acompañante. En el presente trabajo, mente predispuestas. Son menos sensibles que los AGA en niños menores de dos años técnica de SDS-PAGE se ha observado la existencia de contami- relaciona con un aumento de la permeabilidad intestinal a la conservación en tubo seco durante 24 a 48 hs se asoció con un Bibliografía
anticuerpo de la molécula nativa de gliadina Existen algunas características importantes del gluten. Desde el 1. Marcadores inmunes serológicos
y adolescentes, y similar o superior a los AGA en los otros grupos nantes en el extracto de gpl-tTG comercial más utilizado . El uso macromoléculas como podría ser, por ejemplo, la gliadina. Los considerable número de falsos negativos. De 128 cultivos positi- La sensibilidad del nuevo ensayo (DGP) fue de 94 y 95% para punto de vista químico el gluten puede ser fraccionado en dos de edad. Se han descrito casos de falsos negativos de EMA en de EMA y rh TgA es indistinto ambos en niños y adultos. Un anticuerpos contra los filamentos de actina de las células epitelia- vos, volvimos a aislar 109 (85,2%) luego de una demora de 24 1) Bisno, A; Gerber,M; Gwaltney,J; Kaplan,E, Schwartz,R. 1.1 Anticuerpos Anti Reticulina (ARA) los isotipos IgG e IgA.
1-Celiac disease and immunoglobulin a deficiency: how effective tipos de componentes: solubles (prolaminas) e insolubles adolescentes y lactantes pequeños. Se puede encontrar débil resultado falso positivo de rh aTgA resulta en pacientes con les intestinales se detectan en el 84% de los pacientes celíacos y su horas en la siembra.
(2002). Practice guidelines for the diagnosis and management of La especificidad fue del 100 % y 99% respectivamente, compara- are the serological (gluteninas) en alcohol. Las prolaminas del cereal se subdividen Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre un positividad de este marcador en niños con intolerancia a la leche anormalidades histológicas leves o una biopsia normal podría determinación tiene un valor predictivo positivo del 98% para la El objetivo de incluir el resultado por cruces en este trabajo fue group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 35:113-125. dos con atTG, los DPG tuvieron similar sensibilidad pero mayor methods of diagnosis? Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J, en gliadinas α,β,γ,δ y w . La clasificación de los cereales más subtrato de riñón, estómago e hígado de rata. Los ARA están de vaca. El déficit del IgA es la principal causa de falsos negativos. resultar en un verdadero falso positivo o podría predecir a un celiaquía, con una eficiencia del 87%. Es útil en discordancia de especificidad.
Karnewska K, Farrell T, Jablonska S. Clin Diagn Lab Immunol. clasificados en 5 subtipos (R1, R2, R3, R4 Y R5). El patrón de Sus resultados tienen bastante paralelismo con la intensidad de paciente con alto riesgo de ser celiaco. Se deberían realizar deter- autotolerancia. Un deficiente clearence de cuerpos apoptoticos, reconocimiento de las fibras del tejido conectivo peritubular y las lesiones vellositarias y la extensión de la enfermedad, y son un minaciones seriadas antes de descartar el diagnostico. La rh TgA lo que conlleva a que su contenido entre en contacto con el periglomerular es el R1 (peritubular en el riñón) especifico de EC buen indicador en el control del cumplimiento de la DLG. Su reduce la alta tasa de falsos positivos que se tienen con la sistema inmune llevando a la autoinmunidad. La gliadina de la y DH. Son fundamentalmente de tipo IgA. Estarían dirigidos sensibilidad y su especificidad llegan al 90-100 % y sus resultados gpl-tTG- en pacientes con hipertransaminasemia. La concordan- dieta en un complejo con la transglutaminasa crea neoantigenos hacia un material amorfo (escleroproteína) que rodea las fibras de se rotulan como positivos o negativos; su desaparición con la cia ente estos anticuerpos y la biopsia intestinal es excelente. los cuales inician la respuesta inmune. Los ATtg IgG frecuente- colágeno subepiteliales. Tienen baja sensibilidad (36 %). Su dieta haría innecesaria la segunda biopsia.
mente están dirigidos contra diferentes componentes de un utilidad práctica es muy limitada. Están en desuso.
Anticuerpos ATGt IGG y su relación con mismo complejo molecular .Un mecanismo similar causa la
1.4. Anticuerpos Antiyeyuno (AYA) Anticuerpos Antinucleares (ANA)
formación simultanea de ATtg IgGy sus sustrato (poco conoci- 1.2 Anticuerpos Antigliadina (AGA) do) durante la apoptosis. El complejo ATtg IgG-sustrato típica- Son idénticos a los EMA y se evidencian cuando los cultivos en Los anticuerpos ATtg IgG se pueden encontrar en otras enferme- mente existe intracelularmente, lo que evita el contacto con el En un principio se pensó que éstos eran responsables de la lesión laboratorio se realizan con esófago de mono. No aportan ningu- dades autoinmunes.
sistema inmune, sin embargo en situaciones de disbalance entre intestinal de la EC pero el hecho que estos anticuerpos se na información adicional en la determinación de los EMA y Hay una amplia evidencia de la relación entre enfermedades la formación y el clearance de cuerpos apoptoticos (por ej en el encuentran también presentes en otras patologías gastrointesti- ARA.Tienen alta sensibilidad y especificidad (alrededor del 95 al autoinmunes y disbalance de la apoptosis. La transglutaminasa es LES) el sistema inmune los puede detectar llevando a una nales y en individuos sanos (sobre todo en ancianos), no permite 100 %) aunque su uso está poco difundido. una de las enzimas de la cascada de la apoptosis. Hay varios respuesta inmune. Existe una demostración de que ATtg IgG atribuirle un papel primario en el desarrollo de la enfermedad. Su antigenos nucleares en la superficie de las células apoptoticas que pueden ser de gran interés en el diagnostico y seguimiento de presencia en sangre indica que el paciente es sensible a la gliadina 1.5. Anticuerpos Antitransglutaminasas (ATGt) son precursores de los cuerpos apoptoticos, .de allí su relación enfermedades autoinmunes.
pero no necesariamente indica una enteropatía. Suelen estar con los ANA. Se sugiere que una deficiencia de la apoptosis en elevados también en los casos de enfermedad de Crohn, intole- La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima de expresión remover células autoinmunes se relaciona con la perdida de la rancias alimentarias y en enfermedades no gastrointestinales ubicua que se libera tras un daño tisular. Estudios de inmunopre- como eccema atópico, síndrome de Sjogren, artritis reumatoidea, cipitación identifican a la TGt como el antígeno más importante, etc. Dando falsos positivos en estas patologías (sobretodo los aunque no el único, frente al que van dirigidos los anticuerpos TABLA I. Errores comunes en el diagnostico de EC.
AGA de clase IgG). Este tipo de anticuerpos tienden a desapare- cer una vez que se instaura la dieta adecuada, reapareciendo en las Las ventajas de buscar ATGt versus anticuerpos EMA tienen que transgresiones alimentarias o cuando se reintroducen prolaminas ver con la metodología para determinarlos, ya que los primeros se tóxicas en la dieta como método de provocación.
realizan a partir de ELISA contra los segundos que utilizan méto- La concentración en sangre de AGA no está homogéneamente dos de IFI menos sensible que los ELISA. La ventaja que presenta distribuida ya que cambia con la edad y está muy influenciada este tipo de marcador frente a los AGA es que tiene mayor especi- Pobre sensibilidad del Resultado falso negativo de ATGt Test para EMA y biopsia en por factores genéticos. Los AGA séricos son predominantemente ficidad y alta sensibilidad. La mayoría de los autores coinciden en test de ATGt en pacientes con EC casos de alta sospecha clínica de clase IgA e IgG. Los AGA-IgA tienen una sensibilidad una sensibilidad cercana al 98% y una especificidad superior al superior al 80% y una especificidad que ronda el 90% depen- 99 % en poblaciones pediátricas; resultados muy similares a los diendo de la edad de los pacientes en estudio: la eficacia es mayor obtenidos con los EMA. La concordancia entre EMA y ATGt no Pobre especificidad del Resultado falso positivo en Usar test de ATGt que usen antigeno para los pacientes pediátricos, especialmente los menores de 3 es total, aunque es muy alta cuando se utiliza TG2 humana en la test de ATGt años, y menor para los adultos. Los AGA-IgG, aunque poseen detección y cuando se excluyen las determinaciones realizadas en una elevada sensibilidad, son poco específicos, dando un porcen- período de DLG, dado que durante estos periodos los ATGt-IgA Deficiencia de IgA Resultado negativos para Medir IgA total realizar taje elevado de falsos positivos. Para la determinación de AGA se suelen negativizarse antes que los EMA-IgA.Estas observaciones ac de clase IgA EMA ,ATGt y AGA de clase IgG ha utilizado una gran variedad de métodos, siendo los más exten- apuntan, como han sugerido otros autores, la existencia de otros didos los de enzimoinmunoanálisis (ELISA). Los AGA-IgA autoantígenos en el endomisio, distintos a la TGt, con significa- pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales y do clínico y patogénico desconocidos ,por ej la calreticulina. En Resultado de la biopsia Obtener un numero adecuado de biopsias otros procesos, incluso en individuos sanos Sin embargo, lógica- el caso que haya déficit de IgA se usarán los de clase IgG. En en parches falso negativo mente son negativos en el déficit de IgA. Se ha comprobado que general, los mejores resultados parecen obtenerse con la utiliza- con grado 4 de atrofia vellositaria, y resultados mayores de 100 ción de tTG recombinante humana (rh-tTG) como antígeno de Resultado dudoso Rever resultados con patólogos expertos realizar test de HLA, U/ml la correlación llega al 99%.
la técnica de ELISA comparada con la con la obtenida de extrac- to de hígado de cobaya (guinea pig liver tTG, gpl-tTG-extracto).
de la biopsia considerar el test de provocación con gluten y repetir la biopsia 1.3 Anticuerpos Antiendomisio (EMA) Este abordaje ha ofrecido menor sensibilidad (84- 98%) y especi- ficidad (90-97%) siendo además el resultado excesivamente Paciente bajo tratamiento inmunosupresor Considerar la biopsia Van dirigidos frente a la sustancia interfibrilar del músculo liso dependiente del lote de extracto de tTG utilizado.
o pacientes con hipogamaglobulinemias falsos negativos (endomisio). Se detectan por IFI sobre la porción distal del Otro dato destacado es el alto número de pacientes diabéticos en esófago de mono. Son preferentemente de isotipo IgA, y se quienes, en ausencia de clínica, serología e histología sugerentes relacionan estrechamente con el daño de la mucosa intestinal, de EC, se ha comunicado la existencia de ATGt . En algunas por lo cual su sensibilidad es menor en aquellos pacientes cuya series publicadas, el 20-40% de los pacientes positivos para lesión intestinal es de menor gravedad. De esto se desprende que gpl-tTG-extracto eran EMA negativos y no eran celíacos, así 1.6 Anticuerpos Antiactina (AAC) resultados entre marcadores, discordancia entre la serología y la no es muy eficaz cuando la lesión vellositaria es leve o moderada como el 39-50% de los positivos para rh-tTG no purificada en Se han descrito reacción contra el citóesqueleto en niños y histología, cuando la toma de la biopsia representa un riesgo para llevando a un infradiagnóstico en estos casos, cuando no se deter- otras series. Los diabéticos tienen una mayor susceptibilidad a adultos en EC, se asocian con grado severo de atrofia vellositaria el paciente.
minan paralelamente la existencia de otros anticuerpos. La padecer EC silente, y estas positividades de los ATGt fueron y seria un marcador útil de severa atrofia intestinal en EC. Se sensibilidad y especificidad de los EMA es superior al 90%, la interpretadas inicialmente como signos de EC potencial. Sin detectan por IFI. La actina del citoesqueleto epitelial intestinal 1.7 Péptidos Deaminados de Gliadinas (DPG) especificidad es discretamente inferior en adultos que en niños. embargo, la negatividad de los EMA ha motivado que se haya está implicada en el mantenimiento de la permeabilidad parace- Su sensibilidad varía según los grupos de población y la edad. investigado la especificidad de esas reacciones. Mediante la Ensayo de ELISA basado en péptidos sintéticos deaminados de lular de macromoléculas, por lo que la aparición de AAC se Son menos sensibles que los AGA en niños menores de dos años técnica de SDS-PAGE se ha observado la existencia de contami- gliadina (DPG) que incluyen epítopes principales de unión al relaciona con un aumento de la permeabilidad intestinal a y adolescentes, y similar o superior a los AGA en los otros grupos nantes en el extracto de gpl-tTG comercial más utilizado . El uso anticuerpo de la molécula nativa de gliadina macromoléculas como podría ser, por ejemplo, la gliadina. Los de edad. Se han descrito casos de falsos negativos de EMA en de EMA y rh TgA es indistinto ambos en niños y adultos. Un La sensibilidad del nuevo ensayo (DGP) fue de 94 y 95% para anticuerpos contra los filamentos de actina de las células epitelia- adolescentes y lactantes pequeños. Se puede encontrar débil resultado falso positivo de rh aTgA resulta en pacientes con los isotipos IgG e IgA.
les intestinales se detectan en el 84% de los pacientes celíacos y su positividad de este marcador en niños con intolerancia a la leche anormalidades histológicas leves o una biopsia normal podría La especificidad fue del 100 % y 99% respectivamente, compara- determinación tiene un valor predictivo positivo del 98% para la de vaca. El déficit del IgA es la principal causa de falsos negativos. resultar en un verdadero falso positivo o podría predecir a un dos con atTG, los DPG tuvieron similar sensibilidad pero mayor celiaquía, con una eficiencia del 87%. Es útil en discordancia de especificidad.
Demostraron tener alta performance diagnostica seria una herra- mienta útil porque evitaría los falsos positivos en los casos de 2-Antigliadin and antiendomysium antibody determination for déficit de IgA, ya que el la performance del equipo combinado coeliac disease. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, con IgG e IgA (70% de IgG y 30% de IgA) fue muy alta.
Huber H, Lentze MJ, Nussle D, et al. Arch Dis Child. 1991;66:941–947.
1.8 Cultivo de Biopsia 3-Coeliac disease [review] Green PH, Jabri B. Lancet. Se realiza un desafió in Vitro con gliadina se incuba la biopsia 4-Prevalence of Celiac disease among children in Finland. Maki con gliadina a 37 C durante 40 hs y en el sobrenadante se mide M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, KarttunenT, et al N Engl J Med. 2003;348:2517–2524.
Es de utilidad en pacientes con lesiones parcelares, diagnostico 5 Comparative analysis of serologic Screening tests for the initial dudosos en la infancia, cuando todos los marcadores serologicos diagnosis of celiac disease Russo PA, Chartrand LJ, Seidman E. son negativos, o cuando se desean evitar los desafíos in vivo.
Pediatrics. 1999;104(1Pt 1):75–78.
1.9 Anticuerpos Antiendomisio (EMA) en sobrena- 6-Screening for celiac disease in children with type 1 diabetes: dante de materia fecal two views of the controversy [review]. Freemark M, Levitsky LL. Diabetes Care. 2003;26:1932–1939.
Los sobrenadantes fecales de los enfermos celiacos revelan 7-IgA and IgG tissue transglutaminase antibody prevalence and anticuerpos específicos, útiles como marcadores de la activación clinical significance inmunológica intestinal, representa una prueba in vivo de que la in connective tissue diseases, inflammatory Bizzaro N, Villalta D, mucosa intestinal es el sitio de producción de EmA ,es útil en el Tonutti E, Doria A, caso de lesiones parcelares.
8-Use of serological markers as a screening test in family mem- bers of patients with coeliac disease. Vitoria JC, Arrieta A, Incorporación de un nuevo laboratorio:
• Quedó formada la sucursal de la Asociación Celíaca Argentina Astigarraga Y, García-Masdevall D, Rodríguez-Soriano J J Laboratorio Dr. Jorge Emilio López
en esa ciudad.
• Los marcadores serológicos son de gran utilidad como indica- Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:304-9.
Vélez Sársﬁeld 2805 • Lanús
Puerto Madryn – Chubut, organizado por Laboratorio Bioquí-
dores de EC, pero no deben tenerse como único criterio diagnós- El Dr. López es licenciado en Análisis Clínicos y Bioquímico Resultados: • Aproximadamente el 5 % puede ser celiaco y tener todos los (U.B.A) y Especialista Universitario en Gestión y Economía de la • Conferencia para médicos, bioquímicos, nutricionistas, marcadores serologicos negativos.
Salud. Es miembro del Colegio de Bioquímicos de la Prov. de licenciados en enfermería y farmacéuticos (aproximadamente 90 • Aproximadamente 6 % tienen antitransglutaminasa positiva Buenos Aires, de la Federación Bioquímica de la Prov. de Bs. As personas).
y de la Academia de Ciencias de Nueva Cork.
• Charla para público general, al que concurrieron participantes • Aproximadamente entre el 1 -2 % tiene atitransglutaminasa Es director técnico de Laboratorio Dr. López – Lanas y de ACELA, y degustación de productos para celíacos negativa y EMA positivo.
Co-Director Técnico de Laboratorio Dr. López – Banfield, (aproximadamente 150 personas).
• La sensibilidad y especificidad de los marcadores serologicos acreditados en Química Clínica, Endocrinología, Marcadores Gualeguaychú – Entre Ríos, organizado por INDABI - Institu-
varían según la edad, los factores genéticos, la prevalencia de la Tumorales, Hematología, Hemostasia, Bacteriología, Inmunose- to de Análisis Bioquímicos enfermedad, los métodos empleados, la asociación con otras rología y otras especialidades. – Fundación Bioquímica Argenti- enfermedades autoinmunes, el antigeno utilizado.
• Conferencia para médicos y bioquímicos (aproximadamente • La positividad para gpl-ATG de diabéticos con EMA-negativos El Dr. López tiene amplia trayectoria como Disertante y Coordi- 100 personas).
se debe en muchos casos a la reactividad de anticuerpos séricos de nador en numerosos Cursos de Postgrado, principalmente en • Charla para público general y reunión con ACELA con degus- estos pacientes contra proteínas contaminantes del extracto Gestión de Laboratorios de Análisis Clínicos General y Especiali- tación de productos para celíacos (aproximadamente 100).
(falsos positivos).
zado en el país y en el exterior.
Provincia de Neuquén – Colegio de Bioquímicos de Neuquén
• Tener en cuenta los falsos negativos de los marcadores serologi- Consultor asociado en Control de Gestión y Conducción Por repercusión de la reunión de Puerto Madryn, las conferencis- cos en pacientes con déficit de IgA.
estratégica en el Laboratorio de Análisis Clínicos. Asistente a tas, Dras. Patricia Gentilli y María Esther Lasta, fueron invitadas • Falsos positivos de los marcadores serologicos estudiados en: numerosos y eventos profesionales en el país y en el exterior.
por el Colegio de Bioquímicos de Neuquén. enfermedades gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano, Paraná – Entre Ríos, organizado por el Laboratorio Análisis
pénfigo, eczema atópico, artritis reumatoidea, Sindrome de Cursos y reuniones:
Clínicos Dr. Domingo Nanni En la sede de la Ciudad de Buenos Aires • La BIOPSIA INTESTINAL es el método definitivo para • Curso de CEMIC de Aseguramiento de la calidad en Análisis • Conferencia dirigida a profesionales de la salud: médicos, diagnosticar la EC. Esto es independiente de cualquier otro bioquímicos, nutricionistas, etc.
resultado obtenido en los marcadores serológicos. • Curso de fase pre-analítica • Charla dirigida a público general.
• La biopsia intestinal no siempre es patológica en los pacientes • Bioquímica de procesos paradigmáticos de la psico-inmuno- con enfermedad celíaca. En raras ocasiones pacientes con serolo- neuro-endocrinología gía positiva, o incluso con anticuerpos negativos, tienen una • Presentación del estudio "Prevalencia de síndrome metabólico • A través de actividades como las charlas sobre Celiaquía, con histología intestinal normal. Si se toman múltiples muestras, en en 2806 trabajadores de 40 a 65 años de edad de Argentina. entrega de folletos para los pacientes, se cumple con el objetivo algunos de estos pacientes se puede descubrir lesiones parcheadas Relación con el nivel educacional. Estudio IFRALAC 0001" de ALAC de colaborar en la promoción de la salud de la pobla- que pueden pasar desapercibidas en una única biopsia. En otras ción a través de la difusión de información de interés científico. ocasiones, incluso las biopsias duodenales Cursos y charlas sobre Celiaquía:
Además, la presentación del estudio "Prevalencia de síndrome Río Cuarto – Córdoba, organizado por el Laboratorio de Análi-
metabólico en 2806 trabajadores de 40 a 65 años de edad de sis Clínicos Dres. Petrazzini Argentina. Relación con el nivel educacional. Estudio IFRALAC 1-Celiac disease and immunoglobulin a deficiency: how effective 0001" posiciona a los laboratorios de la Red ALAC como un are the serological referente para futuras investigaciones científicas, marcando su methods of diagnosis? Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J, • Conferencia en la Reunión N° 87 de ALAC.
compromiso con la calidad, capacidad operativa y funcional.
Karnewska K, Farrell T, Jablonska S. Clin Diagn Lab Immunol. • Charla para público general (aproximadamente 90 personas).
Tucumán 762 (4700) Catamarca - Catamarca Pte. Roca 740 (2000) Rosario - Santa Fe Teledisc: (03833) - Tel: 424509 / 431150 - Fax: 427007 Tel: 425-3376 / 425-5343 / 426-3999 - Fax: 426-2937 19 - Inst. Bioquímico Concepción del Uruguay
web: www.cibic.com.ar Dres. Gadea F. - Arca M. - Gabioud J. – Bochatay N. - 37 - Laboratorio de Análisis Dres. Turner S.R.L.
Chappuiss L. - Gadea F. (h) Dres. Turner D. - de Turner E.
Alberdi 871 (3260) C. del Uruguay - Entre Ríos Balcarce 622 (2000) Rosario - Santa Fe Teledisc: (03442) - Tel: 427799 / 425742 - Fax: 425742 Teledisc: (0341) - Tel: 425-8250 / 425-8270 - Fax: 425-9745 20 - Lab. Análisis Clínicos Dr. Domingo Nanni
Dres. Nanni M.A. - Sandoz de Nanni S.
38 - CEMIC - Laboratorio - Departamento Análisis Clínicos
Colón 122/128 (3100) Paraná - Entre Ríos Dres. Smayevsky J. - Quiroga S. - Farinati Z.
Teledisc: (0343) - Tel/Fax: 4310783 / 4310564 / 4318506 Galván 4102 (1431) Capital Federal Teledisc: (011) - Tel: 4546-8262 / 4546-8243 - Fax: 4546-8294 web: www.labnanni.com.ar e-mail: [email protected] / [email protected] LISTADO DE PROFESIONALES 22 - Laboratorio Siufi
web: www.cemic.edu.ar Dres. Siufi R. - Siufi C.
40 - Laboratorio de Análisis Güemes
Belgrano 1165 (4600) S.S. de Jujuy - Jujuy Teledisc: (0388) - Tel/Fax: 4227225 Güemes 680 (3500) Resistencia - Chaco Teledisc: (03722) - Tel/Fax: 428751 1 - IACA – Laboratorios
9 - Pérez Cambet - Mauco Laboratorios S.R.L.
23 - IDAC S.A.
Dres. Gentili R. - Gentili A. - Gentili R. (h) Dra. Mauco de Pérez Cambet M.L.
Dr. Kossman A.J.
San Martín 68 Gal. Plaza (8000) Bahía Blanca - Buenos Aires Mitre 785 (7000) Tandil - Buenos Aires Mengelle 801 (8324) Cipoletti - Río Negro 41 - Laboratorio Biomédico Dr. Rapela S.A.
Teledisc: (0291) - Tel/Fax: 4599999 Teledisc: (02293) - Tel: 426028 / 424342 - Fax: 424342 Teledisc: (0299) - Tel/Fax: 4774488 Dr. Rapela J.C.
e-mail: [email protected] / [email protected] Ramón Falcón 2534 (1406) Capital Federal web: www.iaca.com.ar 11 - DIBAC S.R.L.
Teledisc: (011) - Tel: 4611-8479 - Fax: 4611-8907 2 - Biomedicina Roca S.R.L.
Dr. Bensimón M.
24 - Laboratorio Riesco S.R.L.
Dres. Lebrun J. - Lebrun F. - Reyes S.
Moreno 326 / San Martín 856 (9100) Trelew - Chubut Dr. Riesco F.
El Patagónico 761 (9000) Comodoro Rivadavia - Chubut Teledisc: (02965) - Tel: 420814 / 425500 - Fax: 421426 / Av. San Martín 318 (6360) Gral. Pico - La Pampa 42 - Instituto Químico Privado
Teledisc: (0297) - Tel: 4467156 / 4476811 - Fax: 4476811 Teledisc: (02302) - Tel: 423333 / 430878 - Fax: 430878 Dres. Tyberg R. - Bonsignore H.
e-mail: [email protected] / [email protected] Alvaro Barros 3192 (7400) Olavarría - Buenos Aires 3 - IBTA - Inst. Bioquímico Tres Arroyos
12 - Laboratorio Dres. Pessacq
25 - Laboratorio Hidalgo S.A.
Teledisc: (02284) - Tel: 421325 / 446565 - Fax: 446565 Dres. Podestá J.J. - Santa María R.L. - Pagniez N.G. - Cervini Dr. Pessacq V.
Dr. Hidalgo A.
M.E. - Cervini J.A.
Calle 7 N° 1557 (1900) La Plata - Buenos Aires Ladislao Matrínez 43 (1640) Martínez - Buenos Aires 43 - CEBAC S.R.L.
Rivadavia 183 (7500) Tres Arroyos - Buenos Aires Teledisc: (0221) - Tel/Fax: 4214479 Teledisc: (011) - Tel: 4792-6446 - Fax: 4792-5735 Dr. Insaurralde C.F.
Teledisc: (02983) - Tel/Fax: 431347 / 431348 e-mail: [email protected] / [email protected] Córdoba 1393 PB (3300) Posadas - Misiones 13 - Laboratorio de Análisis Clínicos Dres. Petrazzini
Teledisc: (03752) - Tel/Fax: 422353 / 439878 4 - Fares Taie Instituto de Análisis
Dres. Petrazzini R. - Míguez V.
27 - BIOLAB S.R.L.
Dres. Fares Taie F. - Fares Taie H. - Sibechi N.
Gral. Roca 542 (5800) Río Cuarto - Córdoba Dres. Marín R. - Fernández M. - Gau M. - López M. - Lambert O.
44 - Laboratorio de Análisis Clínicos Gerosa
Rivadavia 3331 (7600) Mar del Plata - Buenos Aires Teledisc: (0358) - Tel/Fax: 4625303 Moreno 449 (6300) Santa Rosa - La Pampa Dres. Parra I. - Moreno V. - Gerosa P. - Nazar J. - Gerosa L.
Teledisc: (0223) - Tel/Fax: 4753855 al 58 e-mail: [email protected] / [email protected] Teledisc: (02954) - Tel/Fax: 427081 / 423777 25 de Mayo 498 (9200) Esquel - Chubut e-mail: [email protected] / [email protected] Teledisc: (02945) - Tel/Fax: 452050 14 - Laboratorio Montani
28 - Laboratorio de Análisis Clínicos y Bacteriológicos
5 - Instituto de Análisis Clínicos Dr. Héctor A. Milani
Dr. Montani J.C.
Dr. Sleibe Rahe E.
46 - LADIAC S.A.
Dres. Milani H. - Milani C.
Rodríguez 922 (7000) Tandil - Buenos Aires Lamadrid 546 (4600) S.S. de Jujuy - Jujuy Dr. Denari J.H.
Rivadavia 150 (6000) Junín - Buenos Aires Teledisc: (02293) - Tel/Fax: 443430 al 31 Teledisc: (0388) - Tel/Fax: 4228004 Lincoln 3872/6 (1650) San Martín - Buenos Aires Teledisc: (02362) - Tel: 446300 / 424236 / 444060 / 424230 - Teledisc: (011) - Tel/Fax: 4754-2808 15 - Laboratorios Pergamino
29 - Centro de Análisis Clínicos
Dres. Conti O. - Furnari C. - Furnari H. - Dr. Marcomini R.
web: www.ladiac.com.ar web: www.labonet.com.ar Dr. Alem 374 (2700) Pergamino - Buenos Aires San Martín 1764 (3400) Corrientes - Corrientes 47 - Centro de Análisis Clínicos y Especializados
7 - IBC - Instituto de Bioq. Clínica de Scrigna y otros
Teledisc: (02477) - Tel/Fax: 425358 / 424014 Teledisc: (03783) - Tel/Fax: 463702 / 431473 Dra. Chaila de Simesen de Bielke M.Z.
Dres. Scrigna J. - Solari M. - Pugliessi H.
Monteagudo 368 (4000) S.M. de Tucumán - Tucumán San Juan 1768 (2000) Rosario - Santa Fe 17 - Laboratorio Dr. Pérez Elizalde
Teledisc: (0381) - Tel/Fax: 4303438 Teledisc: (0341) - Tel/Fax: 4219127 / 4260423 / 4405772 Dres. Pérez Elizalde R. - Pérez Elizalde R. (h) 30 - Centro de Diagnóstico Bioquímico
e-mail: [email protected] / [email protected] 25 de Mayo 576 (5500) Mendoza - Mendoza Dres. Hellmers C. - Raspo de Hellmers L.
48 - Laboratorio de Alta Complejidad Dres. Castagnino
8 - IPAC - Laboratorio Privado de Análisis Clínicos S.R.L.
Teledisc: (0261) - Tel: 4233063 / 4299350 - Fax: 4299350 San Martín 538 (3280) Colón - Entre Ríos Dres. Castagnino J.M. - Castagnino P. - Castagnino M.
Dra. Merea E.
Teledisc: (03447) - Tel/Fax: 421686 Sarmiento 65 1° (1870) Avellaneda - Buenos Aires M.T. de Alvear 1771 PB (1060) Capital Federal 18 - Laboratorio Dres. Lejtman
Teledisc: (011) - Tel/Fax: 4201-7825 / 8907 Teledisc: (011) - Tel: 4812-9919 / 4813-5175 - Fax: 4812-9919 Dr. Lejtman R. - Lejtman N.
31 - CIBIC - Centro Diag. Médico Alta Complejidad S.A.
49 - Laboratorio de Análisis Clínicos Río Gallegos
Dres. Mordacci A. - Grosso O. - Irazoqui H. - Anglesio C.
Teledisc: (011) - Tel/Fax: 4826-7559 / 4826-5079 Salta 246 (9400) Río Gallegos - Santa Cruz Teledisc: (02966) - Tel/Fax: 421947 65 - Beleme Laboratorio
Dres. Beleme C. - Beleme M. - Beleme A.
50 - I.B.A.C. S.R.L.
Bolívar 248 (2900) San Nicolás - Buenos Aires Dr. Abutti G. A.
Teledisc: (03461) - Tel/Fax: 420020 Salta 312 (4200) Sgo. del Estero - Santiago del Estero Teledisc: (0385) - Tel/Fax: 4218058 67 - Mega Laboratorios
Dres. Albrecht A. - Curmona A. - Delponte M. - Scarafia L. - 52 - Instituto Bioquímico Cortés – Viñes
Dr. Albrieu H.
Maipú 535 (2300) Rafaela - Santa Fe Dalmacio Vélez Sardfield 667 (5300) La Rioja - La Rioja Teledisc: (03492) - Tel/Fax: 505011 / 505012 Teledisc: (03822) - Tel/Fax: 426134 / 427300 68 - TCba Salguero - Centro de Diagnóstico
53 - INDABI - Instituto de Análisis Bioquímicos
Dres. Schonfeld C. - Aranda C. - Oneto A.
Dres. Goldaracena C. - García F. - Taus R. - Piaggio R. - Raffo Salguero 560 (1177) Capital Federal O. - Piaggio O.
Teledisc: (011) - Tel: 4865-4591 / 9471 / 4601 / 4866-0470 - Urquiza 934 (2820) Gualeguaychú - Entre Ríos Teledisc: (03446) - Tel/Fax: 424777 web: www.tcba.com.ar web: www.indabi.com.ar 69 - Laboratorio Dr. Raymundo Motter
54 - Laboratorio de Análisis Bioquímico-Clínicos
Dr. Motter R. (h) Dres. Nellem J. - Molinari L.
Maipú 243 (3600) Formosa - Formosa Arenales 1511 1° "A-B-C" (1638) Vte. López - Buenos Aires Teledisc: (03717) - Tel/Fax: 422822 Teledisc: (011) - Tel: 4797-7482 - Fax: 4791-3051 web: www.lababc.com.ar 70 - IBCI - Instituto Bioquímico Clínico Integral
55 - Laboratorio de Análisis Clínicos Gobernador Paz
Dres. Coniglio R. - Otero J.C. - Salgueiro A.M.
Dres. Valencia Ru A. - Ru de Valencia M.
Saavedra 372 (8500) Viedma - Río Negro Gob. Paz 1523 (9410) Ushuaia - Tierra del Fuego Teledisc: (02920) - Tel/Fax: 421418 Teledisc: (02901) - Tel/Fax: 422387 71 - Laboratorio Bioquímica Clínica
56 - Benelbaz y Asociados Laboratorios
Dras. Bearzi Wargon L. - Gamba P.
Dres. Benelbaz G. - Benelbaz D.S.
25 de Mayo 125 1° (9120) Puerto Madryn - Chubut 9 de Julio 12 (oeste) (5400) San Juan - San Juan Teledisc: (02965) - Tel/Fax: 454505 / 471116 Teledisc: (0264) - Tel/Fax: 4220143 58 - Laboratorio Viniegra – Zanuso
72 - LACE - Lab. de Análisis Clínicos Especializados
Dres. Viniegra G. - Zanuso E.
Dres. Fernández E. - Elbarcha O.
Almafuerte 3545 (1754) San Justo - Buenos Aires Vélez Sardfield 562 (5000) Córdoba - Córdoba Teledisc: (011) - Tel/Fax: 44821472 Teledisc: (0351) - Tel: 4246666 / Fax: 4218013 - 4299540 60 - LES - Laboratorio Especializado del Sur
73 - Centro de Especialidades Bioquímicas
Dra. Balsamo N.
Dr. Lencina L.A.
20 de Febrero 612 (8400) Bariloche - Río Negro Chacabuco 433 (5700) San Luis - San Luis Teledisc: (02944) - Tel: 428834 - Fax: 428848 Teledisc: (02652) - Tel/Fax: 427793 / 427102 62 - Laboratorio LER S.A.
74 - Laboratorio Dr. López
Dr. Calamera J.
Dr. López J.E.
Av. Córdoba 2077 1° "E" (1120) Capital Federal Vélez Sardfield 2805 (1824) Lanús - Buenos Aires Teledisc: (011) - Tel: 4961-7848 / 4962-8481 - Fax: 4962-3581 Teledisc: (011) - Tel/Fax: 4225-6811 63 - Lab. Bioanalítica - Análisis Clínicos y Hormonales
Dr. Damilano S.
Junín 933 1° (1113) Capital Federal MIEMBROS HONORARIOS PERMANENTES
Teledisc: (011) - Tel: 4961-8312 / 4962-5320 - Fax: 4961-5868 Dr. Adolfo Petraglia Dr. Enrique Chernoff 64 - L.A.C.E.R. S.R.L.
Dr. Ambrosio J.
Vidt 2065 PB "A y B" (1425) Capital Federal

Source: http://www.alac.com.ar/descargas/revistas/N22007.pdf

Informationen für unsere myanmar - reisenden

Info-Broschüre Myanmar 24 Tage 2007 – Djoser Reisen GmbH Informationen für unsere Myanmar - Reisenden (24 Tage) Das ‚Land der 1000 Pagoden' galt einst als das reichste Land Südostasiens. Kein Reisender wird je genügend Zeit finden, alle Pagoden zu besuchen, denn neben diesen religiösen Schätzen der Vergangenheit entdeckt man in Myanmar außergewöhnliche Naturlandschaften und unberührte Strände. Das Wertvollste jedoch sind die Menschen, die durch ihre Wärme und Gelassenheit diese Reise zu einer ganz besonderen Erfahrung werden lassen.

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The International Population-Control Machine and the Pathfinder Fund HUMAN LIFE CENTER COLLEGEVILLE, MINNESOTA The International Population-Control Machine and the Pathfinder Fund Randy Engel THE MACRO V. THE MICRO PERSPECTIVE AN INVESTIGATION of the population-control policies of the U.S. Agency for International Development (US-AID)—an arm of the State Department—