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Autoanticorps etautoantigènes de la peau Autoanticorps et autoantigènes de la peau ◗ Les dermatoses bulleuses auto-immunespage 5 René-Louis HUMBEL, Président du GEAI
Méthodes de détection Laboratoire de Biochimie et Immunopathologie - Centre Hospitalier de Luxembourg des autoanticorps associés aux dermatosesbulleuses auto-immunes Les maladies auto-immunes spécifiques de la peau et des muqueuses sont essentiellement représentées par les dermatites bulleuses appelées pemphigus (du grec pemphis, qui veutdire bulle ou ampoule) et les pemphigoïdes. Ces affections ont été décrites dès la fin duXIXe siècle, certaines plus récemment. Mais ce n'est que dans les années 60 que leur ◗ Étude du GEAI : origine auto-immune a été démontrée, et ceci grâce à la mise en évidence d'anticorps anti-peau dans le sérum des malades [1]. Deux grands groupes d'anticorps sont définis [2].
Ceux du premier groupe, appelés anti-substance intercellulaire (anti-SIC), se fixent à la surface des kératinocytes et entraînent une perte de la cohésion intercellulaireprovoquant la formation de bulles intra-épidermiques. Ces affections constituent le groupedes pemphigus. Les anticorps du second groupe sont dirigés contre la jonction dermo- ◗ Les autoanticorps épidermique et sont couramment appelés anti-membrane basale (ou anti-ZMB : zone de la membrane basale). Ils provoquent la formation de bulles sous-épidermiques. Les maladies correspondantes sont les pemphigoïdes.
Le groupe des pemphigus comporte diverses entités, le pemphigus vulgaire dans lequelprédominent souvent des lésions buccales, le pemphigus foliacé qui est un pemphigussuperficiel affectant uniquement la peau, le pemphigus à IgA intra-épidermiques qui estune dermatose vésiculo-pustuleuse chronique, enfin, le pemphigus paranéoplasique avec lésions de la muqueuse buccale et un érythème polymorphe grave. À chacune deces entités correspondent des autoanticorps particuliers dirigés contre des constituants différents des desmosomes.
Le groupe des pemphigoïdes comporte la pemphigoïde bulleuse caractérisée par desbulles survenant sur une base érythémateuse et un prurit, la pemphigoïde cicatricielleaffectant de façon élective les muqueuses de la bouche et la conjonctive avec formationultérieure de cicatrices atrophiques, la pemphigoïde gravidique aussi appelée herpesgestationis, qui est une dermatose prurigineuse de la grossesse et du post-partum, l'épi-dermolyse bulleuse acquise caractérisée par la formation de bulles mécaniques provoquéespar un frottement et siégeant préférentiellement sur les extrémités, enfin, la dermatoseà IgA linéaire d'aspect très polymorphe avec apparition de bulles de taille variable et quiguérissent sans laisser de cicatrices. Ces maladies se caractérisent également par l'exis-tence d'autoanticorps qui se fixent au niveau des hémidesmosomes et des filaments d'ancrage de la jonction dermoépidermique. La dermatite herpétiforme se caractérise pardes lésions vésiculeuses rappelant celle de l'herpès. Souvent associée à la maladiecœliaque, elle s'accompagne en général des différents autoanticorps qui caractérisentl'intolérance au gluten (anti-endomysium, anti-transglutaminase tissulaire, anti-réticuline), et parfois de dépôts intradermiques d'IgA, mais aucun anticorps dirigé contreune structure de la peau n'a été mis en évidence.
(suite page 2) Les autoanticorps présents dans le sérum des patients lules à la lame basale par connection avec les filaments souffrant des maladies bulleuses autoimmunes sont d'ancrage. La plectine est une protéine importante de la dirigés contre des structures de l'épiderme, de la jonction plaque interne des hémidesmosomes. Elle s'associe dermoépidermique, de la membrane basale ou des fila- directement avec le cytosquelette grâce à l'intégrine ments d'ancrage du derme (Tableau 1).
64. Cette intégrine, particulière aux hémidesmo- Les cellules épithéliales de la peau sont soudées les unes somes, est reliée au réseau de filaments du cytosquelette aux autres par des jonctions membranaires appelés des- (en particulier les kératines 5 et 14) et arrime la plaque à mosomes [3]. Le desmosome (Figure 1) consiste en deux la laminine 5 (ou épiligrine) de la lamina densa. Des anti- plaques cytoplasmiques symétriques appartenant à deux corps contre l'une ou l'autre chaîne de l'intégrine 64 cellules adjacentes et une région centrale appelée desmo- sont retrouvés dans certaines formes de pemphigoïde glée qui est prise en sandwich entre les deux plaques. Les cicatricielle (pemphigoïde orale ou pemphigoïde oculaire).
filaments intermédiaires du cytosquelette, en particulier La laminine 5 est la cible des anticorps retrouvés dans les kératines 5 et 14, s'attachent sur cette plaque. La d'autres cas de pemphigoïde cicatricielle.
plaque renferme un groupe de protéines non glycosylées, La protéine BPAG1 (Bullous Pemphigoid Antigen 1) ou les plakines, comportant la plakoglobine, la desmoplakine, BP230 est une autre protéine présente uniquement dans la plectine (ou HD1), l'envoplakine et la périplakine. Ces la plaque interne des hémidesmosomes et faisant partie protéines sont la cible des anticorps présents dans le de la famille des plakines. Elle s'accroche également aux sérum des patients souffrant de pemphigus paranéo- filaments de kératine et à la lamina lucida. Enfin la plasique. La desmoglée est formée de glycoprotéines BPAG2 ou BP180 (ou collagène XVII) est une protéine fibreuses transmembranaires, les cadhérines. Ces protéines transmembranaire qui s'attache également à la laminine 5.
tirent leur nom de leur dépendance au calcium pour Les protéines BPAG1 et BPAG2 sont la cible des anticorps assurer l'adhérence intercellulaire. Elles comprennent présents dans le sérum des patients atteints de pemphi- les desmogléines et des desmocollines qui se fixent à la goïde bulleuse [8]. La majorité des épitopes reconnus sur plakoglobine et se prolongent dans l'espace intercellulaire.
la BPAG2 sont localisés dans son domaine juxtamembra- Il existe au moins trois isoformes de desmogléine (Dsg1, naire NC16A. Dans la pemphigoïde de la grossesse, on Dsg2, Dsg3) et de desmocolline (Dsc1, Dsc2, Dsc3). La trouve essentiellement des anticorps anti-BPAG2, dirigés desmogléine 3 est abondamment exprimée dans l'épithé- également contre ce domaine. Des IgG anti-BPAG2 ont lium de la muqueuse orale et la couche suprabasale de également été retrouvés dans des pemphigus paranéo- l'épiderme. La desmogléine 1 est surtout exprimée dans plasiques. Chez les patients atteints de dermatose bulleuse l'épiderme superficiel, moins dans la muqueuse orale [4].
à dépôt linéaire d'IgA (LABD : linear IgA bullous derma- Dans le pemphigus vulgaire, les anticorps réagissent tosis, ou LAD : linear IgA disease), des autoanticorps de surtout avec la desmogléine 3, avec pour conséquence classe IgA reconnaissent un fragment protéolytique de une atteinte préférentielle de la muqueuse orale. Lorsque 97/120 kD de la protéine BPAG2, appelé LABD Antigen 1 l'activité de ces anticorps s'étend à la desmogléine 1, il s'y ou LAD1 ou ladinine.
associe une acantholyse au niveau de l'épiderme entraî- Les fibrilles d'ancrage sont des structures qui proviennent nant la formation de bulles. Dans le pemphigus foliacé, de la lamina densa et pénètrent dans le derme. Elles sont les anticorps sont uniquement dirigés contre la desmo- surtout formées de collagène VII. Dans le derme, elles gléine 1, entraînant une atteinte exclusive de la peau. Les s'associent aux éléments fibreux de la matrice, en parti- anticorps réagissant avec la desmocolline 1 (et souvent 2) culier au collagène IV. Des anticorps anticollagène VII sont retrouvés dans la pustulose à IgA intraépidermique.
caractérisent l'épidermolyse bulleuse acquise. Ces anti- Dans le pemphigus vegetans, variant clinique rare du corps sont parfois des IgA [9] : sur peau clivée, ces dépôts pemphigus vulgaire, deux autres antigènes cibles ont d'IgA sont localisés sur le versant dermique, contraire- récemment été identifiés : la pemphaxine [5] et le récep- ment à la dermatose bulleuse à IgA linéaire où les IgA teur 9 de l'acétylcholine [6]. Ces deux molécules sont sont fixées sur le versant épidermique (LABD Antigen 1).
des récepteurs de l'acétylcholine exprimés à la surface Enfin, récemment des anticorps réagissant avec la chaîne des kératinocytes mais non associés aux desmosomes.
5 du collagène IV ont été mis en évidence dans le sérum La jonction dermoépidermique assure l'adhésion de d'un patient associant une maladie bulleuse subépider- l'épiderme au derme [7]. Elle comporte quatre zones mique et une insuffisance rénale. Ces anticorps marquent distinctes (Figure 1) : les hémidesmosomes, la lamina également la membrane basale glomérulaire.
lucida, la lamina densa et les fibrilles d'ancrage au En conclusion, l'identification des cibles antigéniques derme. Ces différentes zones interagissant étroitement des autoanticorps a constitué un progrès important pour entre elles grâce à de nombreuses protéines complexes.
le diagnostic différentiel des maladies bulleuses auto- Les hémidesmosomes se situent au niveau de la mem- immunes. Cependant de nombreuses associations clinico- brane des kératinocytes basaux. Ils constituent une biologiques rares ont été décrites, et à l'heure actuelle il plaque qui assure l'attachement aux filaments de kératine semble qu'aucun de ces autoanticorps n'ait une spécifi- des cellules de l'épiderme ainsi que l'ancrage de ces cel- cité absolue vis-à-vis d'une dermatose donnée.
Tableau 1 / Principaux antigènes cibles dans les maladies auto-immunes de la peau
Pemphigus foliacéPemphigus vulgairePemphigus paranéoplasique Pemphigus vulgairePemphigus paranéoplasique (ou pustulose à IgA) Pemphigoïde bulleusePemphigoïde cicatricielleDermatose bulleuse à IgA lin.
Pemphigus paranéoplasique Pemphigoïde bulleuse (collagène XVII) Herpes gestationisDermatose bulleuse à IgA lin.
Pemphigoïde cicatricielle Dermatose bulleuse à IgA lin.
Filaments d'ancrage (épiligrine, kalinine, nicéine)3 Fibrilles d'ancrage Épidermolyse bulleuse acquise Dermatose bulleuse à IgA lin.
[1] BEUTNER EH, JORDON RE.
[6] NGUYEN VT, NDOYE A, GRANDO SA.
Demonstration of skin antibodies in the sera of pemphigus Novel human alpha9 acetylcholine receptor regulating vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining.
keratinocyte adhesion is targeted by Pemphigus vulgaris Proc Soc Exp Biol Med 1964 ; 117 : 505-10.
autoimmunity.
Am J Pathol 2000 ; 157 : 1377-91.
[2] HERTL M.
Humoral and cellular autoimmunity in bullous skin [7] BURGESON RE, CHRISTIANO AM.
disorders. Int Arch Allergy Immunol 2000 ; 122 : 91-100.
The dermal-epidermal junction.
Curr Opin Cell Biol 1997 ; 9 : 651-8.
[3] COZZANI E, CACCIAPUOTI M, PARODI A, GHOHESTANI R, REBORA A.
[8] YANCEY KB, EGAN CA.
Desmosomes and their autoimmune pathologies. Pemphigoid: clinical, histologic, immunopathologic, Eur J Dermatol 2000 ; 10 : 255-61.
and therapeutic considerations.
JAMA 2000 ; 284 : 350-6.
[4] ANHALT GJ.
Making sense of antigens and antibodies in pemphigus. [9] VODEGEL RM, DE JONG MC, PAS HH, JONKMAN MF.
J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 763-6.
IgA-mediated epidermolysis bullosa acquisita: two cases andreview of the litterature.
[5] NGUYEN VT, NDOYE A, GRANDO SA.
J Am Acad Dermatol 2002 ; 47 : 191-25.
Pemphigus vulgaris antibody identifies pemphaxin. A novelkeratinocyte annexin-like molecule binding acetylcholine. J Biol Chem 2000 ; 275 : 29466-76.
Pustulose à IgA (Dsc1, Dsc2) foliacé (Dsg1) bulleuse à IgA linéaire ganisation schématique des principales structures antigéniques reconnues dans les dermatoses bulleuses auto-immune
FIBRILLES D'ANCRAGE Figure 1 / Or


Les dermatoses bulleusesauto-immunes Jean SIBILIA, Service de Rhumatologie,
Dan LIPSKER, Clinique Dermatologique, CHU de Strasbourg
Les dermatoses bulleuses auto-immunes sont un groupe d'affections caractérisées clinique-
ment par des lésions cutanées (et/ou muqueuses) bulleuses ou parfois vésiculo-pustuleuses et
immunologiquement par des autoanticorps qui vont se fixer sur les structures assurant la
cohésion de l'épiderme ou de la jonction dermo-épidermique. L'étude immunopathologique
de ces affections a d'ailleurs permis de mieux les définir en identifiant pour chaque forme
clinique une cible autoantigénique dermique ou épidermique préférentielle. C'est ce démem-
brement précis qui fait certainement l'originalité des dermatoses bulleuses auto-immunes.

On distingue deux grands groupes :
1 Les dermatoses bulleuses auto-immunes intra-épidermiques (groupe des pemphigus) qui
se caractérisent par une perte de cohésion des kératinocytes, résultant généralement de
l'altération des desmosomes par les autoanticorps.

2 Les dermatoses bulleuses auto-immunes sous-épidermiques ou jonctionnelles qui se
caractérisent par la perte de l'adhésion dermo-épidermique résultant d'une altération d'un
composé de la jonction dermo-épidermique.

I/ COMMENT FAIRE
LE DIAGNOSTIC ET COMMENT
CARACTÉRISER LES DERMATOSES
BULLEUSES AUTO-IMMUNES ?

Le diagnostic repose essentiellement sur leurs caractéris-tiques cliniques, parfois spécifiques, et sur les analyseshistologiques et surtout immunopathologiques. Tous ceséléments sont résumés dans les tableaux 1 et 2. Lescaractéristiques des autoantigènes cutanés et lesméthodes du diagnostic biologique sont détaillées dans Figure 1 / Bulles tendues sur peau érythémateuse
les articles suivants.
au cours d'une pemphigoïde.
Dans un deuxième temps apparaissent des bulles, souvent de grande taille (0,5 à plusieurs centimètres) à contenu LES DERMATOSES
clair. Ces lésions sont assez symétriques, prédominantdans les zones de flexion des membres et la face antéro- BULLEUSES AUTO-IMMUNES
interne des cuisses et de l'abdomen. Ces bulles peuvent s'associer à d'autres lésions (macules, papules), mais ellesguérissent généralement sans cicatrice dystrophique.
Dans 10 à 20 % des cas, il existe des lésions bulleuses II.1. LA PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
(érosives) de la muqueuse buccale.
Cette affection est la dermatose bulleuse auto-immune la Dans la plupart des cas, la pemphigoïde bulleuse est plus fréquente. Elle touche surtout des sujets âgés, en isolée, mais elle est parfois associée à d'autres affections moyenne de 70 ans, sans prédominance de sexe.
dysimmunitaires (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythé-mateux, sclérose en plaques). Cependant, en dehors des ◗ Signes cliniques affections neurologiques grabatisantes, on ne peut pas Le premier signe de la maladie est souvent un prurit diffus éliminer le caractère fortuit de cette association. De associé à des lésions eczématiformes ou urticariennes.
même, il n'existe pas d'association démontrée avec des


affections néoplasiques, même si quelques formes excep-tionnelles peuvent être d'allure paranéoplasique. Lapossibilité d'une induction médicamenteuse (ex. : spiro-nolactone, furosémide…) d'une pemphigoïde doit enrevanche être systématiquement évoquée.
TraitementLe traitement de la pemphigoïde repose sur la corticothé-rapie locale forte (classe I), appliquée sur tout le corps,jusqu'à obtention d'une rémission [1]. Une décroissance Figure 2 / Stomatite érosive
progressive est ensuite débutée. Comparée au traitement au cours d'un pemphigus.
antérieur (corticothérapie par voie générale), la cortico-thérapie locale a permis de faire baisser à 20 % le taux de II.3. LA PEMPHIGOÏDE GRAVIDIQUE
mortalité à 1 an dans les pemphigoïdes. Une cortico-thérapie générale peut être nécessaire dans les formes OU HERPES GESTATIONIS
étendues et sévères. Des doses d'attaque élevées sont Il s'agit d'une forme clinique particulière de pemphigoïde souvent nécessaires, suivies d'une dose d'entretien pour- bulleuse qui survient pendant la grossesse ou lors du suivie pendant au moins un an. Ce traitement est respon- post-partum [4]. Elle est observée pour 1/3 000 à 1/50 000 sable de différentes complications, surtout chez le sujet âgé. En cas de corticorésistance, les immunosuppresseurs ◗ Signes cliniques (azathioprine) sont discutés. La Disulone® et les immuno-globulines intraveineuses n'ont pas démontré leur intérêt.
Cette affection débute généralement pendant le premiertrimestre par un prurit intense qui va se compliquerd'une éruption papuleuse ou érythémateuse sous forme II.2. LA PEMPHIGOÏDE CICATRICIELLE
de cocarde. Ultérieurement apparaissent des lésions Cette affection, qui touche aussi surtout le sujet âgé, se vésiculo-bulleuses "en bouquet" surtout dans la région caractérise par une atteinte élective des muqueuses asso- péri-ombilicale, s'étendant de manière assez symétrique à ciée de façon inconstante à des lésions bulleuses cutanées l'ensemble des téguments en respectant habituellement d'évolution cicatricielle [2, 3].
le visage et les muqueuses. L'évolution est souventfavorable sans cicatrice, mais cette affection récidive ◗ Signes cliniques souvent (parfois de façon plus sévère) lors des grossesses L'atteinte muqueuse touche surtout la bouche (80 à 90 % des cas) avec souvent un aspect de gingivite érosive. Les Le risque fœtal est a priori limité, sans risque d'avorte- véritables bulles intrabuccales (palais, langue, gencives) ment, ni de mortalité périnatale. Dans moins de 10 % des sont rares. L'atteinte conjonctivale (50 à 60 % des cas) cas, le nouveau-né peut présenter une éruption cutanée débute par une conjonctivite érythémateuse et se compli- liée au passage transplacentaire des autoanticorps mater- que par une évolution synéchiante appelée symblépharon.
nels d'isotype IgG.
Le risque de cécité par opacité cornéenne est assez élevé ◗ Traitement (5 à 15 % des cas). Les autres atteintes (pharyngo-laryngée,œsophagienne, génitale) sont plus rares, mais certaines Les corticoïdes (prednisone ou prednisolone à 0,5 mg/kg)sont efficaces. Les poussées du post-partum nécessitent d'entre elles, en particulier l'atteinte œsophagienne (5 % parfois des doses plus élevées (1 mg/kg). Dans les formes des cas) peuvent entraîner des lésions sténosantes cicatri- minimes, une corticothérapie locale peut être suffisante.
L'atteinte cutanée est inconstante (25 % des cas). Elle se II.4. L'ÉPIDERMOLYSE BULLEUSE ACQUISE
caractérise par des lésions bulleuses de quelques milli-mètres à quelques centimètres, peu nombreuses, se pré- Cette dermatose bulleuse, qui débute habituellementvers 30 à 40 ans, est très rare [5]. Elle peut être associée sentant généralement sous la forme d'érosions chroniques aux entéropathies inflammatoires (MICI) et aux lympho- d'évolution cicatricielle. Elles touchent la tête, le cou et le proliférations B [6].
thorax et parfois le cuir chevelu, entraînant une alopéciecicatricielle.
Signes cliniquesTraitement Elle se caractérise par l'apparition de bulles en peau saineprovoquées par des traumatismes minimes. Cela explique La Disulone® (50 à 100 mg/j) est le traitement de première la localisation préférentielle dans les zones de frottement.
intention. La corticothérapie n'est pas toujours efficace, Parfois chez des sujets plus âgés, l'aspect initial peut être même à dose élevée. En cas d'atteinte oculaire sévère, celui d'une pemphigoïde bulleuse ou cicatricielle avec des un traitement immunosuppresseur (cyclophosphamide) bulles plus nombreuses en peau saine ou sur des plaques doit être proposé précocement pour éviter les séquelles érythémateuses. L'atteinte des muqueuses (buccale, fonctionnelles oculaires. Un traitement local par dermo- œsophagienne, trachéale, oculaire) est possible, mais rare corticoïdes peut être utilisé pour les atteintes buccales et (moins de 10 % des cas). En revanche, l'atteinte des cutanées peu sévères.
phanères (dystrophie unguéale) est assez fréquente.
Traitement Un régime sans gluten est indiqué. Il est efficace sur les La corticothérapie générale (prednisone ou prednisolone lésions intestinales associées si elles sont présentes etsemble également entraîner une diminution des dépôts 1 à 2 mg/kg) est surtout efficace dans les formes inflam- cutanés d'IgA. Il peut permettre de réduire la dose de matoires du sujet âgé. En cas de corticorésistance ou de Disulone®, voire de l'arrêter.
corticodépendance, la ciclosporine peut être utilisée avecsuccès. Le traitement des formes chroniques est parfoisassez difficile car l'évolution se fait par poussées avecl'apparition de cicatrices atrophiques et de synéchies.
III/ LES DERMATOSES
II.5. LA DERMATOSE À IgA LINÉAIRE
Il s'agit d'une dermatose bulleuse dont l'individualisation par rapport aux autres dermatoses bulleuses sous-épider-miques a été controversée. Elle peut toucher les sujets III.1. LE PEMPHIGUS PROFOND OU VULGAIRE
adultes d'âge moyen, mais aussi les enfants.
C'est une affection rare (1,5 à 5/106) qui touche surtout ◗ Signes cliniques l'adulte de 40 ou 50 ans, sans prédominance de sexe [7, 8].
Les lésions cutanées sont très polymorphes associant des ◗ Signes cliniques bulles de taille variable parfois en groupement herpéti- Les premiers signes sont des érosions buccales doulou- forme survenant sur une peau saine ou des lésions reuses de la face interne des joues, des gencives, du palais.
érythémateuses. Il n'y a pas de topographie particulière Parfois, il s'agit d'érosions conjonctivales ou génitales et assez peu de prurit. L'évolution se fait sans cicatrice.
douloureuses. Une éruption cutanée typique, peu ou non Des lésions muqueuses (buccale, génitale, oculaire) sont prurigineuse, ne survient le plus souvent qu'après décrites dans 20 à 30 % des cas.
plusieurs mois. Il s'agit de bulles flacides en peau saine Elle peut être associée avec une maladie cœliaque (mais souvent provoquées par une simple pression. Elles sont moins fréquemment que la dermatite herpétiforme) ou facilement rompues, laissant place à des érosions. Ellespeuvent toucher tout le tégument, en prédominant aux à une hémopathie lymphoïde. Quelques formes induites zones de pression, mais aussi les muqueuses œsopha- par des médicaments (AINS, antibiotiques, notamment gienne, rectale ou vaginale.
la vancomycine) ont été décrites.
Parfois, il s'agit d'une forme particulièrement hypertro- ◗ Traitement phique appelée pemphigus végétant se caractérisant pardes lésions hypertrophiques des grands plis, parfois de la Le traitement de première intention est la Disulone® cavité buccale.
(100 mg/jour). Ce traitement doit être poursuivi jusqu'ànégativation de l'immunofluorescence directe, c'est-à- ◗ Traitement dire en moyenne 2 ans. La corticothérapie générale est La corticothérapie générale (prednisone ou prednisolone réservée aux formes résistant aux sulfones.
1,5 à 2 mg/kg) est efficace. Dans les formes graves oucorticorésistantes, elle doit être associée à un immuno- II.6. LA DERMATITE HERPÉTIFORME
suppresseur (azathioprine ou cyclophosphamide). Dans Cette affection qui touche plutôt l'adulte jeune de sexe certains cas, la ciclosporine, le méthotrexate, les immuno-globulines intraveineuses ou les échanges plasmatiques masculin est assez rare.
peuvent être efficaces. Le traitement a considérablement ◗ Signes cliniques amélioré le pronostic de ces dermatoses qui étaient consi-dérées comme particulièrement sévères.
Cette affection se manifeste par une éruption papulo- La durée du traitement n'est pas codifiée, mais il doit être vésiculeuse symétrique très prurigineuse touchant surtout poursuivi très souvent pendant plusieurs années, exposant les faces d'extension des membres (coudes, genoux et aux risques d'une corticothérapie et/ou d'un traitement fesses). Il n'y a pas véritablement de bulles, mais plutôt des vésicules en groupement herpétiforme. L'atteintemuqueuse qui est souvent buccale se manifeste par une III.2. LES PEMPHIGUS SUPERFICIELS
stomatite érosive.
Cette entité regroupe le pemphigus érythémateux, le Cette affection a la particularité de s'associer à une pemphigus foliacé et le pemphigus endémique qui sont maladie cœliaque (dans 25 % des cas) le plus souvent des affections touchant surtout l'adulte jeune [9, 10].
Signes cliniquesTraitementLe pemphigus érythémateux (ou séborrhéique) se
Le traitement de choix est la Disulone® (100 mg/jour). Ce caractérise par des lésions érythémato-squameuses traitement doit être poursuivi de façon prolongée car il croûteuses des zones séborrhéiques (visage et tronc), s'agit d'une maladie chronique.
habituellement sans lésion muqueuse. La topographie de l'érosion (visage) peut parfois faire évoquer par ◗ Signes cliniques erreur un lupus érythémateux cutané subaigu.
Les lésions initiales sont souvent des érosions • Le pemphigus foliacé débute par de petites bulles
muqueuses, le plus souvent buccales, associées parfois à flasques, mais évolue rapidement vers une érythroder- une conjonctivite. Ultérieurement, le tableau peut être mie respectant les muqueuses.
très polymorphe associant des érosions superficielles ennappe, des lésions bulleuses en cocarde ou parfois des • Le pemphigus endémique (fogo selvagem) ressemble
bulles tendues comparables à la pemphigoïde. Ces lésions au pemphigus foliacé, mais sévit de manière endé- peuvent s'associer à une aggravation progressive des mique dans certaines régions (Brésil, Tunisie).
lésions muqueuses dont l'évolution peut être nécrotique.
Ce polymorphisme doit faire évoquer l'hypothèse d'une affection néoplasique qui est le plus souvent lymphoïde Le traitement de première intention repose sur la (lymphome, leucémie lymphoïde chronique…).
Disulone® et les dermocorticoïdes. En cas d'échec, lerecours à une corticothérapie par voie générale est le plus ◗ Traitement Une corticothérapie générale est généralement nécessaireassociée aux immunosuppresseurs en cas de corticorésis- III.3. LES PEMPHIGUS INDUITS
tance. La dermatose peut s'améliorer avec le traitementdu cancer, mais cela n'est pas obligatoire, justifiant Il s'agit d'un groupe d'affections comparables au pemphi- parfois un traitement spécifique prolongé.
gus vulgaire ou superficiel, mais caractérisées par leurinduction par des médicaments.
III.5. LA PUSTULOSE À IgA
Les médicaments en cause INTRA-ÉPIDERMIQUE (PEMPHIGUS À IgA)
Dans la plupart des cas (> 50 %), ces pemphigus sont Il s'agit d'une forme particulière de dermatose bullo- induits par la D-pénicillamine ou par des médicaments pustuleuse intra-épidermique caractérisée par la présence comportant un radical sulfhydryl (captopril, piroxicam, d'autoanticorps (d'isotype IgA) dirigés contre des struc- tiopronine). Plus rarement, d'autres médicaments sont tures intra-épidermiques, d'où son rattachement au incriminés (pénicilline, ampicilline, rifampicine, phéno- groupe des pemphigus [14]. Cette affection a la particula-rité de s'associer à des gammapathies monoclonales à IgA le plus souvent bénignes (30 % des cas). Cette association ◗ Les formes cliniques rapproche cette entité de la pustulose sous-cornée deSneddon-Wilkinson. En réalité, on distingue une forme • Les pemphigus induits par la D-pénicillamine et les avec un clivage superficiel, une pustule sous-cornée, autres médicaments thiolés sont dans la grande correspondant probablement à la maladie de Sneddon- majorité des cas comparables à des pemphigus érythé- Wilkinson et une forme avec un clivage profond, supra- mateux. Dans plus de la moitié des cas, ils régressent à basal, correspondant à un vrai pemphigus à IgA.
l'arrêt du médicament.
• Les pemphigus induits par d'autres médicaments, en ◗ Signes cliniques particulier les antibiotiques, semblent être un groupe Les lésions élémentaires sont des lésions vésiculo-pustu- plus hétérogène comparable dans plus de 80 % des cas leuses touchant principalement le tronc, les extrémités et à des pemphigus vulgaires. Leur régression à l'arrêt rarement la muqueuse buccale. L'aspect caractéristique du médicament est plus rare (15 % des cas) suggérant est celui d'un regroupement arciforme des pustules, qu'il s'agisse non pas de pemphigus induits, mais souvent sur une base érythémateuse. Cet aspect peut plutôt de pemphigus vulgaires latents jusque-là et ressembler beaucoup à un pemphigus érythémateux, une déclenchés par une prise médicamenteuse [11]. Dans dermatose à IgA linéaire ou une dermatite herpétiforme.
ce cas, le pronostic est plus sévère.
TraitementLe traitement de première intention est la Disulone® (100 III.4. LE PEMPHIGUS PARANÉOPLASIQUE
à 200 mg/j), efficace dans plus de la moitié des cas. En cas C'est une affection rare caractérisée par son association d'inefficacité, la PUVAthérapie ou les rétinoïdes peuvent avec différentes affections néoplasiques solides et surtout être efficaces. Ce n'est qu'en cas d'échec qu'une cortico- lymphoprolifératives [12, 13].
thérapie est envisagée.
CONCLUSION
Les dermatoses bulleuses auto-immunes sont des affections rares mais originales, caractérisées par leur association
avec des autoanticorps spécifiques dirigés contre différentes structures antigéniques de l'épiderme et du derme.
La spécificité de ces anticorps et leurs méthodes de détection sont analysées dans les articles suivants.
lamina densa lamina lucida lamina densa lamina densa lamina densa Dépôts assez fins des hémidesmosomes des kératinocytes Dépôts denses sur la partie profonde Dépôts assez fins des hémidesmosomes des kératinocytes Dépôts denses sur les fibrilles d'ancrage, Dépôts de topographie variable souvent en miroir de part Dépôts dermiques : polynucléaire éosinophile.
IF INDIRECTE
Ac anti-ZMB (IgG) (toit épidermique) Ac anti-ZMB (IgG/A) (toit épidermique et plancher dermique) Ac anti-ZMB (IgG) (toit épidermique) Ac anti-ZMB (IgG) (plancher dermique) Ac anti-ZMB (IgA1) (toit épidermique) Pas d'Ac anti-ZMB us dermatosis.
IF DIRECTE
Dépôts linéaires le long de la ZMB Dépôts linéaires (IgG et IgA) le long (surtout muqueux) Dépôts linéaires le long de la ZMB Dépôts linéaires (IgG, C3 parfois IgA) le long de la ZMB Dépôts linéaires (IgA) Dépôts granuleux d'IgA (et C3) du sommet des papilles : linear IgA bullo infiltrat du derme + infiltrat du derme + infiltrat du derme sans acantholyse + infiltrat du derme + infiltrat dense du derme superficiel Association possible à la grabatisation Cicatrices cutanées synéchiantes avec risque de cécité des hémopathies : immunomicroscopie électronique.
(% DES CAS)
Possible (< 10 : zone de la membrane basale de l'épiderme.
LÉSIONS
Papules et érythème Vésiculo-bulles périombilicales sur fond inflammatoire (0,5-5 cm), tendues, sur peau saine ou sur érythème, dans les zones de flexion. habituellement la face Érosions (0,3 à 3 cm) peu nombreuses de la tête et du thorax, Bulles mécaniques parfois sur fond Bulles de taille papulo-vésiculeuse des faces d'extension : bullous pemphigoid antigen.
: polynucléaire neutrophile.
/ Caractéristiques cliniques et immunohistologiques des dermatoses bulleuses auto-immunes sous-épidermiques (gr
Tableau 1
sur les desmosomes Dépôts polymorphes : substance intracellulaire de l'épiderme.
IC IF INDIRECTE
Ac anti-SIC (IgG) Ac anti-ZMB (IgG) Ac anti-SIC (IgG) (non spécifique) (IgG, parfois IgA) (non spécifique) Ac anti-SIC (IgA) dans 40 % des cas : aspects comparables au pemphigus érythémateux : aspects comparables au pemphigus vulgaire IF DIRECTE
Dépôts en "résille" des kératinocytes Dépôts linéaires le long de la ZMB Dépôts en "résille" des kératinocytes de tout l'épiderme Dépôts en "résille" des kératinocytes Dépôts en "résille" d'IgA sur la membrane des kératinocytes ; il existe une forme forme superficielle : immunomicroscopie électronique.
intra-épidermiques intra-épidermiques sous-cornées) avec Pustule épidermique avec acantholyse et infiltrat du derme Érosions chroniques Association avec Lésions nécrotiques lymphoïdes (LCC, et cancers solides Lésions parfois cicatrice majeure Régression à l'arrêt Association avec une IgA monoclonale (% DES CAS)
Œsophage, rectum : desmoplakine.
LÉSIONS
pression du tronc Forme végétante Lésions croûteuses parfois érosives et flacides) suivies d'une érythrodermie polymorphes avec érosions superficielles et bulles flacides Parfois bulles de type pemphigoïde Lésions de type des zones de pression Pustulose sous-cornée arciforme surtout : desmogléine.
: desmocolline.
/ Caractéristiques cliniques et immunohistologiques des dermatoses bulleuses auto-immunes intra-épidermiques (gr
(fogo selvagem Tableau 2
Pemphigus variable Pemphigus à IgA (pustulose à IgA [1] JOLY P, ROUJEAU JC, BENICHOU J, PICARD C, [8] EYRE RW, STANLEY JR.
DRENO B, DELAPORTE E, et al.
Identification of pemphigus vulgaris antigen extracted from A comparison of oral and topical corticosteroids in patients normal human epidermis and comparison with pemphigus with bullous pemphigoid.
foliaceus antigen.
N Engl J Med 2002 ; 346 : 321-7.
J Clin Invest 1988 ; 81 : 807-12.
[2] BERNARD P, PROST C, LECERF V, INTRATOR L, [9] OGAWA MM, HASHIMOTO T, KONOHANA A, COMBEMALE P, BEDANE C, et al.
CASTRO RM, NISHIKAWA T.
Studies of cicatricial pemphigoid autoantibodies using direct Immunoblot analyses of Brazilian pemphigus foliaceus immunoelectron microscopy and immunoblot analysis.
antigen using different antigen sources.
J Invest Dermatol 1990 ; 94 : 630-5.
Arch Dermatol Res 1990 ; 282 : 84-8.
[3] DOMLOGE-HULTSCH N, GAMMON WR, BRIGGAMAN RA, [10] KORMAN NJ, EYRE RW, KLAUS-KOVTUN V, GIL SG, CARTER WG, YANCEY KB.
Epiligrin, the major human keratinocyte integrin ligand, is Demonstration of an adhering-junction molecule a target in both an acquired autoimmune and an inherited (plakoglobin) in the autoantigens of pemphigus foliaceus subepidermal blistering skin disease.
and pemphigus vulgaris.
J Clin Invest 1992 ; 90 : 1628-33.
N Engl J Med 1989 ; 321 : 631-5.
[4] DIAZ LA, RATRIE H 3rd, SAUNDERS WS, FUTAMURA S, [11] WOLF R, TAMIR A, BRENNER S.
SQUIQUERA HL, ANHALT GJ, et al.
Drug-induced versus drug-triggered pemphigus.
Isolation of a human epidermal cDNA corresponding to the Dermatologica 1991 ; 182 : 207-10.
180-kD autoantigen recognized by bullous pemphigoid andherpes gestationis sera. Immunolocalization of this protein [12] ANHALT GJ, KIM SC, STANLEY JR, KORMAN NJ, to the hemidesmosome.
JABS DA, KORY M, et al.
J Clin Invest 1990 ; 86 : 1088-94.
Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneousdisease associated with neoplasia.
[5] WOODLEY DT, BRIGGAMAN RA, O'KEEFE EJ, N Engl J Med 1990 ; 323 : 1729-35.
INMAN AO, QUEEN LL, GAMMON WR.
Identification of the skin basement-membrane autoantigen [13] LIU AY, VALENZUELA R, HELM TN, CAMISA C, in epidermolysis bullosa acquisita.
MELTON AL, BERGFELD WF.
N Engl J Med 1984 ; 310 : 1007-13.
Indirect immunofluorescence on rat bladder transitionalepithelium : a test with high specificity for paraneoplastic [6] ARACTINGI S, BACHMEYER C, PROST C, CAUX F, FLAGEUL B, FERMAND JP.
J Am Acad Dermatol 1993 ; 28 : 696-9.
Subepidermal autoimmune bullous skin diseases associatedwith B-cell lymphoproliferative disorders. [14] WALLACH D.
Medicine (Baltimore) 1999 ; 78 : 228-35.
Intra-epidermal IgA pustulosis. J Am Acad Dermatol 1992 ; 27 : 993-1000.
[7] AMAGAI M, KLAUS-KOVTUN V, STANLEY JR.
Autoantibodies against a novel epithelial cadherin in pemphigus vulgaris, a disease of cell adhesion.
Cell 1991 ; 67 : 869-77.






Méthodes de détection des autoanticorpsassociés aux dermatoses bulleuses auto-immunes René-Louis HUMBEL, Laboratoire de Biochimie et Immunopathologie,
Centre Hospitalier, Luxembourg
Françoise OKSMAN, Laboratoire d'Immunologie, CHU Rangueil, Toulouse
Nils-Olivier OLSSON, Laboratoire d'Immunologie, CHU de Dijon
Le diagnostic d'une dermatose bulleuse auto-immune (MBAI) repose d'abord sur la clinique et
sur l'analyse histologique des lésions cutanées ou muqueuses. Cependant l'anatomie patho-
logique est parfois difficile à interpréter, et l'étude immunologique va apporter des éléments
précieux. Trois types d'examens immunologiques peuvent être pratiqués : l'analyse des bio-
psies par immunofluorescence directe (IFD), la mise en évidence d'autoanticorps sériques par
immunofluorescence indirecte (IFI), et la caractérisation de ces autoanticorps par immuno-
empreintes ou ELISA.

dans les pemphigoïdes, d'un infiltrat inflammatoire où prédominent éosinophiles et neutrophiles.
Les coupes sont ensuite analysées avec un conjuguépolyspécifique (anti-IgGAM), un anti-IgG, un anti-IgA,un anti-IgM et un anti-C3. Deux principaux aspects defluorescence sont observés : soit un marquage intercellu-laire, en nid d'abeille, de l'épithélium (Figure 3), qui estconstant dans les pemphigus, soit un marquage linéairede la membrane basale (Figure 4), qui est très fréquentdans la pemphigoïde bulleuse. Les dépôts d'immunoglo-bulines sont en général associés à du C3 (Figure 5). Lediagnostic de pemphigus ne peut être retenu devant desdépôts isolés de C3 : cet aspect peut se rencontrer dans de nombreuses dermatoses inflammatoires non spécifiques Figure 1 / Clivage intra-épidermique
Figure 2 / Bulles fonctionnelles
avec cellules acantholytiques
soulevant l'épiderme au cours
[1]. Dans la dermatite herpétiforme des dépôts granuleux au cours d'un pemphigus
d'une pemphigoïde (HES, x25).
d'IgA au sommet des papilles dermiques peuvent être mis (HES, x25).
en évidence. Dans le lupus vésiculo-bulleux (comme dans Les biopsies de peau ou de muqueuse sont réalisées en le lupus cutané ou le lupus érythémateux disséminé), des zone lésionnelle péri-bulleuse et congelées dans l'azote dépôts de complexes immuns (contenant des IgG, des IgM liquide. Des coupes à congélation de 4 microns d'épais- et du C3) le long de la membrane basale sont retrouvés seur sont préparées. L'analyse histologique permet de dans la majorité des cas. Si dans le lupus cutané et le préciser la localisation intra-épidermique (Figure 1) ou lupus érythémateux disséminé ces dépôts sont d'aspect sous-épidermique (Figure 2) des bulles, et la présence, granuleux, ils ont souvent un aspect linéaire dans le lupusvésiculo-bulleux.
Figure 3 / Anticorps anti-substance
Figure 4 / Anticorps anti-membrane
intercellulaire par immunofluores-
basale par immunofluorescence
cence directe sur peau humaine.
directe sur peau humaine.
Figure 5 / Dépôt continu de C3 sur
la membrane basale au cours d'une pemphigoïde
immunofluorescence directe.


Le traitement préalable de la biopsie par NaCl 1 M pendant Les anticorps anti-substance intercellulaire d'épithélium
72 heures à +4 °C peut être utile pour analyser le mar- malpighien (anti-SIEM ou anti-SIC : substance inter-
quage de la jonction dermo-épidermique. En effet, ce cellulaire) donnent un marquage en nid d'abeille limité à traitement dissocie la membrane basale entre la lamina l'épithélium (Figure 7). Ils sont dirigés contre différentes densa et la lamina lucida, et permet de préciser si les protéines des desmosomes ou contre des intégrines et anticorps se sont fixés sur le versant épidermique et/ou sont surtout associés aux pemphigus, affections où on les sur le versant dermique. Les pemphigoïdes bulleuses et retrouve dans 90 % des cas (cf. articles précédents). Les les pemphigoïdes cicatricielles se caractérisent par un titres de ces anticorps sont en général corrélés à l'activité marquage du versant épidermique, parfois associé à un de la maladie [1].
marquage du versant dermique. Dans l'épidermolysebulleuse acquise (EBA), le marquage est limité au versantdermique. Ce diagnostic différentiel est important d'unepart parce que l'EBA est souvent associée à d'autrespathologies auto-immunes ou inflammatoires (lupusérythémateux disséminé, maladie de Crohn, polyarthriterhumatoïde), d'autre part par ce qu'elle est plus résistanteau traitement que la pemphigoïde bulleuse. Cependantl'utilisation de la peau clivée en IFD est délicate, et elle estle plus souvent réservée aux recherches d'anticorps par IFI.
Figure 7 / Anticorps anti-substance intercellulaire
par immunofluorescence indirecte sur œsophage
de singe (x200).

C'est la méthode de choix pour le dépistage des autoanti-corps sériques anti-peau. Différents substrats peuvent Ces deux premiers groupes d'anticorps sont recherchés être utilisés : langue de rat ou de bœuf, lèvre de lapin, sur des sérums dilués au 1/10, en utilisant soit un conju- œsophage de singe ou de rat, ou peau humaine qui gué polyvalent soit en parallèle un anti-IgG (chaîne comportent tous un épithélium malpighien. La vessie de gamma) et un anti-IgA (chaîne alpha). Il est important de rat est parfois utilisée en deuxième intention : elle consti- pouvoir détecter correctement les IgA. En effet, si ces tue un substrat plus spécifique des autoanticorps associés anticorps sont en général des IgG, des IgA peuvent être aux pemphigus paranéoplasiques [2, 3]. Ces anticorps isolées ou prédominer : c'est le cas dans le pemphigus à marquent la substance intercellulaire de l'épithélium de IgA et dans la dermatose à dépôt linéaire d'IgA. Il faut transition de la vessie.
aussi s'assurer de la réactivité des conjugués polyvalents Le substrat utilisé le plus souvent en première intention ou anti-IgG avec les différentes sous-classes des IgG. En est l'œsophage de singe. Des lames de bonne qualité sont effet, dans les formes actives de pemphigus vulgaire la disponibles dans le commerce. Cette première approche plupart des autoanticorps anti-substance intercellulaire permet de distinguer trois groupes d'anticorps.
sont des IgG4, alors que chez les patients en rémission ou Les anticorps anti-membrane basale d'épithélium malpi-
chez les apparentés sains ce sont surtout des IgG1 [4, 5, ghien (ou anti-ZMB : zone de la membrane basale) donnent
6]. Il faut rappeler également que tous ces conjugués un marquage linéaire de la basale (Figure 6). Ils recon- utilisés sur des tissus de singe doivent être strictement naissent en fait différents constituants de la jonction spécifiques des immunoglobulines humaines. En effet, les dermo-épidermique et sont surtout associés aux pemphi- conjugués classiques reconnaissent également les immu- goïdes bulleuses, maladies dans lesquelles ils sont retrouvés noglobulines de singe (plus de 95 % d'homologie avec les dans 60 à 80 % (cf. articles précédents).
immunoglobulines humaines) présentes dans les tissus etentraînent des marquages non spécifiques (bruits defond) importants. De tels conjugués "spécial singe",(adsorbés sur tissus de singe) sont disponibles dans lecommerce.
Dans l'herpes gestationis, l'IFI classique réalisée avecun conjugué anti-IgG est rarement positive (25 % descas environ). Aussi est-il recommandé de réaliser unetechnique en trois couches sur peau humaine. Aprèsincubation avec le sérum décomplémenté de la patiente,on incube la préparation (30 minutes à 37 °C) avec unsérum humain normal de groupe AB, source de complé-ment, puis avec un conjugué anti-C3. Ceci permet ladétection chez ces malades des anticorps anti-membranebasale fixant le complément (autrefois appelés herpes Figure 6 / Anticorps anti-membrane basale
gestationis factor) avec une sensibilité supérieure à 90 % par immunofluorescence indirecte sur œsophage
de singe (x200).

(Figure 8). Cette technique en trois couches a également été proposée pour augmenter la sensibilité de détection à la dermatite herpétiforme et à la maladie cœliaque. Ce (sur vessie de rat) des anticorps associés aux pemphigus sont le plus souvent des IgA, mais il importe de rechercher également des IgG : elles sont moins fréquentes, maiselles peuvent être isolées en cas de déficit en IgA, associéà la maladie cœliaque dans environ 10 % des cas.
Enfin certains sérums produisent un marquage péri-cellulaire limité à la couche basale de l'épithélium del'œsophage. Les anticorps correspondants n'ont pas designification clinique particulière. Ils ne doivent pas êtreconfondus avec les anticorps anti-filagrine qui, unique-ment sur l'œsophage de rat, produisent un marquagestratifié des couches apicales de l'épithélium (stratumcorneum).
III/LES TECHNIQUES
Figure 8 / Herpes gestationis : anticorps anti-
membrane basale fixant le complément, révélés

par immunofluorescence indirecte avec un anti-C3.
Les techniques d'immunomicroscopie électronique
Comme en IFD, une analyse plus fine de la spécificité des (IME), directe ou indirecte, permettent de préciser la anticorps anti-membrane basale peut être réalisée en localisation des structures antigéniques reconnues par les utilisant comme substrat de la peau humaine traitée par anticorps. Elles utilisent des conjugués marqués à l'or ou une solution de NaCl 1M (cf. supra). De telles prépa- à la peroxydase. Il s'agit de techniques très lourdes qui rations sont également disponibles dans le commerce.
ne peuvent être utilisées en routine. De plus, elles ne Cette technique d'analyse sur peau clivée est plus facile à permettent pas d'identifier les cibles moléculaires des réaliser en IFI qu'en IFD.
Des alloanticorps peuvent être la source de faux positifs L'analyse de ces autoanticorps par western-blot en utili-
dans la recherche d'anticorps anti-substance intercellu- sant des extraits de peau humaine, ou par immunodot en
laire. En effet, la plupart des tissus de singe utilisés en IFI, utilisant des antigènes recombinants, permet d'identifier en particulier les épithéliums malpighiens, expriment des précisément leur spécificité. Ces techniques permettent antigènes AB. Aussi les sérums de patients de groupe O également d'analyser les isotypes des anticorps décelés.
qui contiennent des titres élevés d'anticorps anti-A et On a ainsi montré que dans les formes actives de pem- anti-B peuvent donner un marquage en nid d'abeille de phigus vulgaires les anticorps anti-Dsg3 appartenaient l'épithélium, comparable à celui donné par les anticorps surtout aux IgG4, IgA et IgE, alors que dans les formes du pemphigus [8]. Il est donc recommandé de contrôler rémittentes les IgG1 et IgG4 prédominaient [4, 5, 9]. Ces les sérums positifs après adsorption sur des globules techniques ne sont pratiquées que dans des laboratoires rouges AB. Un concentré d'antigènes solubles AB, dispo- nible dans le commerce, peut également être utilisé pourdiluer le sérum.
Des antigènes recombinants peuvent être également
utilisés dans des techniques ELISA en microplaque : des
Un troisième groupe d'anticorps peut être mis en évidence trousses de détection des anticorps anti-Dsg1, anti-Dsg3 sur le même substrat : les anti-endomysium qui donnent et anti-BPAG2 sont aujourd'hui disponibles dans le com- une fluorescence en nid d'abeille au niveau des couches musculaires lisses qui bordent l'œsophage (Figure 9). Cesanticorps sont des marqueurs sensibles et spécifiques de Pour les anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3 ces trousses l'intolérance au gluten : ils sont presque toujours associés utilisent des molécules entières dont la configurationnative est maintenue grâce à des ions calcium. En effet,plusieurs épitopes différents ont été identifiés sur lesdesmogléines rendant nécessaire l'utilisation des protéinescomplètes. La recherche spécifique des anticorps anti-Dsg1et anti-Dsg3 est utile pour le diagnostic différentiel dupemphigus foliacé et du pemphigus vulgaire (Figure 10).
D'autre part, la présence d'anticorps anti-Dsg3 est surtoutassociée à des atteintes des muqueuses. Dans le pemphigusfoliacé et le pemphigus vulgaire, respectivement, descorrélations ont été rapportées entre les titres des IgGanti-Dsg1 et anti-Dsg3 et l'activité de la maladie [10].
La majorité des épitopes de la BPAG2 (ou BP180) sesituent dans le domaine juxta-membranaire NC16A. C'estce fragment recombinant qui est utilisé dans ces nouvelles Figure 9 / Anticorps anti-endomysium
trousses ELISA. La plupart des sérums des malades par immunofluorescence indirecte sur œsophage
de singe (x200).

atteints de pemphigoïde bulleuse réagissent avec la BPAG2 Figure 10 / Incidence dans le pemphigus foliacé et le
Figure 11 / Incidence des anticorps anti-BPAG2 (BP180)
pemphigus vulgaire des anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3
recherchés par ELISA (MBL, Nagoya, Japon).
recherchés par ELISA (MBL, Nagoya, Japon).
(Figure 11) et souvent avec la BPAG1 (ou BP230). Certains détectés par IFI sur ces cellules avec une sensibilité qui sérums ne reconnaissent cependant que la BPAG1.
serait supérieure à l'IFI sur peau clivée, au western-blot et Dans les pemphigoïdes bulleuses, l'activité de la maladie à l'immunodot [12].
semble corrélée avec le titre des anti-BPAG2 en ELISA, En ce qui concerne la dermatite herpétiforme, l'identifica- alors qu'elle ne l'est généralement pas avec le titre des tion récente de la transglutaminase tissulaire (tTG) comme anticorps anti-membrane basale en IFI [11].
l'une des cibles majeures des anti-endomysium a permis le Une autre technique, très élégante, de caractérisation des développement de nombreuses trousses de détection des anticorps anti-BPAG2 a été publiée récemment. Elle IgG ou IgA anti-tTG par ELISA ou par immunodot. Ces utilise des cellules eucaryotes (Sf21) transfectées avec le techniques viennent compléter, voire remplacer, les gène entier de la protéine. Les anticorps sériques sont classiques recherches des anticorps anti-endomysium.
CONCLUSION
L'étude des autoanticorps est d'un grand apport pour le diagnostic des maladies bulleuses auto-immunes. Si l'IFI
est facile à réaliser, sa sensibilité et sa spécificité sont imparfaites. En effet, dans 30 % des cas l'IFI est négative
alors que l'IFD est positive. En revanche, l'IFI peut être positive en dehors des maladies auto-immunes : c'est le
cas des brûlures où des anticorps anti-substance intercellulaire peuvent être rencontrés et des toxidermies qui
peuvent s'accompagner d'anticorps anti-membrane basale. Le diagnostic des maladies bulleuses auto-immunes
repose donc essentiellement sur l'analyse des biopsies par IFD et la caractérisation des anticorps par immuno-
transfert, immunodot ou ELISA.
[1] MASCARO Jr JM, FAIRLEY JA, GIUDICE GJ, DIAZ LA.
[7] MASCARO Jr JM, FAIRLEY JA, GIUDICE GJ, DIAZ LA.
Autoantibodies in pemphigus vulgaris. Autoantibodies in paraneoplastic pemphigus.
In: PETER JB, SHOENFELD Y, editors. Autoantibodies.
In : Peter JB, Shoenfeld Y, editors. Autoantibodies. Amsterdam: Elsevier, 1996 : 749-58.
Amsterdam: Elsevier, 1996 : 759-61.
[2] JIAO D, BYSTRYN JC.
[8] GOLDBLATT F, GORDON TP.
Sensitivity of indirect immunofluorescence, substrate Antibodies to blood group antigens mimic pemphigus specificity, and immunoblotting in the diagnosis of pemphigus.
staining patterns : a useful reminder.
J Am Acad Dermatol 1997 ; 37 : 211-6.
Autoimmunity 2002 ; 35 : 93-6.
[3] LIU AY, VALENZUELA R, HELM TN, CAMISA C, [9] KRICHELI D, DAVID M, FRUSIC-ZLOTKIN M.
MELTON AL, BERGFELD WF. The distribution of pemphigus vulgaris IgG subclasses and Indirect immunofluorescence on rat bladder transitional reactivity with desmoglein 3 and 1 in pemphigus patients epithelium : a test with high specificity for paraneoplastic and first-degree relatives.
Br J Dermatol 2000 ; 143 : 337-42.
J Am Acad Dermatol 1993 ; 28 : 696-9.
[10] ISHII K, AMAGAI M, KOMAI A, EBHARAS T, [4] BHOL K, AHMED AR, AOKI V, MOHIMEN A, CHORZELSKI P, NISHIKAWA T, et al.
NAGARWALLA N, NATARAJAN K. Desmoglein 1 and desmoglein 3 as autoimmune target of Correlation of peptide specificity and IgG subclass with pathogenic and nonpathogenic autoantibodies in pemphigus J Invest Dermatol 1998 ; 110 : 510A.
vulgaris: a model for autoimmunity. Proc Natl Acad Sci USA 1995 ; 92 : 5239-43.
[11] SCHMIDT E, OBE K, BROCKER EB, ZILLIKENS D.
Serum levels of autoantibodies to BP180 correlate with [5] SPÄTH S, RIECHERS R, BORRADORI L, ZILLIKENS D, disease activity in patients with bullous pemphigoid. BÜDINGER L, HERTL M.
Arch Dermatol 2000 ; 136 : 174-8.
IgG, IgA and IgE autoantibodies against the ectodomain ofdesmoglein 3 in active pemphigus vulgaris. [12] SCHMIDT E, KROMMINGA A, MIMIETZ S, Br J Dermatol 2001 ; 144 : 1183-8.
LEINFELDER U, SITARU C, BROCKER EB, et al.
A highly sensitive and simple assay for the detection [6] TREMEAU-MARTINAGE C, BAZEX J, OKSMAN F.
of circulating autoantibodies against full-length bullous Immunoglobulin G subclass distribution of anti-intercellu- pemphigoid antigen 180.
lar substance antibodies in pemphigus. Autoimmunity 2002 ; 18 : 299-309.
Ann Dermatol Venereol 1995 ; 122 : 409-11.
Étude du GEAI : Anticorps anti-fuseau mitotique René-Louis HUMBEL et Patrick SCHMIT, Laboratoire d'Immunopathologie, Centre Hospitalier,
Luxembourg

Pour le GEAI : Chantal ANDRÉ (Créteil), Alain CHEVAILLER (Angers), Pascale CHRÉTIEN (Créteil), Andrée ESCANDE (Montpellier), Joëlle GOETZ (Strasbourg), René-Louis HUMBEL (Luxembourg), Catherine JOHANET (Paris), Bruno LARIDA (Marnes-la-Coquette), Jean-Claude MONIER (Lyon), Françoise OKSMAN (Toulouse), Nils-Olivier OLSSON (Dijon), Marielle SAN MARCO (Marseille), Jean SIBILIA (Strasbourg), Marie-France TAILLEFERT (Bondues), Laurent TESTE (Marnes-la-Coquette) Les anticorps anti-fuseau mitotique (anti-MSA pour Achleitner en 1994 font également la distinction entre ces Mitotic Spindle Apparatus antibodies) ont été décrits pour deux types et montrent que le type 1 est le plus fréquem- la première fois par McCarty en 1981, peu après l'intro- ment observé [4]. La caractérisation définitive des deux duction des cultures de cellules HEp-2 comme substrat types d'anti-fuseau est réalisée en 1996 par Andrade et pour la recherche des anticorps antinucléaires par immu- col. qui identifient les antigènes cibles correspondants nofluorescence [1]. Leur fréquence a été évaluée par la suite entre 0,18 et 0,45 % des anticorps antinucléaires.
La première cible antigénique, appelée NUMA-1 (Nuclear Entre 1982 et 1984, McCarty et col. ont étudié les asso- Mitotic Apparatus 1) est une protéine nucléaire de 235 kD ciations cliniques avec ces anticorps [2]. Elles se caracté- présente dans le noyau de toutes les cellules en interphase risaient par une très grande hétérogénéité et aucune ainsi que dans le pôle du fuseau mitotique. Elle corres- affection particulière n'a pu être rattachée aux anticorps pond à la centrophiline, une protéine qui exerce un rôle anti-fuseau mitotique. En 1985, Webb et col. observent essentiel dans la constitution du pôle du fuseau mito- déjà deux types d'anticorps anti-fuseau [3]. Le premier tique. Le second antigène, NUMA-2, est une protéine de type comprend des anticorps qui marquent le pôle du 116 kD qui est exclusivement associée avec le fuseau fuseau ainsi que les noyaux de toutes les cellules en inter- mitotique. Elle correspond à la protéine HsEg5, de la phase. Le second type est caractérisé par un marquage famille des kinésines, qui joue un rôle indispensable dans exclusif du fuseau, pôles et fibres, alors que les noyaux des le fonctionnement des microtubules du fuseau mitotique cellules interphasiques sont négatifs. Auer-Grumbach et Figure 1 / Analyse des anticorps anti-NUMA-1 par western-blot avec un extrait soluble de thymus de lapin.
Lignes 1 à 11 : sérums anti-NUMA-1. Ligne 12 : témoin négatif.

Figure 2 / Analyse des anticorps anti-NUMA-2 par western-blot avec la protéine
recombinante HsEg5 (fragment MF4).
Les sérums anti-NUMA-2 (1, 2, 6, 7, 11, 16, 18) montrent une réactivité avec le fragment MF4
de 40 kD de la protéine recombinante HsEg5.

Le tableau 1 résume les aspects de fluorescence observés sur cellules HEp-2 ainsi que les caractéristiques en immuno-diffusion en gel et western-blot pour les deux types d'anticorps anti-fuseau NUMA-1 et NUMA-2.
Tableau 1 / Caractéristiques des anticorps anti-NUMA-1 et anti-NUMA-2
Fluorescence finement granulaire Marquage du centrosome Marquage du centrosome et et des fibres émanant du pôle des fibres émanant du pôle Marquage intense des pôles Marquage intense des pôles et des fibres du fuseau Anaphase précoce Marquage intense des pôles Marquage intense des pôles et du fuseau et de l'interzone des fibres du fuseau Le marquage se déplace Marquage des bords du pont à la périphérie de la chromatine Marquage granulaire du noyau Marquage des bords du pont des cellules filles intercellulairePas de marquage des noyaux Immunodiffusion
Avec extrait de thymus de lapin
1 ligne de précipitation Western-blot
Avec extrait de cellules HeLa
ou de thymus de lapin Avec protéine recombinante HsEg5 (fragment MF4) ÉTUDE DU GEAI
Une étude multicentrique a été réalisée par le GEAI afin d'évaluer la fréquence des différents types d'anticorps anti-fuseau
mitotique et de rechercher les associations cliniques.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
aussi bien avec l'extrait de cellules HeLa que l'extrait Cent douze échantillons de sérum contenant des anti- soluble de thymus de lapin. Sur les 29 sérums anti- corps anti-fuseau mitotique et provenant des différents NUMA-2, seulement 20 montraient une réactivité avec laboratoires du GEAI ont été réexaminés au Laboratoire le fragment MF4 de la protéine HsEg5 en western-blot d'Immunopathologie du Centre Hospitalier de Luxembourg.
(Figure 2). Il pourrait donc exister un troisième type Les méthodes suivantes ont été utilisées : immunofluo- d'anticorps anti-NUMA (NUMA-3 ?). On ne peut cependant rescence indirecte sur cellules HEp-2 (Alpha-Dia, Wavre, éliminer l'éventualité d'une dénaturation du fragment Belgique) ; western-blot avec un extrait de cellules HeLa MF4 sur le blot, empêchant sa reconnaissance par certains ou un extrait soluble de thymus de lapin (Pel-Freeze) ; western-blot avec le fragment MF4 (40 kD) de la protéinerecombinante HsEg5 aimablement mis à notre dispo- La double immunodiffusion en gel révélait la présence sition par le Professeur Marvin Fritzler de Calgary d'une nette ligne de précipitation entre les sérums anti- NUMA-1 et l'extrait soluble de thymus de lapin, alorsqu'aucune réaction n'était observée avec les sérums anti- RÉSULTATS ET DISCUSSION
NUMA-2. Aucune réaction d'identité n'était observée avecdes sérums de référence anti-RNP, -Sm, -SSa, -SSB, -Scl-70, En immunofluorescence, sur les 112 échantillons testés, -PCNA, -PM/Scl, -Jo-1, -Mi-2, -Ku et -Ki.
5 marquaient uniquement le centrosome ou le centriole,et 7 donnaient une fluorescence du fuseau correspondant Les observations cliniques n'ont pu être obtenues que à des anticorps anti-tubuline. 90 donnaient l'aspect de pour un petit nombre de nos patients. Le tableau 2 NUMA, dont 61 de type NUMA-1 et 29 de type NUMA-2.
montre une très grande hétérogénéité des pathologies En western-blot, les anti-NUMA-1 montraient une bande associées aux anticorps anti-NUMA, ce qui confirme les intense à 235 kD (Figure 1). Cette bande était observée données de la littérature [7].
Tableau 2 / Pathologies associées aux anticorps anti-NUMA
Maladie de Sjögren Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux Fibrose pulmonaire Connectivite inclassée Maladie d'Alzheimer Maladie de Basedow [1] McCARTY GA, VALENCIA DW, FRITZLER MJ, BARADA FA.
[5] ANDRADE LE, CHAN EK, PEEBLES CL, TAN EM.
A unique antinuclear antibody staining only the mitotic- Two major autoantigen-antibody systems of the mitotic spindle apparatus.
spindle apparatus.
N Engl J Med 1981 ; 305 : 703.
Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 1643-53.
[2] McCARTY GA, VALENCIA DW, FRITZLER MJ.
[6] WITTMANN T, HYMAN A, DESAI A.
Antibody to the mitotic spindle apparatus: immunologic The spindle : a dynamic assembly of microtubules characteristics and cytologic studies.
J Rheumatol 1984 ; 11 : 213-8.
Nat Cell Biol 2001 ; 3 : E28-34.
[3] WEBB J, MAULE P, WELLS JV.
[7] LIMAYE V, ROBERTS-THOMPSON P, GILLIS D, PILE K.
Antibody to the mitotic spindle apparatus.
The clinical associations of mitotic spindle autoantibodies J Rheumatol 1985 ; 12 : 623-4.
in a South Australian cohort.
Aust N Z J Med 1999 ; 29 : 713-7.
[4] AUER-GRUMBACH P, ACHLEITNER B.
Epidemiology and clinical associations of NuMA autoantibodies.
J Rheumatol 1994 ; 21 : 1779-81.
15 membres du GEAI Association GEAICHU Hôpital Larrey • 7th INTERNATIONAL LUPUS
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& the Authority of Christ by Russell D. Moore Counseling and the Authority of Christ: A New Vision for Biblical Counseling at The Southern Baptist Theological Seminary "And they were astonished at His teaching, for He taught them as one having authority, and not as the scribes." [Mark 1:22 ESV] The story of The Southern Baptist Theological Seminary is seen most clearly not in