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Aus aktuellem Anlass Ethischer Fallbericht der Pharmaindustrie: Tamiflu Ethical Case Report: Drug Companies on behalf of Tamiflu 1. Ein Arzneimittelhersteller auf dem Prüf- Zeitpunkt, wo schwerwiegende Zweifel an der Wirksamkeit des Präparates seitens des Cochra- Die Cochrane-Collaboration1 ist eine gemein- ne-Reviews geäußert wurden, mit der faktischen nützige Organisation, die medizinisches Wissen Weigerung, die geforderten Daten offenzulegen, regelmäßig durch wissenschaftlich hochwertige ethisch, wahrscheinlich auch ökonomisch und und sehr angesehene Reviews prüft und vermittelt. politisch bedenklich verhalten. Die Tatsache, dass Diese Reviews gelten als „goldener Standard" für die Weltgesundheitsorganisation WHO durch eine evidenzbasierte Entscheidungsfindung im Ge- Empfehlungen für Tamiflu zumindest indirekt sundheitswesen. Das Arzneimittel Tamiflu (Wirk- das Verhalten von Roche deckt, ist moralisch ge- stoff: Oseltamivir) wurde 1998, 2005, 2009 und 2012 sehen kein mildernder Umstand.
von Cochrane geprüft. Im Review von 2012 wurden schließlich starke Zweifel an der Wirksamkeit des 2. Die ethisch relevanten Fakten im Fall Präparates angemeldet. So schrieb Tom Jefferson, Experte der Cochrane Collaboration und Mitautor der Cochrane-Reviews zu Tamiflu im Sommerheft 2.1. Was ist Tamiflu der österreichischen Zeitschrift „Soziale Sicher- Tamiflu, der Handelsname der Substanz Osel- heit": „Abgesehen von Diskrepanzen bei der An- tamivir, ist ein Neuraminidase-Hemmer, d. h. er gabe von Nebenwirkungen und einigen wichtigen blockiert einen Eiweißstoff, der für die Verbrei- Aspekten zum Studiendesign, die jedoch in keins- tung der Grippeviren sorgt, wodurch ihre Aus- ter Weise detailliert wurden, sind wir der Meinung, breitung verhindert werden soll. Im September dass das Arzneimittel (Tamiflu) nicht die Wirkung 1999 wurde Oseltamivir als Wirkstoff gegen Grip- hat, die der Hersteller angibt."2 Ein harter, aber pe erstmals in der Schweiz, im Jahr 2000 in den noch nicht der einzige Vorwurf, den Kritiker an die USA und in Japan, anschließend 2002 in der Euro- Adresse von Roche richten.
päischen Union zugelassen.
Die Tamiflu-Story scheint noch lange nicht Einen gigantischen Höhenflug startete Ta- zu Ende. Zum jetzigen Zeitpunkt (Stand August miflu dank der Bedrohung durch eine Vogelgrip- 2013) lässt sich noch nicht sagen, ob wir es hier pe3-Pandemie im Jahre 2005 und der auf Grund mit einem Fehltritt der Pharmaindustrie, konkret dessen an alle Staaten gegebenen Empfehlung der des Herstellerkonzerns Roche, zu tun haben, oder Weltgesundheitsorganisation (WHO), wonach sie ob es sich um eine so nicht intendierte Fehlein- dieses Medikament in großen Mengen auf Lager schätzung inklusiver einer unglücklichen Abfolge legen sollten. Laut WHO sollte Tamiflu die Aus- von unkontrollierbaren Ereignissen handelt, oder breitung der Erreger verlangsamen und schwere ob wir drittens bloß vor einer desaströsen Kom- Komplikationen wie Lungenentzündungen ver- munikationsstrategie stehen. Auf jeden Fall hat meiden. Im Jahr 2006 steigerte Roche die Verkäufe sich Roche, der Hersteller von Tamiflu, ab jenem von Tamiflu gegenüber dem Vorjahr um 68 % auf Imago Hominis · Band 20 · Heft 3 Aus aktuellem Anlass 2,6 Mrd. Schweizer Franken.4 Im Jahr 2009, auf schlussreiche Korrespondenz zwischen Roche und dem Höhepunkt der „Schweinegrippe" soll der der Cochrane-Group hat das renommierte British Pharmakonzern Roche 3,1 Milliarden Umsätze mit Journal of Medicine auf seine Homepage gestellt.10 Tamiflu gemacht haben.5 Für den Review 2012 konnte die Cochrane Group auf die in den Archiven der Europäischen 2.2. Die Wirkungsweise von Tamiflu laut Aussa- Arzneimittelagentur vorliegenden Daten, die für gen des Herstellers die Zulassung vorgelegt werden mussten, zurück- Laut Beipackzettel dient Tamiflu zur Behand- greifen. Kurz zuvor hatte der Europäische Ombu- lung oder Vorbeugung der Virusgrippe (Influenza). dsmann entschieden,11 dass Studiendaten für Arz- Der Wirkstoff verhindere, dass sich das Influenza- neimittel, die mit dem Zulassungsantrag vorgelegt virus im Körper ausbreitet, und trägt so dazu bei, werden müssen, zugänglich zu machen sind. In dass die Symptome der Influenzavirus-Infektion den Archiven lagen unvollständige Berichte über 16 gemildert werden oder diesen vorgebeugt wird. Tamiflu-Versuche. Die Hälfte davon wurde in der Oseltamivir sei angeblich auch wirksam bei der 2012-Version des Cochrane Reviews veröffentlicht.12Behandlung der sogenannten „Neuen" Grippe oder „Schweinegrippe", die durch Viren vom H1N1-Typ 2.4. Die Ergebnisse der Cochrane-Review 2012 verursacht werde; auf die Gefahren von Resisten- Im Review erschienen nur Daten aus 15 Studien zentwicklungen wird in der Fachliteratur hinge- zu Oseltamivir. 42 weitere Studien konnten nicht wiesen, sodass die Anwendung von Oseltamivir berücksichtigt werden, weil die Daten nicht zur in der Regel nur auf Fälle ärztlich festgestellter In- Verfügung standen. Abgesehen von Diskrepanzen fluenza-Erkrankungen beschränkt werden solle. 6 bei der Angabe von Nebenwirkungen und einigen Hinsichtlich der Vorbeugung wird weiters im wichtigen Aspekten zum Studiendesign heben die Beipackzettel behauptet: „Tamiflu 45 mg Hartkap- Autoren13 unter anderem hervor, dass seln können nach einem Kontakt mit einer infi- a) die Substanz die Fortdauer der Grippesympto- zierten Person, wie z. B. einem Angehörigen, auch me im Durchschnitt nur um 21 Stunden verkür- zur Vorbeugung der Influenza angewendet werden. Die Einnahme sollte so früh wie möglich, inner- b) sie keinen Einfluss habe auf die Häufigkeit, mit halb von zwei Tagen nach Kontakt beginnen".7 der Erkrankte in ein Krankenhaus aufgenom- Als häufige Nebenwirkung (bei bis 10% der Be- handelten) werden angeführt: Übelkeit, Erbrechen, c) kein wissenschaftlich abgesicherter Beleg ge- Durchfall, Magen- bzw. Bauchschmerzen und funden werden konnte, wonach durch Tamiflu Komplikationen im Zusammenhang mit einer Grippe verhindert oder die Ansteckungsgefahr 2.3. Zu den Beziehungen zwischen der Fa. Roche und der Cochrane-Group d) psychische und neurologische Störungen, die Im Jahre 2009 forderten die Mitglieder der in Studien auftraten, nicht veröffentlicht und Cochrane Acute Respiratory Infections Group von im Beipackzettel auch nicht erwähnt wurden.
der Herstellerfirma die Herausgabe der Original- Daraus zogen die Forscher den Schluss, dass daten von acht unveröffentlichten Tamiflu-Versu- Oseltamivir weniger wirksam ist und schwerere Ne- chen, die in einem von Roche finanzierten Review benwirkungen hat als vom Hersteller behauptet.
in extrem gekürzter Form enthalten waren.8 Roche Diese Schlussfolgerung wird jedoch von den versprach die Daten zur Verfügung zu stellen, was Autoren selbst dadurch relativiert, dass sie nicht bis heute nicht geschehen ist.9 Die leider wenig auf- ausschließen können, dass es möglicherweise an- Imago Hominis · Band 20 · Heft 3 Aus aktuellem Anlass dere, von Roche zurückgehaltene Studien geben In Fall „Tamiflu" sind zwei ständige Problem- könnte, die ihrem Urteil widersprechen oder es zu- felder15 der Pharmaindustrie ganz offensichtlich mindest fragwürdig machen.
betroffen: die wissenschaftliche Qualität der kli-nischen Studien, aber besonders die Transparenz. 2.5. Die MUGAS-Gruppe Die Autoren der Cochrane Group haben sowohl Be- Neben der Cochrane-Group beschäftigt sich denken bzgl. des Designs der Studien angemeldet, derzeit eine zweite Gruppe mit Oseltamivir: die als auch die Zurückhaltung bei den Studiendaten Mulitparty Group for Advice on Science (MUGAS). bzw. die Verweigerung der Offenlegung als schwer Roche arbeitet mit MUGAS zusammen. Im Juni nachvollziehbar bezeichnet.
2013 fand in Brüssel ein von Roche gesponserter Dennoch muss ein ethischer Kommentator Workshop von MUGAS statt, an dem alle Exper- sehr vorsichtig und besonnen sein. Der seriöse ten, die die klinischen Studien über Tamiflu ge- Kommentator ist nicht dazu berufen, leichtfertig führt hatten, teilnahmen.14 Ein Vertreter des Bri- Personen oder Unternehmen moralisch zu ver- tish Journal of Medicine nahm auf eigene Kosten urteilen. Die obige Faktendarstellung gibt weder daran teil. Ein Vertreter von Roche gab im Rahmen über die Absichten noch über die Motivationen der Veranstaltung zu, dass frühere Aussagen über der Verantwortlichen des Herstellers Aufschluss. die Nebenwirkungen des Produkts nicht stringent Gerade die Absicht und die Motivation sind ent- wissenschaftlich abgesichert waren. MUGAS will scheidend für die ethische Beurteilung von Hand- nun die Daten und Ergebnisse der bis jetzt geheim lungen. Daher bemüht sich der Ethiker, von der gehaltenen Studien überprüfen und diskutieren. Annahme der bestmöglichen Absicht und Moti-Ob sie dann der Öffentlichkeit zugänglich ge- vation auszugehen.
macht werden, ist immer noch offen.
Wie bereits erwähnt, verdankt Roche den stei- len Anstieg der Umsätze mit Tamiflu zwei Ereig- 3. Ethischer Kommentar nissen, die die Firma kaum beeinflussen konnte: Die pharmazeutische Industrie hat seit eh und der Vogelgrippe 2005 und der Schweinegrippe je eine zwiespältige Beziehung zur Ethik. Auf der 2009. Die Warnung vor einer Pandemie hat sowohl einen Seite betonen ihre Vertreter immer wieder, 2005 als auch 2009 jeweils eine Panikhysterie aus-dass sie Ethik sehr ernst nehmen. Auf der anderen gelöst. Die Staaten der Welt mussten agieren und Seite lassen laufende Medienberichte über ethi- zeigen, dass sie dagegen etwas tun können. Sie ha- sches Versagen und Missbräuche dieses Industrie- ben jene Produkte am Markt gehortet, die die WHO zweiges nicht nach.
empfohlen hat, an erste Stelle auch Tamiflu. Es war Über die vergangenen Jahrzehnte hinweg be- eine politisch motivierte Maßnahme der Regierun- trachtet ist die Pharmaindustrie nach wie vor der gen für die Volksgesundheit, aber auch gegen den am besten verdienende Industriezweig. Sie ist aber von den Medien unterstützten Hysterieausbruch. auch sehr forschungsintensiv, d. h. sie muss in der Kann man dies Roche zum Vorwurf machen? Hat Regel rund 10 Jahre lang in die verschiedenen Pro- Roche hier die Politiker oder die Öffentlichkeit irre- jekte investieren, bevor sie die Rendite von einigen geführt? Dafür gibt es nicht das geringste Indiz.
wenigen davon sehen kann. Dies führt zu beträcht- Eine weitere ethisch relevante Frage ist, wie die lichen Interessenskonflikten zwischen Stakehol- Angaben von Roche bezüglich der Wirkungsweise ders und Shareholders, d. h. zwischen dem Wohl und der Nebenwirkungen des Medikaments zu be-der Patienten und den Ansprüchen des Kapitals. urteilen sind. Zunächst muss festgehalten werden, Beidem gerecht zu werden, verlangt einen sehr ho- dass die Cochrane-Reviews eine Wirkung des Arz- hen ethischen Anspruch.
neimittels nicht in Frage stellen. Eine Verkürzung Imago Hominis · Band 20 · Heft 3 Aus aktuellem Anlass der Krankheit um ca. einen Tag (21 Stunden, vgl. nügt aber nicht, dass der Sprecher von Roche sagt: 2.4.a) ist wenig für den einzelnen Patienten, aber „Roche steht hinter den Daten, die die Wirksamkeit sehr viel für eine Volkswirtschaft. Die Nebenwir- und Sicherheit von Tamiflu belegen."17 Irgend- kungen, auch wenn sie nicht ganz vollständig an- wann wird die Firma diese Daten herausrücken gegeben worden waren, sind nicht so gravierend. müssen, und man kann nur hoffen, dass dann die Man könnte annehmen, dass Roche von den Er- Gründe allgemein überzeugend sind. Wenn nicht, eignissen überrollt wurde, die Firma sah, dass die dann wird Roche zur rechtlichen und moralischen Staaten an einer Hortung politisch interessiert wa- Verantwortung gezogen werden und kann nicht ren und dass in der Folge die Umsätze ohne ihre Be- Milde erwarten. Es wäre jedenfalls gut für den Ruf einflussung hinaufkletterten. Die Datenlage dürfte der Pharmaindustrie, dass der Fall Tamiflu bald lü- damals nicht eindeutig genug gewesen sein, sodass ckenlos aufgeklärt ist.
Roche seine eigenen Angaben hätte korrigieren müssen. Vor allem der Zeitpunkt für eine Korrek- tur dürfte aus politischen Gründen als nicht ganz 1 "The Cochrane Collaboration is an international net- opportun betrachtet worden sein. So hat Roche work of more than 31,000 dedicated people from over schließlich nichts unternommen. Zugegeben, nur 100 countries. We work together to help healthcare practitioners, policy-makers, patients, their advo- Spekulationen, aber doch ganz plausible.
cates and carers, make well-informed decisions about Letztlich ist das Verhalten von Roche ab 2009 health care, by preparing, updating, and promoting gegenüber der Cochrane-Group auch ethisch sehr the accessibility of Cochrane Reviews – over 5,000 so relevant. Die erwähnte Korrespondenz zeigt, dass far, published online in the Cochrane Database of Sys- Roche in den vier Jahren, nachdem das Risiko der tematic Reviews, part of The Cochrane Library, http:// Schweinegrippe vorbei war (2009), nicht bereit www.cochrane.org/about-us (letzter Zugriff am 20. August 2013) war, die Daten offen zu legen, um festzustellen, 2 Jefferson T., Die Tamiflu-Story. Warum wir Zugang zu al- ob die Aussagen der Cochrane-Reviews stimmen len Daten aus klinischen Studien brauchen, Soziale Sich- bzw. in den von Roche selber finanzierten Reviews erheit 6/2013, S. 334-335 Schlussfolgerungen gezogen wurden, die nicht 3 Kummer F., Vogelgrippe, Imago Hominis (2005); 12(4): haltbar waren.
Es ist nicht nachvollziehbar, dass die Daten der 5 Grippemittel Tamiflu: Zweifel an Wirksamkeit und Si- unveröffentlichten Studien von Roche auf Verlan- cherheit, 10. März 2012, http://www.test.de/Grippe- gen der Cochrane-Group nicht freigegeben wur- den. Es ist ebenso- wenig nachvollziehbar, dass, heit-4339218-0/ (letzter Zugriff am 20. August 2013) nachdem Roche in der Vergangenheit mehrmals 6 Medikamentencheck Arzneimittelinformationen Tamiflu die Veröffentlichung der Daten angekündigt hatte, es dennoch nicht tat. Am 2. April 2013 hat Roche den Cochrane-Forschern in einem Email zugesi- html (letzter Zugriff am 20. August 2013), Absatz 1.1 chert, nicht nur die Daten zu den 74 firmen-ge- 7 ebd., Absatz 3.2.b sponserten Studien zu veröffentlichen, sondern 8 Jefferson T., siehe Ref. 2auch die klinischen Studienberichte (CSR) zur Ver- 9 vgl. Imabe-Newsletter, Pharmaindustrie: Roche ver- spricht Veröffentlichung der Studiendaten über Tamiflu, fügung zu stellen.16 Die Veröffentlichung sollte im April 2013, http://www.imabe.org/index.php?id=1895 Laufe der letzten Monate passieren. Bis jetzt ist das (letzter Zugriff am 20. August 2013) nicht geschehen.
10 Tamiflu correspondence with Roche, http://www.bmj.
Vielleicht hat Roche rechtfertigende Gründe, um die geforderten Daten zurückzuhalten. Es ge- 11 Tamiflu correspondence with the European ombudsman, Imago Hominis · Band 20 · Heft 3 Aus aktuellem Anlass 12 vgl. Jefferson T., siehe Ref. 2,13 Jefferson T. et al., Neuraminidase Inhibitors from pre- venting and treating influenza in healthy adults and chil-dren, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No: CD008965. DOI: 10.1002/146518965.
pub3, vgl. auch http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub3/abstract (letzter Zugriff am 20. August 2013) 14 Groves T., What does oseltamivir do, and how will we know?, BMJ (2013); 347: f4687 15 Prat E., Ethische Probleme der pharmazeutischen Indus- trie, Imago Hominis (2005); 12(1): 19-37 16 Tamiflu: Roche verspricht Veröffentlichung von Studien- daten, 5. April 2013, http://www.aerzteblatt.de/nach-richten/53945/Tamiflu-Roche-verspricht-Veroeffent-lichung-von-Studiendaten (letzter Zugriff am 20. August 2013) 17 Grippemittel Tamiflu: Zweifel an Wirksamkeit und Sicher- heit, siehe Ref. 5 Prof. Dr. Enrique H. Prat, IMABE Landstraßer Hauptstraße 4/13, A-1030 Wien ehprat@imabe.org Imago Hominis · Band 20 · Heft 3

Source: http://www.imabe.org/fileadmin/imago_hominis/pdf/IH020_162-166.pdf

Doi:10.1016/j.geobios.2003.05.007

Geobios 37 (2004) 631–641 A new large barn owl (Aves, Strigiformes, Tytonidae) from the Middle Pleistocene of Sicily, Italy, and its taphonomical significance Une nouvelle espèce d'effraie géante (Aves, Strigiformes, Tytonidae) du Pléistocène moyen de Sicile, Italie, et son importance taphonomique Dipartimento di Scienze della Terra, University of Torino, Via Accademia delle Scienze 5, 10123 Torino, Italy

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06_077_088_PhyEx8_AP_Ch06 1/10/08 5:23 PM Page 77 Frog Cardiovascular Physiology O B J E C T I V E S 1. To list the properties of cardiac muscle as automaticity and rhythmicity, and to define each. 2. To explain the statement, "Cardiac muscle has an intrinsic ability to 3. To compare the relative length of the refractory period of cardiac muscle