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Tuberculose active Janvier 2007
Ce guide médecin est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 – Fax :+33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en janvier 2007.
Haute Autorité de Santé – 2007 Annexe 2. Issues de traitement de la tuberculose _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13 Actualisation des guides et listes ALD
Les guides médecin et les listes des actes et prestations (LAP) élaborés par la Haute Autorité de Santé sont actualisés tous les 3 ans.
Dans l'intervalle, la LAP est actualisée au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr) L'objectif de ce guide est d'expliciter pour les professionnels de santé la prise en chargeoptimale et le parcours de soins d'un malade admis en ALD au titre de l'ALD 29 :tuberculose active. C'est un outil pragmatique auquel le médecin traitant peut se référer,notamment au moment d'établir le protocole de soins conjointement avec le médecinconseil et le patient.
Pour élaborer un guide médecin, la Haute Autorité de Santé (HAS) se fonde sur lesdonnées scientifiques les plus récentes validées par les professionnels dans le cadresoit de recommandations pour la pratique clinique (RPC), soit de conférences deconsensus (CDC). Lorsque de telles données sont indisponibles ou insuffisantes, ellessont complétées par des avis d'experts. Le guide est par ailleurs soumis à la relecturede l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Le guidemédecin ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques : toutes lescomorbidités, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas l'exhaustivitédes conduites de prise en charge possibles, ni ne se substitue à la responsabilitéindividuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Par ailleurs, par manque derecommandations ou de consensus, la prise en charge des complications et séquellesn'a pas pu être précisée. Ce guide reflète cependant la structure essentielle de priseen charge d'un patient ayant une tuberculose maladie non compliquée. Il sera mis àjour en fonction de la validation de données nouvelles.
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse, due au bacille Mycobacterium ducomplexe tuberculosis, contagieuse principalement par voie aérienne et se transmettantde personne à personne. La forme pulmonaire est prédominante (71,5 % des casen 2004) mais tous les organes peuvent être touchés. La tuberculose est une maladiequi se guérit à condition de respecter un traitement standardisé internationalementconsistant en une association d'antibiotiques durant une période de 6 mois ou plus.
La survenue de multirésistance (résistance à au moins l'isoniazide et la rifampicine)rend la prise en charge plus complexe car les autres médicaments sont peu efficaceset induisent beaucoup d'effets indésirables.
La France est un pays à faible incidence : 5 512 cas de tuberculose, dont 452 caschez des enfants de moins de 15 ans, ont été notifiés en 2004 selon la procédurede déclaration obligatoire (exhaustivité estimée à 65 %). Le taux d'incidence des casdéclarés diminue (9,2 cas pour 100 000 habitants en France métropolitaine) mais demanière inhomogène selon les régions et selon les populations. Le taux demultirésistance reste stable malgré une augmentation en 2002 avec une prévalencesupérieure à 1 % pour la première fois depuis 10 ans (1,4 %).
Les cas de tuberculose se concentrent en Île-de-France et en Guyane avec un tauxd'incidence triplé (respectivement de 20,8/105 et 32,5/105). Les groupes à risque sontessentiellement les migrants en provenance de pays à forte prévalence, les personnessans domicile fixe, les personnes âgées, les personnes infectées par le VIH et les détenus.
La tuberculose concerne avant tout des individus en état de précarité plus ou moins avancée,voire d'exclusion, ou qui se trouvent dans un contexte morbide particulier (incidenceparticulièrement élevée des toxicomanies, de l'alcoolisme et de la co-infection VIH).
Principal : poser rapidement un diagnostic pour une mise en route précoce du traitement.
Évaluer le risque de cas secondaires et isoler les patients en fonction.
Devant une suspicion clinique de tuberculose, établir le diagnostic définitif bactériologique, c'est-à-dire mettre en évidence les bacilles de la tuberculose(Mycobacterium tuberculosis, M. bovis ou M. africanum).
Faire le bilan des localisations de la maladie.
Rechercher les contre-indications à certains traitements antituberculeux.
Rechercher les éléments orientant vers une résistance aux antituberculeux.
Apprécier les éventuels freins à l'observance du traitement.
Déclaration obligatoire : signaler le cas à l'autorité sanitaire dans les plus brefs délais afin de débuter le suivi de l'entourage et envoyer l'imprimé de notification pour lasurveillance épidémiologique (en annexe 1).
2.2 Professionnels impliqués
Le diagnostic de tuberculose peut être porté par tout médecin. Un avis médicalspécialisé est recommandé.
Le médecin doit s'appuyer sur toutes les ressources nécessaires, notamment lesservices sociaux et les centres de lutte antituberculeuse (CLAT).
2.3 Rappel du bilan de base
䉴 Examen clinique
◗ l'anamnèse ;◗ les antécédents, notamment d'un traitement antituberculeux antérieur (risque de résistance augmentée) ; ◗ le contexte épidémiologique (origine géographique ou notion de contage ou voyage en pays d'endémie tuberculeuse dans les 2 années précédentes) ; ◗ les signes généraux (amaigrissement, asthénie, anorexie, fièvre prolongée, sueurs nocturnes) ; ◗ les signes cliniques respiratoires (toux, dyspnée, expectoration, hémoptysies, douleurs thoraciques) ; ◗ les signes extra-respiratoires (adénopathie fluctuante, douleur rachidienne ou ostéo-articulaire, syndrome méningé, atteinte épididymaire, etc.).
䉴 Bilan radiographique
Radiographie pulmonaire : pour tous les patients, y compris dans une forme extra- Tomodensitométrie thoracique : réservée aux formes complexes dont l'image ne peut être correctement interprétée sur les clichés standard ; souvent inutile dansles tuberculoses pulmonaires ; à discuter dans les tuberculoses ganglionnaires, lesatteintes pleurales complexes ou chez l'enfant.
Imagerie extra-pulmonaire : indispensable pour évoquer le diagnostic et le retentissement des formes extra-pulmonaires.
䉴 Bilan bactériologique à prescrire
Recherche de bacilles alcoolorésistants (BAAR) à l'examen microscopique et ◗ en cas de suspicion de tuberculose respiratoire : – sur 3 prélèvements, en privilégiant les produits de l'expectoration spontanée,– en cas de difficulté d'expectoration, la recherche est menée soit sur le contenu gastrique prélevé par tubage gastrique soit par expectoration induite, – après 3 prélèvements négatifs, la recherche est menée au cours d'une fibroscopie bronchique (aspiration des sécrétions bronchiques) ; ◗ en cas de suspicion d'une forme extra-pulmonaire : – suspicion de tuberculose rénale : prélèvements urinaires seulement si leucocyturie aseptique, – suspicion de méningite tuberculeuse : prélèvement du liquide céphalo- rachidien par ponction lombaire, – tuberculose disséminée en cas d'immunodépression sévère : hémoculture,– adénopathie : exérèse ou ponction,– autres localisations (plèvre, péritoine, bronche, os, péricarde, foie, etc.) : ponction ou biopsie.
Tests de sensibilité aux antituberculeux du traitement standard.
Test d'amplification génique : en cours d'évaluation.
䉴 Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine chez l'enfant
䉴 Dosage sanguin de l'interféron
Pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose maladie, souvent difficiles à étiqueter.
Aide au diagnostic : spécifique si présence de caséum et évocateur si présence de granulome giganto-cellulaire non nécrosant (en l'absence d'une autre étiologie).
䉴 Bilan biologique avant mise en route du traitement
Hémogramme.
Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines et gamma GT.
Créatininémie, natrémie, uricémie.
Sérologie de dépistage VIH : proposée systématiquement compte tenu du fait de la comorbidité.
Sérologie de dépistage des hépatites B et C : proposée systématiquement compte tenu de leur fréquente coexistence avec la tuberculose.
Pour l'enfant ce bilan peut être adapté à chaque cas.
䉴 Autres examens
Examen ophtalmologique avec vision des couleurs : avant la mise en route d'un traitement par éthambutol.
Recherche d'une grossesse chez la femme en âge de procréer, en raison de la contre- indication du pyrazinamide, par un interrogatoire (notamment date des dernièresrègles) et si nécessaire un test qualitatif de grossesse.
Prise en charge thérapeutique
Annonce du diagnostic.
Mise sous traitement le plus rapidement possible dans l'intérêt du malade (guérison plus rapide et limitation des séquelles) et pour diminuer le risque de contaminationde l'entourage.
Information obligatoire du patient (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 : maladie exposant les tiers à un risque de contamination). L'information du patient estcruciale : des patients non informés peuvent modifier le schéma thérapeutique,supprimant un ou plusieurs médicaments dont ils pensent qu'ils ne sont plusnécessaires, et provoquer ainsi l'échec du traitement ou la rechute ; le patient estégalement informé des démarches de déclaration obligatoire et de signalementimpliquant notamment une enquête dans son entourage.
Éducation du patient devant comporter les éléments suivants : nature et durée du traitement, observance, modalités de la transmission des bacilles tuberculeux etsa prévention, nécessité du suivi des sujets contacts.
S'assurer de l'accès au traitement, du suivi sous traitement et de la fin du traitement.
3.2 Professionnels impliqués
La mise en route du traitement se fait chaque fois que possible par un praticien ayantl'expérience de la prise en charge de la tuberculose afin de vérifier la tolérance dutraitement et son observance. La continuité des soins doit être planifiée et définie,notamment entre le médecin traitant et le praticien.
Le médecin fait appel à tout professionnel médical ou paramédical si nécessaire.
3.3 Traitement pharmacologique1
䉴 Traitement antituberculeux
Traitement antituberculeux standard chez l'adulte Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s'assurer que les médicamentsprescrits appartenant à cette classe disposent d'une indication validée par une autorisation de mise sur le marché(AMM). Dans le cas d'une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l'objet d'une information complémentairespécifique pour le patient.
Traitement quotidien de 6 mois en deux phases comprenant : ◗ durant la première phase de 2 mois, l'association de 4 antibiotiques : isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB) ; ◗ puis durant la deuxième phase de 4 mois, l'association isoniazide et rifampicine.
Les formes galéniques combinées sont recommandées afin de favoriser l'observanceet réduire le risque de résistance aux médicaments.
Traitement antituberculeux standard chez l'enfant Traitement quotidien de 6 mois en deux phases comprenant : ◗ durant la première phase de 2 mois, l'association de 3 antibiotiques : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide. L'utilisation d'éthambutol est réservée aux cas richesen bacilles ou suspects d'être à bacilles résistants ; ◗ puis durant la deuxième phase de 4 mois, l'association isoniazide et rifampicine.
Important : tenir compte de toutes les interactions médicamenteuses en particulier en cas d'utilisation de la rifampicine. 䉴 Traitement de deuxième ligne
Ces médicaments sont prescrits uniquement après avis spécialisé pour des formes
multirésistantes ou particulières de la maladie ; certains sont obtenus dans le cadre
d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) délivrée par l'Afssaps :
Streptomycine.
Amikacine (hors AMM).
Capréomycine (ATU).
Éthionamide.
Protionamide.
Levofloxacine (hors AMM).
Moxifloxacine (hors AMM).
Cyclosérine (ATU).
Acide para-amino-salicylique (ATU).
Linézolide (hors AMM).
Thioacétazone (ATU).
䉴 Cas nécessitant le recours à l'avis d'une équipe spécialisée
Les prolongations de traitement dans cer taines formes extra-pulmonaires,
notamment neuro-méningées, ou des formes de tuberculose pulmonaire d'évolutioninhabituelle.
Les interruptions de traitement.
Les rechutes.
Les résistances aux antituberculeux.
3.4 Autres traitements pharmacologiques
Corticothérapie : discutée en cas de péricardite, méningite, miliaire, tuberculome cérébral et obstruction bronchique chez l'enfant.
Vitamine B6 : prévention systématique de la neuropathie périphérique causée par l'isoniazide chez les patients à risque (grossesse, alcoolisme, dénutrition, neuropathiepréexistante, insuffisance rénale, infection par le VIH).
Compléments alimentaires : en cas de dénutrition.
3.5 Autres mesures
䉴 Isolement des patients contagieux
Évaluer le risque de cas secondaires et envisager l'isolement selon le cas.
Toute tuberculose pulmonaire, bronchique, laryngée est potentiellement contagieuse, que l'examen direct soit positif ou négatif. La phase de contagiosité maximalepersiste habituellement de 1 à 3 semaines après mise sous traitement.
䉴 Favoriser l'observance du traitement
Mise en place des conditions nécessaires pour favoriser l'observance du traitement,
en s'appuyant en particulier sur les services sociaux, afin de :
s'assurer que les conditions de prise en charge financière du traitement sont mises en place (ALD, CMU, AME, etc.) ; identifier régulièrement les obstacles à l'observance (personnels, familiaux, administratifs, financiers, etc.), mettre en place les actions d'accompagnementsocial (démarches administratives, travail, logement, allocations, etc.) et médical(prise en charge d'une addiction, d'une pathologie psychiatrique, etc.) ; mettre en place des actions d'éducation pour la santé par les cliniciens, les équipes soignantes et les associations de patients afin de promouvoir l'acceptabilité etl'adhésion au traitement, prévoir éventuellement un accueil en unité de moyenséjour expérimentée ; signaler aux centres de lutte antituberculeuse (CLAT) les patients non observants ou suspectés de mauvaise observance ; utiliser les moyens proposés dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose.
䉴 Examen ophtalmologique avec vision des couleurs
Au cours du premier mois de traitement par éthambutol.
䉴 Intervention chirurgicale
Peut être indiquée pour une tuberculose multirésistante (maladie causée par une souche
de M. tuberculosis résistant à au moins l'isoniazide et la rifampicine) avec des lésions
d'étendue limitée, pour laquelle le nombre et le type de résistance aux antituberculeux
ne permettent pas d'envisager une guérison ou dans le cas de traitement des
complications ou séquelles.
Guérir le patient.
Éviter la diffusion de la maladie par un patient irrégulièrement traité et le développement de résistance aux antituberculeux.
Assurer le suivi du patient jusqu'au terme de sa maladie et documenter la fin de Pour atteindre ces objectifs le suivi devra : vérifier la bonne observance ; s'assurer de la dispensation ininterrompue pendant toute la durée du traitement ; mettre en place un traitement supervisé (TDO : traitement directement observé) au besoin avec l'aide d'une structure de proximité (CLAT, auxiliaire médicale, etc.) dans les cas d'inobservance, de résistance au traitement, de rechute, de troubles de la compréhension du traitement, d'incapacité, de patient sans domicile fixe ou d'intempérance ; rechercher et traiter les complications de la TB et les effets indésirables du vérifier la guérison selon les critères suivants : BK sensible, traitement correct de 6 mois, bonne observance, disparition des signes cliniques et régression des signes radiologiques réversibles ; qualifier l'issue du traitement de chaque patient selon l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) de 2006 (en annexe 2).
4.2 Professionnels impliqués
La prise en charge du patient implique le médecin traitant, l'équipe hospitalière, les médecins spécialistes, les CLAT, les médecins de collectivité [travail, scolaire, protection maternelle infantile (PMI), unité de consultation ambulatoire en milieu pénitentiaire (UCSA), coordinateur d'établissement d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD)], les auxiliaires médicaux et travailleurs sociaux.
4.3 Fréquence des consultations
Une consultation clinique est recommandée au minimum : 10 à 15 jours après l'initiation du traitement ; puis à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18 mois.
4.4 Examens complémentaires
䉴 Radiographie du thorax
À réaliser au minimum : au deuxième mois du traitement ; en fin de traitement ; 18 mois après le début du traitement d'une tuberculose maladie.
Suivi indispensable pour confirmer la stérilisation des lésions.
La surveillance bactériologique (examen direct et culture) comprend : un examen bactériologique précoce entre le 10e et le 15e jour de traitement indiqué chez les malades à examen microscopique positif ; puis à 2 mois et 6 mois.
䉴 Examen ophtalmologique
Le traitement par éthambutol nécessite un deuxième examen oculaire au 2e mois de
traitement, puis tous les deux mois dans le cas exceptionnel de prolongation du
traitement par éthambutol (cas nécessitant un recours à l'avis d'une équipe spécialisée).
Annexe 1. Fiche de déclaration obligatoire
La fiche Cerfa 12210*01 de déclaration obligatoire de la tuberculose est téléchargeablesur le site de l'Institut de veille sanitaire :http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_tuberculose.pdf Critères de notification de la tuberculose maladie :
- Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture 1. signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculoseet2. décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard

Annexe 2. Issues de traitement de la
Selon l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.
Définitions des catégories
Informations complémentaires à recueillir
d'issues de traitement
Traitement achevé  Date de début de traitement (le patient a pris au moins 80 % d'un  Date de fin de traitement traitement antituberculeux complet  Pour les tuberculoses avec culture positive : et est considéré comme guéri par le ◗ date examen bactériologique positif médecin dans les 12 mois ayant suivi ◗ date du 1er examen bactériologique négatif le début du traitement) Toujours sous traitement à 12 mois  Car conforme au protocole initial  Traitement interrompu plus de 2 mois  Échec du traitement  Apparition de résistance en cours de traitement  Changement de traitement Traitement arrêté et non repris  Diagnostic de tuberculose infirmé  Autre raison (intolérance au traitement, etc.) Préciser le nom de la structure où la personne a ététransférée et éventuellement le pays.
 Le pays de mise sous traitement est en charge de la déclaration de suivi.
 Directement lié à la tuberculose (décès avant ou pendant le traite- ment, y compris les cas avec undiagnostic post-mortem) Les cas de refus de traitement d'emblée (traitement non débuté) sont recueillis parla déclaration obligatoire (DO).
Annexe 3. Références
Che D, Bitar D. Les cas de tuberculose Murray JF. La tuberculose dans le monde : déclarés en France en 2004. BEH 2006 ; situation et perspective en l'an 2001. Rev Mal respir 2001 ; 18 : 479-84.
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Achevé d'imprimer en mai 2007 Imprimerie Moderne de l'Est Dépôt légal mai 2007 Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables

Source: http://www.livrespourtous.com/e-books/view/Tuberculose-active.html