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Des soins de qualité pour tous
personnes âgées 16 études
Edition 2002
Directeur de la publication : Daniel LENOIR
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
66, Avenue du Maine 75684 Paris Cedex 14 La qualité au service de tous Conformément à sa mission de concourir à l'amélioration de la qualité
des soins, l'Assurance Maladie donne un éclairage sur la pratique médicale
et l'organisation du système de soins. Assumant pleinement son rôle
d'acteur responsable, elle publie désormais depuis l'année 2000 ses
enquêtes les plus significatives.
Comme les deux précédents, ce volume est destiné à la promotion de la
qualité des soins. Il rassemble seize articles, résultats de la synthèse
d'études menées par l'Assurance Maladie ces dernières années. Ces
contributions sont regroupées en cinq chapitres, correspondant aux
différents types d'activité* dans lesquels les services médicaux, les
caisses et les Urcam s'investissent.
Vous trouverez dans cette édition :
• le bilan d'un programme de santé publique que l'Assurance Maladie a mené
pour contribuer à l'amélioration de la prise en charge des diabétiques ;
• des études montrant que certaines pratiques ou organisations peuvent
être améliorées :
• risques iatrogènes liés à la prescription de médicaments,
• état de santé bucco-dentaire et besoins de soins chez les bénéfi-
ciaires de la couverture maladie universelle,
• traitement des hypercholestérolémies,
• soins de masso-kinésithérapie suite à la réforme de la nomenclature,
• pratique de la radiothérapie,
• prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde ;
* Ces types d'activité sont le pilotage de programmes de santé publique, l'audit des pratiques, le contrôle des professionnels, l'avis individuel sur prestations, la planification hospitalière.
• des enquêtes réalisées dans le domaine de la réanimation et de la psychiatrie,
conduisant à des démarches de rationalisation de l'offre de soins par une
concertation entre les différents professionnels de santé concernés ;
• des actions de contrôle des professionnels de santé, avec des exemples de
recours engagés par les caisses d'Assurance Maladie et/ou les Services
médicaux à l'encontre de certains d'entre eux devant les juridictions ordinales.
Ainsi, par son action, l'Assurance Maladie peut protéger ses assurés des
errements et des fautes de certains praticiens.
Par la mission de régulation qu'elle partage avec les pouvoirs publics,
l'Assurance Maladie contribue ainsi à agir sur les différents déterminants
de la qualité, pour obtenir les soins les plus efficaces, le meilleur confort au
moindre risque pour le patient et au meilleur coût pour la collectivité.
En mettant à disposition ces résultats, l'Assurance Maladie souhaite poursuivre
et développer le dialogue avec l'ensemble des acteurs du système de soins,
au service de tous les malades et de l'optimisation de la qualité de leur prise
en charge.
Le Directeur
Le Médecin Conseil National
du Conseil d'Administration
Professeur Hubert ALLEMAND
Programmes de santé publique
Diabète de type 2 Une stratégie gagnanteDépistage du diabète Communiquer pour sensibiliser Audits avec retours d'information
Améliorer les pratiques et changer les compor tementsIatrogénie médicamenteuse Toujours plus de vigilanceDCI et génériques Un tandem efficaceMasso-kinésithérapie Bilan mitigé de la nouvelle nomenclatureMaisons de retraite Améliorer la qualité de la prise en chargePersonnes âgées en établissements Un état bucco-dentaire préoccupantSoins bucco-dentaires chez les plus démunis Une prise en charge non satisfaisanteEndodontie et radiographie Des pratiques à améliorer Justice et professionnels de santé Du bon usage du contentieux Chapitre 4de 128 à 175
Planification hospitalière
Infarctus aigu du myocarde Agir vite pour sauver des viesRéanimation Une discipline à réorganiserRadiothérapie Optimiser la qualité des soinsPsychiatrie 169Une réorganisation en marche Avis sur les demandes de prestations des bénéficiaires
Les affections exonérantes Des indicateurs pour comprendre CHAPITRE 1
Que sont les programmes
de santé publique ?
Programmes de santé publique
Diabète de type 2
Une stratégie gagnante
Les organismes d'assurance maladie et les services médicaux des trois
régimes obligatoires principaux développent des programmes pour amener la
Dépistage du diabète
prise en charge de communautés de malades au niveau optimal de qualité,
Communiquer pour sensibiliser
conformément aux recommandations de bonnes pratiques reconnues par
l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) et l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
Ces programmes sont organisés en trois temps principaux : analyse d'une
situation initiale concernant les traitements appliqués à une pathologie donnée,
déploiement d'interventions de l'Assurance Maladie auprès des professionnels
pour les accompagner dans l'appropriation des recommandations de bonnes
pratiques, analyse de la situation après interventions.
Les interventions de l'Assurance Maladie comprennent un volet individuel,
sous la forme d'entretiens confraternels entre les médecins-conseils
et les médecins traitants, et un volet collectif dévolu aux organismes et aux
services médicaux aux niveaux national, régional et local. Elles visent à informer
et à convaincre les professionnels et ne sont à aucun moment coercitives.
Le contrôle est exclu de ces programmes. Les analyses permettent de mettre
en évidence les écarts entre les recommandations et les pratiques à des fins
Le choix des thèmes des programmes s'appuie sur quatre critères : les enjeux
médicaux, les enjeux économiques, la faisabilité du programme, l'efficacité
prévisionnelle des interventions.
Diabète de type 2
Une stratégie gagnante !
De quoi parlons-nous ?
Le diabète non insulino-dépendant, ou de type 2, représente Le programme de santé publique consacré au diabète de type 2 (cf. définition
environ 90 % des cas de diabète et touche environ 1,6 million en annexe) a déjà fait l'objet de points d'étapes publiés dans les éditions 2000
de personnes en France. C'est le "diabète de l'âge mûr", souvent et 2001 de "Faits marquants". Nous en publions ici les résultats définitifs.
découvert aux abords de la cinquantaine et fréquemment associé à une surcharge pondérale. Le traitement de base repose La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts),
sur l'adoption de règles hygiéno-diététiques simples (régime la Mutualité sociale agricole (MSA) et l'Assurance maladie des professions
hypocalorique, activité physique régulière et arrêt du tabagisme). indépendantes (Ampi) ont lancé, en juin 1999, un programme de santé publique
Entre le 1er juin et le 31 décembre 1999, près de 23 000 médecins dont l'objectif était d'améliorer la prise en charge des diabétiques de type 2.
traitants ont été rencontrés ou contactés par les médecins-conseils Dans le cadre de ce programme, réalisé entre le 1er juin et le 31 décembre 1999,
de l'Assurance Maladie. Les visites des médecins-conseils à leurs les médecins-conseils de l'Assurance Maladie ont rencontré ou contacté près
confrères médecins traitants avaient pour but de promouvoir les de 23 000 médecins traitants dans le but de promouvoir les recommandations
recommandations de bonne pratique clinique (RBPC) concernant de bonne pratique publiées quelques mois plus tôt par l'Agence nationale de
le diabète de type 2 telles qu'elles ont été formalisées en janvier l'accréditation et de l'évaluation en santé (Anaes) et par l'Agence française de
1999 par l'Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
en santé (Anaes) [1] et par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) [2]. Cette stratégie s'est révélée efficace puisque le pourcentage de diabétiques
Ce programme a fait l'objet de plusieurs publications [3-9]. bénéficiant de dosages de l'HbA1c (cf. définition en annexe), que recommande
En particulier, un article, traitant de la situation des malades l'Anaes, a progressé de près de 20 points entre 1998 et 2000. Inversement,
avant le lancement du programme, figurait dans l'édition 2000 dans le même temps, le nombre de glycémies réalisées au laboratoire, examen
de "Faits marquants" [10], tandis qu'un deuxième, rendant compte jugé non indispensable par l'Anaes pour le suivi des diabétiques, a sensiblement
des premiers résultats de l'impact du programme, figurait dans diminué. En matière de dépistage des complications possibles du diabète,
l'édition 2001 [11].
l'évolution est également favorable, mais les progrès sont plus modestes.
Ces résultats positifs doivent-ils, pour autant, être intégralement portés au
crédit du programme d'interventions de l'Assurance Maladie ? Sans doute pas.
Le diabète de type 2, préoccupation majeure de santé publique, a fait l'objet,
depuis trois ans, de nombreuses publications, travaux, communications et
actions de formation médicale continue. Néanmoins, plusieurs éléments
permettent d'établir un lien direct entre les progrès enregistrés en matière de
prise en charge médicale des malades et la campagne de visites confraternelles.
En particulier, une analyse statistique portant sur les prescriptions d'HbA1c révèle
le rôle déterminant joué par les médecins-conseils en matière d'amélioration
des pratiques professionnelles.
Diabète de type 2Une stratégie gagnante Une meilleure prise en charge
En matière de dépistage des complications
Pourtant, l'efficacité d'un dépistage régulier
possibles du diabète, l'amélioration enre-
des complications dégénératives est aujourd'hui
médicale des malades
gistrée se révèle plus modeste comme en
bien établie.
témoigne le tableau ci-contre. Il n'empêche
qu'un point de progression correspond tout
Le dépistage d'une microalbuminurie constitue
de même à plus de 10 000 malades, dont le
ainsi, aux dires des experts, un élément
L'objectif prioritaire de l'Assurance Maladie,
enregistré des valeurs proches de 70 % ou
suivi est alors conforme aux recommandations
majeur de la prévention des complications
avec ce programme de santé publique, était de
supérieures : 69,8 % à Elbeuf, 69,9 % à
des experts.
cardio-vasculaires [12] et de la préservation
remplacer progressivement les glycémies,
Saint-Etienne, 70,1 % à Vienne, 70,5 % à
de la fonction rénale [13]. De même, la réali-
réalisées pour contrôler l'équilibre du diabète,
Grenoble et jusqu'à 73,6 % à Roanne.
La disparité géographique observée en 1998
sation d'examens ophtalmologiques réguliers
par des dosages de l'HbA1c, comme le préconisent
dans la prise en charge des malades persistait
contribue à réduire le risque de cécité [14,
les experts de l'Anaes.
De plus, alors que les experts de l'Anaes
en 2000, mais sensiblement réduite puisque
15]. C'est ce qui a conduit les experts de
estiment que la mesure de la glycémie au
l'écart entre la région enregistrant le taux le
l'Anaes, après ceux de l'American Diabetes
Or, le taux de diabétiques ayant bénéficié
laboratoire n'est pas indispensable, sauf dans
plus faible de malades suivis par HbA1c et la
Association (ADA) en 1998 [16], à préconiser
au cours des 6 derniers mois, en ambulatoire,
certains cas très particuliers, durant cette
région où ce taux était le plus élevé passait
la réalisation d'un examen ophtalmologique
d'au moins un dosage d'HbA1c est passé
même période, le taux de malades ayant été
de 19,7 points en 1998 à 15,5 en 2000. Au
tous les ans, même si, dans leur argumentaire,
de 41,3 % en 1998 à 60,6 % en 2000, ce qui
remboursés d'au moins une glycémie a reculé,
niveau des CPAM, la réduction des écarts a
ces mêmes experts ont aussi estimé qu'il est
représente une progression relative de 46,7 %
passant de 79,1 à 72,0 %. Parallèlement, le
été encore plus importante, passant de
sans doute possible, encore que non démontré
entre les deux périodes. Mieux encore, dans
taux de malades ayant bénéficié d'au moins
37,8 points en 1998 à 23,2 en 2000.
en routine clinique, d'espacer davantage le
trois régions (Champagne-Ardenne, Haute-
quatre glycémies au cours des six derniers
suivi ophtalmologique du diabétique de type 2
Normandie et Rhône-Alpes), ce taux de diabé-
mois - ce qui peut témoigner d'un excès dans
sans complication rétinienne [10].
tiques suivis par l'HbA1c était voisin de 65 %.
les prescriptions mais aussi de dosages répétés,
Des progrès qui restent Dans ces régions, certaines caisses primaires
motivés par un déséquilibre du diabète - est
Quant à la réalisation annuelle d'un ECG
d'assurance maladie (CPAM) ont même
passé de 20,2 % en 1998 à 13,1 % en 2000.
de repos, elle contribue au dépistage précoce
Ces bons résultats ne doivent pas pour
de l'insuffisance coronarienne [17]. C'est
autant masquer l'effort important qu'il reste
pourquoi l'Anaes, suivant en cela les préconi-
à accomplir par l'ensemble des acteurs pour
sations de 1998 de l'ADA [16] ou celles de
parvenir à une prise en charge optimale de la
1997 de la Veterans Health Administration
Evolution des paramètres se rapportant au dépistage communauté de malades. Il persiste en effet
[18], en recommande la pratique. Or, la survenue
des complications et au suivi des facteurs de risque un décalage, dommageable en terme de santé
des complications dégénératives, outre les
publique, entre les pratiques professionnelles
conséquences sanitaires et humaines parfois
Malades suivis
Evolution
Année 1998
Année 2000
Effectif des malades*
de terrain et les préconisations des experts
redoutables qu'elle entraîne, augmente
de l'Anaes.
considérablement le coût de la prise en charge
par un examen
des malades pour la collectivité.
En effet, sur l'ensemble du territoire métro-
Le diabète de type 2 serait en effet, selon
politain, après la fin des interventions du
une estimation récente fondée sur la méthode
programme de l'Assurance Maladie, seuls :
des ratios de coûts induits, à l'origine de plus
par un dosage de la
de 30 % des dépenses associées aux
• 40,9 % de malades avaient bénéficié,
troubles visuels. Le diabète serait également
par un dosage de la
durant l'année 2000, d'un examen réalisé
responsable de près de 20 % des dépenses
par un ophtalmologue libéral ;
liées aux maladies cardio-vasculaires et d'un
par un dosage de la
• 30,2% d'un ECG réalisé en ambulatoire ;
peu plus de 5 % du coût des complications
• 15,4 % d'un dosage de la microalbuminurie.
cérébro-vasculaires [19].
* Cet effectif est une estimation du nombre de diabétiques de type 2 relevant du Régime général pris en charge en 2000, conformément aux
recommandations des experts alors qu'ils ne l'étaient pas en 1998.
Diabète de type 2Une stratégie gagnante Il reste, même si cela ne le justifie pas, que
d'une série chronologique portant, entre le
Dénombrement des dosages d'HbA1c rapporté à l'ensemble ce décalage entre les pratiques observées et
1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000, sur
des examens de biologie (indice en base 100 en janvier 1998) les préconisations des sociétés savantes en
les remboursements mensuels d'HbA1c dans
matière de suivi et de dépistage des complica-
la population de malades exonérés du ticket
tions dégénératives n'est pas propre à la France.
modérateur. Celle-ci révèle (cf. graphique
Période d'intervention Ces remarques avaient déjà été formulées l'an
ci-contre) deux ruptures de pente, statisti-
dernier à la lumière des conclusions d'audits
quement significatives, dans la variation au
réalisés dans d'autres pays européens [20-
cours du temps du taux de remboursement
22] ou en Amérique du Nord [23-26] d'autant
d'HbA1c. Ces ruptures de pente correspon-
que, dans certains pays, aucun changement
dent exactement au début (début juin 1999)
significatif n'avait été observé sur une période
et à la fin (fin décembre 1999) de la période
de dix ans [27].
durant laquelle se sont déroulées les visites
confraternelles, ce qui permet de conclure à
un lien direct, incontestable, entre les progrès
Le rôle des médecins-conseils observés dans la prise en charge collective
de l'Assurance Maladie des malades et les interventions réalisées
dans le cadre du programme de l'Assurance
Le diabète de type 2 a fait l'objet, depuis
trois ans, de nombreuses publications, actions
de communication et de formation médicale
Ce résultat positif, très encourageant
mai 98 juin 98
mai 99 juin 99 juil.
mai 00 juin 00 juil.
continue. Le rôle des médecins-conseils de
pour une pathologie touchant plus d'1,5 million
l'Assurance Maladie dans l'amélioration des
de malades à l'échelle du territoire, incite à
pratiques professionnelles pourrait donc être
lancer de nouvelles campagnes de visites
légitimement discuté. Or, la progression du taux
confraternelles pour d'autres programmes de
de malades suivis par des dosages réguliers
santé publique dans le but de contribuer à
d'HbA1c était sensiblement plus importante
l'amélioration de la prise en charge collective
parmi les malades exonérés du ticket modérateur
des malades en partenariat avec l'ensemble
pour ALD 30 (+ 19,8 points) que parmi les
des acteurs de la santé. Cette stratégie ne
malades non exonérés du ticket modérateur
suffit pas pour autant à garantir à tous les
(+ 17,2 points), alors que les interventions de
malades des soins strictement conformes aux
l'Assurance Maladie s'appuyaient précisément
recommandations des experts, comme en
L'impact du programme de santé publique
les diabétiques de type 2 non insulino-traités,
sur la prise en charge des malades en ALD 30
témoigne l'insuffisant dépistage des compli-
a été mesuré en interrogeant les bases de
les requêtes informatiques avaient pour objet
(cf. définition en annexe).
cations du diabète, mais elle contribue de
données du Régime général de l'Assurance
de recenser les examens biologiques et les
manière efficace à élever le niveau de la
Maladie où sont enregistrées toutes les pres-
consultations spécialisées dont ils avaient
Mais, pour confirmer scientifiquement
qualité des soins.
tations remboursées aux malades. Une étude
bénéficié au cours des deux années de l'étude
l'hypothèse d'un lien direct entre l'efficacité
statistique des informations recueillies sur
(1998 et 2000).
du programme de l'Assurance Maladie et les
l'ensemble du territoire métropolitain a
résultats observés, il était nécessaire de
permis d'évaluer, d'abord pour l'année 1998,
Le bilan final, relatif à l'année 2000, porte
recourir à une méthode validée par des experts
puis pour l'année 2000, et selon une méthode
sur la prise en charge de plus de 910 000
indépendants. La méthode en l'occurrence la
d'analyse identique, les modalités de suivi
diabétiques non insulino-traités identifiés
plus appropriée reposait sur l'analyse statistique
et de prise en charge des malades [6].
par les codes des médicaments remboursés,
Identifiant, par le codage des médicaments,
soit près de 95 % de l'ensemble de ces
Diabète de type 2 Une stratégie gagnante malades. L'étude initiale, réalisée un an plus
numérations formule sanguine (NFS) ont éga-
tôt, ne portait que sur environ trois quarts de
lement été comptabilisés durant la même
la population de diabétiques de type 2 repérés
période (la diffusion des recommandations en
cette année-là mais, compte tenu des carac-
matière de prise en charge du diabète ne
téristiques de la montée en charge de ce
devant pas affecter le volume des NFS rem-
codage, les résultats enregistrés pouvaient,
boursées). Les pentes des droites de régression,
Le diabète de type 1 et de type 2 à l'époque, être extrapolés à l'ensemble de
correspondant chacune à l'une des trois
cette population.
périodes étudiées (avant, pendant et après
les interventions), diffèrent significativement
L'analyse statistique de la série chronolo-
les unes des autres. Cette méthode d'analyse
gique portait sur les remboursements, mois
a été validée par la Cochrane Collaboration
Le diabète insulino-dépendant (DID) ou de type 1 représente environ 10 %
par mois, d'HbA1c aux malades exonérés
pour mesurer l'efficacité d'un programme
des diabètes sucrés. Il toucherait un peu moins de 170 000 personnes en
du ticket modérateur. Ces chiffres étaient
d'interventions en santé publique [29].
France [16]. Il débute tôt dans la vie, classiquement pendant l'enfance ou
rapportés au nombre d'examens biologiques
l'adolescence et il est dû à un déficit de sécrétion d'insuline par le pancréas.
codés afin d'éviter les variations liées aux
Une insulinothérapie quotidienne soigneusement adaptée est impérative
fluctuations saisonnières (baisse des rem-
pour permettre la survie et à terme éviter le risque de complications dégénératives
boursements durant l'été) et à la montée en
graves (rétinopathies, neuropathies, néphropathies).
charge du taux de codage de la biologie.
Pour conforter la validité de ces observa-
Le diabète non insulino-dépendant (DNID) ou de type 2 est beaucoup plus
tions, les remboursements de glycémies et de
fréquent puisqu'il représente autour de 90 % des cas de diabète, soit,
dans l'ensemble de la population française, environ 1,6 million de personnes
[16]. C'est le "diabète de l'âge mûr", découvert souvent autour de la
cinquantaine et auquel s'associe souvent une surcharge pondérale. Le
traitement repose sur l'adoption de règles hygiéno-diététiques simples
(régime hypocalorique, activité physique régulière et arrêt du tabagisme)
et la prescription d'hypoglycémiants oraux. Dans certains cas (environ 5 %
des diabètes de type 2), l'épuisement secondaire du pancréas peut
conduire à adjoindre au traitement une insulinothérapie correspondant à
ce qu'il est convenu d'appeler le diabète insulino-requérant.
Diabète de type 2Une stratégie gagnante L'hémoglobine glyquée Les recommandations du pied pour dépister les sujets à risque
des experts de l'Anaes de développer une lésion et un examen
des médicaments et clinique dans le domaine cardio-vasculaire.
des examens biologiques Le taux de formation de l'hémoglobine
En matière de dépistage des complica-
glyquée est directement proportionnel à la
tions et de suivi des diabétiques de type 2,
Les bases de données du Siam ne
concentration de glucose. Le niveau d'hémo-
les experts de l'Anaes ont rédigé une série de
Les bases de données comportent aucune information médicale sur
globine glyquée dans un échantillon sanguin
recommandations et de références publiées
de l'Assurance Maladie la nature des pathologies traitées mais elles
reflète ainsi l'histoire de la glycémie des
en janvier 1999. Les principales recommanda-
renferment cependant, depuis 1997, l'identi-
120 jours précédents (correspondant à la
tions sont les suivantes :
Le Régime général des travailleurs salariés
fication précise, sous forme de codes, des
durée de vie des hématies). Il existe différentes
dispose dans chaque caisse primaire d'assurance
examens biologiques et des médicaments
formes d'hémoglobines glyquées. L'hémoglobine
• le suivi du contrôle glycémique doit reposer
maladie (CPAM), avec le système d'information
délivrés. Le code CIP (Club inter-pharma-
A1c est la fraction la mieux caractérisée. Elle
sur le dosage de l'HbA1c, effectué tous les
de l'Assurance Maladie (Siam), d'une base
ceutique) est le numéro d'identification à
représente 80 % de l'hémoglobine A1 et c'est
3 à 4 mois, et non pas sur la mesure de la
de données où sont enregistrées toutes les
sept chiffres de l'autorisation de mise sur le
sa valeur qui a été validée pour le suivi du
glycémie au laboratoire, qui n'est pas indis-
prestations remboursées aux assurés sociaux.
marché (AMM), publié au Journal officiel,
diabète. Le taux de l'HbA1c est indépendant
pensable. Les objectifs glycémiques se
Cette base de données contient des informations
attribué à chaque spécialité pharmaceutique.
des variations journalières de la glycémie et
traduisent en objectifs d'HbA1c. Ils doivent
administratives et comptables sur les bénéficiaires
Le codage des examens de biologie est entré
n'est pas affecté par l'exercice, le jeûne ou
être individualisés en fonction de l'âge du
de ces prestations, sur les professionnels de
en vigueur à la date du 1er mars 1997 ; celui
l'ingestion récente de sucres.
patient, des comorbidités et du contexte
santé et sur les montants remboursés.
des médicaments le 1er octobre de la même
psycho-social. L'objectif optimal à atteindre
Pour un patient donné, le dosage de l'HbA1c
est une valeur d'HbA1c inférieure ou égale
Le Siam, dont l'utilisation à des fins épidé-
doit être pratiqué dans le même laboratoire
miologiques et d'évaluation des pratiques est
afin de permettre de comparer les résultats
• pour le suivi et le dépistage des complica-
autorisée par la Commission nationale de
L'exonération du ticket successifs. La technique utilisée doit, de
tions rénales, il convient une fois par an de
l'informatique et des libertés (Cnil), enre-
préférence, doser la seule HbA1c (valeur
doser la créatininémie et, si le test par la
gistre tous les examens et les soins réalisés
normale de 4 à 6 %). En terme de contrôle de
bandelette urinaire standard est négatif,
en ambulatoire ainsi que les médicaments
L'exonération du ticket modérateur pour
l'équilibre glycémique, il n'existe pas de valeur
de rechercher une microalbuminurie ;
remboursés, qu'ils aient été prescrits par un
raisons médicales est soumise à des dispositions
seuil à recommander. En effet, le risque de
• pour le suivi et le dépistage des complica-
médecin libéral ou par un praticien hospitalier
réglementaires précises. L'article L322-3 3°
complications cardio-vasculaires du diabète
tions oculaires, un bilan ophtalmologique,
(à la sortie d'une hospitalisation ou en
du code de la Sécurité sociale ne prévoit la
de type 2 augmente à partir de 6,2 % d'HbA1c
effectué par un ophtalmologiste, doit être
consultation externe). En revanche, n'y figurent
suppression de la participation de l'assuré
et chaque augmentation d'HbA1c de 1 point
pratiqué dès le diagnostic puis une fois
pas les actes et les examens pratiqués au cours
aux prestations en nature servies par les caisses
est associée à un accroissement du risque de
des hospitalisations dans les établissements
d'assurance maladie qu'en cas d'affection
maladie coronaire de 11 %. L'Anaes préconise,
• pour le suivi et le dépistage des complica-
soumis au budget global (hôpital public ou
inscrite sur une liste comportant un traitement
pour des valeurs situées entre 6,6 et 8,0 %,
tions cardio-vasculaires, il convient, une
privé participant au service public hospitalier)
prolongé et une thérapeutique particulièrement
deux contrôles successifs ; elle préconise
fois par an, de pratiquer un électrocardio-
ou au cours des consultations externes dans
coûteuse.
également d'envisager une modification du
gramme de repos ;
ces mêmes établissements car, pour les
traitement en fonction de l'appréciation du
• enfin, il convient de procéder une fois par
premières, les remboursements correspondent
Le décret 86-1380 du 31 décembre 1986 fixe
rapport avantages/inconvénients qu'en fait le
an à un examen clinique complet comportant
à des valorisations globales de séjours rattachés
la liste de ces 30 affections (ALD 30) parmi
clinicien. Lorsque l'HbA1c est supérieure à
notamment un examen neurologique à
à l'individu et, pour les consultations externes,
lesquelles figure le diabète. Il est défini, dans
8,0 % sur deux contrôles successifs, il est
la recherche de signes de neuropathie péri-
à des masses financières non affectées au
ce texte, comme "diabète insulino-dépendant
recommandé de modifier le traitement.
phérique, un examen clinique méthodique
ou non insulino-dépendant ne pouvant pas
Diabète de type 2Une stratégie gagnante être équilibré par le seul régime". L'exonération
état de santé réponde aux critères médicaux
du ticket modérateur au titre des ALD 30 est
fixés par le Haut Comité médical de la
subordonnée à l'accord préalable du médecin-
Sécurité sociale (HCMSS) pour cette pathologie.
conseil au vu d'une demande adressée, par le
L'accord du médecin-conseil implique la
malade ou par son médecin traitant, à la
signature conjointe, avec le médecin traitant,
Caisse d'assurance maladie.
d'un protocole inter-régimes d'examen spécial
(Pires), qui comporte le diagnostic de l'affection
Un patient ne peut être pris en charge à 100 %
exonérante, les principaux arguments cliniques
que lorsque le Service médical a émis un avis
et paracliniques sur lesquels reposent la
favorable. Celui-ci est acquis à la double
demande d'ETM et le projet thérapeutique du
condition que le malade soit effectivement
médecin incluant les examens de suivi envisagés
1. Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des
15. Bäcklund LB, Algvere PV, Rosenqvist U. New blindness in diabetes
atteint de l'affection exonérante et que son
et leur fréquence.
complications. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en reduced by more than one-third in Stockholm County. Diabetic Med santé (Anaes). 1999.
1997 ; 14 : 732-40.
2. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non
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Communiquer pour sensibiliser De quoi parlons-nous ?
Le diabète de type 2 est une affection fréquente. On estime Le diabète de type 2 est une pathologie fréquente, aux complications
qu'en France 2 à 3 % de la population sont atteints de cette graves. Cette affection touche principalement les sujets de plus de 40 ans.
maladie [1, 2, 3]. Cette prévalence augmente avec l'âge, atteignant Compte tenu du vieillissement de la population, la fréquence de cette affection
8,5 % chez les sujets de plus de 65 ans [4]. Il s'agit d'une maladie va croître dans les prochaines années. Et du fait de l'augmentation de l'espérance
chronique pourvoyeuse de complications majeures (cardiaques, de vie, les patients diabétiques développent de plus en plus de complications.
rénales, oculaires…). Un retard au diagnostic se traduit par la présence fréquente de complications lors de la mise en évidence C'est pourquoi les professionnels de santé, les pouvoirs publics et l'Assurance
du diabète [5, 6]. Un diagnostic précoce suivi d'un strict contrôle Maladie se mobilisent sur ce sujet depuis plusieurs années. L'Union régionale
de l'équilibre glycémique permettrait de retarder, sinon d'éviter, des caisses d'assurance maladie (Urcam) de Lorraine, en collaboration avec les
l'apparition de ces complications [7, 8, 9]. Un dépistage professionnels de santé et les représentants de malades, a décidé, en 2000,
systématique permettrait d'abaisser l'âge moyen du diagnostic de compléter le programme national de l'Assurance Maladie par une campagne
de près de 6 ans [10].
régionale axée sur le dépistage ciblé du diabète sur le thème : "Et si j'étais
En 1999, les trois principaux régimes d'Assurance Maladie lançaient diabétique sans le savoir ?".
un programme national de santé publique d'une durée de trois ansdestiné à améliorer la prise en charge des patients porteurs d'un Une évaluation faite par l'Urcam a montré l'impact positif de cette campagne
diabète de type 2. tant sur le grand public que sur la pratique médicale. Cependant, il reste encore
L'Union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) à faire un travail pédagogique sur la prise de conscience des facteurs de risque
de Lorraine décidait alors de poursuivre régionalement cette action de cette affection.
en mettant en œuvre, en juin 2000, une campagne de dépistage du diabète de type 2. Il s'agissait, pour l'Urcam, de la premièrecampagne de cette envergure. Aussi, avant de s'engager dansd'autres campagnes, a-t-elle souhaité en évaluer l'impact.
Dépistage du diabèteCommuniquer pour sensibiliser Les acteurs de la campagne Un slogan : "Et si j'étais
Près de 30 % des répondants
diabétique sans le savoir ?"
sont des sujets à risque
'Urcam de Lorraine a confié l'élabora-
tion de la campagne de dépistage à un comité
La campagne s'est déroulée durant le
de pilotage régional. Celui-ci regroupait des
mois de juin 2000. Elle reposait sur un
représentants des trois principaux régimes
affichage sur panneaux publicitaires (4 x 3 m)
d'assurance maladie et du centre de médecine
dans les principales agglomérations des
L'Urcam a souhaité évaluer l'impact des
Au total, 449 sujets avaient une forte pro-
préventive de Nancy. Les professionnels de
départements lorrains. Les médecins géné-
différents vecteurs de communication utilisés
babilité de développer un diabète de type 2.
santé, libéraux, hospitaliers et universitaires,
ralistes, les établissements hospitaliers,
lors de la campagne. Un questionnaire a été
Ces 28,5 % (+ 2,2) de répondants étaient les
médecins, pharmaciens et biologistes, étaient
les officines pharmaceutiques ainsi que les
adressé à un échantillon aléatoire de 0,3 %
cibles de la campagne.
largement représentés dans ce groupe, de
laboratoires d'analyse médicale avaient reçu,
de sujets lorrains de plus de 16 ans, bénéficiaires
même que les représentants des associations
dans les semaines précédentes, des affi-
du Régime général ou du régime agricole. Par
chettes. Celles-ci étaient également apposées
son intermédiaire, on demandait à ces sujets
Une campagne à l'impact dans les lieux d'accueil du public des orga-
s'ils avaient eu connaissance de la campagne
médiatique certain La campagne ciblait les sujets à risque de
nismes sociaux de la région. Ces différents
et, dans l'affirmative, de quelle manière. Ce
diabète tels que définis par l'Agence nationale
supports, conçus avec les professionnels
questionnaire permettait également de
Parmi les sujets ayant répondu, plus
d'accréditation et d'évaluation en santé
de santé et les représentants de malades,
recueillir des données socio-démographiques
d'un sur 10 (11,9 % + 1,6) s'estimait concerné
(Anaes) [11]. Il s'agit des personnes de plus de
reprenaient le message : "Et si j'étais
(âge, sexe) et médicales (taille, poids, existence
par la campagne. Près de 8 personnes sur
40 ans dont un proche parent est diabétique
diabétique sans le savoir ?".
d'un diabète ou antécédents familiaux de
10 (78,2% + 2) n'ont pas répondu à cette
ou ayant un surpoids ou, pour les femmes,
diabète…). Il s'intéressait également à leur
question. Les patients à risque s'estimaient
ayant donné naissance à un enfant pesant
Dans le même temps, les médecins généra-
perception du diabète.
plus fréquemment concernés par cette
plus de 4 kg à la naissance.
listes recevaient une plaquette leur rappelant
campagne (p < 0,01).
les facteurs de risque du diabète ainsi que les
Sur les 4 400 personnes auxquelles les caisses
Le comité de pilotage souhaitait que les
recommandations de l'Anaes en matière de
du Régime général et du régime agricole ont
Pour 68,8 % (+ 2,3) des répondants, le
médecins généralistes, les biologistes et
prise en charge des patients diabétiques. Des
adressé un questionnaire, 1 575 ont répondu,
diabète était une maladie "grave" ou "très
les pharmaciens soient impliqués dans la
fiches, mises à disposition du public dans les
soit un taux de réponse de 35,8 %. Parmi les
grave". Seuls 21 sujets (1,3 %) déclaraient
démarche de dépistage. Aussi le message de
officines et les laboratoires de biologie médi-
répondants, 57,4 % (+ 2,5) étaient des
que cette affection n'était pas grave. Près
cette campagne incitait-il les sujets à risque
cale, expliquaient ce qu'est le diabète et
femmes et 57,3 % (+ 2,5) avaient plus de
d'un quart des sujets (24,1 % + 2,1) ont
à aller consulter leur médecin de famille pour
quelles peuvent en être les complications.
39 ans. Vis-à-vis des facteurs de risque, les
répondu qu'il s'agissait d'une maladie plutôt
se faire dépister.
Un questionnaire permettait au patient de
résultats sont les suivants :
grave. 68 sujets (4,3 % + 1) n'avaient pas
déterminer rapidement s'il avait un risque
d'opinion et 23 (1,5 % + 0,6) n'ont pas répondu
d'être diabétique.
• près d'un quart des sujets répondeurs
à cette question.
(24 % + 2,1) avaient un membre de leur
Cette campagne a été relayée par les princi-
famille diabétique ;
Les moyens d'information le plus souvent
paux journaux quotidiens régionaux et par la
• plus d'un sujet sur quatre (27,3 % + 2,2)
cités sont le cabinet du médecin (12,3 % + 1,6)
chaîne de télévision France 3, lors de deux
avait une surcharge pondérale (indice de
et la télévision (10,7 % + 1,5). Seuls 5,6 %
masse corporelle supérieur à 27*) ;
(+ 1,1) déclarent avoir pris connaissance de la
• parmi les 892 femmes répondantes, 110
campagne par l'intermédiaire du pharmacien
(12,3 % + 2,2) ont déclaré avoir accouché
et 5 % (+ 1,1) par un panneau publicitaire. Les
d'un bébé pesant plus de 4 kg.
449 patients à risque ont eu plus fréquem-
ment connaissance de la campagne (p < 0,01)
que les 1 126 autres (p < 0,01).
* L'indice de masse corporelle (IMC) est égal au poids (en kilogrammes) divisé par la taille (en mètre) au carré.
Dépistage du diabèteCommuniquer pour sensibiliser Une augmentation Des professionnels de ayant, selon les critères de l'Anaes, une forte
du nombre de dosages du nombre d'exonérations santé mobilisés, un public probabilité d'être ou de devenir diabétiques
de la glycémie à jeun du ticket modérateur intéressé mais méconnais- laisse supposer que ces personnes se savent
chez des non-diabétiques pour diabète de type 2 sant les facteurs de risque Le dépistage du diabète repose sur le
Tout patient porteur d'un diabète de
Plusieurs régions ont organisé, souvent
La campagne ne prévoyait pas, comme dans
constat, à deux reprises, d'une glycémie à
type 2 peut bénéficier, à ce titre et dès lors
à l'initiative de l'Assurance Maladie, des
d'autres régions, d'actions spécifiques de
jeun supérieure ou égale à 7 mmol/l (1,26 g/l).
que celui-ci ne peut être équilibré par le
actions de dépistage du diabète de type 2.
dépistage organisé. Les professionnels de santé
Cette campagne incitait les sujets à risque à
régime alimentaire seul, d'une exonération
Ainsi des journées de dépistage ont-elles,
avaient souhaité que les sujets sensibilisés
aller consulter leur médecin de famille. Celui-ci
du ticket modérateur. La variation du nombre
entre autres, eu lieu en Bourgogne, en
leur soient adressés. Le médecin confirmait
décidait alors de l'opportunité de réaliser un
d'exonérations du ticket modérateur accordées
Nord-Pas-de-Calais et à Rennes. Des salons
alors le risque de diabète et décidait de la
dosage de la glycémie à jeun. L'impact de la
pour cette affection aux bénéficiaires lorrains
ou des expositions ont été organisés dans de
nécessité d'un dépistage. Aucun retour des
campagne sur le dépistage de nouveaux cas
des CPAM a été étudiée, six mois avant et
nombreuses villes (Toulouse, Lille, Reims…).
médecins n'a pu être envisagé, compte tenu
pouvait être estimé en comparant le nombre
après la campagne.
de la lourdeur d'un tel dispositif.
de dosages de la glycémie à jeun réalisés
La campagne de dépistage mise en œuvre, en
chez des patients non diabétiques avant et
Durant le second semestre 1999, 1 472patients
juin 2000, par l'Urcam de Lorraine ciblait les
L'évaluation du nombre de dépistages effectués
après la campagne.
ont bénéficié d'une exonération du ticket
sujets à risque. Cette campagne a recueilli
grâce à cette campagne était dès lors difficile.
modérateur au titre d'un diabète de type 2.
une large adhésion des professionnels de
Cette évaluation ne pouvait se faire que sur
A partir des bases de remboursement des
Ils étaient 2 019 durant le premier semestre
santé et des associations de malades.
des indicateurs indirects. Le comptage, avant
sept caisses primaires d'assurance maladie
2001. La proportion d'accords d'exonération
et après la campagne, du nombre de patients
(CPAM) de Lorraine, et grâce au codage de la
du ticket modérateur pour diabète de type 2
Un questionnaire, adressé à un échantillon
ayant bénéficié d'une exonération du ticket
biologie et de la pharmacie, les dosages de
au sein de l'ensemble des 30 affections de
de la population lorraine, a permis d'évaluer
modérateur pour diabète de type 2 ne per-
glycémie à jeun réalisés durant la période du
longue durée (ALD) est en progression,
l'impact de cette campagne. On peut s'inter-
mettait d'estimer, compte tenu des critères
13 juin au 30 novembre 1999 et 2000 ont été
passant de 13,7 à 17,1 % (p < 0,01).
roger, au vu des réponses, sur les vecteurs de
d'attribution, que le nombre de diabétiques
dénombrés. Les patients déjà traités pour un
communication les plus efficaces. En effet,
dépistés et non équilibrés par un simple
diabète ont été exclus de ce dénombrement.
La revalorisation de la visite chez les sujets
alors que la campagne s'articulait autour
régime.
En 1999 et durant la période de l'étude, plus
de plus de 74 ans atteints d'une ALD a été
d'un affichage de grande dimension dans les
de 158 000 patients ont bénéficié d'un dosage
mise en place entre les deux périodes de
principales agglomérations, seuls 5 % des
Le dénombrement, à partir des bases de rem-
de la glycémie à jeun. Ils étaient plus de
référence. Aussi les auteurs ont-ils analysé
répondants l'ont vu. Au contraire, alors que
boursement du Régime général, des sujets
176 000 durant la même période de l'année
cette évolution dans le sous-groupe des
seulement deux passages télévisés avaient
non diabétiques ayant bénéficié durant les
2000 (+ 11,7 %). Cette progression est d'autant
patients de 40 à 74 ans. Ils notent, dans
été programmés, plus d'une personne sur 10 a
seconds semestres 1999 et 2000 d'un dosage
plus importante que les sujets sont jeunes.
cette classe d'âge, une progression de la
regardé ces émissions. Les médecins généra-
de la glycémie à jeun a permis d'évaluer plus
Ainsi, elle n'est que de 4,7 % chez les plus de
proportion des accords d'exonération du
listes ont été le relais le plus performant de
directement l'impact de la campagne en matière
60 ans alors qu'elle atteint 13,6 % chez les
ticket modérateur pour diabète, qui passe
cette campagne.
de dépistage. L'augmentation, en valeur absolue
40-59 ans et 19,8 % chez les 20-39 ans. Un
de 17,3 % au second semestre 1999 à 19,4 %
et en proportion, de l'ensemble des ALD, des
généraliste est à l'origine de ces examens
au premier semestre 2001 (p < 0,01).
Près de 8 personnes interrogées sur 10 ne se
exonérations pour diabète de type 2 et du
plus de huit fois sur dix (84,5 % + 0,2 en 1999,
sont pas prononcées sur leur perception de
nombre de sujets non diabétiques ayant béné-
83,5 % + 0,2 en 2000).
leur propre risque de développer un diabète.
ficié d'un dosage de la glycémie militaient
S'agit-il réellement d'une méconnaissance
largement en faveur d'une évaluation positive
des facteurs de risque de cette affection ? Le
de l'impact de cette campagne.
fort pourcentage (plus d'un quart) de répondants
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CHAPITRE 2
Que sont les audits avec
retours d'information ?
Audits avec retours d'information
Améliorer les pratiques et changer les comportements
Le Service médical de l'Assurance Maladie a pour mission d'analyser,
sur le plan médical, l'activité des professionnels de santé. Certaines de
ces analyses portent sur un ensemble de professionnels abordé à travers,
soit des groupes professionnels (disciplines, spécialités, etc.), soit des
Toujours plus de vigilance
prises en charge de pathologies, soit des prestations.
L'analyse compare toujours l'activité des professionnels à des standards
DCI et génériques
ou à des références, dont une partie peut être de nature réglementaire
Les constats posés par le Service médical font l'objet de communications
vers les acteurs du système de soins, professionnels, structures et
institutionnels, par les organismes d'assurance maladie.
Bilan mitigé de la nouvelle nomenclature
Le but recherché est que ce retour d'informations aux professionnels
Maisons de retraite
sur leur propre pratique, par la mise en évidence des écarts, les aide à
Améliorer la qualité de la prise en charge
Dans un second temps, ces constats peuvent déboucher sur d'autres
Personnes âgées en établissements
opérations telles que programmes de santé publique ou contrôles menés
par le Service médical et les organismes, modifications réglementaires
Un état bucco-dentaire préoccupant
décidées par les pouvoirs publics, opérations de sensibilisation ou de
formation des professionnels mises en place conjointement par des
Soins bucco-dentaires chez les plus démunis
instances les représentant et les organismes d'assurance maladie.
Une prise en charge non satisfaisantes
Endodontie et radiographie
Des pratiques à améliorer
Hypercholestérolémie
Améliorer les pratiques et changer les comportements
Chaque année, la maladie coronaire est responsable de 120 000 infarctus
du myocarde et de 40 000 décès en France [1]. L'hypercholestérolémie est
l'un des quatre principaux facteurs de risque de l'athérosclérose sur lesquels
il est possible d'agir, avec le tabagisme, l'hypertension artérielle et le diabète.
Ces dix dernières années, plusieurs éléments ont révolutionné la prise en
charge de l'hypercholestérolémie :
• l'identification au sein du cholestérol de la fraction athérogène :
le LDL-cholestérol (mauvais cholestérol) ;
• l'apparition d'une nouvelle classe d'hypolipémiants : les statines. Ces
molécules baissent sensiblement le taux de LDL-cholestérol. Certaines
ont scientifiquement prouvé leur efficacité en prévention primaire
comme secondaire ;
• l'élaboration de référentiels utiles pour la décision thérapeutique :
références médicales opposables (RMO) en 1993, recommandations de
l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale
(Andem) [2] en 1996, de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation
en santé (Anaes) [3] et de l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (Afssaps) en 2000 [4].
Les conditions de prise en charge de l'hypercholestérolémie ont été analysées
ces dernières années par l'Assurance Maladie. Il ressort des différentes
études que les pratiques ne sont pas optimales :
• à l'instauration du traitement médicamenteux, entre un tiers et la moitié
des patients n'ont ni suivi un régime ni bénéficié d'une détermination du
• dans un quart à un tiers des cas, une prescription d'hypolipémiant est
débutée en prévention primaire avec un taux de LDL-cholestérol inférieurs
aux seuils définis par l'Afssaps.
HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements De quoi parlons-nous ?
La prise en charge de l'hypercholestérolémie a comme objectif un bénéfice sur la morbidité coronaire en prévention primaire la diminution de la maladie coronarienne et de la mortalité ou secondaire. Parmi elles, deux statines ont prouvé la baisse du taux cardio-vasculaire. Elle s'intègre dans une stratégie plurifactorielle de mortalité totale (pravastatine en prévention primaire, pravastatine qui fait appel à deux concepts : et simvastatine en prévention secondaire), dans les études WOSCOPS, • la prévention primaire. Elle vise les individus qui n'ont pas de LIPID, 4S, CARE.
pathologie coronaire connue. L'objectif est de dépister les sujets Des études portant sur le traitement des hypercholestérolémies ont été à risque cardio-vasculaire et de mettre en place des mesures réalisées dans cinq régions de France (voir Méthode). Les résultats (diététique, activité physique, traitement médicamenteux) visant obtenus mettent en évidence des pratiques non optimales sur le plan à prévenir ou à retarder l'apparition des maladies coronariennes du régime alimentaire (obligatoire et parfois suffisant) et sur le plan (angine de poitrine, infarctus du myocarde, etc.) ; du traitement médicamenteux. Celui-ci suppose des règles de prescription • la prévention secondaire. Elle cible les individus qui sont déjà et de suivi rigoureux, dans la mesure où il n'est pas dénué de risques, atteints de maladie coronaire. Elle a comme objectif, après avoir notamment hépatiques et musculaires.
recherché les facteurs de risque, de les corriger pour éviter lesrécidives.
Il convient de mettre ce constat en rapport avec la dimension économique.
L'hypercholestérolémie fait partie des quatre facteurs de risque Entre 1988 et 1999, le chiffre d'affaires des ventes aux officines de de la maladie coronaire sur lesquels il est possible d'agir. Le tabac l'ensemble des spécialités cardio-vasculaires a progressé de 6,4 % par an.
est de loin le plus important de ces facteurs. La vente des hypolipémiants a explosé, passant de 104 millions d'euros Une diminution de consommation est susceptible d'agir favorablement en 1988 à 745 millions d'euros en 1999, soit un rythme moyen annuel sur la morbidité et la mortalité prématurée [5]. Les pathologies proche de 20 % [6]. En 2000, le montant des hypolipémiants remboursé chroniques que sont le diabète et l'hypertension artérielle nécessitent par le Régime général était de 644,7 millions d'euros, dont 78 % pour aussi un équilibre rigoureux et l'atteinte des objectifs thérapeutiques.
les statines [7]. Selon la Cour des comptes, si tous les Français de 45 Il est nécessaire, pour une prévention plus efficace, de corriger à 65 ans ayant un taux de cholestérol supérieur à 2,5 g/l devaient être simultanément tous ces facteurs de risque, s'ils existent, et non traités par une statine en prévention primaire, le coût de traitement pas seulement l'hypercholestérolémie.
avoisinerait 5,3 milliards d'euros [8]. Cette perspective d'accroissement Selon les conditions d'autorisation de mise sur le marché (AMM), considérable des coûts de prise en charge doit conduire à une réflexion trois classes de médicaments sont indiquées dans le traitement globale de santé publique sur le rapport coût/efficacité des statines de l'hypercholestérolémie : les statines, les fibrates et la ainsi qu'à une renégociation à la baisse de leur prix unitaire.
colestyramine. Mais seules certaines molécules ont montré HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements tique). L'abaissement du taux de LDL-cholestérol
cholestérol périodiquement jusqu'à l'obtention
est aujourd'hui l'indicateur d'efficacité de la
de l'objectif thérapeutique, puis une fois tous
Le régime alimentaire :
les 12 mois.
parent pauvre de la lutte anti-cholestérol Les études menées dans quatre régions met-
Une détermination du taux tent en évidence des écarts non négligeables
de LDL-cholestérol souvent entre les pratiques et les recommandations.
Selon l'Afssaps, la diététique est à
Le LDL-cholestérol absente en début ou en suivi On a observé des traitements débutés sans
considérer comme une thérapeutique à part
(le mauvais cholestérol) : aucune connaissance du taux de LDL-cholesté-
entière. Le régime doit toujours être proposé
rol ou des traitements de plus de douze mois
en première intention pendant une durée de
Pour décider la mise en œuvre d'un trai-
sans évaluation d'efficacité (cf. tableau II).
3 mois. Il doit être poursuivi quelles que
Selon l'Anaes1, pour les sujets appartenant
tement médicamenteux hypolipémiant, il est
soient les autres modalités de traitement
à une population à risque cardiovasculaire, le
indispensable de connaître le taux de LDL-
Une cinquième étude a été réalisée dans le
utilisées par la suite. Il doit être présenté de
diagnostic biologique d'une dyslipidémie
Finistère en collaboration avec le comité
façon positive et instauré par le prescripteur
repose sur l'exploration d'une anomalie lipidique.
médical paritaire local (CMPL). Elle montre
avec motivation. Aussi souvent que possible,
Pour juger l'efficacité du traitement, l'Afssaps
que dans des situations particulièrement à
le régime doit être accompagné de conseils
Cette exploration, remboursée par l'Assurance
recommande de déterminer le taux de LDL-
risque (patients en exonération du ticket
visant à lutter contre la sédentarité.
Maladie, comporte la détermination des
concentrations du cholestérol total, des tri-
Tableau II. Proportion de patients traités par hypolipémiants es études réalisées en Ile-de-France et en
glycérides et du HDL-cholestérol. Ces résultats
sans détermination du LDL-cholestérol Corse montrent que de nombreux patients ne
sont indispensables pour le calcul par la formule
profitent pas des effets bénéfiques du régime
de Friedewald2 du taux de LDL-cholestérol
Absence de détermination
(cf. tableau I).
(fraction athérogène3 du cholestérol plasma-
Lieu et type d'étude
Ile-de-France (prévention primaire)
Tableau I. Proportion de patients traités par hypolipémiants Instauration du traitement (N = 398)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 381)
et ne suivant pas régulièrement un régime Instauration du traitement (N = 62)
Absence de suivi régulier
Lieu et type d'étude
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 201)
d'un régime
Corse (prévention primaire)
Ile-de-France (prévention primaire)
Instauration du traitement (N = 113)
Instauration du traitement (N = 398)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 188)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 381)
Corse (prévention secondaire)
Instauration du traitement (N = 57)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 144)
Instauration du traitement (N = 62)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 201)
Vesoul (prévention primaire et secondaire)
Instauration du traitement (N = 241)
Elbeuf (prévention primaire et secondaire)
Traitement depuis au moins 12 mois (N = 228)
Toute phase du traitement (N = 261)
** Absence de suivi régulier d'un régime avant la mise en œuvre d'un traitement.
cholestérol (g/l) = cholestérol total (g/l) – [HDL-cholestérol (g/l) + TG (g/l)/5].
** Absence de suivi régulier d'un régime associé au traitement médicamenteux.
3 Athérome artériel : lésion chronique des artères caractérisée par la
1 Annexe 1.
formation, dans la paroi interne, de plaques constituées de dépôts 2 Formule de Friedewald, applicable pour une triglycéridémie inférieure à 4 g/l : LDL-
HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements modérateur pour cardiopathie ischémique),
cholestérolémiante doit alors être posé avec
du seuil d'intervention thérapeutique. L'objectif
primaire avec un taux de LDL-cholestérol
23 % des patients coronariens (N = 180) n'ont
rigueur. Il s'agit en effet d'un traitement per-
n'est pas toujours atteint (cf. tableau IV).
inférieur aux seuils définis par l'Afssaps.
pas eu de détermination de LDL-cholestérol.
manent qui doit être pris pendant de nom-
breuses années. Ce traitement n'est pas
Quelques hypothèses peuvent être avancées :
Plusieurs questions se posent alors :
dénué d'effets secondaires, notamment sur le
absence de régime associé, inobservance du
Un quart à un tiers des plan musculaire. Le décès par rhabdomyolyse
patient envers son traitement médicamenteux.
• l'indication "prévention", n'est-elle pas
traitements débutés avec de 52 patients dans le monde a abouti à l'arrêt
excessivement posée lorsque se met en
un taux de LDL-cholestérol de commercialisation, en août 2001, d'une
En appliquant à l'étude de l'Ile-de-France les
place un traitement médicamenteux en
inférieur au seuil recommandé des statines : la cérivastatine [9].
valeurs cibles définies par l'Afssaps en 2000
l'absence de régime, sans nécessité
pour l'instauration du (valeurs moins sévères que celles définies
démontrée (absence de détermination du
Des études de l'Assurance Maladie montrent
en 1996 par l'Andem), les taux de non-respect
LDL-cholestérol ou non-respect du seuil
qu'un certain nombre de traitements sont
s'approchent de ceux de la Corse : près de
d'intervention médicamenteuse) ?
débutés avec des valeurs de LDL-cholestérol
40 % des patients ne sont pas suffisamment
• la banalisation de ces produits ne fait-elle
Il n'existe pas une valeur "normale" du
inférieures au seuil d'intervention médica-
traités en prévention secondaire.
pas oublier les conditions et les dangers de
LDL-cholestérol, mais plusieurs seuils en
menteuse recommandé (cf. tableau III).
leur prescription ?
fonction du niveau de risque. Ces seuils
déterminent la décision thérapeutique. Dans
Des questions actuellement La prise en charge exclusivement médica-
sa pratique quotidienne, le prescripteur doit
Des traitements qui menteuse de l'hypercholestérolémie n'est pas
tenir compte de la simple addition du nombre
n'arrivent pas à modifier suffisante pour avoir une efficacité optimale
de facteurs de risque pour l'estimation du
le taux de LDL-cholestérol A l'instauration du traitement médica-
sur la réduction du risque cardiovasculaire.
risque coronaire global. Les seuils d'interven-
malgré des référentiels plus menteux, entre un tiers et la moitié des
Le régime alimentaire devrait être systémati-
tions médicamenteuses élaborés par l'Andem
récents moins draconiens patients n'ont ni suivi un régime ni bénéficié
quement associé. Il constitue une thérapeutique
en 19964 puis par l'Afssaps en 20005 tien-
d'une détermination du LDL-cholestérol.
à part entière.
nent compte du risque coronaire global.
La prise en charge médicamenteuse de
l'hypercholestérolémie a comme objectif d'abais-
Dans un quart à un tiers des cas une prescrip-
L'accroissement très rapide du coût financier
Le traitement médicamenteux à visée hypo-
ser le LDL-cholestérol au-dessous des valeurs
tion d'hypolipémiant est débutée en prévention
de la prise en charge des hypolipémiants par
Tableau III. Proportion de patients traités par hypolipémiants Tableau IV. Proportion de patients traités par hypolipémiants avec des valeurs de LDL-cholestérol inférieurs aux seuils avec des valeurs cibles de LDL-cholestérol non atteintes Valeurs cibles de LDL-cholestérol
inférieur au seuil
Andem 1996
Afssaps 2000
Prévention primaire (N* = 231)
Prévention secondaire (N* = 32)
Prévention primaire
45 % (N* = 201)
13 % (N* = 184)
Prévention secondaire
72 % (N* = 125)
39 % (N* = 114)
Prévention primaire (N* = 64)
26 % (N* = 108)
Prévention secondaire (N* = 17)
45 % (N* = 97)
Prévention primaire (N* = 85)
Tous types de prévention confondus
69 % (N* = 99)
* Nombre de patients pour lesquels la valeur du LDL-cholestérol était
4 Annexe 2.
5 Annexe 3.
* Nombre de patients pour lesquels la valeur du LDL-cholestérol était connue.
HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements l'Assurance Maladie (+ 20 % par an ces dix
• la participation, au moins financière, de
dernières années) pose le problème des choix
l'Assurance Maladie à des organisations ou
stratégiques en santé publique. Dans leurs
à des actions structurantes de l'offre de
recommandations, l'Anaes et l'Afssaps met-
soins en vue d'une plus grande responsabi-
tent en avant la nécessité d'une prise en
lisation des malades ;
charge globale et simultanée des facteurs de
• l'action de l'Assurance Maladie grâce aux
Population à risque cardio-vasculaire7 risques cardio-vasculaires. La diminution de
médecins-conseils qui, à l'occasion de
la consommation de tabac est le plus impor-
l'analyse d'une demande d'exonération du
tant [10]. Rappelons qu'un tiers des infarctus
ticket modérateur pour affection cardio-
du myocarde est lié au tabac (75 % avant
vasculaire grave de longue durée, engagent
40 ans) [3]. Le diabète et la tension artérielle
un dialogue avec les médecins traitants
Les sujets ayant un facteur de risque doivent aussi être équilibrés.
autour du protocole inter-régimes d'examen
cardio-vasculaire connu autre qu'une dyslipidémie spécial, pour les accompagner dans leurs
Tous ces éléments nécessitent d'encourager efforts incitant le malade à une grande
Facteurs aggravants :
les patients à être acteurs de leur santé.
vigilance dans son régime diététique.
Un programme national de promotion des
• homme > 45 ans ou femme > 55 ans ou ménopausée ;
ans les situations conventionnelles et
dernières recommandations de prise en
réglementaires actuelles, l'Assurance Maladie
charge des dyslipidémies6 est mis en place,
• antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
peut participer à cet encouragement des
au cours du deuxième semestre 2002. Les
• infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père
patients par trois voies :
médecins-conseils vont, sur ce thème de
ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ;
santé publique, rencontrer les médecins
• infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 65 ans chez la
• des informations générales sur ce sujet à
mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin ;
tous les assurés, quel que soit leur état
• tabagisme actuel ;
médical ; on connaît la faible, voire nulle,
performance de ce type d'informations ;
• hypertension artérielle permanente ;
• diabète sucré;
• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l).
Facteur protecteur :
• HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l).
Des études portant sur le traitement des
en 2001), et la dernière en Bretagne
Les sujets ayant une obésité avec un index de masse corporelle* (IMC) > 30 kg/m2 hypercholestérolémies ont été réalisées dans
(Finistère**) en collaboration avec le comité
ou les sujets ayant une obésité abdominale (androïde) définie par une cir- cinq régions de France : deux par les méde-
paritaire local des médecins généralistes en
conférence abdominale > 90 cm chez la femme et > 100 cm chez l'homme.
cins-conseils du Régime général [Haute-
2001. L'analyse a porté sur la comparaison
Normandie (Elbeuf)* en 1999, Franche-Comté
entre les pratiques observées et les référen-
(Vesoul)* en 2000], deux dans le cadre des
tiels en vigueur au moment de l'étude (Andem
unions régionales des caisses d'assurance
1996, Afssaps 2000).
maladie (Ile-de-France* en 2000 et Corse**
6 Annexe 3.
* IMC = poids (en kg) / taille2 (en m).
** Référentiel utilisé : Andem 1996.
7 Les modalités de dépistage et de diagnostic en prévention primaire. Recommandations de l'Anaes. Octobre 2000.
** Référentiel utilisé : Afssaps 2000.
HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements Seuils d'intervention thérapeutique selon les valeurs Seuils d'intervention thérapeutique selon les valeurs du LDL-cholestérol définies par l'Andem en 19968 du LDL-cholestérol définies par l'Afssaps en 20009 Valeurs du LDL-cholestérol en g/l (mmol/l)
La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-
Catégorie de patients
Valeur cible
Valeur cible
cholestérol excède :
Prévention primaire
• 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ;
Hommes < 45 ans ou
< 1,60
femmes non ménopausées,
• 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux facteurs
sans aucun autre facteur de
de risque (autres que l'élévation du LDL-cholestérol) ou ayant une maladie
Prévention primaire
Hommes < 45 ans ou
femmes non ménopausées,
< 1,60
sans aucun autre facteur de
risque, après échec
de la diététique
Sujets sans facteur de risque
> 2,20
Prévention primaire
< 1,60
< 1,60
Sujets ayant un autre
Patients ayant un autre
facteur* de risque
> 1,90
facteur de risque
Sujets ayant deux autres
facteurs* de risque
> 1,60
Prévention primaire
< 1,30
< 1,30
Patients ayant au moins 2
Sujets à plus de 2 autres
autres facteurs de risque
facteurs* de risque
> 1,30
Prévention secondaire
Sujets ayant une maladie coronaire
> 1,30
Patients ayant une maladie
L'objectif thérapeutique est d'obtenir des valeurs duLDL-cholestérol situées au-dessous des valeurs • Certains seuils ne s'appliquent plus depuis la publication de l'Afssaps en
octobre 2000 (cf. annexe 3).
• Ce tableau a servi de référentiel pour les études antérieures à octobre 2000.
8 Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale.
* Autre que l'élévation du LDL-cholestérol.
9 La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Recommandations de l'Afssaps. Octobre 2000.
HypercholestérolémieAméliorer les pratiques et changer les comportements 1. Programme national de réduction des risques cardio-vasculaires 2002-
6. Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux,
2005. Paris, 5 février 2002. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/cardio.pdf en France 1988-1999. Afssaps. Août 2001.
2. Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale -
7. Medic'am. Cnamts. Paris. Avril 2001.
Recommandations et références médicales : hypolipidémiants.
Concours Médical, supplément au n° 41 du 7/12/1996 : 58-72.
8. Dépenses de médicaments en forte croissance. Rapport de la Cour
des comptes. Septembre 2001.
3. Les modalités de dépistage et de diagnostic en prévention primai-
re. Recommandations de l'Anaes. Octobre 2000.
9. Rapport sur les conditions de retrait du marché des spécialités
contenant de la cérivastatine (Staltor® & Cholstat®) le 8 août 2001
4. La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique.
et obligations de pharmacovigilance. Afssaps. Décembre 2001.
Recommandations de l'Afssaps. Octobre 2000.
10. Arrêt du tabac. Conférence de consensus de l'Anaes. Octobre
5. Arrêt de la consommation du tabac. Conférence de consensus de
l'Anaes. Octobre 1998.
Toujours plus de vigilance De quoi parlons-nous ?
La iatrogénie imputable à une prise médicamenteuse est un Une prescription pharmaceutique peut être à l'origine d'accidents graves,
problème majeur de santé publique, tant en termes de morbi-mortalité voire mortels si le prescripteur ne respecte pas certaines précautions ou s'il
que de coût [4-8]. En France, deux enquêtes réalisées par le réseau n'évalue pas suffisamment les effets néfastes que peuvent provoquer les
des centres régionaux de pharmacovigilance ont permis d'estimer à thérapeutiques qu'il dispense à ses malades [1-3]. Ces complications, dès lors
10,3 % (IC : 8,7-11,9) [9] le taux de prévalence des effets indésirables qu'elles sont provoquées par le médecin ou le traitement médical, sont dites
médicamenteux chez les malades hospitalisés ; l'incidence des hospitalisations pour accident iatrogène grave a été chiffrée à 3,19 %(IC : 2,37-4,01) [10]. Selon d'autres études, le taux d'incidence des La forte consommation de médicaments en France entraîne mécaniquement
effets indésirables entraînant une hospitalisation oscille entre des conséquences en terme de iatrogénie. Les effets indésirables, qui existent
2 et 8 % [11].
pour tout médicament, sont en majorité imprévisibles et inévitables. Ils sont
Les médicaments impliqués dans la survenue d'un effet indésirable parfois prévisibles et évitables. Ainsi, une part des accidents thérapeutiques
sont le plus fréquemment des thérapeutiques à visée psychiatrique médicamenteux pourrait être attribuée à des pratiques médicales insuffisamment
[12] ou cardiologique ainsi que des anti-inflammatoires. Dans bien évaluées.
des cas, la iatrogénie est dite "inévitable" car liée à divers aléas,généralement non prévisibles ; tout médicament efficace pouvant Qu'il s'agisse d'interactions médicamenteuses, de prescriptions potentielle-
induire des effets indésirables. ment dangereuses pour des personnes âgées, des femmes enceintes ou des
Pourtant, la pathologie iatrogène médicamenteuse est parfois enfants, une prescription rationnelle et adaptée à chacun des patients concernés
"évitable", dès lors qu'elle est liée aux pratiques médicales et qu'elle pourrait éviter à ceux-ci de courir un risque d'accident iatrogénique.
est induite par un mauvais usage des thérapeutiques par le médecinou le patient [13]. Chaque prescription doit respecter les donnéesacquises de la science, être adaptée à chaque patient, à chaquemoment de sa maladie. Tenir compte des effets indésirables connusdiminue efficacement le risque de iatrogénie médicamenteuse.
Ces recommandations de bonne pratique sont-elles appliquées parles prescripteurs ? Plusieurs études collectives conduites en 1999 parl'Assurance Maladie rendent compte de prescriptions potentiellementdangereuses, qu'il s'agisse d'interactions médicamenteuses ou detraitement inadapté à l'état du patient. Quatre unions régionales descaisses d'assurance maladie (Urcam) ont mené des études sur lesassociations médicamenteuses formellement contre-indiquées(AFCI). Ce sont celles qui présentent le plus fort niveau de risque (cf. tableau I). D'autres études rendent compte de prescriptionsinadaptées à l'état du patient.
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance Des conséquences cliniques
vent des circonstances bien particulières
importante chez les patients âgés [22, 23].
pour que l'effet iatrogénique se manifeste.
Selon certains auteurs, le nombre d'effets
Une enquête prospective, réalisée en mars
indésirables observés est d'autant plus
1999 en Poitou-Charentes par le centre régional
important que les interactions médicamen-
de pharmacovigilance et l'Assurance Maladie, a
teuses sont plus nombreuses [14].
dressé le constat suivant : sur les 719 patients,
es prescriptions potentiellement dan-
sont similaires à celles décrites dans le
âgés de plus de 70 ans, admis dans les services
gereuses ont été observées et étudiées dans
Nord-Pas-de-Calais (cf. annexe 1, tableau I).
d'accueil des urgences des établissements
plusieurs régions. Elles concernent soit les
La vulnérabilité publics de la région, 90 personnes avaient pré-
A l'issue de ces deux études, de nombreuses
des personnes âgées senté un effet indésirable médicamenteux grave
dans leur ensemble, soit des prescriptions
actions d'information et de formation ont été
(soit 12,5 % de l'effectif). Dans 20 % de ces
liées à une pathologie (rhino-pharyngite de
réalisées avec le centre régional de pharma-
L a iatrogénie médicamenteuse est
cas, le motif de l'hospitalisation pouvait être
l'enfant) et/ou à des populations (personnes
covigilance, les facultés de médecine, de
fréquente chez la personne âgée, et ses
imputé directement à une prise médicamenteu-
âgées, femmes enceintes) et/ou à des classes
pharmacie et les représentants des profes-
conséquences sont souvent très lourdes
se comportant une contre-indication ou une
sions de santé. Ces actions seront évaluées
[15, 16]. L'exposition au risque médicamen-
association déconseillée.
toires non stéroïdiens, hypnotiques et anxio-
au cours de l'année 2002.
teux est liée, d'une part, à la polymédication
et, d'autre part, aux interactions qui en
ette enquête a été présentée à tous les éta-
orraine et Alsace. Les Urcam ont plus parti-
résultent [17-20].
blissements hospitaliers, médecins et phar-
culièrement observé les interactions médica-
maciens de la région Poitou-Charentes et a
Un trop grand nombre menteuses en pathologie cardio-vasculaire. A
D'autres facteurs interviennent, comme
fait l'objet de nombreuses communications et
titre d'exemple, les associations contre-indi-
les déficiences sensorielles et cognitives, les
formations ; un observatoire de la iatrogénie
contre-indiquées quées avec un médicament antiarythmique,
altérations pharmacocinétiques liées à l'âge :
a été créé afin d'aider les prescripteurs dans
qui peuvent majorer le risque de troubles
• réduction des clairances, ce qui ralentit
leur démarche thérapeutique.
ord-Pas-de-Calais. Au cours du premier
du rythme cardiaque, ont été étudiées. Ces
l'élimination des produits ;
trimestre 1999, 3 145 associations formelle-
associations représentaient 2,15 % des pres-
• diminution de la liaison aux protéines des
Les effets néfastes des hypnotiques et des
ment contre-indiquées (AFCI), sans aucune
criptions d'antiarythmiques en Lorraine, et
médications ;
anxiolytiques chez les personnes âgées ont
réserve de prescription, ont été prescrites et
3,38 % en Alsace. Les contacts pris avec les
• modification des volumes de diffusion…
été clairement démontrés : effets indési-
délivrées. L'étude portait sur plus de 5 millions
prescripteurs ont montré que ces associa-
Cette moindre résistance des personnes
rables neuropsychiques (confusion, troubles
d'ordonnances établies pour 1 750 000 patients.
tions avaient, dans la plupart des cas, été
âgées et l'association de plusieurs pathologies
du comportement, malaises…) et trauma-
Ces 3 145 AFCI ont été repérées grâce au
prescrites sciemment par des spécialistes
rendent potentiellement plus grave tout effet
tismes dus à des chutes [24, 25].
codage du médicament et concernaient 2 110
qui en avaient mesuré le bénéfice pour le
adverse : les effets indésirables se manifes-
patients et 2 923 ordonnances.
malade au regard du risque encouru.
teront avec une plus grande fréquence chez
Il est recommandé de prescrire des posolo-
les sujets âgés et ils seront plus graves.
gies inférieures de moitié de celles du sujet
hône-Alpes. De mai 1998 à avril 1999,
Il est à noter que la fréquence des interac-
jeune et d'éviter les produits à demi-vie
l'Urcam a identifié, à partir des données de
tions prescrites figurant dans le tableau pré-
L'âge ne permet pas à lui seul de définir une
longue, exposant au risque d'accumulation et
remboursement des caisses, 13 AFCI considérées
senté en annexe est sans relation avec la
population à risque. C'est davantage en terme
de somnolence diurne.
comme incontestables par le centre régional
prévalence des effets indésirables estimée
de fragilité qu'il faudrait définir la population
de pharmacovigilance. Les 948 prescriptions
par l'étude de pharmacovigilance de 1998
âgée, fragilité que doit prendre en compte la
U ne enquête réalisée dans la région
correspondant à ces AFCI ont été examinées.
[10]. Fort heureusement, la plupart de ces
stratégie thérapeutique du médecin [21]. On
Rhône-Alpes a montré que près de 20 % des
7 % seulement d'entre elles comportaient un
peut noter que la fréquence des hospitalisations
patients âgés de plus de 70 ans consommant
conseil écrit de vigilance à destination du
contre-indiquées ne se sont pas traduites par
dues aux accidents médicamenteux est
hypnotiques
patient. Les principales AFCI rencontrées
des effets indésirables ; il faut le plus sou-
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance s'étaient vu prescrire des produits à demi-vie
• les benzodiazépines prescrites avaient une
• les posologies sont adaptées dans 78,8 %
De précédentes enquêtes de l'Assurance
demi-vie longue dans 25 % des cas ;
Maladie [36] ont démontré que l'ensemble
• 6,6 % des patients traités par des anxioly-
• le principe actif le moins nocif a été choisi
des mesures préventives du risque térato-
L'Assurance Maladie a également étudié la
tiques en prenaient plusieurs.
dans 67,3 % des cas ;
gène n'était mis en œuvre que dans la moi-
consommation de trois benzodiazépines dont
• la fonction rénale a fait l'objet d'une
tié des cas lors de la prescription d'isotré-
la durée d'action peut être très longue :
Dans la région Picardie, 1 388 patients de
sur veillance efficace dans 6,1 % des
tinoïne à des femmes en âge de procréer.
plus de 70 ans ont eu, en un mois, des pres-
• 20 à 40 % des patients bénéficiaient de
criptions redondantes d'hypnotiques et/ou
• un traitement protecteur gastroduodénal
Une étude réalisée en Alsace en 2001
prescriptions dépassant les posologies
d'anxiolytiques, majorant l'effet sédatif et
a été instauré dans 36,7 % des cas.
n'a pas retrouvé de prescriptions d'isotré-
usuelles maximales recommandées ;
donc le risque d'accident iatrogène.
tinoïne au cours d'une grossesse (cf.
• 30 à 50% avaient reçu des prescriptions
D'autre part, des associations médicamen-
annexe 1 - tableau II). En revanche, cette
dépassant les durées de traitement recom-
Ces constats réalisés par l'Assurance
teuses présentant un risque iatrogène
enquête a mis en évidence que des pres-
mandées.
Maladie ont donné lieu à des campagnes de
ont été constatées dans 20 % des cas.
criptions, heureusement fort rares, pou-
sensibilisation soulignant la nécessité d'une
La toxicité des AINS a pourtant été démon-
vant entraîner des conséquences irrémé-
Chez les patients de plus de 65 ans, plus de
vigilance accrue de la part du corps médical.
trée. La fréquence des accidents digestifs
diables pour l'enfant [37, 38], étaient
30 % de ceux consommant du Rohypnol® et
graves chez les patients de plus de 65 ans
effectives dans la pratique médicale.
25 % de ceux consommant du Nordaz® 15 mg
a en effet été estimée à 23 pour 1 000 par
D'autre part, au risque lié à ces prescrip-
dépassaient la posologie usuelle maximale
tions s'ajoute celui qui relève de l'automé-
recommandée, alors que l'autorisation de
anti-inflammatoires dication, dont les conséquences peuvent
mise sur le marché (AMM) recommande pour
non stéroïdiens (AINS) être tout aussi dramatiques [39, 40].
les sujets âgés des posologies diminuées de
chez le sujet âgé Le risque thérapeutique moitié ou déconseille l'usage de ces médica-
chez la femme enceinte D'autre part, il n'est pas possible d'exclure
ments. Pour le Tranxène® 50 mg, moins de
Le risque digestif lié à la classe
la possibilité d'un risque tératogène lié aux
10 % des patients de plus de 65 ans dépas-
médicamenteuse des "AINS" (hémorragie,
Le médicament peut induire deux types
médicaments administrés par voie locale ;
saient la posologie de 100 mg par jour.
ulcère, perforation) est plus grave chez les
d'effets [30-33] :
ces risques peuvent avoir des consé-
sujets âgés [26, 27]. D'autres complications
quences graves telles que la survenue de
L'enquête réalisée en mars 1999 par l'Urcam
peuvent également survenir.
• l'effet tératogène (induction de malforma-
malformations ou des dysfonctionnements
de Haute-Normandie a révélé que 25 % des
tions chez l'enfant) lorsque le médicament
thyroïdiens [41-44]. Une étude réalisée
ordonnances prescrites aux personnes de
Faut-il pour autant en bannir la prescription
est prescrit durant les deux premiers mois
dans l'Aube [45] a montré que sur les
plus de 65 ans comportaient des anxioly-
chez des malades qui souffrent ? Toute pres-
de grossesse (période d'organogenèse) ;
2 262 femmes enceintes recensées dans ce
tiques et/ou des hypnotiques. Les posologies
cription d'AINS doit correspondre aux cri-
• l'effet toxique par atteinte des diverses
département, 1 313 avaient demandé un
étaient excessives ou imprécises dans près
fonctions de l'enfant lorsque le médica-
remboursement de médicaments durant le
de 40 % des cas.
recherche de facteurs de risque et d'antécé-
ment est absorbé en fin de grossesse.
mois de mars 2000. 21 ordonnances com-
dents, et respecter certaines précautions.
portaient une ou deux spécialités avec une
En Basse-Normandie, plusieurs situations
Si la plupart des médicaments ont fait
contre-indication absolue durant la gros-
pouvant présenter un risque iatrogène ont
Une étude réalisée en décembre 1999 par
preuve de leur innocuité, il existe pour cer-
sesse. Les deux tiers des médicaments for-
été mises en évidence :
l'Urcam de Bourgogne a permis d'apprécier le
tains soit un doute, soit une certitude quant
mellement contre-indiqués étaient des pro-
degré de prise en compte de ces précautions
à leur effet néfaste. Ainsi, la tératogénicité
duits topiques faisant partie de l'une des
• 34 % des personnes de plus de 65 ans
en référence aux recommandations de
de l'isotrétinoïne (Roaccutane®) est prouvée
trois classes thérapeutiques suivantes : les
avaient consommé des médicaments psy-
l'Agence nationale d'accréditation et d'éva-
pour les médicaments administrés par voie
tétracyclines, les anti-inflammatoires non
chotropes ;
luation en santé (Anaes) [28] :
générale et locale [34, 35].
stéroïdiens et les antiseptiques.
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance La rhino-pharyngite des enfants de la circonscription, pour une
au risque iatrogène des divers intervenants
insuffisamment évaluée souligne donc la res-
de l'enfant : des traitements affection extrêmement banale.
dans la procédure de soins (médecin,
ponsabilité morale, professionnelle, mais
banalisés et à risque pharmacien, infirmier, etc.).
aussi parfois civile ou pénale du médecin.
Les spécialités contenant de la phénylpropa-
Cette responsabilité, il l'engage au quotidien,
Certains effets rares, mais graves, peu-
nolamine, à visée décongestionnante de
La prise de décision thérapeutique par le
lorsqu'il soigne des affections aussi cou-
vent être imputés à des médicaments conte-
la sphère ORL, ont été réévaluées par l'Agence
médecin est complexe et difficile. Elle lui
rantes que la rhino-pharyngite d'un enfant de
nant des sympathomimétiques, fréquemment
française de sécurité sanitaire des produits de
impose une obligation de compétence, acqui-
2 ans ou les douleurs rhumatismales d'une
utilisés dans le traitement des rhino-pharyn-
santé (Afssaps). Ces spécialités sont, depuis
se lors de sa formation initiale et actualisée
personne de 75 ans.
juillet 2001, inscrites sur la liste I des sub-
par la formation continue. Le non-respect de
stances vénéneuses (prescription obligatoire,
cette obligation de compétence, la moindre
En sensibilisant et en informant les Certains
produits
non renouvelable par le pharmacien).
défaillance en matière de vigilance thérapeu-
professionnels de santé sur le risque banalisés,
tique, peuvent avoir des conséquences graves
iatrogénique évitable, l'Assurance Maladie contre-indiqués chez l'enfant de moins de 30
Après un rappel des règles de prescription
sur la santé des patients [52]. Tout accident
contribue au bon usage des traitements et mois. C'est le cas pour le tuaminoheptane
des sympathomimétiques à l'ensemble des
relevant d'une prescription médicamenteuse
donc à l'amélioration des soins.
(Rhinofluimucil®) et la phénylpropanolamine
médecins, des contrôles visant la pratique de
(Rinutan® suspension buvable). Les autres
certains d'entre eux seront effectués : en
principes actifs sont contre-indiqués chez
effet, 26 % des omnipraticiens étaient à
l'enfant de moins de 12 ou 15 ans.
l'origine de 80 % des prescriptions contre-
indiquées. 12 pédiatres étaient également
Les effets néfastes décrits concernent le
prescripteurs de ces produits parmi les 18
système nerveux central (anxiété, insomnie,
exerçant dans la circonscription ; un seul
convulsions, dépression respiratoire…), le
pédiatre étant à l'origine de la moitié des
hémorragie cérébrale…) [49, 50].
Les associations médicamenteuses
contre-indiquées observées dans l'enquête
L'étude de l'Urcam de Bourgogne sur les
Une étude réalisée à Colmar (Haut-Rhin)
Réduire la iatrogénie du Pas-de-Calais ont été identifiées comme
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a
a montré que :
médicamenteuse : telles à partir du livret "Interactions médica-
été réalisée en décembre 1999. Elle a reposé
une priorité nationale menteuses" du Vidal 1999 [53]. Ce sont les
sur l'analyse des modalités de prescription
• durant la période novembre 2000 - février
associations les plus fréquemment consta-
des AINS chez 929 patients de plus de
2001, plus de 800 prescriptions contre-
La iatrogénie médicamenteuse a été
tées dans la pratique médicale et dont la
indiquées ont été recensées, soit 15,7 %
retenue comme priorité par la Conférence
prescription est considérée comme une
des prescriptions de vasoconstricteurs ;
nationale de santé dès 1998 [51] ; l'objectif
contre-indication absolue (cf. tableau en
L'étude réalisée à Colmar (Haut-Rhin)
• dans 12 % des cas on retrouvait deux
visé était de "réduire, dans les cinq
annexe 1).
sur les traitements de la rhino-pharyngite
vasoconstricteurs sur la même ordonnan-
prochaines années, le risque iatrogénique
de l'enfant a été menée entre novembre 2000
ce, et l'étude des posologies montrait que
actuel d'un tiers", cette fraction correspon-
L'enquête de l'Assurance Maladie sur la
et février 2001. Plus de 800 prescriptions
celles-ci étaient trop élevées dans plus de
dant à la fraction estimée de la iatrogénie
consommation des benzodiazépines concerne
contre-indiquées ont été recensées. 55 %
la moitié des cas pour certains produits.
évitable. Pour réduire les accidents iatrogé-
le Tranxène® 50 mg, le Nordaz® 15 mg, le
concernaient des enfants de 30 mois
niques, il y a certes nécessité d'une informa-
Rohypnol® 1 mg. Trois populations totalisant
à 12 ans, 24 % étaient destinées à des
Ainsi, des prescriptions sans bénéfice pour
tion sur les dangers de l'automédication et
plus de 33 000 patients, dans dix régions ont
enfants de 12 à 15 ans, 21 % à des nour-
le patient et susceptibles d'entraîner des
d'une meilleure observance des prescriptions
été observées de juin 1999 à janvier 2000.
rissons de moins de 30 mois.
effets néfastes ont été établies à près de 2 %
chez le malade, mais aussi d'une sensibilisation
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance contre-indiquées (sans réserve) prescrites et délivrées en Nord-Pas-de-Calais (n = 3 145)* Risque entraîné par cette interaction
Antagonisme réciproque de l'antiparkinsonien dopaminergique et du neuroleptique
Alcaloïdes de
Triptans (agonistes
Risque d'hypertension artérielle,de vasoconstriction artérielle coronaire
l'ergot de seigle
des récepteurs 5 HT1)
Macrolides
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes
En cas de choc ou d'hypo tension à la floctafénine, réduction des réactions
cardio-vasculaires de compensation par les bêtabloquants
Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités
(inhibition du métabolisme hépatique des alcaloïdes de l'ergot de seigle)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes
Antagonisme réciproque de l'antiparkinsonien dopaminergique et du neuroleptique
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes
Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs,
avec risque d'apparition de sevrage
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes
** Période de prescription : 1er janvier-31 mars 1999.
*** Un même patient pouvait être concerné par plusieurs AFCI.
** Cette association, répertoriée parmi les contre-indications absolues au moment de l'étude, a été classée en
association déconseillée en 2001.
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance ANNEXE 2
Les principales causes d'accidents iatrogènes
dus aux pratiques médicales Tableau II. Analyse de prescriptions Les interactions médicamenteuses contre-indiquées chez la femme enceinte en Alsace (n = 19 360) On parle d'interactions médicamenteuses lorsque l'administration simul-
tanée de deux substances conduit à potentialiser ou à antagoniser les effets,
soit thérapeutiques, soit indésirables, d'au moins un des deux médicaments.
de patientes
Classe médicamenteuse
Les associations médicamenteuses pouvant entraîner des conséquences cli-
ayant reçu une
ou principe actif *
niques figurent à l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de chaque médi-
cament. Leur suivi et leur actualisation sont une des missions de l'Afssaps.
Ces données sont reprises par les éditeurs de bases de données et de diction-
naires sur le médicament (Vidal, Thériaque, Resip…). La base la plus utilisée
Effet toxique :
par les prescripteurs est le dictionnaire Vidal®, qui publie chaque année un fas-
détresse respiratoire par fermeture
cicule "Interactions médicamenteuses" [53].
(3e trimestre
prématurée du canal artériel,
insuffisance rénale, hémorragie
En fonction du risque encouru par le malade, quatre niveaux de contraintes ont
été définis par l'Afssaps et doivent être pris en compte par le prescripteur :
Effet toxique :
• l'association contre-indiquée. Elle peut avoir des conséquences
(2e et 3e trimestres
anomalies du bourgeon dentaire
cliniques graves. L'association d'une cycline avec un rétinoïde peut par
et dyschromie dentaire
exemple provoquer une hypertension intracrânienne ;
• l'association déconseillée. Ici, la contre-indication est relative.
L'association des deux médicaments doit de préférence être évitée, sauf
Inhibiteurs de l'enzyme
Effet toxique :
nécessité absolue dans des conditions particulières. Par exemple, l'associa-
insuffisance rénale chez
tion d'un anticoagulant oral avec un anti-inflammatoire non stéroïdien aug-
(2e et 3e trimestres
le nouveau-né de mère exposée
mente le risque hémorragique ;
• la précaution d'emploi. C'est le cas le plus général : il est possible de pres-
crire l'association médicamenteuse si la situation médicale le nécessite,
tout en respectant certaines précautions ;
Effet tératogène :
anomalies des membres,
• l'association à prendre en compte. Elle attire l'attention du prescripteur sur
(1er trimestre
de l'os frontotemporal
un risque d'interaction. La prescription est possible, en déterminant au
et des paires crâniennes
préalable, pour chaque malade, le rapport entre le bénéfice thérapeutique
attendu et le risque éventuel.
* Administré par voie générale.
Iatrogénie médicamenteuseToujours plus de vigilance Les interactions médicamenteuses liées à la pharmacodynamie du médi-
cament entraînent un risque d'effets secondaires qui se manifestera chez
tous les patients. Le risque est toutefois majoré en cas de polymédication
chez les sujets âgés ou chez les malades dont le métabolisme rénal ou
hépatique est altéré. Dans ce cas, les effets désagréables ou nocifs seront
Le réseau français de la pharmacovigilance Le non-respect des contre-indications liées au patient es effets indésirables des médicaments sont recensés par l'Agence
a prescription d'un médicament peut être contre-indiquée, de manière
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), un établisse-
relative ou absolue, en fonction des malades. L'âge du sujet, la grossesse,
ment public de l'Etat créé par la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au
certains antécédents médicaux, d'autres affections intercurrentes ou
renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des
maladies évolutives, certains cas d'hypersensibilité à une substance,
produits destinés à l'homme [55].
l'altération de certaines fonctions métaboliques, etc. sont autant de facteurs
que le médecin devra prendre en compte avant d'établir une prescription
Plusieurs modes de signalement sont possibles :
médicamenteuse. La stratégie thérapeutique doit par ailleurs systémati-
quement faire l'objet d'une évaluation et d'un suivi [4].
• l'industrie pharmaceutique, tenue à l'obligation de signalement, commu-
nique à l'Afssaps les effets indésirables dont elle a connaissance ;
Le non-respect des posologies • selon l'article R-5144.19 du code de la Santé publique, les professionnels
de santé ont obligation [56] de déclarer immédiatement les effets
et des durées de prescription indésirables d'un produit dont ils ont connaissance au centre de pharma-
covigilance de leur région ; cette obligation de notification concerne
es posologies adéquates et les durées de prescription sont établies
l'effet indésirable grave* ou inattendu**. Il existe en effet 31 centres de
d'après des études cliniques précédant la mise sur le marché d'un médica-
pharmacovigilance en France, un par centre hospitalier universitaire.
ment et doivent être adaptées en tenant compte de la physiopathologie
Les centres de pharmacovigilance sont des centres non seulement
du patient. Dans certains cas, le médecin peut, au vu du bénéfice pour son
de veille, mais aussi de formation et d'information pour les médecins
malade, moduler ces posologies en fonction du diagnostic, de la sévérité
hospitaliers ou libéraux qui les contactent.
de l'affection, du pronostic, de la réponse du patient, de la tolérance au
Le centre régional de pharmacovigilance évalue l'imputabilité de l'effet
signalé au médicament, code le dossier et l'informatise, en respectant
ans les cas courants, des posologies trop faibles peuvent entraîner une
l'anonymat du patient et du prescripteur, dans la base de données nationale.
inefficacité du traitement ; des posologies excessives sont dangereuses à
double titre. Dans ce cas, on assiste à une majoration des effets secon-
L'Afssaps étudie les différents signalements, transmet ses conclusions au
daires du médicament, qui peut provoquer des situations cliniques graves.
niveau européen et à l'Organisation mondiale de la santé (OMS). L'agence peut
prendre, le cas échéant, toutes les mesures qu'elle estime nécessaires, qu'il
a mise à disposition des patients de quantité de médicaments non
s'agisse d'informations, de recommandations, de retraits ou de suspension
utilisés favorise l'automédication qui est, elle aussi, source d'accidents
de certains produits.
** Effet indésirable grave "qui entraîne la mort, met en danger la vie du patient, nécessite une hospitalisation ou la
prolongation de l'hospitalisation, entraîne une invalidité ou une incapacité importante ou durable ou se traduit par uneanomalie ou malformation congénitale" [57].
** Effet indésirable inattendu "dont la nature, la sévérité ou l'évolution ne correspondent pas avec le résumé des
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DCI et génériques
Un tandem efficace De quoi parlons-nous ?
a loi française permet depuis peu aux médecins, en France, de prescrire
l'échelle nationale, le marché des génériques, les médicaments en "dénomination commune internationale" (DCI). Il s'agit
bien qu'en progression, se révèle extrêmement contrasté. pour eux de porter sur l'ordonnance le nom de la molécule (qui peut être
De récents travaux réalisés par la Caisse nationale d'assurance contenue dans plusieurs médicaments) plutôt que le nom de la marque,
maladie des travailleurs salariés (Cnamts) [2, 3, 4] ont permis comme cela était le cas jusqu'à présent.
de mieux appréhender le développement des génériques en France. Malgré les difficultés liées au suivi de ce marché en La prescription en DCI permet donc d'envisager de nouvelles perspectives
permanente évolution, trois principales caractéristiques ont pu être pour le marché des génériques. Ces médicaments, pourtant bien implantés
dans les pays voisins, connaissent en France un essor difficile : en 1997,
• les disparités sont grandes entre les départements, la France se situait à l'avant-dernier rang des pays de l'OCDE puisque les
et au sein des départements entre les officines [2]. Ainsi, génériques représentaient moins de 2 % de la valeur du marché des médica-
en 2000 et sur l'ensemble des produits du répertoire1, ments remboursables. 2 % contre 39 % en Allemagne, 22 % au Royaume-Uni
les génériques représentaient de 15 à 41 % des médicaments2 et 13 % aux Pays-Bas [1].
remboursés par département, soit un écart de 1 à 3 entre la Corse et la Meuse. De même, d'une officine à l'autre, les A qualité de soins constante, les médicaments génériques sont moins coûteux
génériques représentaient entre 4 et 87 % des médicaments que les médicaments d'origine, dits princeps. Le recours à ces médicaments
du répertoire remboursés ; permet de dégager des économies précieuses dans le cadre d'une politique
• l'implication des pharmaciens d'officine dans la démarche d'optimisation des dépenses de santé.
de substitution est très variable. Cela semble expliquer en partieces disparités. Vis-à-vis des génériques, les pharmaciens Depuis plusieurs années maintenant, les pouvoirs publics et l'Assurance
se comportent en "militants", "passifs" ou "réfractaires". Maladie consacrent de nombreux efforts au développement des génériques,
Si, sur 10 pharmaciens, 3 pratiquent la substitution en sensibilisant le public et les professionnels de santé. Cela a notamment
spontanément et délivrent des génériques, 3 autres été le cas avec le droit de substitution accordé aux pharmaciens en 1999. Ces
s'y refusent, même sur demande expresse du client [3] ; efforts, conjugués à l'extension régulière du répertoire des génériques, ont
• les caractéristiques propres du prescripteur et de son activité certainement contribué au début de la progression du marché qui, en 2000,
influent sur le développement des génériques [4]. A la suite représentait 3,1 % du montant des médicaments remboursables [2].
de la campagne de promotion de septembre 1999, les médecinsle plus souvent à l'initiative de la prescription de génériques Il est indispensable de poursuivre l'effort entrepris. L'expérimentation menée
ont été les médecins référents, les prescripteurs masculins, dans le département de la Marne, fondée notamment sur la prescription en
les omnipraticiens et les médecins conventionnés.
DCI montre qu'il est possible de populariser l'usage des génériques en France.
1 Répertoire des groupes génériques de juin 2000.
2 En nombre de conditionnements.
DCI et génériquesUn tandem efficace Des campagnes de 47 % de ceux qui l'ont vu ont déclaré qu'il les
Ainsi, face aux réticences persistantes des
de dénicher des "leviers" capables d'influer
avait "incités à se renseigner sur les médica-
assurés et des professionnels de santé, les
positivement sur ce marché. C'est dans cet
aux bilans mitigés… ments génériques et/ou à en demander la
Urcam poursuivent leurs efforts de communi-
objectif que le département de la Marne a
prochaine fois qu'ils auraient besoin de
cation, étudient de plus en plus finement le
expérimenté la prescription en DCI.
Pour convaincre patients, prescripteurs
médicaments" [6].
marché régional des génériques, et tentent
et pharmaciens d'adopter le médicament
générique, 16 unions régionales des caisses
Les Urcam restent néanmoins prudentes
d'assurance maladie (Urcam) ont lancé d'im-
quant à l'impact de leurs actions sur un marché
portantes campagnes de communication :
des génériques qui s'étend continuellement
affichage, spots radio et télévisés, articles,
et dont les règles du jeu se trouvent modifiées.
La prescription en DCI donne lieu à la délivrance d'un
guides d'aide à la prescription et à la déli-
médicament générique dans près de 90 % des cas
vrance, réunions d'information, suivis per-
Le droit de substitution accordé aux phar-
sonnalisés de prescription et de délivrance
maciens en juin 1999 était l'occasion de voir
"décoller" les génériques. Pourtant, comme
on a pu le constater en Ile-de-France [7], en
Chaque fois, c'est le même message qui est
Champagne-Ardenne [8] et en Lorraine [9],
véhiculé auprès des assurés et des profes-
la substitution est relativement peu prati-
Une volonté d'agir indiquant les correspondances DCI-spécialité
sionnels de santé : "En acceptant de soigner
quée. En Ile-de-France, 24,3 % des géné-
de référence du répertoire. En 1999, le Centre
et de se soigner à l'aide des génériques,
riques délivrés proviennent de la substitution
Dans le département de la Marne, depuis
départemental des professions de santé (CDPS),
copies de médicaments originaux tout aussi
d'un princeps par un générique. En ciblant
le début de la promotion du médicament
regroupant des médecins, des chirurgiens-
efficaces mais de 20 à 30 % moins chers,
7 molécules au poids économique important,
générique, en 1997, de nombreuses initiatives
dentistes et des pharmaciens, s'est joint aux
d'importantes économies sont réalisées, cha-
la Champagne-Ardenne et la Lorraine ont par
ont vu le jour. Au départ, les partenaires
initiatives de la CPAM.
cun participant ainsi à une meilleure utilisa-
ailleurs mis en évidence un taux de substitu-
conventionnels ont concrétisé la volonté de
tion des dépenses de santé."
tion du produit de référence (princeps) par un
développer les génériques par un contrat : la
Enfin, depuis le début de l'année 2001, dans
générique atteignant respectivement 33,3 et
Commission conventionnelle paritaire locale
un esprit d'émulation et à la demande des
Les évaluations de ces campagnes concluent
(CCPL) des médecins généralistes s'enga-
syndicats de pharmaciens, la CPAM de la
le plus souvent à un développement, parfois
geait à favoriser la prescription de médica-
Marne communique à chaque officine l'évolu-
sensible, des génériques au sein de la région,
Parallèlement, une enquête menée en
ments en DCI pour 10 molécules susceptibles
tion mensuelle du taux de génériques qu'elle
voire à une modification des comportements
Alsace en 2001 sur 20 spécialités de réfé-
d'engendrer les plus fortes économies dans le
délivre, ainsi que les résultats obtenus au
du public.
rence ciblées [10] montre que, lorsque la
niveau du département.
substitution est proposée par le pharmacien,
Dans la région Aquitaine, on a pu observer,
52 % des clients l'acceptent spontanément,
Parallèlement, depuis 1997, le Service médical
Des résultats remarquables sur un marché de 10 molécules ciblées, une
14 % l'acceptent après explications du phar-
de la Marne a décidé d'agir : par l'intermé-
augmentation du nombre de boîtes de médica-
macien et 34 % des clients la refusent. Si le
diaire du protocole inter-régimes d'examen
Dès 2000, la Marne figure parmi les départe-
ments génériques remboursés de 3,4 points
taux de refus de la substitution augmente
spécial (Pires), un médecin-conseil indique au
ments français les mieux placés sur le géné-
après le lancement de la campagne de promo-
avec l'âge des clients, le motif invoqué le
médecin traitant des patients en affection de
rique. Le taux de génériques délivrés atteignait
tion d'octobre 1999 [5].
plus souvent, tous âges confondus, est "l'ha-
longue durée le nom des spécialités prescrites
en effet 41 % du répertoire de juin 2000,
bitude de consommation de la spécialité de
ayant un générique inscrit au répertoire.
contre 29 % en moyenne sur la France [2].
Dans la région Centre, le spot publicitaire
Pour ce seul département, l'économie réali-
télévisé a eu un impact non négligeable :
De même, pour aider les prescripteurs, la
sée est évaluée à 3,7 millions d'euros. Les
caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de
génériques y totalisaient alors 4,3 % du
la Marne a édité une plaquette à double entrée
montant des médicaments remboursables et
DCI et génériquesUn tandem efficace 8,1 % du nombre de conditionnements.
ment générique dans près de 90 % des
de substitution et apporter un nouveau
En 2001, le taux de génériques a continué à
cas [8, 9]. D'après ces résultats, et puisque
souffle au développement des génériques.
progresser pour atteindre 46 % du répertoire
les prescriptions médicales sont dans plus de
sur les 11 premiers mois de l'année.
75 % des cas à l'origine d'une délivrance de
Pour favoriser la progression de la prescrip-
génériques [7, 11], la prescription en DCI
tion en DC, des outils d'aide à la prescription
Le Service médical de la Marne a voulu
apparaît comme un outil capable d'agir posi-
et des formations devront être mis à la dis-
comprendre les raisons d'une telle progres-
tivement sur le marché des génériques.
position des professionnels de santé.
sion des génériques dans le département
L'Assurance Maladie a d'ores et déjà annoncé
et a mesuré les efforts fournis par les prati-
de prochaines campagnes de communication
ciens dans la prescription et ceux des phar-
et de sensibilisation aux génériques.
maciens vis-à-vis de la substitution. Pour
Des perspectives cela, il a analysé, à un an d'intervalle, deux
échantillons comparables de prescriptions et
les délivrances s'y rapportant : le premier
Le développement des génériques est
échantillon en mars 2000 (n = 1 000), le
aujourd'hui une priorité nationale. L'extension
second en février 2001 (n = 1 300) [11].
régulière du répertoire des génériques y
contribue naturellement. La part du répertoire
D'après les données étudiées1, la proportion
dans le coût des médicaments présentés au
de prescriptions en DCI ou sous forme de
remboursement est en effet passée de 13 à 18 %
génériques au sein du répertoire a augmenté,
entre janvier 2000 et octobre 2001. Et les
passant de 33,8 à 38 %2. Les prescriptions
économies qui en découlent devraient encore
en DCI représentaient 17 % des génériques
augmenter, notamment grâce à l'inscription
délivrés dans la Marne en mars 2000 et
en fin d'année 2001 de deux nouvelles molé-
20 % en février 2001. De même, les
cules économiquement importantes : la fluoxé-
pharmaciens, qui substituaient en mars
tine (spécialité de référence : Prozac®) et
2000 un princeps sur 11, substituaient
l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique
en février 2001 un princeps sur 6.
(spécialité de référence : Augmentin®). En
En un an, la part des génériques délivrés
2000, ces deux médicaments, dont le marché
sous la responsabilité du pharmacien3 est
représente 320 millions d'euros, se classaient
ainsi passée de 15 à 22 %4.
respectivement aux 5e et 8e rangs des ventes de
médicaments en France [12].
Les résultats obtenus dans le département
de la Marne montrent clairement que la pos-
Mais la grande nouveauté, c'est la légalisa-
sibilité de prescrire en DCI contribue au déve-
tion de la prescription en dénomination com-
loppement des médicaments génériques.
mune5 (DC) retenue par la loi de financement
Des travaux récents menés en Champagne-
de la Sécurité sociale 2002 sur proposition
Ardenne et en Lorraine confortent cette
de l'Assurance Maladie. En s'appuyant sur les
thèse : ils montrent que la prescription
résultats de l'expérimentation de la Marne, la
en DCI donne lieu à la délivrance d'un médica-
prescription en DC viendra compléter le droit
1 En 2000 comme en 2001, les échantillons de données étudiés étaient représentatifs.
5 Selon la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2002, "si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par la délivrance d'une
2 Cette différence est significative : x2 = 7,3 ; p = 7.10-3.
spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l'article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce groupe dans le res- 3 C'est-à-dire la substitution par un médicament générique de produits prescrits sous la forme de DCI + marque, génériques sous nom de fantaisie ou princeps.
pect des dispositions de l'article L. 162-16 du code de la Sécurité sociale". La notion de dénomination commune (DC) reconnue dans la LFSS est plus large 4 Cette différence est significative : x2 = 10,96 ; p = 9,3.10-4.
que la DCI, puisqu'elle correspond au nom usuel des molécules. Par exemple, la DC du Doliprane® est "paracétamol", tandis que sa DCI est "acétaminophène".
DCI et génériquesUn tandem efficace QUESTIONS/RÉPONSES
SUR LE GÉNÉRIQUE
Qu'est-ce qu'un princeps ? Le répertoire des groupes génériques Un princeps, ou une spécialité de référence, est un médicament dont
La spécialité de référence et les spécialités qui en sont génériques
la molécule a fait l'objet d'un dépôt de brevet par le laboratoire pharma-
constituent un groupe générique. L'Agence française de sécurité sanitaire
ceutique qui l'a découverte ; c'est le médicament original.
des produits de santé (Afssaps) est chargée d'établir la liste officielle du
répertoire des groupes génériques. Le premier répertoire a été publié au
Qu'est-ce qu'un médicament générique ? Journal officiel du 30 janvier 1998. Celui publié au JO du 21 juin 2001
comportait 104 DCI, 267 spécialités de référence, ou princeps, et 1 145
Le laboratoire pharmaceutique qui dépose le brevet d'une molécule
génériques. L'appellation du générique peut être un nom de marque
dispose d'une exclusivité pendant vingt ans. A l'expiration de cette période,
souvent suivi du suffixe "Gé" (Betatop® Gé par exemple), ou comporter
le brevet de protection tombe dans le domaine public. D'autres labora-
la DCI suivie du nom du laboratoire (Aténolol Bayer par exemple).
toires peuvent alors copier la molécule et en commercialiser des spécialités
Ce dernier cas représentait 73 % des spécialités génériques du répertoire
génériques. L'article L. 5121-5 du code de la Santé publique a fixé la défi-
de juin 2001.
nition du médicament générique : on entend par "spécialité générique
d'une spécialité de référence celle qui a la même composition qualitative
Le droit de substitution par le pharmacien et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique et dont la
bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des
L'article 29 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 1999,
études de biodisponibilité appropriées. Les différentes formes pharmaceu-
publiée au JO du 27 décembre 1998, et le décret D 99-486 du 11 juin 1999,
tiques orales à libération immédiate sont considérées comme une même
publié au JO du 12 juin 1999, ont élargi le droit de substitution exercé par
forme pharmaceutique". En clair, le médicament générique d'une spécialité
le pharmacien. Auparavant, l'article R 5015-61 du code de la Santé
contient la même molécule active, a la même présentation et la même
publique n'autorisait la substitution "qu'avec l'accord exprès et préalable
efficacité. Ce n'est pas un médicament au rabais et il est de 20 à 30 %
du prescripteur, sauf en cas d'urgence et dans l'intérêt du patient". Depuis
moins cher que le médicament de référence ou princeps.
juin 1999, le pharmacien a le droit de substituer une spécialité du réper-
toire des génériques par une autre, au sein d'un même groupe générique,
La dénomination commune internationale, ou DCI sous réserve du respect d'une "neutralité financière".
Le principe actif d'une spécialité a une appellation unique compré-
hensible dans tous les pays : c'est la dénomination commune internatio-
nale, ou DCI. Par exemple, le nom du principe actif de la Ténormine® est
DCI et génériquesUn tandem efficace 1. Nera, SJ Berwin & Co, YRCR Ltd. Policy relating to generic medi-
7. Evaluation de la prescription et de la substitution des médicaments
cines in the OECD (Contract ETD/97/501335). Final report for the des groupes génériques en Ile-de-France. Urcam de la région European Commission (III/E/3). 1998. 254 pages. (Disponible en télé- Ile-de-France. Juin 2001.
chargement sur le site www.nera.com) 8. Les médicaments génériques : sept molécules du répertoire officiel.
2. Lancry PJ, Criquillion B. Médicaments génériques : une analyse en
Urcam de la région Champagne-Ardenne. Janvier 2002.
terme de disparité. Cnamts. 2001.
9. Les médicaments génériques : sept molécules du répertoire officiel.
3. Auxerre P, de Thuin C. Etude sur les comportements et arguments
Urcam de la région Lorraine. Novembre 2001.
des officines vis-à-vis des médicaments génériques. Partenariat INC-CNAMTS. Novembre 2001.
10. Lukasek C, Schick J, Heitz C, Pabst JY. Les réactions du patient
face aux médicaments génériques. Urcam d'Alsace, Direction régionale
4. Pelletier E. Genericam. Les chiffres-clés des médicaments
du service médical d'Alsace-Moselle, Faculté de pharmacie de génériques remboursés par le Régime général en 1999 et 2000.
Cnamts. 2001. (Disponible en téléchargement sur le sitewww.cnamts.fr) 11. Tassin JM, Parjoie R. Attitude des médecins et des pharmaciens
à l'égard des médicaments génériques. Echelon local du Service
5. Montée en charge des médicaments génériques en Aquitaine.
médical de la Marne. Janvier 2002.
Urcam de la région Aquitaine. Septembre 2000.
12. Viala A. Médicaments remboursables : les vertiges de la croissance.
6. Jouve C, Bourgeot E. Mesure d'efficacité d'un spot publicitaire
Le Moniteur des Pharmacies. Cahier III du n° 2405 du 30 juin 2001.
télévisé pour l'utilisation des médicaments génériques. Urcam de larégion Centre. Mars 2001.
Bilan mitigé de la nouvelle nomenclature De quoi parlons-nous ?
L'ancienne nomenclature des actes de masso-kinésithérapie a été Six mois après l'entrée en vigueur, en octobre 2000, de la nouvelle
supprimée en octobre 2000. Cette nomenclature, qui datait de 1972, nomenclature de masso-kinésithérapie1, l'Assurance Maladie a souhaité en
était considérée comme obsolète par l'ensemble des acteurs du système mesurer l'impact en termes de dépenses et de structure d'activité, mais éga-
de soins. Une importante réforme a donc été engagée, en partenariat lement en terme de modification des pratiques des professionnels. Un audit
avec les professionnels. Ces travaux se sont concrétisés par de ces nouvelles dispositions a donc été réalisé.
la modification, au cours de l'année 2000, d'un ensemble de textesréglementaires. L'objectif en était l'amélioration globale de la qualité Les principaux résultats de cet audit mettent en évidence une application
des soins délivrés aux assurés sociaux.
très partielle de cette réforme. Au bout de six mois, la faculté désormais
Les mesures nouvelles (cf. annexe 1) visaient à accroître l'autonomie offerte aux médecins de limiter leur prescription à la seule indication médica-
des masseurs-kinésithérapeutes, en leur permettant, à partir d'une le n'est que peu utilisée, les médecins continuant majoritairement à préciser
prescription ne précisant que l'indication médicale des soins, de fixer également le nombre de séances de masso-kinésithérapie.
le nombre de séances nécessaires à la prise en charge d'un patient. De leur côté, les masseurs-kinésithérapeutes n'ont pas encore intégré la
La rédaction de fiches synthétiques, reflet de l'examen clinique réalisé nécessité de rédiger des fiches synthétiques matérialisant les bilans-
par le masseur-kinésithérapeute et destinées dans tous les cas au médecin traitant, avait pour objectif d'améliorer la coordination En revanche, les nouvelles cotations ont été bien appliquées, et la baisse du
des soins et donc leur qualité.
nombre d'actes à laquelle les masseurs-kinésithérapeutes s'étaient engagés
Cette réforme incluait également la revalorisation de la plupart des a été respectée.
cotations, la promotion de l'acte individuel, l'inscription à la nomenclaturede nouveaux actes et la création d'une lettre clé, AMS, réservée à Cette étude illustre la faible flexibilité des comportements sur une courte
la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et période, malgré des engagements conventionnels, et la nécessité d'intégrer,
rhumatologiques (cf. annexe 2).
dans une perspective et un suivi à moyen terme, les démarches et les projets
Le suivi financier de cette réforme était prévu au niveau individuel et collectif, assorti d'un mécanisme d'ajustement automatique deslettres clés en cas de non-respect des engagements de la profession. Le dépassement de l'enveloppe, fixée en nombre de coefficients,devait entraîner d'abord une baisse de la valeur de la lettre clé AMSpuis celle des lettres clés AMK et AMC.
L'accord comportait également, dans son préambule, un engagementde la profession à diminuer le nombre d'actes de 5 % pour la rééducation ostéo-articulaire et de 2 % pour les autres actes.
1 Arrêté du 4 octobre 2000, publié au JO du 5 octobre 2000.
Masso-kinésithérapieBilan mitigé de la nouvelle nomenclature Une augmentation
Une appropriation sélective des affections orthopédiques et rhumatolo-
giques. Cette nouvelle lettre clé n'est utilisée que
sensible des dépenses
dans la moitié des cas de rééducation de cette
Entre le 15 et le 21 mars 2001, 18 870 ententes
nature, les masseurs-kinésithérapeutes conti-
préalables ont été recueillies qui correspondaient
nuant à utiliser la lettre clé AMK dans l'autre
à autant de patients différents. 17 615 de ces
moitié des cas. Or l'utilisation de cette nouvelle
vec la réforme, les cotations ont été
Entre les premiers trimestres 2000 et 2001,
patients ont été interrogés par un médecin-conseil.
lettre clé faisait partie des engagements conven-
pour la plupart revalorisées, la grande
d'après les statistiques mensuelles de la
majorité des actes étant désormais affectée
Caisse nationale d'assurance maladie des
De très rares prescriptions d'un coefficient 7. Le coefficient moyen, tous
travailleurs salariés (Cnamts), le montant
non quantitatives Une immense majorité de actes confondus, est passé de 6,2 au
total des dépenses remboursables de masso-
cotations 7 et 9 conformes premier trimestre 2000 à 7,3 au premier tri-
kinésithérapie, pour le Régime général, a
Une des modifications importantes de cette
à la nomenclature mestre 2001 (+ 17,7 %). Cette augmentation
augmenté de 9,1 %, alors que l'ensemble des
réforme est la suppression, pour le prescripteur,
est liée à une importante modification de la
dépenses de médecine ambulatoire enregistrait
de l'obligation de préciser le nombre de séances de
Les cotations les mieux respectées
structure d'activité selon le coefficient, entre
une croissance de 6,4 %. Dans le même
rééducation à effectuer.
étaient soit celles qui avaient été majorées
septembre 2000 et mars 2001, avec :
temps, la somme des coefficients rembour-
(rééducation abdominale du post-partum,
sables (c'est-à-dire la cotation de chaque
A partir d'une prescription médicale ne précisant
rééducation du rachis, rééducation respiratoire),
• une forte augmentation des coefficients 7,
acte multipliée par le nombre d'actes) a
que l'indication du traitement (prescription dite
soit celles qui n'avaient pas été modifiées
qui passent d'environ 17 % à près de 70 %
augmenté de 12,3 %.
"non quantitative"), le masseur-kinésithérapeute,
(rééducation d'un membre).
des actes ;
après examen du patient, décide du nombre de
• une augmentation des coefficients 9, qui
Parallèlement, le nombre total des actes
A contrario, les cotations étaient d'autant
passent de près de 12 à 17 % des actes ;
de masso-kinésithérapie a baissé de 4,9 %
moins respectées que les changements inter-
• une utilisation devenue exceptionnelle des
(cf. tableau ci-dessous).
Dans l'échantillon étudié, seulement 568 pres-
venus étaient plus importants, montrant là
coefficients 6, qui passent d'un peu plus de
criptions médicales (3 %) étaient "non quantita-
encore l'inévitable inertie des comportements,
40 % à 4 % des actes sur la période.
tives" ; elles concernaient des patients en moyenne
que seule une campagne d'information impor-
plus âgés que ceux du groupe des prescriptions
tante peut infléchir. C'est le cas de la réédu-
médicales "quantitatives" (53,3 ans contre
cation des affections neurologiques, dont la
Evolution de l'activité entre les premiers trimestres 2000 49,6 ans, p < 10-3). Sans doute faut-il voir dans ce
prise en charge a été profondément remaniée,
constat un défaut d'information des médecins
puisqu'une cotation unique correspond mainte-
prescripteurs sur les changements intervenus.
nant à une affectation, quel qu'en soit le stade.
Pour la rééducation de la paraplégie, l'ancienne
Chez les patients de plus de 60 ans, la proportion
nomenclature prévoyait six cotations diffé-
d'ententes préalables comportant un nombre
rentes selon le stade de la maladie et l'étendue
2 672 557 613 F
1er trimestre 2000
199 749 354
32 130 054
de séances supérieur à 20 était significativement
des lésions. Désormais, il existe une cotation
(407 428 781 €)
plus élevée en cas de prescription "non quantita-
unique regroupant la rééducation de la paraplégie
tive" que lorsqu'il s'agissait d'une prescription
et de la tétraplégie.
2 915 190 741 F
1er trimestre 2001
224 233 073
30 546 617
(444 417 963 €)
médicale "quantitative" (respectivement 46 et
31 %, p < 10-5).
Enfin, dans les cas où il existe deux libellés pour
une même pathologie, selon sa gravité, le pour-
Une utilisation partielle centage d'anomalies est constamment plus élevé
Cette tendance est confirmée par la comparaison des deuxièmes trimestres 2000 et 2001,
de la nouvelle lettre clé AMS lorsque le libellé ayant la cotation la plus forte
même si l'évolution des chiffres se stabilise.
est utilisé. C'est le cas pour la rééducation de la
La lettre clé AMS a été créée pour identifier
déambulation du sujet âgé.
les actes de rééducation des conséquences
Masso-kinésithérapieBilan mitigé de la nouvelle nomenclature Une lente montée en charge Six mois après la mise en place de la nouvelle
des bilans-diagnostics les constats sont les suivants :
Conçus pour une meilleure coordination des
• les modifications relatives à la revalorisation
soins, les bilans-diagnostics kinésithérapiques,
des actes ont été rapidement assimilées par
dont la réalisation par le masseur-kinésithéra-
ces professionnels : elles ont entraîné une
Les points importants de la réforme de la nomenclature peute est obligatoire, sont désormais rémunérés
augmentation de 15 % en moyenne de la
de manière forfaitaire. En mars 2001, près de 90 %
valeur de la séance ;
des masseurs-kinésithérapeutes n'en avaient
• les engagements d'utilisation de la lettre clé
AMS ne sont pas respectés. Cette lettre clé
avait été conçue comme un pivot pour la
• Modification de l'arrêté de 1962 (article 4) par l'arrêté du 22 février
Ces bilans sont matérialisés par des fiches syn-
régulation, avec en cas de dérive, une réper-
2000 (JO du 3 mars 2000) sur la prescription qualitative et quantitative.
thétiques qui doivent être communiquées dans
cussion sur la valeur de cette lettre clé;
Cette modification est à l'origine d'une autonomie accrue des masseurs-
tous les cas au médecin prescripteur et, en cas
• les pratiques n'ont encore que peu changé.
kinésithérapeutes (MK). Désormais, dans le cadre d'une prescription
de prolongation de soins, au médecin-conseil.
Ce changement dans les pratiques, pourtant
médicale qui ne précise que l'indication du traitement, il appartient au
Parmi les 5 429 ententes préalables établies
souhaité par la profession elle-même, n'a
MK de décider du nombre de séances nécessaires à la réalisation des
dans le cadre d'une prolongation de soins et
été que peu intégré. En mars 2001, 11,7 %
objectifs thérapeutiques fixés. En cas de prescription médicale quantitative,
adressées au Service médical pendant la période
le nombre de séances prescrites s'impose au MK.
examinée, seules 3,6 % étaient accompagnées
avaient facturé au moins un bilan-diagnostic,
d'une fiche synthétique, pourtant obligatoire
ce chiffre ayant progressé d'un point seule-
• Modification du décret du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels
dans ce cas. L'appropriation de cette procédure
ment entre mars et juin 2001.
et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute par le décret
reste modeste. Il est certain que cette réforme
du 27 juin 2000 (JO du 29 juin 2000) : le bilan-diagnostic kinésithérapique
méritait une démarche d'information et de pédago-
Le nouveau dispositif conventionnel doit être
est désormais obligatoire à partir de 10 séances. Communiqué au pres-
gie que les partenaires conventionnels, en raison
l'occasion de redéfinir les conditions de mise en
cripteur par l'intermédiaire de fiches synthétiques, il représente un
d'un contexte difficile, n'ont pas été en mesure
œuvre et de suivi de ce type d'accord, qui s'appuie
outil de coordination, et donc de qualité des soins. Ce bilan est rému-
sur un engagement de professionnalisation des
néré de manière forfaitaire.
pratiques que les partenaires conventionnels
doivent davantage accompagner.
• Modification de la nomenclature par l'arrêté du 4 octobre 2000 (JO du
5 octobre 2000), avec en particulier :
• une revalorisation de la plupart des coefficients, qui sont aussi
moins dispersés qu'auparavant (la grande majorité des actes est
affectée d'un coefficient 7) ;
• la promotion de l'acte individuel (avec une durée de séance fixée à
Dans le versant économique de la réforme, il était
Dans le versant médical, il s'agissait de mesurer
une demi-heure en moyenne) et global (à chaque séance s'applique
prévu de mesurer l'impact des mesures prises sur
l'impact de la réforme sur la modification des pra-
dorénavant une seule cotation, quelles que soient les modalités thé-
les dépenses et la structure d'activité des mas-
tiques des masseurs-kinésithérapeutes et des
rapeutiques mises en œuvre) ;
seurs-kinésithérapeutes. Cette mesure a été faite à
médecins. Une enquête a été réalisée à partir d'un
• l'inscription de nouveaux actes qui faisaient l'objet d'assimilations
partir des bases de données du Régime général de
échantillon représentatif au plan national de 18 870
(rééducation des artériopathies, des brûlures, soins palliatifs, par
l'Assurance Maladie, qui représente 84,8 %2 des
ententes préalables recueillies pendant une semaine
exemple) ;
dépenses de soins de masso-kinésithérapie.
du mois de mars 2001. Le recueil des informations a
• la création d'une nouvelle lettre clé, AMS, réservée à la rééducation
L'évolution a été mesurée en comparant les pre-
été réalisé exclusivement auprès des patients, au
des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques.
miers et deuxièmes trimestres 2000 et 2001.
cours d'entretiens menés avec 17 615 patients.
2 Source : SNIR 2000, honoraires des MK, sans les dépassements.
Masso-kinésithérapieBilan mitigé de la nouvelle nomenclature ANNEXE 2
Les lettres clés en masso-kinésithérapie
En matière de soins de masso-kinésithérapie, il existe trois lettres
clés dans la nomenclature, dont le tarif était le même en octobre 2000
(13,00 francs, soit 1,98 euro) :
• AMS. Inscrite à la nomenclature au moment de la réforme, concerne tous
les actes de rééducation des conséquences des affections orthopédiques
et rhumatologiques, y compris ceux réalisés en établissement ;
• AMK. Elle concerne tous les autres actes de rééducation réalisés
en ambulatoire ;
• AMC. Elle concerne tous les autres actes de rééducation réalisés
Maisons de retraite
Améliorer la qualité de prise en charge De quoi parlons-nous ?
La prise en charge des personnes âgées a beaucoup évolué La prise en charge des personnes âgées dans les maisons de retraite a
en France ces dernières années.
été modifiée réglementairement en 1999, à la fois sur un plan financier et sur
En 1997, une loi institue une prestation spécifique dépendance un versant qualitatif.
(PSD) dans l'attente d'une prestation d'autonomie [1].
En 1999, la réforme de la tarification des établissements Le Service médical de l'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle a saisi l'oppor-
hébergeant des personnes âgées dépendantes (cf. annexe) voit tunité de la parution de nouveaux textes – notamment celui fixant le cahier des
le jour, accompagnée de la fixation d'un contenu de cahier des charges de la convention pluriannuelle relative aux institutions sociales et
charges de convention [2] qui appelle à "une démarche médico-sociales – pour réaliser un bilan de la qualité de prise en charge en
d'assurance qualité garantissant à toute personne âgée maison de retraite.
dépendante, accueillie en établissement, les meilleures conditions de vie, d'accompagnement et de soins". L'enquête a été menée en 2000 dans 44 établissements d'Alsace et de
La même année, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité avalise Moselle par une dizaine de médecins-conseils du Régime général de
la "charte des droits et libertés des personnes âgées dépendantes" proposée par la Fondation nationale de gérontologie.
En 2001, la loi [3] crée l'allocation personnalisée d'autonomie Les résultats font apparaître une bonne qualité pour plus de quatre établis-
(APA), destinée à toute personne âgée incapable d'assumer sements sur cinq dans certains domaines comme les dossiers médicaux,
les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liée les dossiers infirmiers et les cahiers de transmission. Par contre, des efforts
à son état physique ou mental. Cette loi, s'appliquant aux restent à accomplir, notamment sur les projets de soins et sur les conventions
personnes en établissements, va entraîner une observation accrue liant ces structures aux établissements de santé pour les urgences, inexistants
des pratiques dans ces établissements par les différents acteurs dans plus du tiers des maisons.
concernés (médecins-conseils, médecins du conseil général, etc.).
A partir de cette analyse, des actions de communication ont été menées
en direction des professionnels pour les inciter à améliorer leurs prestations,
afin de respecter le droit à la qualité pour les personnes âgées.
Maisons de retraite Améliorer la qualité de la prise en charge La réforme de la tarification des établis-
que tous les établissements où le Service
• le dossier infirmier et le cahier de trans-
d'élaboration dans 50 % et absent dans
sements hébergeant des personnes âgées
médical devait se rendre dans le cadre
mission étaient présents dans respective-
34 %. Or ce projet de soins est la base de
dépendantes (Ehpad) prévoit que l'ensemble
de ses obligations réglementaires ont été
ment 86 et 95 % de ces établissements.
la qualité de prise en charge puisqu'il com-
des maisons de retraite, médicalisées ou non,
étudiés en 2000, soit 44 maisons médicalisées.
prend les grandes orientations médicales
et des services de soins de longue durée des
Des améliorations sont attendues dans
de la structure : détermination d'objectifs
établissements de santé sera transformé en
L'objectif était d'améliorer la prise en
d'autres domaines.
en matière de stimulation cognitive par
Ehpad (cf. annexe) d'ici à décembre 2003.
charge des personnes âgées et pour cela de
exemple, rôle des différents personnels,
sensibiliser la direction et les personnels des
• les relations entre le médecin coordonna-
spécificité des soins, adaptation du projet
Cette mutation doit s'accompagner, dans
maisons de retraite aux démarches d'assurance
teur et les médecins traitants étaient peu
à chaque résident, etc. ;
le domaine de la qualité, de la signature,
qualité et d'évaluation. En effet, un "choc
développées dans 64 % des cas. Quand
par chacun d'entre eux, d'une convention
culturel" [4] était attendu dans le milieu
elles existaient, elles consistaient en :
• seulement 36 % des maisons médicalisées
pluriannuelle tripartite (Etat, conseil géné-
médico-social, où l'évaluation de la qualité
• une prescription pharmaceutique sur
avaient signé une convention avec un
ral, établissement). Afin d'anticiper la muta-
des soins est moins développée que dans le
liste négociée (les médecins intervenant
établissement de santé pour les urgences ;
tion et d'aider les établissements concernés,
domaine sanitaire [5, 6].
dans la structure ne prescrivent que les
le Service médical du Régime général de
produits inscrits sur une liste, tenue à
• pour la gestion des réclamations et des
l'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle a débuté,
A partir du contenu du cahier des charges de
jour par le médecin coordonnateur, sim-
plaintes, un suivi formalisé existait dans
en 2000, la réalisation d'un bilan de la qualité
la convention pluriannuelle relative aux insti-
plifiant la gestion de la pharmacie et
moins d'un établissement sur deux ;
de l'ensemble des maisons médicalisées
tutions sociales et médico-sociales [2], un
évitant ainsi des erreurs) ;
existant dans cette région.
outil simple a été conçu, comprenant 10 indi-
• plus rarement, une démarche d'évalua-
• le diagramme en étoile ci-dessous permet
cateurs1, permettant d'appréhender, en fonc-
de visualiser l'ensemble des résultats et
tion de leur présence ou non, la qualité de
d'identifier les critères sur lesquels la qua-
Un véritable référentiel chacune des structures étudiées.
• le projet de soins était finalisé dans 16 %
lité doit être améliorée.
qualité pour les maisons Le rôle du médecin coordonnateur [7, 8]
était un critère particulièrement important,
Parmi les 210 maisons médicalisées
sur lequel le Service médical a insisté
Situation en 2000 de l'état moyen représentant existant en Moselle, Bas-Rhin et Haut-Rhin,
puisque c'est un élément clé de la démarche
les 44 maisons médicalisées pour les dix items qualité, toutes les maisons de plus de 85 lits ainsi
comparée à la situation idéale fixée à 100 Des résultats variables selon les critères
Certains résultats étaient positifs :
selon les départements, puisque le taux
atteint près de 100 % dans le Haut-Rhin et
• il existait un médecin coordonnateur salarié
à peine 50 % dans le Bas-Rhin ;
dans 68 % des maisons médicalisées, avec
• le dossier médical était présent dans
cependant des variations importantes
82 % d'entre elles ;
1 Ces 10 indicateurs sont : présence d'un médecin coordonnateur, d'un projet de soins, d'un dossier médical, d'un dossier infirmier, d'un cahier
de transmission, de protocoles (dénutrition,…), d'une prescription des médicaments sur une liste, d'une convention pour les urgences, d'une col-laboration avec un service de gériatrie, d'une gestion formalisée des plaintes.
Maisons de retraite Améliorer la qualité de la prise en charge Une communication celle-ci doit s'achever en 2002 par
importante du Service l'analyse de l'ensemble des maisons médi-
médical pour une meilleure calisées restantes de la région ;
• les résultats de ce travail, ainsi que des
recommandations aux médecins et aux
Cette étude met en évidence une
directeurs de l'ensemble des maisons
hétérogénéité entre les établissements au
de retraite d'Alsace et de Moselle, ont été
La réforme de tarification des Ehpad regard des recommandations figurant au
communiqués au moyen d'une plaquette
cahier des charges de la convention plurian-
d'information distribuée début 2002.
nuelle tripartite qui doit être signée confor-
mément à la réforme de la tarification des
Cette méthode pourra être appliquée aux
Etablissements visés par la réforme : Ehpad. Cette réforme devrait entraîner "un
services de soins de longue durée des éta-
nivellement vers le haut" nécessitant un
blissements de santé, également visés par
• les maisons de retraite médicalisées, avec section de cure médicale ;
effort plus important des établissements les
cette réforme. C'est pour cette raison que ces
• les maisons de retraite non médicalisées : les soins sont pris en charge à l'acte
plus éloignés de ces recommandations.
premiers résultats ont été transmis aux deux
et/ou dans le cadre d'un forfait. Les maisons de retraite visées sont publiques
agences régionales de l'hospitalisation
autonomes ou rattachées à un établissement de santé, privées à but non lucratif
Chaque maison de retraite a l'obligation de
concernées : celle d'Alsace et celle de
ou à but lucratif recevant ou non des bénéficiaires de l'aide sociale ;
créer son système d'assurance qualité et d'en
Lorraine.
• les unités de soins de longue durée de statut public ou privé.
appliquer les principes : écrire ce que l'on va
faire, faire ce que l'on écrit, mesurer ce que
L'important changement culturel de ce
l'on a fait, améliorer ce que l'on a fait.
dispositif n'interviendra pas spontanément
Les volets de la réforme : mais il nécessite une impulsion : l'Assurance
Le Service médical du Régime général de
Maladie et ses médecins-conseils s'engagent
l'Assurance Maladie a d'ores et déjà mis en
à accompagner efficacement les établisse-
Une convention pluriannuelle tripartite associant l'Etat, le conseil général, l'établis-
œuvre des actions pour faire avancer les mai-
ments dans la réussite de leur mutation.
sement est signée : elle définit notamment la démarche d'assurance qualité proposée
sons médicalisées dans le processus d'amé-
lioration de la qualité :
Cette enquête a fait l'objet d'une publication
Le cahier des charges de la convention inclut des recommandations relatives :
dans la revue "Le Concours médical" [9] et a
• à la qualité de vie des résidents (projet de vie, projet de soins, qualité des espaces,
• cette enquête a tout d'abord été un
été présentée au congrès "1res rencontres
vecteur de sensibilisation ; en cours de
francophones de la médecine libérale et de la
• à la qualité des relations avec les familles et les amis des résidents ;
gérontologie", qui a eu lieu à Strasbourg en
• à la qualité des personnels exerçant dans l'établissement ;
• à l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique comportant des
Cette convention doit préciser les objectifs d'évolution et l'adaptation des moyens ;
le dispositif conventionnel doit être évalué et donner lieu à un rapport formalisé.
La réforme de la tarification des Ehpad consiste à passer d'une tarification binaire
(hébergement et soins) à une tarification ternaire comportant :
• un tarif hébergement, identique pour tous les résidents d'un même établissement ;
• un tarif dépendance fonction de la dépendance de la personne ;
• un tarif soins fonction de l'option tarifaire (tarif journalier en soins partiel ou tarif
journalier de soins global).
Maisons de retraiteAméliorer la qualité de la prise en charge 1. Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant… à mieux répondre aux
5. Charvet-Protat S, Jaruer A, Préaubert N. Le coût de la qualité et de
besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spéci- la non qualité à l'hôpital. Gestions Hospitalières 1998 ; 380 : 719-44.
fique dépendance.
6. Gerbau DL. L'évaluation de la qualité des soins, concepts généraux.
2. Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges
Concours Médical 1996 ; 42 : 3111-6.
de la convention pluriannuelle prévue à l'article 5-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales ou médico-sociales.
7. Blanchard-Vignon O, Weill G. Le rôle du médecin coordonnateur.
Concours Médical 2001 ; 22 (123) : 1542-4.
3. Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la
perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée
8. Vetel JM, Dourthe C. Le médecin coordonnateur en Ehpad.
Techniques Hospitalières septembre 2000 ; 649 : 40-4.
4. Perennou G. La démarche qualité en maison de retraite, un choc
9. Albertini G, Blanchard-Vignon O, Lesur P, Weill G. Démarche
culturel. Soins Gérontologie 2001 ; 27 : 35-9.
qualité : enquête sur les maisons de retraite. Concours Médical 2001 ;21 (123) : 1474-7.
Personnes âgées en établissements
Un état bucco-dentaire préoccupant De quoi parlons-nous ?
L'évolution démographique amène l'Assurance Maladie à L'accès aux soins bucco-dentaires des personnes âgées en structures de
prendre en charge un nombre croissant de personnes âgées. soins présente des difficultés. Cela a pour conséquence un mauvais état
Ces dernières années, différents travaux ont été menés sur le bucco-dentaire qui peut lui-même entraîner des répercussions sur l'état
sujet, notamment à propos de l'accès aux soins des personnes général, à commencer par la dénutrition et la diffusion d'infections dentaires
âgées [1, 2]. Une étude menée à Rennes en 1995 a plus à d'autres foyers.
particulièrement souligné le mauvais état bucco-dentaire des personnes âgées prises en charge en long séjour et en unité Les chirurgiens-dentistes-conseils de l'Essonne ont dressé un état des lieux
d'orientation [3]. de la santé bucco-dentaire de cette population, et cherché à évaluer les
L'étude du Service médical de l'Essonne sur l'accès aux soins besoins et les conditions d'un meilleur accès aux soins bucco-dentaires. La
bucco-dentaires confirme les résultats préoccupants observés réflexion qui a été menée s'inscrit dans le cadre de la participation de
à Rennes. Elle a aussi permis d'enclencher un processus l'Assurance Maladie à l'optimisation des soins apportés aux personnes âgées
d'amélioration de l'accès aux soins bucco-dentaires. Au vu des résultats de cette étude, la Caisse primaire d'assurance maladie
de l'Essonne a décidé de réagir et a mis en place un dispositif d'accès aux
soins bucco-dentaires pour les personnes âgées accueillies dans des Ehpad
(établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes).
Personnes âgées en établissementsUn état bucco-dentaire préoccupant • Un besoin en soins bucco-dentaires • la date de la dernière consultation odonto-
L'urgence à réagir
• 60 % des pensionnaires ayant au moins
Le seul lien significatif concernait l'accès
une dent justifiaient d'une d'extraction,
aux soins dans les établissements, c'est-à-
ce qui représente 39 % du total des pen-
dire soit la présence de vacations bucco-
sionnaires (contre 40 % dans l'étude de
dentaires sur place, soit l'existence de
eux enquêtes simultanées ont été
moyenne de 5 médicaments par personne.
Rennes). Parmi ceux-ci, 80 % avaient
praticiens correspondants à qui adresser
menées en Essonne : l'une portant sur l'état
Les affections le plus souvent rencontrées
besoin de 1 à 5 extractions, 13 % de 6 à 10,
les pensionnaires en cas de besoin.
de santé bucco-dentaire et les besoins en
étaient les psychoses et les troubles
et 7 % plus de 10. En moyenne, il y avait
soins de 308 personnes hébergées en Ehpad,
graves de la personnalité (32 %) puis
2,6 dents à extraire par sujet denté ;
• Les établissements l'autre sur l'accès aux soins dans ces structures.
l'hypertension artérielle (23 %). Seules
• 52 % des sujets dentés avaient besoin
23 % des personnes étaient autonomes
d'un détartrage ;
Sur les 41 établissements étudiés, 34
L'état de santé pour leur déplacement, leur hygiène et leur
• 33 % des sujets dentés avaient besoin
étaient implantés en milieu urbain et 7 en
bucco-dentaire et de soins conservateurs ;
les besoins en soins • 27 % de l'ensemble des pensionnaires
• Un état de santé bucco-dentaire préoccupant avaient besoin d'une ou deux prothèses
• Une population âgée, majoritairement • 34 % de la population était complète-
adjointes ;
Seulement 15 % des féminine (84 % de femmes) ment édentée. Sur l'ensemble de la popu-
• 25 % des édentés complets n'étaient
lation étudiée, il restait en moyenne
de vacations en odontologie La moyenne d'âge était de 86 ans, et
8,3 dents par sujet, dont 4,1 dents saines.
Les résultats obtenus ne permettent pas une
la classe d'âge la plus représentée celle
• 68 % des pensionnaires dentés présen-
comparaison rigoureuse avec les données de
des 90-99 ans. La quasi-totalité des
taient au moins une carie. Le graphique
la littérature internationale, qui portent soit
Six établissements sur les 41 bénéfi-
personnes (96 %) suivait un traitement
ci-dessous recense le nombre de dents
sur des classes d'âge légèrement différentes
ciaient de vacations en odontologie sur
médicamenteux avec une prescription
cariées par sujet.
[4, 5], soit sur l'ensemble de la population
place, avec pour deux d'entre eux une mise
âgée, qu'elle soit ou pas hébergée [6].
à disposition d'un local spécifique avec
En conclusion, si l'on tient compte des Répartition des pensionnaires en fonction besoins en détartrage, en extraction, en Un seul possédait du matériel dentaire, dans
du nombre de dents cariées soins conservateurs ou en prothèses, deux les cinq autres, le matériel était apporté par
personnes sur trois avaient au moins un besoin en soins bucco-dentaires.
Parmi les 35 établissements ne disposant
pas de vacations en odontologie sur place,
L'accès aux soins deux tiers n'avaient pas encore la réflexion
concernant l'accès aux soins bucco-dentaires.
• Éléments déterminants Pour le tiers restant, le renoncement à
Aucun lien n'a pu être établi entre les
l'instauration de vacations dans l'établisse-
besoins en soins bucco-dentaires et :
ment était dû à un manque soit de locaux,
• la durée du séjour ;
soit de praticien traitant volontaire, soit de
• la fréquence des visites de l'entourage ;
Personnes âgées en établissementsUn état bucco-dentaire préoccupant était non satisfaisante dans 78 % des cas,
Dans plus de 20 % des faute de temps, de matériel et/ou de per-
établissements, il n'existait sonnel. Le problème financier a également
pas de filière de soins été évoqué par une majorité du personnel.
La proposition la plus fréquente du
personnel soignant était d'instaurer des
vacations d'odonto-stomatologie dans
Les besoins en soins, premier volet de
les propositions du personnel soignant en
considéré qu'une filière de soins était instau-
l'étude, ont été évalués à partir de l'examen
matière d'amélioration de l'accès aux soins.
rée lorsque l'établissement avait au moins un
Les autres propositions allaient d'une
clinique de 308 personnes hébergées en
230 questionnaires ont été complétés, prin-
praticien correspondant, à qui adresser les
meilleure participation financière de
Ehpad. Le recrutement des patients s'est fait
cipalement par des infirmiers et des aides-
pensionnaires en cas de besoin.
l'Assurance Maladie aux soins bucco-
sur tirage au sort réalisé sur l'ensemble de
Neuf établissements sur les 41 n'avaient pas
dentaires jusqu'à la prise en charge
l'effectif (pas de sondage de 1/10).
de correspondant chirurgien-dentiste ou
d'une consultation bucco-dentaire annuelle
Les résultats de cette étude ont fait l'objet
Un référentiel médical a été établi à partir
de présentations dans divers colloques :
Le personnel a également souhaité disposer
de données bibliographiques puis validé par
Un besoin en soins de fiches pratiques sur les soins bucco-
les enseignants en odontologie gériatrique de
• VIe Journée de gérontologie et de gérodon-
dentaires aux personnes âgées.
la faculté de chirurgie dentaire de Paris V1
tologie, Paris, 26 janvier 2001 ;
ou prothétiques plus élevé avant le démarrage de l'enquête.
dans les établissements sans • Pour un meilleur accès aux soins bucco- • Colloque national de santé publique de
vacation ni filière de soins dentaires dans les Ehpad L'accès aux soins, second volet de l'étude, a
l'Union française pour la santé bucco-dentaire,
été estimé au cours d'entretiens avec les
Paris, 31 janvier 2002 ;
En effet, 72 % des personnes hébergées
directeurs des 41 Ehpad du département et
dans ce type d'établissement présentaient un
présenté les résultats de cette étude aux
par le recueil des propositions du personnel
• IVes Journées scientifiques francophones
tel besoin, alors que ce pourcentage était de
directeurs d'établissement et au personnel
soignant.
de gérodontologie, Clermont-Ferrand, 26 avril
54 % dans les établissements avec filière de
soignant. Certains directeurs, sensibilisés
Au cours de cette étude, les chirurgiens-
soins ou vacations sur place.
par cette démarche, ont d'ores et déjà
dentistes-conseils ont souhaité recueillir
mis en place des vacations dans leur
Les établissements avec filière de soins ou
vacations sur place étaient ceux dans lesquels
En collaboration avec le service d'odonto-
les pensionnaires avaient le moins besoin
logie gériatrique de la faculté de chirurgie
d'extractions (p = 0,02), de soins conserva-
dentaire de Paris V, une plaquette sur
teurs (p < 0,01) et de prothèses (p = 0,04).
l'hygiène bucco-dentaire des personnes
âgées a été rédigée et adressée au personnel
• Les propositions du personnel soignant de tous les établissements.
La Caisse primaire d'assurance maladie
Pour 27 % d'entre eux, les pathologies
de l'Essonne a mis en place depuis le
bucco-dentaires n'ont pas été envisagées
1er janvier 2002 un dispositif prenant en
dans leur formation.
charge totalement, sans avance de frais,
Si l'hygiène bucco-dentaire faisait partie
un bilan bucco-dentaire ainsi que les soins
des soins donnés aux pensionnaires, le
conservateurs et chirurgicaux consécu-
personnel considérait que cette hygiène
tifs, pour chaque nouvel entrant en Ehpad.
1 Professeur J.C. Détruit, docteur G. Sornin, docteur D. Bitton.
Personnes âgées en établissementsUn état bucco-dentaire préoccupant Soins bucco-dentaires
chez les plus démunis
Une prise en charge non satisfaisante 1. Les personnes âgées en Ile-de-France. Conférence régionale de
4. ADF. L'état de santé bucco-dentaire des 65-74. Le Chirurgien-
santé d'Ile-de-France. 22 novembre 1999.
Dentiste de France 1996, 781 : 21-5.
Un an après la mise en place de la couverture maladie universelle
2. L'accès aux soins est-il le même pour toutes les personnes âgées
5. Canet-Nacher CH, Cadot S, Miquel JL, Dartigues JF, Baberger-
en institution ? Credes. 1992.
Gateau P, Salamon R. Etat bucco-dentaire de la population âgée giron- complémentaire (CMUC), le Service médical du Régime général de
dine. La revue de Gériatrie, Octobre 1994, Tome 19, n° 8, page 547- 3. Delattre JP, Resmond-Richard F, Le Berre A, Cattenoz C, Delamaire
l'Assurance Maladie a évalué, dans huit régions, le comportement
D, Chaperon J. L'état de santé dentaire des personnes âgées héber-gées dans un service de gériatrie. Dentaire Hebdo. 1995, 417 : 9-12.
6. Kandelman D, Gagnon G, Hurley R, Ruel D. Soins dentaires des
des chirurgiens-dentistes face à ce nouveau système de prise en charge
personnes âgées. Journal dentaire du Québec, Octobre 1988, volumeXXV, page 601-8.
des plus démunis.
Cette étude révèle que l'attitude des professionnels de santé peut jouer
un rôle majeur dans la réduction des inégalités sociales en matière de
santé. Les déterminants économiques, sociaux et culturels ne sont donc
pas les seuls critères pouvant agir sur la réduction de ces inégalités [1].
Les résultats montrent également que l'amélioration de la santé de cette
population, comme de celle couverte par le Régime général stricto sensu,
passe par une incitation des professionnels de santé à optimiser le suivi
des soins et par une évolution de la réglementation tarifaire.
La leçon de cette étude est qu'il serait souhaitable de contractualiser un
plan de traitement complet entre le thérapeute, son patient et l'Assurance
Maladie, pour cette population qui a perdu l'habitude du recours aux soins
Soins bucco-dentaires chez les plus démunisUne prise en charge non satisfaisante De quoi parlons-nous ?
Les populations défavorisées ont des difficultés à veiller sur couronnes métalliques ou de deux couronnes en céramique. Pour les leur santé. Ces personnes renoncent aux soins, retardent leur prothèses de plus de dix dents, ou bien en cas d'impérieuse nécessité consultation chez le médecin ou chez le chirurgien-dentiste, médicale, le plafond de prise en charge de 396,37 euros peut être notamment pour des raisons financières. C'est pour remédier à dépassé, dans le respect des tarifs.
cette situation que la CMUC, couverture maladie universelle Un an après son instauration, la CMUC était utilisée par plus de complémentaire, a été créée par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999. 4,7 millions de personnes affiliées au Régime général, alors qu'elles Ce dispositif permet aux personnes dont les ressources sont ne pouvaient auparavant souscrire à une assurance complémentaire inférieures à un plafond variant selon le nombre de personnes [2, 3]. Fin juin 2001, le nombre de bénéficiaires atteignait 5,3 millions composant le foyer et dont le montant est révisable annuellement de personnes [4]. Outre les allocataires du RMI, inscrits d'office, (562 euros par mois pour une personne seule depuis le 19 février les bénéficiaires sont très divers : salariés en travail temporaire 2002) de bénéficier d'une prise en charge intégrale des soins ou à temps partiel, chômeurs, jeunes de plus de 16 ans en rupture figurant sur une liste fixée par un arrêté du 31 décembre 1999. Ainsi, chacun peut aujourd'hui se faire soigner gratuitement et Cette étude a été réalisée, en 2001, par les chirurgiens-dentistes- sans attendre, même lors d'une période difficile. conseils de huit régions : Aquitaine, Auvergne, Languedoc-Roussillon, Dans le domaine dentaire, les montants des prothèses sont peu pris Haute et Basse-Normandie, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Corse et en charge par les organismes de protection sociale. Les tarifs sont libres et soumis au principe de l'entente directe avec le praticien.
Les cas de 6 426 personnes, pour lesquelles une demande d'entente Ces appareillages représentent des coûts importants [5, 6]. préalable dentaire pour prothèse adjointe ou conjointe avait été C'est pourquoi un panier de soins spécifique a été constitué pour adressée au Service médical, ont été examinés. Le groupe se répartissait les bénéficiaires de la CMUC ; il concerne des prestations d'optique entre 3 116 bénéficiaires de la CMUC et 3 310 du Régime général et de prothèse dentaire auxquelles ces personnes peuvent accéder stricto sensu (cf. méthode). La finalité de ce travail était d'analyser sans aucune participation financière. A la prise en charge du ticket et de comparer l'état de santé bucco-dentaire et le suivi des soins modérateur s'ajoute un forfait plafonné à 396,37 euros par période de ces deux groupes de population.
de deux ans. Il permet, par exemple, la réalisation de quatre Soins bucco-dentaires chez les plus démunisUne prise en charge non satisfaisante Les bénéficiaires de patients relevant de la CMUC ayant déjà fait
la CMUC sont encore réaliser une prothèse depuis leur attribution
plus nombreux que ceux du bénéfice de la CMUC.
du Régime général strictosensu à ne pas avoir Des soins bucco-dentaires incomplets
des soins bucco-dentaires Les soins bucco-dentaires ne sont pas réalisés quel que soit le régime de couverture
pendant le délai d'utilisation (six mois) de la demande recherché si la remise en état buccal avait
d'entente préalable été réalisée chez les bénéficiaires de la CMUC
Avant de demander une entente préa-
Régime général stricto sensu bénéficient de
déposant leur première demande d'entente
Ces bénéficiaires de la CMUC ayant déjà
lable pour une prothèse adjointe ou conjointe,
cette remise en état buccal.
préalable. Ils ont constaté que non seulement
obtenu une prothèse avec ce mode de protec-
une remise en état buccal des patients
cette préparation buccale est souvent défi-
tion sociale l'ont depuis certainement moins
devrait être réalisée. L'ensemble des patients
Les résultats de l'étude montrent que les
ciente mais que, dans cette population parti-
de 17 mois. En effet, ils sont interrogés entre
devrait avoir une bouche saine, c'est-à-dire
besoins de soins sont nombreux pour les
culièrement démunie, la déficience des soins
février et mai 2001 alors que le nouveau
bien préparée à la pose de la prothèse
patients ayant déposé une demande d'entente
est encore plus fréquente que chez les béné-
mode de protection sociale n'existe que
demandée.
préalable pour prothèse adjointe ou conjointe :
ficiaires du Régime général stricto sensu (cf.
depuis le 1er janvier 2000. Le bénéfice de la
près de deux patients sur cinq ont besoin
tableau II).
remise en état buccal précédente devrait
d'un détartrage, près d'un sur trois a des
donc être évident puisqu'il est obligatoire-
Chez près de 40 % dents cariées. Et des soins parodontaux sont
Au vu de ces résultats, les chirurgiens-den-
des bénéficiaires du Régime nécessaires pour près d'un sur cinq
tistes-conseils ont voulu savoir si le délai
général stricto sensu, (cf. tableau I). Ces résultats témoignent
d'utilisation de la demande d'entente préa-
Les résultats montrent que la remise en état
les soins bucco-dentaires d'une insuffisance de soins pour les bénéfi-
lable était mis à profit par les professionnels
buccal était déficiente alors même que les
ne sont pas complets ciaires du Régime général stricto sensu.
pour réaliser les soins dont leurs patients ont
patients avaient bénéficié d'une prothèse
besoin. Ils ont donc étudié le groupe des
depuis peu de temps. A l'exception des
d'abord observé si les patients relevant du
Tableau II. Bénéficiaires de la CMUC n'ayant jamais eu de prothèse et nécessitant une remise en état bucco-dentaire (comparaison avec les bénéficiaires du Régime général stricto sensu) Tableau I. Proportion des patients du Régime général strictosensu ayant des besoins en soins (remise en état buccal) Bénéficiaires de la CMUC
Bénéficiaires du Régime
n'ayant jamais eu
Besoins en soins
général stricto sensu
Bénéficiaires du Régime général stricto sensu
de prothèse avec la CMUC
Besoins en soins
(effectif : 3 310)
(effectif : 3 310)
(effectif : 2 638)
Dents cariées à traiter
Dents cariées à traiter
Dents à extraire
Dents à extraire
Besoin d'un détartrage
Besoin d'un détartrage
Besoin de soins parodontaux
Besoin de soins parodontaux
Hygiène bucco-dentaire insuffisante
Hygiène bucco-dentaire insuffisante
Signification statistique des différences entre les patients du Régime général stricto sensu et les patients relevant de la CMUC et n'ayant jamais eu de
prothèse depuis l'entrée en vigueur de la CMUC : - pas de différence statistiquement significative * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001
Soins bucco-dentaires chez les plus démunisUne prise en charge non satisfaisante besoins en soins parodontaux, cette déficien-
du suivi du projet thérapeutique mis en
souvent à des prothèses. Cette prévention
Sur tous ces points, il pourrait être souhai- ce était supérieure à celle des patients du
œuvre. Le succès de la CMUC est surtout à
secondaire serait facilitée par une incitation
table de contractualiser un plan de traite- Régime général stricto sensu (cf. tableau III)
attendre d'une modification des pratiques
tarifaire à la pratique de ces soins conserva-
ment complet entre le thérapeute, son et elle était très proche de celle des bénéfi-
professionnelles [7]. Le suivi des soins
teurs. Cette incitation devrait avoir pour
patient et l'Assurance Maladie, en particulier ciaires de la CMUC qui en sont à leur première
implique en effet une coopération entre le
objectif de rééquilibrer les sources de rému-
pour une population qui a perdu l'habitude demande (cf. tableau II). Le délai d'utilisation
praticien traitant et ses patients et l'élabora-
nération de chirurgiens-dentistes en favori-
du recours aux soins dentaires.
de la demande, avant la pose de la prothèse,
tion de référentiels de pratique clinique. A
sant les soins conservateurs par rapport aux
n'est donc pas mis à profit par les chirurgiens-
tout moment, l'intérêt de l'un ou le désintérêt
dentistes pour améliorer l'état buccal de
de l'autre peuvent infléchir le cours d'un
projet thérapeutique. Comme le souligne une
étude du Credes [8] réalisée dans les centres
La réhabilitation bucco-dentaire de ces
de soins gratuits, les usagers de ces centres
patients est déficiente, malgré une prise en
ne semblent pas considérer comme prioritaire
charge complète de ces soins (en dehors
la nécessité de soigner leurs dents.
des actes de parodontologie), comme elle
l'est pour les bénéficiaires du Régime général
Avant l'arrivée de la CMUC, les soins
prothétiques étaient plus rémunérateurs que
Huit régions ont réalisé cette étude
caisse primaire) et par semaine pendant
les soins conservateurs (ce constat reste vrai
commune sur la CMUC : Aquitaine, Auvergne,
la période citée : 4 demandes émanant de
Quel que soit leur mode de protection socia-
pour les soins relevant du Régime général
bénéficiaires de la CMUC et 4 demandes des
le, certains bénéficiaires ont probablement
stricto sensu, car les soins prothétiques n'y
bénéficiaires du Régime général stricto sensu.
une part de responsabilité dans l'insuffisance
sont pas encadrés comme avec la CMUC). Ceci
Corse et Rhône-Alpes.
de remise en état buccal, par manque d'adhé-
a pu inciter certains praticiens à privilégier
Pour les huit régions concernées, l'échan-
sion au programme thérapeutique.
les premiers au détriment des seconds [9].
tillon étudié était composé de 7 168
Définition de la population demandes d'entente préalable, concernant
Néanmoins, il est du devoir des profession-
Le recours plus fréquent à des soins conser-
des unités statistiques nels d'expliquer à leurs patients le bien-fondé
vateurs permettrait d'éviter d'aboutir trop
La population est constituée par l'en-
semble des demandes d'entente préalable
Recueil et saisie de données Tableau III. Bénéficiaires de la CMUC ayant déjà eu une prothèse dentaire reçues au Service médical du Régime
et nécessitant une remise en état buccal (comparaison avec général entre le 15 février et le 18 mai 2001
Toutes ces personnes ont été convo-
les bénéficiaires du Régime général stricto sensu) dans les huit régions participant à l'étude.
quées au Service médical pour un examen cli-
nique pratiqué par le chirurgien-dentiste-
Bénéficiaires de la
Bénéficiaires du Régime
CMUC ayant déjà eu
L'individu statistique est la demande d'entente
conseil gérant leur demande [10, 11]. Celui-ci
Besoins en soins
général stricto sensu
(effectif : 3 310)
préalable provenant d'un bénéficiaire de la
devait décider de la suite à donner à la
(effectif : 444)
CMUC ou d'un bénéficiaire du Régime général
demande. Le praticien-conseil avait connais-
Dents cariées à traiter
stricto sensu (hors CMUC).
sance des modalités de protection sociale
dont relevait le bénéficiaire qu'il examinait.
Dents à extraire
6 426 personnes se sont ainsi présentées,
Besoin d'un détartrage
soit 90 % de l'échantillon.
Besoin de soins parodontaux
L'échantillon est composé d'une série
Ces personnes ont été examinées à l'aide du
Hygiène bucco-dentaire insuffisante
continue de 8 demandes d'entente préalable
plateau technique disponible dans le cabinet
par unité fonctionnelle (secteur d'activité des
dentaire. Les résultats de l'examen buccal et
Signification statistique des différences entre les patients du Régime général stricto sensu et les patients relevant de la CMUC et ayant déjà eu une les réponses des bénéficiaires au question-
prothèse : - pas de différence statistiquement significative * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001
Soins bucco-dentaires chez les plus démunisUne prise en charge non satisfaisante naire établi dans le protocole d'enquête ont
confiance ont été calculés au risque 5 %.
été consignés sur une fiche individuelle.
La répartition par tranches d'âges étant
différente dans les deux populations (CMUC
et non-CMUC), une standardisation sur l'âge
Analyse statistique s'est révélée nécessaire pour certains calculs.
La population choisie comme standard est
Le logiciel Statistical Package For
celle des non-CMUC (population dite générale).
Social Science (SPSS) a été utilisé pour le
Pour cela, une méthode utilisant une
traitement des données. Les intervalles de
variable de pondération a été mise au point.
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bucco-dentaire - Méthodes fondamentales (Quatrième édition). OMS populations rattachées aux petites unités
cette étude ne peuvent donc être généralisés
Genève 1998.
que pour une population semblable de
conseils, car le sous-échantillon qui en est
personnes ayant adressé une demande
tiré a le même effectif, quelle que soit la
taille de la population rattachée.
La proportion de patients qui n'a pas répondu
Cependant, ce mode de recrutement a peu
à la convocation du chirurgien-dentiste-
d'incidence sur les comparaisons entre les
conseil est de 10 %. Parmi les bénéficiaires
groupes de bénéficiaires de la CMUC et du
de la CMUC, 12,9 % ne se sont pas présentés.
Régime général stricto sensu qui constituent
Chez les bénéficiaires du Régime général
l'essentiel de cette étude. D'autre part,
stricto sensu cette proportion est de
l'amplitude de variation des effectifs de béné-
7,8 % (p < 0,001). Cette population a donc été
ficiaires rattachés aux unités fonctionnelles
exclue de l'analyse. Elle peut avoir des carac-
est faible.
téristiques particulières par rapport aux
critères examinés. Il est peu probable que
La constitution de l'échantillon à partir des
cette population ait pu présenter un meilleur
demandes d'entente préalable déposées ne
suivi des soins que celle qui a répondu à la
permet pas de connaître l'état sanitaire de
convocation. Il s'agit certainement de
la population générale des bénéficiaires de
personnes qui ont abandonné le traitement
la CMUC ou de celle des bénéficiaires du
qui avait été envisagé. L'intégration de ces
Régime général stricto sensu. Un nombre
non-répondants aurait, selon toute vraisem-
indéterminé de patients ne s'est pas rendu
blance, majoré les écarts constatés entre les
chez le chirurgien-dentiste ou bien a pu se
populations couvertes par les deux modes de
heurter à des difficultés majeures le contrai-
Endodontie et radiographie
Des pratiques à améliorer De quoi parlons-nous ?
Les traitements des canaux dentaires sont des actes très L'endodontie est une discipline de l'art dentaire qui vise à traiter et
fréquents. Les chirurgiens-dentistes en pratiquent quasi quotidiennement.
obturer les canaux radiculaires d'une dent afin d'assurer son maintien sur
Ils représentent un quart des remboursements de soins conservateurs l'arcade après dépulpation.
en France [5], soit plus de 230 millions d'euros par an pour le seulRégime général.
La qualité de ces soins est primordiale car elle permet à la fois de pérenni-
La qualité du traitement endodontique conditionne la pérennité des ser les soins conservateurs et prothétiques, et de prévenir certaines patho-
dents traitées et des éventuelles couronnes prothétiques. L'objectif logies générales induites.
principal de ce traitement est de réaliser une obturation hermétique,dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du Des évaluations épidémiologiques étrangères [1, 2] ont montré que la qualité
réseau canalaire. Un cliché post-opératoire permet d'évaluer la qualité des traitements canalaires effectués en pratique généraliste était insuffisante.
de l'obturation exécutée.
De même, plusieurs études régionales françaises menées en 1999 ont fait un
Jusqu'à présent, les outils existants, trop spécifiques, n'ont pas permis constat de non-qualité des soins endodontiques pris en charge par
à l'Assurance Maladie d'évaluer les thérapeutiques endodontiques. l'Assurance Maladie [3].
Les protocoles d'évaluation disponibles dans ce domaine sont soit L'Union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) des Pays de
inenvisageables, car basés sur l'observation à long terme de signes de la Loire a donc décidé de réaliser une évaluation régionale qualitative des
guérison ou d'échec (critères d'auto-évaluation proposés par l'Andem pratiques endodontiques, en collaboration avec les deux principaux syndicats
en 1996, études hospitalo-universitaires), soit trop parcellaires pour de chirurgiens-dentistes de la région et la faculté de chirurgie dentaire de
bien analyser les pratiques lorsqu'il s'agit d'évaluations immédiates sur clichés. Dans ce dernier cas, en effet, c'est principalement l'obturationcanalaire (cf. glossaire, annexe 2) qui est évaluée, alors même que : Les résultats montrent un décalage entre la pratique courante et les
• la préparation endodontique est actuellement reconnue comme données scientifiques actuelles. Des défauts majeurs sont identifiés, l'usage
facteur prééminent dans le succès thérapeutique ; de la radiographie demeure insuffisant, malgré les recommandations
• de nombreuses manœuvres iatrogènes peuvent affecter de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale
le pronostic malgré une obturation radiologiquement correcte.
(Andem). Ces recommandations préconisent au minimum la prise de trois
L'enquête menée en 1999 par l'Union régionale des caisses d'assurance clichés (pré-, per-, et post-opératoire) [4].
maladie (Urcam) des Pays de la Loire sur les thérapeutiques endodontiques a été réalisée avec un double objectif : Des actions de promotion de la bonne qualité des soins endodontiques,
• identifier et décrire le type, la gravité et la fréquence en concertation avec la profession, ont été entreprises pour améliorer cette
des inadéquations opératoires radiographiquement objectivables ; • analyser les données déclaratives recueillies auprès des praticiens traitants concernant notamment les retraitements endodontiques et les radiographies pratiquées.
Endodontie et radiographieDes pratiques à améliorer Une prise en charge
tion pharmaceutique éventuelle, restauration
syndicats de chirurgiens-dentistes de la
qui peut être améliorée
coronaire et, le cas échéant, restauration
région ainsi que la faculté de chirurgie den-
prothétique. Le coût moyen d'un retraitement
taire de Nantes se sont concertés.
a ainsi été évalué à 107 euros pour le groupe
incisivo-canin, à 119 euros pour les prémo-
Les premières actions décidées, afin d'amé-
Les actes endodontiques se répartissent
visibles radiographiquement quand les trois
laires et à 142 euros pour les molaires.
liorer les pratiques collectives, ont été :
en traitements initiaux, dans trois quarts des
clichés préconisés par l'Andem (pré-, per-, et
cas, et en reprises de traitement.
post-opératoire) avaient été réalisés (33 %)
• un retour d'information sur les résultats
que lorsque seuls les clichés post-opératoires
Le partenariat comme levier de l'étude pour sensibiliser les praticiens ;
L'analyse des 1 244 examens radiogra-
avaient été réalisés (22 %).
• la diffusion des recommandations de
phiques fait apparaître que 36 % des traite-
ments endodontiques présentent au moins un
Pourtant, la radiographie est utilisée de
Cette étude s'est attachée à décrire les
défaut majeur ou une conséquence iatrogène,
façon très variable :
inadéquations opératoires constatées radio-
et que seulement 25 % ne présentent aucun
graphiquement. Plus d'un tiers de défauts
Un dispositif basé défaut (cf. tableau ci-dessous).
• au moins 3 clichés, dont un pré-opératoire,
majeurs ont été mis en évidence avec un
sur l'auto-évaluation un per-opératoire et un post-opératoire,
recours à la radiographie trop souvent non
Un défaut significatif est un défaut ne compro-
dans seulement 19 % des actes ;
conforme aux préconisations de l'Andem.
Pour aller au-delà de la communication
mettant pas le pronostic du traitement radicu-
• pas de radiographie pré-opératoire pour
et impliquer davantage les praticiens, les
laire. Un défaut majeur risque, quant à lui, de
47 % des traitements initiaux et 20 % des
Ces chiffres traduisent l'écart séparant les
partenaires ont imaginé une action originale
compromettre le pronostic du traitement.
conceptions théoriques actuelles des résultats
financée sur le FAQSV (fonds d'aide à la qua-
• absence de contrôle radiographique dans
obtenus en pratique courante dans cette
lité des soins de ville).
D'un point de vue technique, l'enquête a
4 % des actes.
discipline dans la région Pays de la Loire
confirmé l'impossibilité de sceller efficace-
comme dans d'autres régions de France [3].
Cette action devait se dérouler en deux
ment un canal insuffisamment préparé ainsi
D'un point de vue économique, le coût de la
grandes étapes :
que l'intérêt de la prise des trois clichés,
non-qualité peut être estimé à partir du coût
Une nécessaire amélioration de la situation
comme elle est recommandée par l'Andem.
d'un retraitement. Ce dernier correspond au
est à rechercher avec les professionnels de
• une formation dispensée par la faculté de
coût direct de l'acte endodontique lui-même,
santé eux-mêmes. Une première étape a été
chirurgie dentaire de Nantes, dans les cinq
En effet, les traitements effectués présen-
auquel viennent s'ajouter différents coûts
franchie avec la conception puis la diffusion à
départements de la région. L'objectif étant
taient significativement moins de défauts
induits : examens radiographiques, prescrip-
tous les professionnels de santé de la région
que les professionnels puissent mieux pré-
Pays de la Loire d'un outil d'évaluation desti-
venir l'échec thérapeutique en s'appro-
né à participer à l'amélioration de la qualité
priant des outils d'évaluation tel celui uti-
Résultats des examens radiographiques analysés (n = 1 244) en matière de soins bucco-dentaires (cf.
lisé par les services médicaux lors de l'en-
annexe 1).
Conclusion de l'analyse
Actes (%)
• une expérimentation de quatre mois finan-
cée sur le FAQSV. Les 1 000 premiers chi-
Défaut(s) significatif(s), mais non majeur(s)
reçu une indemnité de 686 euros sur
engagement de respecter un référentiel,
Pour mener des actions susceptibles de
de conserver pendant quatre mois une
modifier les comportements des profession-
fiche d'auto-évaluation ainsi que les docu-
nels, l'Assurance Maladie, les deux principaux
ments radiographiques et de tenir ceux-ci
Endodontie et radiographieDes pratiques à améliorer à disposition des services médicaux pour
de la profession, compte tenu du contexte
leur permettre de mesurer l'impact du
conventionnel national et des projets de
réforme en cours, n'ont pas accepté que
ce dispositif soit proposé par la suite aux
Budget global de cette opération : 686 000
chirurgiens-dentistes de la région Pays de la
Malgré l'important effort ainsi consenti en
faveur de la qualité des soins, les représentants
L'outil d'évaluation Le constat de carence en outils d'évaluation des thérapeutiques
endodontiques a conduit, après analyse et synthèse de la littérature de réfé-
rence, à élaborer une grille d'évaluation sur clichés radiographiques exploi-
tant l'ensemble des informations reflétant la démarche thérapeutique des
Pour réaliser cette enquête, un outil
dentistes libéraux sur 1 671, soit 58 % de l'effectif
Les radiographies sont analysées sur la base de 5 critères simples, dont
d'évaluation a été élaboré par les chirurgiens-
régional, ont été concernés par cette enquête.
la validité a été confirmée par la Société française d'endodontie (SFE) :
dentistes-conseils, à partir des données de la
littérature, puis soumis pour validation à la
Un total de 1 309 questionnaires ont été
• la préparation endodontique (2 critères) : mise en forme endocoronaire et
Société française d'endodontie (cf. annexe 1).
adressés aux chirurgiens-dentistes libéraux
mise en forme endocanalaire ;
Une estimation des coûts directs induits pour
auteurs de ces traitements. 97 % ont été
• le scellement endodontique (2 critères) : intégralité de l'obturation et
l'Assurance Maladie a également été effectuée.
retournés au Service médical. Les deux
qualité du scellement ;
principaux syndicats dentaires de la région
• les conséquences iatrogènes (1 critère).
L'enquête réalisée par les chirurgiens-
Pays de la Loire ont incité les praticiens à
dentistes-conseils des trois principaux régimes
accueillir favorablement cette enquête. Cela
L'objectif de la préparation endodontique (cf. annexe 2) est de permettre :
d'assurance maladie (Régime général, Mutualité
explique ce taux de participation exceptionnel.
• l'accès instrumental à toutes les parois des canaux principaux ;
sociale agricole et Régime des professions
• la pénétration et le renouvellement d'une quantité importante d'irriguant
indépendantes) a porté sur les traitements
Enfin 1 244 examens radiographiques post-
jusqu'au niveau apical ;
endodontiques présentés au remboursement.
opératoires correspondant à ces traitements
• l'instrumentation de la zone apicale sans contraintes pariétales en amont.
Leur répartition par département et par régime a
ont été communiqués par ces praticiens
été calculée au prorata des dépenses en soins
et analysés par les chirurgiens-dentistes
1er critère, mise en forme endocoronaire : recherche des interférences
conservateurs remboursés. 972 chirurgiens-
conseils.
limitant l'accès aux parois canalaires.
2e critère, mise en forme endocanalaire :
• le diamètre canalaire à proximité de l'entrée canalaire doit être au moins
égal à 0,8 mm ;
• le canal doit présenter une conicité continue et régulière.
Endodontie et radiographieDes pratiques à améliorer L'objectif du scellement (cf. annexe 2) est de fermer hermétiquement l'en-
La pulpe dentaire (le nerf) est enfermée dans une cavité qui se
semble des portes de sortie endodontique et de s'opposer à tout échange
prolonge dans les racines. Lorsque l'évolution de la carie atteint cette pulpe,
entre endodonte et parodonte.
le praticien pose l'indication de dépulpation (dévitalisation).
1er critère, intégralité de l'obturation :
La préparation endontique consiste en l'exérèse de la pulpe, l'élimination
• le canal doit présenter moins de 1 mm de lumière apicale visible ;
des tissus dentaires infectés et la mise en forme des canaux en les élargis-
• en l'absence de lumière canalaire visible, l'obturation sera considérée
sant afin de permettre le scellement endodontique.
comme complète si elle s'arrête à moins de 2 mm du dôme apical
L'obturation ou le scellement endodontique consiste à obturer les canaux
préparés à l'aide d'une pâte scellant hermétiquement les racines.
2e critère, qualité du scellement : l'obturation ne doit présenter aucun
défaut de contact avec les parois ni aucun défaut d'homogénéité ou de
Les conséquences iatrogènes sont le résultat de manœuvres inappropriées
créant une nouvelle pathologie compromettant le pronostic de la dent traitée.
Enfin, existence ou non de conséquences iatrogènes (cf. annexe 2) :
• amincissement excessif des parois ;
• perforation ;
• fracture instrumentale ;
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CHAPITRE 3
Que sont les contrôles ?
Justice et professionnels de santé
Du bon usage du contentieux
Le Service médical de l'Assurance Maladie a pour mission d'analyser,
sur le plan médical, l'activité des professionnels de santé. Certaines
de ces analyses portent sur des professionnels individuellement ciblés.
Le Service médical et/ou les caisses primaires d'assurance maladie
saisissent les instances pré-contentieuses ou contentieuses, conventionnelles
ou judiciaires, des cas de professionnels pour lesquels des irrégularités
en matière de soins sont constatées. Le référentiel est toujours, dans ce
cadre, de nature, soit réglementaire, soit conventionnelle.
Justice et professionnels
de santé
Du bon usage du contentieux
Dans ses relations avec les professionnels de santé, l'Assurance Maladie
met l'accent sur l'information, la pédagogie et l'incitation aux bonnes pra-
tiques. Beaucoup plus rarement, mais résolument, elle engage à l'encontre de
certains praticiens des actions à visée coercitive, notamment par des recours
devant leurs juridictions professionnelles [1].
Les affaires portées devant ces juridictions concernent des praticiens dont
les agissements ont entraîné un préjudice (médical ou économique) pour
les assurés sociaux ou la communauté de ces assurés (représentée par les
organismes d'assurance maladie) [2, 3].
Ces juridictions ont le pouvoir de prononcer des sanctions à l'encontre de ces
praticiens : avertissement, blâme, mais aussi interdiction de dispenser des soins
pour des durées proportionnelles à la gravité des faits reprochés.
Les six affaires présentées ci-après illustrent comment l'Assurance Maladie
accomplit les missions de contrôle des professionnels de santé qui lui sont
dévolues, et comment elle peut, par son action, protéger ses assurés des erre-
ments et des fautes de certains praticiens.
Justice et professionnels de santéDu bon usage du contentieux L'Assurance Maladie n'avait d'autre choix
soins, il est apparu dans un de ceux-ci une
Quelques professionnels peu scrupuleux
que d'engager des procédures coercitives.
pratique anormale et incohérente à la seule
analyse des documents de facturation :
Cela a valu au professionnel concerné :
pour les patients admis dans un premier
temps en hospitalisation apparaissait la
• une interdiction de servir des presta-
facturation du dernier jour de leur séjour
Le Service médical découvre par ailleurs
tions aux assurés sociaux pendant un
en structure de chimiothérapie ambulatoire.
de laboratoire têtu ! que ce pharmacien-biologiste fait effectuer
mois infligée, après appel de la décision
des prélèvements sanguins par une infir-
initiale, par la section des assurances
Le Service médical de l'Assurance Maladie
En 1996, dans le sud de la France, le
mière salariée dans le cabinet médical d'un
sociales du conseil national de l'ordre des
a donc analysé dans le détail les dossiers
Service médical de l'Assurance Maladie
médecin endocrinologue, tout en prétendant
de 22 patients (82 séjours hospitaliers),
met en garde officiellement un directeur de
être l'auteur de ces actes (20 dossiers).
• le remboursement à la CPAM de 76 224 euros,
notamment en procédant dans l'établisse-
laboratoire d'analyses médicales (pharma-
suite à une transaction financière.
ment à un examen de leur dossier médical
Enfin, certains examens prescrits par des
individuel, et a relevé les faits suivants :
actes non prescrits et transgressé à plu-
médecins du sport entrent dans le cadre de
la surveillance biologique de sportifs de
D'étranges facturations • les patients n'ont jamais quitté leur lit
nomenclature des actes de biologie médi-
haut niveau, les échantillons de sang étant
de chimiothérapie… d'hospitalisation complète ;
cale. Sur ces mêmes griefs, la caisse pri-
prélevés dans les locaux des clubs sportifs
• la prescription des médicaments anti-
maire d'assurance maladie (CPAM) obte-
(11 dossiers). Au sens de la loi [4], il ne
Les règles de facturation des actes
cancéreux destinés à la chimiothérapie
nait de ce professionnel le recouvrement
s'agit pas de soins remboursables par
médicaux sont parfois si complexes qu'il
a été établie le jour même de la sortie
des sommes indûment remboursées.
l'Assurance Maladie ; le coût de ces examens
peut être tentant pour certains d'essayer
du patient, journée facturée en unité de
biologiques aurait dû être supporté par les
de s'en affranchir. Voici comment un éta-
chimiothérapie ambulatoire (pour six de
Un an plus tard, le Service médical, vérifiant
sportifs concernés ou leurs clubs.
blissement de santé, avec la complicité
ces patients, cette date de séjour corres-
l'impact de cette mise en garde, relève que
d'un de ses médecins, a pu, par un tour de
pondait à un dimanche, jour de fermeture
plus du quart des dossiers examinés (27 sur
L 'intervention
se r v i ces
passe-passe administratif, détourner des
du service de soins ambulatoires…) ;
93) comportait une ou plusieurs anomalies :
l'Assurance Maladie en 1996 n'a eu aucun
• les protocoles écrits de chimiothérapie
effet sur le comportement de ce profes-
• réalisation et facturation d'actes non
sionnel de santé. Alors même que les
médicaux examinés par les médecins-
prescrits par le médecin traitant (11 dossiers) ;
faits relevés auraient pu à eux seuls, motiver
Il s'agissait de soins de chimiothérapie
conseils, ce qui contrevenait aux dispo-
• facturation d'un acte ne figurant pas dans
un contentieux, ce directeur de laboratoire
anticancéreuse, qui peuvent être dispen-
sitions explicites de la nomenclature
le compte rendu d'analyses (1 dossier) ;
a ignoré cet avertissement et choisi la
sés en établissement soit en hospitalisa-
des actes professionnels [5].
• non-respect des conditions techniques
voie de la récidive au mépris des règles
tion complète soit en ambulatoire. Dans ce
de réalisation fixées par la nomenclature
(nomenclature, déontologie, code de la
dernier cas, les médicaments utilisés et les
A l'évidence, il ne s'agissait pas d'erreurs
(9 dossiers) ;
Sécurité Sociale) et de ses engagements
honoraires de surveillance médicale sont
ou de négligences administratives mais
• facturation d'actes biologiques non ins-
(convention nationale des directeurs de
facturés en sus du prix de journée.
bien de manœuvres délibérées, commises
crits à la nomenclature (7 dossiers) ;
par l'établissement et le médecin oncologue
• facturation avec des cotations non
Lors d'un contrôle des facturations lancé
responsable du service, visant, au prix
conformes à la nomenclature (3 dossiers).
par une caisse primaire sur l'ensemble des
d'un jeu d'écriture, à faire supporter à
établissements autorisés pour ce type de
l'Assurance Maladie des charges indues.
Justice et professionnels de santéDu bon usage du contentieux Là aussi, compte tenu de la gravité des
l'encontre du médecin oncologue ; il a été
Le contrôle au service dans la réalisation du sérodiagnostic ou dans
faits constatés :
condamné à trois mois (dont deux avec
de la qualité des soins l'utilisation des réactifs.
sursis) d'interdiction du droit de donner
• un signalement a été notifié au directeur
des soins aux assurés sociaux (affaire
Le diagnostic de séropositivité vis-à-vis
Des actions d'information et de conseil ont
de l'Agence régionale de l'hospitalisa-
pendante en appel actuellement).
du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
été conduites auprès des directeurs des labo-
tion et au directeur régional des affaires
doit reposer sur des techniques fiables. En
ratoires concernés (lettres, entretiens, voire
sanitaires et sociales ;
A aucun moment, les patients, totalement
conséquence, les pouvoirs publics ont soumis
mises en garde formelles).
• la caisse a engagé auprès de l'établisse-
étrangers à ces fraudes, n'en ont tiré de
la réalisation de ces examens à des règles
ment une procédure de récupération des
bénéfice, qu'il s'agisse d'allègement pour
très strictes, tant au plan de l'exécution que
En 2000, une enquête de même nature a été
sommes indûment versées, et obtenu
eux des formalités de prise en charge ou
du choix des réactifs.
lancée, visant à évaluer la pratique des 54
1,2 million d'euros ;
de qualité et de confort dans leurs soins.
laboratoires informés et avertis l'année pré-
• le Service médical et la CPAM ont saisi
Fût-ce le cas, cela n'aurait pas été une
Ainsi, pour effectuer le dépistage des anti-
cédente. L'un d'entre eux a fait l'objet d'une
la section des assurances sociales du
circonstance atténuante aux agissements
corps anti-VIH [8, 9], obligation est faite à
analyse d'activité dépassant largement le
conseil régional de l'ordre des médecins à
de ces professionnels de santé.
tout laboratoire public ou privé d'utiliser deux
cadre strict des sérodiagnostics du VIH : l'im-
réactifs différents, dont au moins un réactif
portance et le nombre des anomalies relevées
Elisa mixte. Quand les deux tests de dépistage
ont justifié la transmission de ce dossier aux
sont positifs ou discordants, un test de
services extérieurs du ministère de la Santé,
confirmation (par technique d'immuno-
à savoir la Direction régionale des affaires
Quelques professionnels bien
transfert), réalisé sur un prélèvement différent
sanitaires et sociales (Drass) pour suite à
peu soucieux de leurs devoirs
de celui qui a servi au test de dépistage [10],
s'impose au directeur du laboratoire. La séro-
positivité n'est établie que lorsque le résultat
Si, sur les 53 autres laboratoires, 52 avaient
du test de confirmation est positif. Enfin, les
normalisé leur pratique, il en restait cepen-
Certains praticiens, par leurs agisse-
La déontologie constitue l'ensemble des
noms des réactifs utilisés doivent figurer sur
dant un présentant d'importantes anomalies.
ments, sont en contradiction totale avec,
devoirs imposés à un individu dans le cadre de
le compte rendu d'analyse [11] et être
La CPAM a pris à son encontre la décision de
entre autres, la plus élémentaire déontologie
sa profession. Posée comme une pure règle
conformes à la liste des réactifs prescrits
suspension du conventionnement [12] pour une
médicale [6]. En effet, les médecins s'enga-
morale, elle est inefficace. Consacrée comme
pour le diagnostic de l'infection par le VIH,
durée de six mois et a exigé de celui-ci la res-
gent à assurer aux patients des soins
une règle de droit (les codes de déontologie),
mise à jour régulièrement par l'Agence
titution des sommes indûment remboursées.
consciencieux, dévoués et fondés sur les
elle permet de faire respecter ces devoirs,
française de sécurité sanitaire des produits
données acquises de la science (article 32),
d'en contrôler l'application et d'en faire sanc-
de santé (Afssaps).
Le Service médical, compte tenu de la gravi-
doivent s'interdire dans les interventions
tionner les violations [7].
té des anomalies relevées dans ce laboratoire,
qu'ils pratiquent de faire courir au patient un
En 1999, le Service médical de l'Assurance
décida là aussi de transmettre le dossier à la
risque injustifié (art. 40), et déterminent
L'Assurance Maladie joue à cet égard un
Maladie a vérifié si les 106 laboratoires d'ana-
Drass (en vue d'une inspection). La section
leurs honoraires avec tact et mesure en
rôle éminent dans la détection, la mise en
lyses de biologie médicale implantés dans un
disciplinaire du conseil régional de l'ordre des
tenant compte de la réglementation en
évidence et la régulation (ici, par la mise en
département du sud de le France avaient une
médecins, saisie à l'encontre du médecin bio-
vigueur (art. 53), alors même, bien sûr, que
œuvre de procédures de sanction) de ces
pratique conforme à ces normes.
logiste directeur du laboratoire, infligea à ce
tout abus de cotation leur est interdit (art. 29).
dernier une sanction d'interdiction d'exercice
Elle contribue ainsi, avec d'autres ins-
Les résultats de cette enquête sont les sui-
d'une durée de six mois.
Mais le premier des devoirs du médecin est
tances, à préserver le respect de ces règles
vants : 19 laboratoires sur 106 n'utilisaient
d'exercer sa mission dans le respect de la vie
et à protéger l'ensemble de la profession de
pas les réactifs prescrits par la réglementa-
Si l'information et le conseil aux professionnels
humaine, de la personne et de sa dignité (art. 2).
ces dérives dommageables pour son image
tion, 35 autres commettaient des irrégularités
ont souvent des effets positifs immédiats
Ce n'est parfois pas le cas.
et son autorité.
Justice et professionnels de santéDu bon usage du contentieux (comme le prouve cette action en deux
semaines (deux semaines pour le triazolam
Il a résulté de l'examen des patients (par le
Dans un second temps, les dossiers de
temps), il existe hélas quelques profession-
et le flunitrazépam1) ;
médecin-conseil et, pour certains d'entre eux,
certains patients ont été soumis à l'examen
nels réfractaires à de telles démarches dont
• il ne faut pas associer plusieurs anxioly-
par un expert hospitalo-universitaire en psy-
d'un spécialiste hospitalo-universitaire dans
le sens émoussé de la déontologie à l'égard de
tiques ou plusieurs hypnotiques, en parti-
chiatrie) que ces prescriptions étaient inadap-
le domaine de la radiologie vasculaire et de la
leurs patients oblige l'Assurance Maladie à
culier à l'intérieur de la classe pharmacolo-
tées, abusives, voire dénuées de fondement
gique des benzodiazépines ;
• la posologie doit être réduite chez le sujet
Les anomalies relevées dans cette enquête
L'enjeu d'un égal accès pour tous à des soins
Ces faits - graves en ce qu'ils concernent
étaient à la fois nombreuses et graves :
de qualité impose de telles actions. En effet,
directement la sécurité des patients - ont jus-
est-il tolérable que des patients bénéficient
Mais les contrôles menés par les médecins
tifié la saisine du conseil régional de l'ordre
• les comptes rendus étaient rédigés sans
de sérodiagnostics du VIH fiables et sûrs et
conseils dans ce domaine mettent parfois en
des médecins. La juridiction a infligé au neu-
aucune rigueur ; n'y figuraient souvent pas
d'autres non ? Comment accepter que ceux
évidence des pratiques peu soucieuses de ces
ropsychiatre mis en cause l'interdiction de
la date des actes, le nom de l'établisse-
qui pratiquent des examens de piètre qualité
exigences scientifiques, pourtant édictées
donner des soins aux assurés sociaux pour
ment, le nom de l'opérateur et sa signature,
soient rémunérés de la même façon que ceux
dans l'intérêt des patients.
une durée de trois mois (dont deux avec sursis) ;
le nom de l'anesthésiste, voire celui du
qui les réalisent correctement ?
l'affaire a été portée en appel devant le conseil
patient, le descriptif de l'état pathologique,
Ainsi, la quasi-totalité des prescriptions
la durée de l'intervention, etc. ; à plusieurs
d'anxiolytiques et d'hypnotiques (200 ordon-
reprises, le côté (droit-gauche) de l'inter-
nances) d'un neuropsychiatre exerçant dans
vention n'apparaissait pas, certains actes
à la main lourde un département de la région Rhône-Alpes
Beaucoup, mal et sans raison ! réalisés n'étaient pas mentionnés, ou encore
a été examinée pendant deux mois par le
le compte rendu était rédigé au nom d'un
Les médicaments anxiolytiques et hyp-
Service médical de l'Assurance Maladie.
Deux cardiologues du nord de la France,
médecin tiers ou concernait de manière
notiques (somnifères) sont très fréquemment
exerçant pour l'essentiel leur activité dans la
erronée l'époux d'une patiente ; enfin, ces
utilisés en pratique quotidienne, sans doute
Une très importante proportion des ordon-
clinique A, ont passé un contrat avec la cli-
comptes rendus étaient parfois discor-
trop et mal [13, 14]. En raison même de leurs
nances (136 sur 200, soit 68 %) comportaient
nique B, où ils ont installé une salle de radio-
dants avec la lettre de sortie ;
effets nocifs en cas d'abus, leur prescription
au moins un non-respect des règles précitées :
logie vasculaire et de cardio-radiologie.
• les deux cardiologues utilisaient un appa-
est encadrée par des dispositions réglemen-
reillage ne permettant pas une numérisa-
taires [15] qui s'imposent aux médecins. Par
• un tiers des 129 ordonnances d'hypno-
Alerté par des anomalies relevées ponctuelle-
tion, alors qu'il est hautement recommandé
ailleurs, des recommandations d'utilisation
tiques étaient établies pour des durées
ment (comptes rendus d'examen insuffisants,
de le faire pour des actes de cette
ont été établies et diffusées à ces derniers
supérieures à quatre semaines, et 40 %
appareillages inadéquats, démarches diagnos-
par l'Agence nationale pour le développement
avec des posologies excessives ;
tiques et thérapeutiques inadaptées), le
• à plusieurs reprises, les deux cardiologues
de l'évaluation médicale (Andem) [16] et par
• un tiers des 187 ordonnances d'anxiolytiques
Service médical a entrepris une analyse
ont réalisé en deux temps, à titre systéma-
l'Agence du médicament [17].
et des 129 ordonnances d'hypnotiques com-
détaillée de l'activité de ces deux médecins
tique, c'est-à-dire sans aucune raison
portaient des associations proscrites ;
portant sur tous les actes de radiologie vas-
médicale sérieuse, des actes d'angiogra-
Ces règles de prescription, très simples, sont
• sur 39 ordonnances destinées à des per-
culaire et de cardio-radiologie (diagnostique et
phie et d'angioplastie qui auraient pu être
les suivantes :
sonnes âgées de plus de 70 ans, 29 pré-
interventionnelle) pratiqués pendant trois
accomplis dans la même séance et éviter
sentaient au moins une des anomalies
mois à la clinique B.
aux patients les désagréments et le risque
• les anxiolytiques ne peuvent être prescrits
de ponctions artérielles et d'anesthésies
que pour une durée inférieure à douze
• enfin, chaque ordonnance comportait en
Dans un premier temps, les médecins-conseils
inutiles ;
semaines ;
moyenne 7,3 médicaments différents.
ont examiné sur place, à la clinique, les dossiers
• à deux reprises, les cardiologues ont
• les hypnotiques ne peuvent être prescrits
médicaux et techniques des patients inclus
pratiqué des actes d'angiographie et
que pour une durée inférieure à quatre
dans cette analyse, puis ils ont rencontré tous
d'angioplastie chez des patients dont l'état
ces patients à leur cabinet ou à leur domicile.
de santé aurait dû conduire à en différer
1 Commercialisés en France sous les noms de fantaisie respectifs de Halcion® et Rohypnol .
Justice et professionnels de santéDu bon usage du contentieux la réalisation, soit qu'ils ne présentaient
Des actes sans fondement Pour la grande majorité des patients (29 sur
Pour toutes ces raisons, la section des assu-
aucun caractère d'urgence, soit qu'ils
médical et surfacturés 33), les actes pratiqués ont été facturés par
rances sociales du conseil régional de l'ordre
n'avaient aucune utilité dans la situation
le médecin avec des cotations abusives, en
des médecins, saisie par le Service médical de
clinique ;
Une caisse primaire d'assurance maladie
violation des dispositions de la nomenclature
l'Assurance Maladie, a condamné ce médecin
• sur six patients ayant subi un cathétéris-
de la région Bourgogne-Franche-Comté
des actes professionnels.
à 5 ans d'interdiction de donner des soins aux
me du cœur droit, trois ne répondaient pas
constatait en 1995 qu'un médecin spécialiste
assurés sociaux (dont 4 avec sursis). L'affaire
aux critères et recommandations actuels
en ophtalmologie facturait six fois plus
Il s'agit là d'un cas malheureusement "exem-
est pendante devant le conseil national, sur
justifiant un tel examen (à la fois agressif
d'actes techniques que ses confrères exer-
plaire" d'une violation éhontée des principes
appel formé par le médecin sanctionné.
et susceptible d'entraîner des complica-
çant la même discipline dans la région. Une
fondamentaux de l'humanisme médical (énu-
analyse plus approfondie réalisée par le
mérés dans l'introduction de ce chapitre). En
Service médical de l'Assurance Maladie mon-
faisant subir à ses patients des actes inutiles
L'analyse conduite ici reposait sur une
tra qu'il s'agissait pour l'essentiel de photo-
(et non dénués de nocivité) à des fins exclusi-
double question : ce qui devait être fait avait-
coagulations rétiniennes au laser.
vement lucratives, cet ophtalmologue y a
il été fait ? Et ce qui avait été fait avait-il été
bien fait ?
Le Service médical constitua un échantillon
de 33 patients tirés au sort qui avaient subi
En d'autres termes, s'agissant d'actes médi-
chez ce médecin un acte de photocoagulation ;
caux lourds et pénibles pour les patients, les
ils ont été examinés par le médecin-conseil et
exposant à des risques non négligeables de
présentés à un expert en ophtalmologie qui
complications sévères, voire fatales, était-il
avait pour mission de dire si, au regard des
Un devoir de contrôle
utile de les pratiquer, et les conditions tech-
données acquises de la science, leur état de
niques et médicales de leur réalisation
santé justifiait une telle intervention.
étaient-elles réunies pour garantir aux
patients une sécurité optimale et des résul-
Les conclusions de l'expert furent les
En matière de contrôle de l'activité des
Par les contrôles qu'elle diligente, l'Assurance
tats (en terme d'image) excellents ?
suivantes :
professionnels de santé, l'Assurance Maladie
Maladie surveille et sanctionne les comporte-
a pour mission de contribuer à la moralisation
ments dangereux, aidant ainsi la profession à
a réponse apportée par cette enquête était
• seuls 7 patients (21 %) ont bénéficié
du système de soins en s'attachant à éliminer
maintenir une image éthique et confortant la
à l'évidence négative. La gravité des irrégula-
d'actes médicalement justifiés ;
les pratiques délictuelles et/ou aberrantes.
très grande majorité des professionnels de
rités relevées et des fautes commises par ces
• pour plus des deux tiers des patients
Pour ce faire, elle utilise son expertise médicale.
santé qui travaillent correctement.
deux praticiens imposait une saisine de la
(23 sur 33), il n'y avait aucune raison
section des assurances sociales du conseil
sérieuse, en partie ou en totalité, justi-
régional de l'ordre des médecins à leur
fiant la mise en œuvre d'un traitement
par laser.
Ils ont été condamnés tous les deux à une
interdiction du droit de donner des soins aux
assurés sociaux (l'un à 60 jours dont 30 avec
sursis, l'autre à 30 jours dont 15 avec sursis).
Ni l'un ni l'autre n'a fait appel.
Justice et professionnels de santéDu bon usage du contentieux 1. Articles L. 145-1 et suivants du code de la Sécurité sociale ; article L.
10. Nomenclature des actes de biologie médicale. Chapitre 7 -
4124-1 du code de la Santé publique.
Immunologie. Sous-chapitre 7.06 - Sérologie virale. Actes 0389, 0390.
2. Prieur JP. Le médecin face aux poursuites disciplinaires des caisses
11. Nomenclature des actes de biologie médicale. Deuxième Partie.
d'assurance maladie. Bordeaux : Les Etudes Hospitalières, 1998, 145 Chapitre 7. Immunologie. Sous-chapitre 7.06 - Sérologie virale.
12. Article L. 162-14 du code de la Sécurité sociale.
3. Lhéritier M. Les litiges opposant les caisses primaires aux praticiens
libéraux. Bordeaux : Les Etudes Hospitalières, 2000, 489 pages.
13. Zarifian E. Mission générale concernant la prescription et l'utilisation
des médicaments psychotropes en France. Paris : Ministère du Travail et
4. Article L. 321-1 du code de la Sécurité sociale.
des Affaires sociales 1996, 366 pages.
5. Nomenclature générale des actes professionnels. Troisième Partie,
14. Leterme L, Singlan YS. Prescription et utilisation d'un hypnotique, la
Titre II, Chapitre V, Article 3.
zopiclone : enquête de pratique dans le Finistère-Sud. Rev Med AssMaladie 2001 ; 31, 1 : 9-15.
6. Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie
médicale (JO 8 sept.).
15. Arrêté du 7 octobre 1991 fixant la liste des substances de la liste I
des substances vénéneuses à propriété hypnotique et/ou anxiolytique
7. Bergel JL. Du concept de déontologie à sa consécration juridique. In
dont la durée de prescription est réduite (JO 21 novembre).
: Droit et déontologies professionnelles. Bergel JL (dir.) Aix-en-Provence: Librairie de l'Université d'Aix-en-Provence ; 1997. p. 9-24.
16. Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale.
Prescription des hypnotiques et anxiolytiques. Recommandations et réfé-
8. Arrêté du 27 septembre 1996 fixant les conditions particulières d'utili-
rences médicales 1995 - Tome 2, ISBN 2-910653-11-0 (voir site web : sation des réactifs de dépistage des anticorps anti-VIH 1 et 2 et des anti- corps anti-HTLV I et II. JO octobre ; p. 14580.
17. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (voir
9. Nomenclature des actes de biologie médicale. Chapitre 7 -
site web : www.agmed.sante.gouv.fr).
Immunologie. Sous-chapitre 7.06 - Sérologie virale. Acte 0388.
Quels travaux réalise le Service médical
CHAPITRE 4
dans le cadre de la planification et de l'allocation de ressources pour le domaine de l'hospitalisation ? Infarctus aigu du myocarde
Agir vite pour sauver des vies
Le Service médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité
des établissements de santé. Le résultat de ces analyses est un des
éléments pris en compte par l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH)
pour la définition et la mise en œuvre de la politique régionale d'offre de
Une discipline à réorganiser
soins hospitaliers, la coordination de l'activité de ces établissements et
la détermination de leurs ressources.
Optimiser la qualité des soins
Une réorganisation en marche
Infarctus aigu du myocarde
Agir vite pour sauver des vies
En Aquitaine comme partout en France, les affections cardio-vasculaires
sont la première cause de mortalité, un quart de ces décès sont dus aux cardio-
pathies ischémiques. L'infarctus du myocarde en est une des formes les plus
graves. Il est à l'origine de près de 1 500 décès chaque année ; 40 % de ces
décès ont lieu dans un établissement sanitaire.
L'organisation optimale de l'offre de soins est particulièrement nécessaire dans
la prise en charge de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. Le pronostic vital
et fonctionnel du malade est en effet directement lié à la facilité d'accès à un
traitement de revascularisation (thrombolyse intraveineuse ou angioplastie
coronaire) et à la précocité de sa mise en œuvre. Or, l'Aquitaine présente une
répartition inégale des centres d'angioplastie coronaire. Sur sept secteurs sani-
taires1, trois en sont dépourvus.
L'amélioration de la prise en charge des maladies coronariennes est, par
ailleurs, une des priorités définies dans le Schéma régional d'organisation sani-
taire (SROS)2 d'Aquitaine 1999-2004.
Le Service médical du Régime général de l'Assurance Maladie, dans son programme
de travail avec l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH), a donc souhaité :
• établir un bilan de l'accès des patients atteints d'un infarctus aigu du
myocarde aux différentes procédures de revascularisation dans chacun
des secteurs sanitaires hospitaliers ;
• étudier les facteurs associés à l'accès des patients aux procédures de revas-
Le retour d'informations sur les écarts constatés, la diffusion des protocoles
d'orientation en concertation avec les professionnels de la santé ont suscité
des modifications de pratiques en Aquitaine. Le développement de la procédure
de thrombolyse pré-hospitalière est un objectif partagé avec les professionnels
de santé.
1 Secteur sanitaire : entité géographique cohérente résultant du découpage territorial régional.
2 Le SROS fixe les objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience sanitaire pour satisfaire de
manière optimale la demande de santé.
Infarctus du myocardeAgir vite pour sauver des vies De quoi parlons-nous ?
L'infarctus du myocarde est une affection grave, provoquée sur 24 [5-10]. Cette supériorité paraît moins certaine lorsque dans plus de 90 % des cas par l'occlusion thrombotique d'une l'angioplastie est réalisée en dehors de grands centres [11-13]. artère coronaire à partir d'une plaque athéromateuse pré-existante.
Le choix entre thrombolyse intraveineuse pré-hospitalière, La mise en œuvre d'une procédure de revascularisation précoce des thrombolyse hospitalière et angioplastie doit donc être discuté au artères permet de restaurer la circulation des coronaires, cas par cas, en tenant compte des contre-indications respectives, améliorant ainsi le pronostic fonctionnel et vital de ces patients [1-4].
des structures existantes et du délai de mise en route du traitement [3, 13].
L'effet bénéfique de cette revascularisation est directement lié L'enquête descriptive rétrospective a été réalisée par le Service à la précocité de réalisation de cette procédure : il est maximal médical du Régime général de l'Assurance Maladie avec le concours au cours des trois premières heures et non démontré au-delà d'experts cardiologues publics et privés. Elle a concerné l'ensemble de la 12e heure [3, 4].
des patients hospitalisés en 1998 dans les établissements de santé Deux procédures de revascularisation sont à ce jour habituellement pour un infarctus du myocarde (critères diagnostiques OMS) datant de moins de 10 jours ou ayant présenté un infarctus du myocarde • l'angioplastie coronaire, qui consiste en une dilatation de l'artère au cours d'une hospitalisation. à l'aide d'une sonde à ballonnet introduite par voie percutanée ; L'enquête a concerné 2 695 patients hospitalisés dans 39 sites • la thrombolyse, qui consiste à administrer par voie intraveineuse (21 en secteur public, 18 en secteur privé). Plus de la moitié une substance capable de dissoudre le thrombus (ou caillot).
des malades ont été adressés par un médecin généraliste soit A la différence de l'angioplastie, qui ne peut être faite qu'en directement (1 170), soit après appel au Service mobile d'urgence établissement, la thrombolyse intraveineuse peut être réalisée et de réanimation (Smur) (329). La moyenne d'âge des patients sur le lieu de survenue de l'infarctus, permettant ainsi un gain était de 69,5 ans + 14,3 ans ; 68,8 % (IC 95 % = [66,9 - 70,3]) considérable de temps. Cependant, la thrombolyse n'assure d'entre eux étaient de sexe masculin. La localisation de l'infarctus une revascularisation normale que dans deux tiers des cas [5] était antérieure dans 48 % des cas. La population était comparable et comporte un risque hémorragique3. entre les secteurs sanitaires pour les facteurs âge et localisation La supériorité de l'angioplastie par rapport à la thrombolyse de l'infarctus. Par contre, une différence significative était observée hospitalière est actuellement établie, mais seulement si elle est pour le sexe, les antécédents d'infarctus et les délais entre le début effectuée par une équipe expérimentée, disponible 24 heures des symptômes et la prise en charge par un Smur ou en établissement.
3 Les contre-indications absolues à la thrombolyse sont : accident vasculaire cérébral, traumatisme ou chirurgie majeu-
précédents, traitement anticoagulant par les anti-vitamines K, grossesse, ponction récente d'un gros vaisseau non re dans les 3 semaines précédentes, saignement gastro-intestinal dans le mois précédent, maladie hémorragique compressible, ressuscitation traumatique, hypertension artérielle réfractaire (PAS > 180 mmHg), traitement récent au connue, anévrysme disséquant. Les contre-indications relatives sont : accident ischémique transitoire dans les 6 mois laser sur la rétine [3].
Infarctus du myocardeAgir vite pour sauver des vies Ce taux est bas comparé à ceux indiqués
… mais un taux de dans d'autres études portant sur des popu-
lations comparables. Dans le registre STIM
selon les secteurs sanitaires 93 [15], ce pourcentage était de 37,1 %
(thrombolyse : 36,4 % ; angioplastie : 0,7 %).
Le taux d'accès à une procédure de
La thrombolyse pré-hospitalière réduit
Sur les premiers éléments publiés de l'étude
revascularisation variait, selon les secteurs
la mortalité en phase aiguë d'infarctus
PRIMA [17] effectuée entre 1993 et 1995
sanitaires de prise en charge, de 23 à 41 %.
dans trois dépar tements de la région
La présence, au sein d'un secteur sanitaire,
Rhône-Alpes, 36 % des patients avaient
d'une offre de soins satisfaisante en centre
bénéficié d'une thrombolyse (aucune angio-
de cardiologie interventionnelle ne garantis-
sait pas toujours un meilleur accès (cf.
es principaux résultats ont porté sur
Un délai trop long entre les modalités de recours aux soins, les délais
le début des symptômes Selon une étude prospective effectuée en
d'admission dans les établissements ou de
et la prise en charge par un 1996 dans la région Alsace [16], le pourcen-
Après analyse multivariée par régression
prise en charge par le Smur, le taux d'accès
Smur ou en établissement, tage d'accès était de 39 % (thrombolyse :
logistique, les facteurs associés à un meilleur
aux procédures de revascularisation et la
limitant l'accès à une procédure 27 % ; angioplastie : 12 %). Il atteignait
accès à une procédure de revascularisation
de revascularisation 48 % (thrombolyse) dans une étude prospec-
étaient le sexe masculin, un âge inférieur à
tive [18] menée en 1997 dans 15 établisse-
65 ans, l'absence d'antécédent de coronaro-
eulement 43 % des patients ont été
ments britanniques et portant sur 3 615 patients.
pathie, un délai entre le début des symptômes
Une utilisation du centre admis en établissement (ou pris en charge
15 très insuffisante par le Smur) dans un délai inférieur ou égal à
6 heures après le début des symptômes.
Taux d'accès aux procédures de revascularisation pendant Peu de patients (5 %) faisaient appel
la phase aiguë de l'infarctus du myocarde dans les secteurs directement au centre 15. Or, il est certain
Un tiers des patients est arrivé en établisse-
sanitaires hospitaliers de la région Aquitaine en 1998 que cette procédure apporte un gain de
ment plus de 12 heures après le début des
temps dans la prise en charge. Dans l'étude
symptômes, ce qui a eu pour effet de réduire
STIM SAMU [14], les patients ayant appelé
l'effet bénéfique d'une procédure de revascu-
Thrombolyse
Thrombolyse
Accès à une
procédure de
directement le centre 15 étaient thrombolysés
larisation [3, 4].
Un taux régional contre 198 minutes pour les autres patients ;
de revascularisation bas… p < 0,001).
Dans la région Aquitaine, le taux d'accès
euls 28 % des malades ont été pris en charge
à une procédure de revascularisation lors
par l'équipe médicale du Smur. Ce pourcentage
de la phase aiguë était, en 1998, de 31,4 %
est inférieur à celui rapporté dans d'autres
(thrombolyse hospitalière : 18,4 % des patients ;
séries, de population comparable [15, 16], où il
angioplastie : 9,6 % ; thrombolyse pré-
dépasse en général 40 %.
hospitalière : 3,4 %).
Pau, Orthez*
* Secteurs sanitaires possédant un ou plusieurs centres d'angioplastie coronaire.
Infarctus aigu du myocardeAgir vite pour sauver des vies et la prise en charge par un Smur ou en éta-
avec thrombolyse hospitalière, 9,9 % pour
dans l'établissement et le début de la pro-
• une élaboration par les experts régionaux
blissement inférieur à 6 heures et une prise
les patients avec angioplastie, et 20,4 %
cédure de revascularisation précoce.
de procédures d'orientation et de prise en
en charge dans le secteur sanitaire de
pour les patients qui n'ont pas eu accès à une
charge des syndromes coronariens aigus
Périgueux-Sarlat ou de Bayonne Sud-Landes.
procédure de revascularisation précoce lors
Ce plan d'actions, actuellement mis en
(cf. annexe) ;
de la phase aiguë).
œuvre, suppose :
• la mise en place, dans chaque secteur
A contrario, les principaux facteurs associés
sanitaire, d'un groupe de travail pluridisci-
à un moindre accès ont été un délai d'accès
L'âge supérieur à 75 ans était le facteur le
• une implication des médecins généralistes
plinaire chargé d'adapter ces procédures
supérieur à 6 heures, un âge supérieur à
plus fortement associé à la mortalité.
dans l'information de leurs patients à la
aux caractéristiques géographiques et à
75 ans, l'existence d'un antécédent d'infarc-
reconnaissance des premiers symptômes
l'offre de soins existante.
tus ou d'angor, le sexe féminin et la prise en
Après ajustement sur l'âge, le sexe, les
et à un appel sans délai du centre 15 ;
charge dans le secteur de Dax-Mont-de-
antécédents de cardiopathie, la localisation
de l'infarctus et le secteur sanitaire de prise
en charge, la thrombolyse pré-hospitalière
est apparue comme la seule technique de
Une mortalité moindre revascularisation précoce associée à une
pour les patients traités moindre mortalité du patient en phase aiguë
de l'infarctus. Ceci est certainement lié, en
partie, à une restauration plus précoce du
flux coronarien [19-21] : 80 % des thrombo-
La mortalité hospitalière était de 16,8 %
lyses pré-hospitalières avaient eu lieu dans
pour l'ensemble de la population étudiée
les 3 heures suivant le début des symptômes
Le recueil des données a été effectué sur
dents de cardiopathie ischémique, localisa-
(2,1 % pour les patients avec thrombolyse
contre 51 % des thrombolyses hospitalières
examen des dossiers médicaux. Il a été
tion de l'infarctus, type de procédure de
pré-hospitalière, 10,5 % pour les patients
et 39 % des angioplasties.
exhaustif dans tous les établissements, à
revascularisation, délai de prise en charge,
l'exception d'un des sites du centre hospita-
secteur sanitaire) a été conduite par régres-
lier universitaire, où un tirage aléatoire avec
sions logistiques multivariées selon une pro-
un pas de sondage d'un sur deux a été réali-
cédure pas à pas descendante.
sé. L'analyse des données a été effectuée
après pondération.
Le détail de la méthode et des résultats ont
Un plan d'actions réalisé en concertation
fait l'objet d'une publication dans la Revue
avec les professionnels de la santé
Une analyse descriptive globale puis strati-
médicale de l'Assurance Maladie [22].
fiée par secteur sanitaire a été réalisée.
Une analyse des facteurs associés à l'accès
aux procédures de revascularisation et à la
mortalité hospitalière (âge, sexe, antécé-
n s'appuyant sur ces principaux
• réduire les délais d'admission (ou les
constats, les médecins-conseils, avec l'aide
délais de prise en charge par le SMUR) ;
d'un groupe d'experts cardiologues et urgen-
• augmenter le taux global d'accès aux pro-
tistes, ont élaboré en mars 2001 un plan
cédures (priorité à la procédure pouvant
régional d'actions inscrit dans le SROS et
être réalisée le plus rapidement possible) ;
destiné à améliorer la prise en charge de l'in-
• développer la thrombolyse pré-hospitalière
farctus du myocarde. Les principaux objectifs
dans la région ;
de ce plan sont de :
• réduire les délais entre l'arrivée du patient
Infarctus aigu du myocardeAgir vite pour sauver des vies Syndrome coronarien aigu avec sus Syndrome coronarien aigu sans sus décalage de ST : orientation du patient décalage de ST : orientation du patient Ischémie myocardique prolongée depuis < 6 heures Ischémie myocardique paroxystique : pas de sus Sus décalage de ST dans 2 dérivations contiguës décalage de ST dans 2 dérivations contiguës Régulation par le centre régional de régulation d'appel (Centre 15) Haut risque
Bas risque
selon : Délai de transport / Contre-indication thrombolyse /
Score de gravité
Délai de prise en charge par
Délai de prise en charge par
Privilégier :
centre d'angioplastie > 60 min
centre d'angioplastie < 60 min
Critères de gravité (= diagnostic – arrivée au
(= diagnostic – arrivée au centre
USIC en dehors
centre > 45 minutes)
< 45 minutes)
d'un centre
ou opérateur non disponible
et opérateur disponible • âge > 65 ans
• 3 facteurs de
• maladie coronaire
Privilégier :
à thrombolyse
à thrombolyse
• angor spontané
vers USIC dans
• élévation des
• sous décalage
• âge > 65 ans
de ST > 0,5 mm
• infarctus antérieur
• insuffisance
• insuffisance
en pré-hospitalier si
Traitement
• fréquence
critères de gravité
intraveineux par
Pas de critères
100/min ; PAS
de gravité
< 100 mmHg
Succès thrombolyse
• délai > 4 heures
Echec thrombolyse Antécédents de : Coronarographie systématique
Transfert programmé
• pontage
angioplastie sous
dans les 12 à 24 heures
• infarctus
ve rs u n c e n t re
du myocarde
dans les 4 à 48 heures
• diabète
Infarctus aigu du myocardeAgir vite pour sauver des vies 1. An international randomized trial comparing four thrombolytic
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La réanimation
Une discipline à réorganiser
De quoi parlons-nous ?
Les normes de fonctionnement en matière de réanimation L'existence d'un service de réanimation dans un établissement sanitaire
viennent d'être précisées par décrets (cf. annexe 2). La définition de ce est un déterminant majeur de l'offre de soins. Sa présence conditionne la
que doit être une unité de réanimation devrait conditionner la possibilité réalisation des activités les plus lourdes. Par ailleurs, le besoin de sécurité,
de réaliser des activités lourdes en toute sécurité ou de donner à un toujours croissant, devrait lui conférer une importance stratégique de plus en
établissement le statut de service d'accueil des urgences (SAU) [4, 5].
plus grande.
Selon les décrets sur la réanimation, trois catégories d'unités de priseen charge peuvent être définies : La réanimation représente près de 10 % du budget hospitalier public1. Pour
• l'unité de réanimation, apte à prendre en charge des patients présentant autant, cette activité présente de nombreuses lacunes qualitatives et organi-
ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës sationnelles [1, 2, 3]. En 1999, une enquête rétrospective a été menée en
mettant en jeu à court terme le pronostic vital et impliquant Languedoc-Roussillon par les services médicaux des trois principaux régimes
le recours à des méthodes de suppléance ; d'assurance maladie2. L'objectif était de déterminer la nature réelle de l'activité
• l'unité de soins intensifs, apte à prendre en charge des patients réalisée dans ce domaine, afin d'optimiser l'offre de soins disponible sur la
présentant ou susceptibles de présenter une défaillance aiguë région. Cette enquête s'est effectuée dans le cadre de l'élaboration du Schéma
de l'organe concerné, mettant en jeu à court terme le pronostic vital régional de l'organisation sanitaire (SROS)3 relatif à la réanimation et aux
et impliquant le recours à une méthode de suppléance ; soins intensifs, à la demande de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH).
• l'unité de surveillance continue, destinée à prendre en charge des malades dont l'état précaire nécessite l'observation régulière Elle a permis les constats suivants :
et méthodique de paramètres définis selon la pathologie, le degré de gravité et le traitement appliqué.
• plus de la moitié des 30 services de réanimation étudiés ont un volume
L'enquête de l'Assurance Maladie en Languedoc-Roussillon a porté d'activité insuffisant pour justifier une unité de 8 lits, seuil minimum
sur 1 500 dossiers issus des 30 services de réanimation de la région, recommandé dans le projet de décret sur la réanimation et repris dans les
correspondant à 277 lits. Les 30 services examinés sont dits de décrets parus au Journal officiel du 7 avril 2002 (cf. annexes 1 et 2) ;
réanimation, alors que leurs profils d'activité sont différents : • la qualité en matière d'équipements, de locaux et de permanence des soins
10 ont une vocation chirurgicale, 4 une vocation médicale et est insuffisante dans un service sur deux.
les 16 restants une vocation polyvalente ou spécialisée (cardio-vasculaire,neurologique, néphrologique, soins intensifs.). L'analyse a concerné : La diffusion des résultats de ce travail à tous les professionnels de santé
• l'évaluation des besoins "réels" au niveau de la région ; concernés et le début d'une concertation avec chacun d'entre eux ont permis
• l'évaluation des besoins propres à chaque bassin de santé, d'engager une démarche de rationalisation de l'offre de soins, avant la parution
en fonction de l'analyse des flux de patients ; de référentiels réglementaires.
• l'étude des relations et des transferts entre les services de réanimation ;• l'analyse de la qualité de ces services en matière d'organisation et de personnels.
1 Le coût moyen d'une journée en service de réanimation en centre hospitalier universitaire s'élève à 1 650 euros
en Languedoc-Roussillon et celui d'une journée en service de médecine à 500 euros.
2 Cette enquête réalisée en 1999 s'est appuyée sur le texte d'un projet de décret sur la réanimation. Ce texte est
officialisé depuis le 8 avril 2002 avec des modifications de détail.
3 Le SROS fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience sanitaire pour satisfaire de manière
optimale la demande de santé.
La réanimationUne discipline à réorganiser Une moitié seulement des services
mais beaucoup plus rarement de réanimation
d'autres bassins, pour l'essentiel dans des
"vraie" et prolongée.
centres de référence (grands centres hospi-
fait vraiment de la réanimation
Dans les centres hospitaliers, en particulier,
taliers ou CHU).
cette inadéquation était liée à une inadapta-
tion de l'offre par manque de places d'aval,
Le besoin de chaque bassin de santé a pu
pour les besoins de réanimation au long
ainsi être calculé en pondérant le niveau
En matière de réanimation, les médecins-
Des besoins globalement cours, et par manque de lits de simple sur-
global de besoin de 1 lit pour 11 000 habitants
conseils ont considéré qu'il n'y avait pas de
estimés à 1 lit pour veillance pour les malades ne présentant pas
par le taux de fuite. Ainsi calculés, les
défaut de soins, c'est-à-dire que les patients
11 000 habitants de défaillance viscérale vraie.
besoins ont été définis comme suit (voir
présentant des défaillances viscérales
carte p 146) :
multiples qui nécessitaient de la réanimation
L'adéquation ou non de chacun des
En définitive, cette étude a permis de définir
ont été pris en charge à juste titre dans un
malades par rapport à son lit a été étudiée
un niveau de besoin de 207 lits sur les 277
• inférieurs à 5 lits dans 6 bassins (bassins
des 30 services étudiés.
par les médecins-conseils et a abouti à
existants, soit 1 lit pour 11 000 habitants.
de santé de moins de 120 000 habitants) ;
l'estimation d'un taux d'inadéquation global
Mais la répartition des capacités dans la
• de 5 à 7 lits dans 3 bassins (bassins de
Pour évaluer les besoins réels [3, 4], en
de 25 %. Ce décalage correspondait en fait
région doit tenir compte de la vocation de
santé de 120 000 à 180 000 habitants) ;
l'absence d'indices d'équipement officiels
à des soins moins lourds de type soins intensifs
chaque bassin de santé dans l'ensemble
• au moins 8 lits dans 5 bassins (bassins de
comme il en existe pour la néonatalogie,
ou surveillance continue. L'activité ne
régional. Ainsi, certains bassins ont vocation
santé de plus de 180 000 habitants) [9].
les médecins-conseils se sont fondés sur
pouvant être qualifiée de réanimation
à assurer des soins spécialisés (centres de
l'activité des services et sur différents
au sens des décrets sur la réanimation
référence) et d'autres à faire face à une
Globalement, le volume d'activité est donc
critères d'évaluation qu'ils ont bâtis en prenant
représentait donc l'équivalent de 70 lits sur
demande plus généraliste.
suffisant dans 5 bassins pour justifier une
pour référence le texte du projet de décret
les 277 étudiés.
unité de réanimation de 8 lits ou plus. Ce
sur la réanimation (cf. annexe 1) :
seuil de 8 lits au minimum est mentionné
Cette inadéquation est cependant très
Des besoins évalués pour dans le décret sur l'activité de réanimation,
• le niveau de lourdeur de chaque malade
inégale selon les services et les types
chaque zone géographique avec une possibilité de dérogation à 6 lits
enquêté, en premier lieu. Il a été évalué
d'établissements :
"lorsque l'éloignement de l'établissement
sur la base des scores de sévérité [6, 7, 8]
Le besoin global à l'échelle de la région
pratiquant la réanimation impose des temps
relevés dans le dossier médical : score
• le taux d'inadéquation variait de 4 à 98 %
Languedoc-Roussillon n'est pas réparti uni-
de trajet excessifs à une partie significative
Oméga, score IGS, nature des défaillances,
avec un maximum pour les services
formément. Les grands centres hospitaliers
de la population" (cf. annexe 2).
type de suppléances réalisées et nature de
assurant les suites de chirurgie simple.
assurent les besoins les plus lourds pour
la pathologie en cause (cf. glossaire,
Au total, seuls 14 services sur les 30 étudiés
l'ensemble de la population (neuro-chirurgie,
Pour ces derniers bassins, dont les besoins
annexe 3) ;
pouvaient être qualifiés de réanimation ;
chirurgie
cardiaque,
sont estimés entre 5 et 7 lits, une réflexion
• la feuille journalière de réanimation du malade ;
• par ailleurs, le taux d'inadéquation
hématologie, brûlés, actes spécialisés…).
est en cours afin de définir une offre adaptée
• le niveau d'équipement et l'organisation
montrait de fortes disparités selon le type
tenant compte du niveau d'isolement
du travail (locaux, permanence médicale
d'établissement. Il était de 6 % en centre
Par l'étude des flux de patients, pathologie
géographique, de l'organisation de réseaux
et paramédicale).
hospitalier universitaire (CHU), de 23 %
par pathologie, les médecins-conseils ont
et de filières, de l'évolution démographique
dans les centres hospitaliers et de 70 %
mesuré le taux de patients soignés sur un
mais aussi de la possibilité de diminuer
dans les établissements privés.
bassin de santé autre que le leur (taux de
certains transferts de malades vers des
fuite) et la justification médicale de ces
centres de référence. Elle a déjà été initiée
Cette forte inadéquation dans les établisse-
fuites. Ce taux de fuite variait de 15 à 55 %
dans le domaine de la neurologie, grâce à la
ments privés était liée à la nature chirurgi-
selon les bassins considérés. Cela signifie
télétransmission d'images, et a permis de
cale de leur activité. Celle-ci générait des
que 15 à 55 % des besoins de réanimation
diminuer le taux de fuite vers les centres de
besoins de soins intensifs ou de surveillance,
des bassins de santé étaient assurés dans
La réanimationUne discipline à réorganiser Comme le disait le professeur Jean Hamburger,
• La coordination entre services • La présence ou pas de structures d'aval Plus de la moitié des services de réanima-
l'un des pères fondateurs de la réanimation, en
et établissements • Le manque de place pour la prise en charge
tion présentent des déficits qualitatifs
1950, elle est le "prolongement de tous les
• L'enquête a montré que les réanimateurs
des patients nécessitant, du fait de leur
conséquents, qu'aucun système d'informa-
services plutôt que service autonome" [10, 11].
des différents établissements ont établi
état, le maintien prolongé durant plusieurs
tion ne permet de recenser. L'étude a montré
Dans cet esprit de recherche de qualité et
entre eux des liens informels et associatifs,
mois, voire plusieurs années, dans des
en effet que sur les 14 services ayant un
d'efficacité, les médecins-conseils ont proposé
mais d'une façon générale prévaut une
structures de réanimation constitue un
seuil d'activité permettant de définir une
aux établissements de développer les liens
logique "de service". La définition de
handicap en matière d'organisation des
unité de réanimation de 8 lits au moins,
entre les services de réanimation.
filières, l'évaluation de l'activité et des
soins, évoqué par la quasi-totalité des
5 n'avaient pas de garde spécifique de
dysfonctionnements ou les modalités de
réanimateurs. L'étude a montré que ce
réanimation, 3 manquaient de personnel
suivi des activités ont été diversement
type de situation a été responsable de
infirmier la nuit, 4 manquaient de matériel
Une organisation réalisées et interprétées. Peu d'informa-
l'occupation inappropriée de 12 équivalent-
à améliorer sur tion exploitable à l'échelle régionale était
lits, essentiellement pour des personnes
la base d'un réseau produite. Cette logique "de service" était
victimes de traumatismes crâniens ou
source de faible efficience et n'a pas
des insuffisants respiratoires relevant à
contre les infections nosocomiales n'était
L'organisation des services de réanima-
d'optimiser
pas opérationnelle dans 2 services.
tion a été évaluée sur trois points.
ressources régionales ;
séjour spécialisée. Au moment de l'enquête,
aucune démarche concertée n'avait encore
été initiée pour quantifier ce problème et
Vers un début de tenter d'apporter des solutions ;
recomposition du paysage de la réanimation Répartition des besoins en lits de réanimation • Le niveau de centralisation par bassin de santé en Languedoc-Roussillon Les résultats de cette étude ont été com-
meilleure gestion des transferts pouvait
muniqués à l'Agence régionale de l'hospitalisation
permettre une moindre centralisation au
du Languedoc-Roussillon et à l'ensemble des
CHU de Montpellier, qui assure actuelle-
professionnels de santé concernés. Les princi-
ment près de 50 % de l'activité régionale
paux constats portent sur :
de réanimation. Cette bascule d'activité
correspondait à 7 équivalent-lits depuis le
• la définition d'un niveau de besoin global
CHU de Montpellier vers les réanimations
de 207 lits et leur répartition dans les
périphériques en centre hospitalier.
différents bassins de santé ;
• la faible efficience globale due à un manque
Ces propositions d'évolutions sont partie
d'organisation, notamment pour la gestion
intégrante de la définition d'un réseau de
des transferts et des placements en fin de
services dans le cadre du Sros. Cette notion
de réseau, qui doit permettre de passer d'une
• les déficits qualitatifs relatifs au manque
logique "de service" à celle de projet régional,
de personnel et d'équipements, qui touchent
est un élément primordial pour une meilleure
toutes les structures.
utilisation des ressources.
Cette étude, portant sur l'analyse de 1 500
Niveau de besoin par bassin de santé
La qualité en question dossiers, a permis d'entamer une concerta-
tion avec les différents acteurs concernés.
entre 5 et 7 lits Ce déficit organisationnel est égale-
Un certain nombre de décisions relatives aux
ment responsable de dysfonctionnements
30 services de réanimation de la région
bassin de santé sans centre hospitalier sur le plan qualitatif.
La réanimationUne discipline à réorganiser Languedoc-Roussillon, correspondant à 277
Ce début de réorganisation permet d'optimiser
lits, ont pu être prises :
les flux de malades vers les centres de
référence. L'amélioration qualitative de la
• la fusion en une entité de réanimation de
prise en charge en périphérie et le recours
3 services d'un même établissement et
facilité à un avis spécialisé, notamment
2 autres fusions en cours dans 2 autres
neuro-chirurgical, ont permis cette évolution.
L'enquête de type rétrospectif, menée
ments de l'information médicale (DIM) des
• la redéfinition, en cours actuellement, des
L'étude menée en 1999 par les services
par les services médicaux des trois princi-
différents établissements. Le niveau de
70 lits inadéquats en lits de surveillance
médicaux des trois principaux régimes
paux régimes d'assurance maladie, a concerné
lourdeur de chaque malade enquêté a été
pour 53 d'entre eux, et en lits de soins
d'assurance maladie, à la demande de l'ARH,
la totalité des services de réanimation (30)
évalué sur la base des indicateurs relevés
intensifs pour les 17 autres ;
montre qu'une concertation entre les diffé-
recensés en Languedoc-Roussillon et s'est
dans le dossier médical (score oméga, score
• des modifications, en matière d'organi-
rents professionnels de santé concernés,
déroulée durant le premier semestre 1999.
IGS, nature des défaillances, types de
sation et de personnels :
médecins hospitaliers, directeurs d'établisse-
Elle a consisté à étudier un échantillon
suppléances réalisées et nature de la patho-
• une garde spécifique de réanimation a été
ment et médecins-conseils, permet d'engager
aléatoire de 50 séjours par service, représentant
logie en cause) et la feuille journalière de
instaurée dans 3 services, et un poste
une démarche de rationalisation de l'offre de
près de 15 % des passages en réanimation,
pour une deuxième infirmière de nuit a été
soins en matière de réanimation. Une évolu-
ces données étant complétées par les statis-
créé dans 2 services ;
tion des pratiques, du fonctionnement et de
tiques d'activité, et notamment les données
Le niveau d'équipement, l'organisation
• l'équipement a été complété dans
l'organisation des services de réanimation
des résumés standardisés de sortie (RSS) du
des locaux, la permanence médicale et para-
4 services (dialyse rénale, cardioscopes,
est d'ores et déjà possible sur la base d'une
programme de médicalisation des systèmes
médicale ont été évalués en prenant pour
fibroscopes, centralisation des données)
réflexion partenariale basée sur les besoins
d'information (PMSI) communiquées après
référence le texte d'un projet de décret
et les locaux adaptés dans un service ;
des patients. La prise en compte des spécifi-
anonymisation par les médecins des départe-
sur la réanimation (cf. annexe 1).
• la tenue des dossiers médicaux et la
cités des différentes structures, désormais
lutte contre les infections nosocomiales
liées entre elles par un réseau, permettra
ont été améliorées dans 2 services ;
d'améliorer globalement le système.
• une réflexion s'est enfin engagée dans
Cette démarche, initiée depuis 1999 sur la
les établissements sur l'organisation de
base du projet de décret, sera confortée et
la prise en charge neurologique en CHU,
poursuivie avec le texte aujourd'hui officiel
la gestion des transferts et les modalités
des décrets sur la réanimation (cf. annexe 2).
d'évaluation. Un réseau régional de télé-
médecine en neuro-imagerie, connectant
les 10 centres hospitaliers, a été créé en
novembre 2001.
réanimation 2 : cipline à réor e ! Projet de décret sur la réanimation - extraits Art. R. 712-90 – L'unité de réanima-
effectivement présent vingt-quatre heures
Art. D. 712-120 – Le responsable de
les jours de l'année au moins une salle
tion est apte à prendre en charge des
sur vingt-quatre tous les jours de l'année
l'unité de réanimation adulte est titulaire,
aseptique et des moyens de surveillance
patients adultes ou enfants présentant ou
selon l'orientation médicale, chirurgicale ou
s u sce p t i b l es
p r é se n te r
p l u s i e u rs
médico-chirurgicale de l'unité, de l'un ou de
conditions fixées par les articles D. 712-45
défaillances viscérales aiguës mettant en
Art. D. 712-119 – L'équipe médicale
l'autre des qualifications, compétences ou
à D. 712-50 ;
jeu à court terme le pronostic vital et
d'une unité de réanimation est notamment
diplômes mentionnés à l'article D. 712-119.
• de moyens techniques permettant de
impliquant le recours à des méthodes de
composée :
Le responsable de l'unité de réanimation
pratiquer vingt-quatre heures sur vingt-
• de un ou plusieurs médecins qualifiés
pédiatrique est :
quatre les examens en scanographies,
compétents en réanimation ou titulaires
• qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque
angiographies ainsi que les endoscopies
Art. R. 712-91 – L'activité de réanima-
du diplôme d'études spécialisées complé-
l'unité est à orientation médico-chirurgicale
bronchiques et digestives ;
tion nécessite la mise en œuvre prolongée
mentaires de réanimation médicale lorsqu'il
ou médicale ;
• des équipements mobiles permettant de
de techniques spécifiques, l'utilisation de
s'agit d'une unité à orientation médicale ;
• qualifié spécialiste ou compétent en anes-
réaliser vingt-quatre heures sur vingt-
dispositifs médicaux spécialisés ainsi que la
• de un ou plusieurs médecins qualifiés
thésie-réanimation ou bien qualifié spécia-
quatre, éventuellement dans les chambres de
présence sur place vingt-quatre heures sur
spécialistes ou compétents en anesthésie-
liste en anesthésiologie-réanimation chi-
l'unité de réanimation lorsque les conditions
vingt-quatre, tous les jours de l'année, dans
réanimation ou bien qualifiés spécialistes
rurgicale lorsque l'unité est à orientation
de prises en charge du patient le justifient,
l'unité d'un personnel médical et paramé-
des examens de radiologie classique, d'écho-
dical formé à la réanimation.
cale lorsqu'il s'agit d'une unité à orienta-
graphie et d'électro-encéphalographie ;
tion chirurgicale ;
Art. D. 712-121 – Sous la responsabilité
• d'un laboratoire en mesure de pratiquer
Art. D. 712-115 – L'unité de réanimation
• de un ou plusieurs médecins qualifiés
d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de
vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous
comporte au minimum huit lits. A titre
spécialistes ou compétents en anesthésie-
l'unité de réanimation est suffisante pour que
les jours de l'année, et de fournir sans délai
dérogatoire, après analyse des besoins de la
réanimation ou qualifiés spécialistes en
soient effectivement présents au minimum :
les résultats obtenus, des examens de
population et des impératifs d'accessibilité,
• deux infirmiers pour cinq patients ;
bactériologie, hématologie, biochimie ainsi
la capacité minimale peut être ramenée à six
ou qualifiés compétents en réanimation ou
• un aide-soignant pour quatre patients.
que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz
titulaires du diplôme d'études spécialisées
implantés au sein d'un département ne
complémentaires de réanimation médicale
Art. D. 712-123 – L'activité de réanima-
A défaut de disposer d'un scanographe ou
disposant que d'un seul service d'accueil
lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation
tion ne peut être autorisée que si l'établisse-
d'un angiographe, l'établissement doit avoir
et de traitement des urgences.
ment dispose :
conclu avec un autre établissement de santé
L'équipe médicale de l'unité de réanimation
• d'un secteur opératoire, situé sur place
une convention lui assurant vingt-quatre
Art. D. 712-118 – L'équipe médicale de
pédiatrique est, en outre, notamment
ou accessible par convention, organisé de
heures sur vingt-quatre, tous les jours de
l'unité de réanimation est suffisante pour
composée de un ou plusieurs médecins
façon à mettre à la disposition de l'unité,
l'année, l'accès à l'un de ces équipements en
qu'au moins un médecin expérimenté soit
qualifiés spécialistes en pédiatrie.
vingt-quatre heures sur vingt-quatre tous
moins de trente minutes.
La réanimationUne discipline à réorganiser avec un ou plusieurs établissements de
quatre, tous les jours de l'année, l'accueil
santé disposant d'installations de chirurgie
et la prise en charge diagnostique et
Décrets parus au Journal officiel une convention organisant le transfert
thérapeutique ainsi que la surveillance
du 7 avril 2002 – extraits des patients dans ces établissements ;
des patients visés à l'article R. 712-90 ;
• s'il comporte au moins une unité de
• assurent la sécurité et la continuité
surveillance continue ;
des soins en organisant le retour et le
• s'il est en mesure soit d'accueillir lui-même
transfert des patients dans les unités de
les patients dans une unité de soins intensifs,
surveillance continue ou toute autre unité
soit de les faire transférer dans un
d'hospitalisation complète dès que leur état
établissement disposant d'une telle unité
de santé le permet. A cet effet, les établis-
avec lequel il a passé une convention.
sements exerçant les activités de réanima-
tion passent des conventions avec d'autres
Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif Art. R. 712-95. - Les unités de réani-
établissements possédant ces unités afin
aux établissements de santé publics et privés pratiquant de définir les modalités permettant d'y
la réanimation et modifiant le code de la Santé publique • assurent vingt-quatre heures sur vingt-
transférer les patients.
(deuxième partie : décrets en Conseil d'Etat) Art. R. 712-90. - Les soins de réanimation
Art. R. 712-93. - L'unité de réanimation
Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions sont destinés à des patients qui présentent ou
comporte au minimum huit lits. A titre déro-
techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire sont susceptibles de présenter plusieurs
gatoire, après analyse des besoins de la popu-
les établissements de santé pour pratiquer les activités défaillances viscérales aiguës mettant directe-
lation et lorsque l'éloignement de l'établisse-
de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue ment en jeu le pronostic vital et impliquant le
ment pratiquant la réanimation impose des
et modifiant le code de la Santé publique (troisième partie : recours à des méthodes de suppléance.
temps de trajets excessifs à une partie signi-
décrets simples) ficative de la population, le directeur de
Art. R. 712-91. - L'activité de soins de
l'Agence régionale de l'hospitalisation peut
réanimation est exercée dans les établisse-
fixer cette capacité minimale à six lits.
Art. D. 712-104. - L'unité de réanimation
Art. D. 712-106. - Dans toute unité de
ments de santé comprenant une ou plusieurs
dispose de locaux distribués en trois zones :
réanimation, la permanence médicale est assurée
unités organisées à cette fin, pouvant assurer
Art. R. 712-94. - L'autorisation prévue
• une zone d'accueil, située en amont de
par au moins un médecin membre de l'équipe
la mise en œuvre prolongée de techniques
par le 3° de l'article L. 6122-1 nécessaire à un
la zone technique et de la zone d'hospitali-
médicale dont la composition est définie à
spécifiques, l'utilisation de dispositifs médi-
établissement de santé pour exercer l'activité
sation, permettant le contrôle des flux
l'article D. 712-108. Dans les établissements de
caux spécialisés ainsi qu'une permanence
de soins de réanimation mentionnée au b du
entrants de personnels, de malades, de
santé publics et les établissements privés
médicale et paramédicale à la disposition
III de l'article R. 712-2 ne peut lui être
visiteurs et de matériels ;
participant au service public hospitalier, elle
exclusive de l'unité.
accordée que :
• une zone d'hospitalisation ;
peut être assurée en dehors du service de jour
• s'il dispose en hospitalisation complète
• une zone technique de nettoyage, de décon-
par un interne en médecine dans des conditions
Art. R. 712-92. - L'unité de réanimation
d'installations de médecine et de chirurgie
tamination et de rangement de matériel.
fixées par arrêté du ministre chargé de la
est organisée :
ou d'installations de chirurgie. Toutefois, à
santé. Dans ce cas, un médecin de l'équipe
• dans les établissements publics de santé,
titre dérogatoire, l'autorisation d'exercer
Art. D. 712-105. - L'unité de réanimation
médicale mentionnée à l'article D. 712-108 est
en unité fonctionnelle, service, départe-
l'activité de soins de réanimation peut être
dispose d'une pièce, en son sein ou à proximité
placé en astreinte opérationnelle.
ment ou fédération ;
délivrée à un établissement de santé ne
immédiate, permettant aux médecins d'assurer la
• dans les établissements de santé privés, en
disposant que d'installations de médecine
permanence médicale sur place vingt-quatre
Art. D. 712-107. - Le responsable d'une
en hospitalisation complète s'il a conclu
heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année.
unité de réanimation pour adultes est titulaire,
La réanimationUne discipline à réorganiser selon l'orientation médicale, chirurgicale ou
Art. D. 712-109. - Sous la responsabilité
• de moyens techniques permettant de
Les établissements ne disposant pas des
médico-chirurgicale de l'unité, de l'un des
d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale
pratiquer les examens en scanographie,
moyens prévus aux 2° à 4° ci-dessus peuvent
diplômes ou qualifications mentionnés aux
d'une unité de réanimation comprend au
angiographie et imagerie par résonance
passer une convention avec un établissement
1° et 2° de l'article D. 712-108.
minimum :
Le responsable d'une unité de réanimation
• deux infirmiers pour cinq patients ;
• d'un laboratoire en mesure de pratiquer
Lorsque la prestation est assurée par
pédiatrique est :
• un aide-soignant pour quatre patients.
des examens de bactériologie, hémato-
convention, elle doit l'être dans des délais
• qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque
L'équipe paramédicale d'une unité de réani-
logie, biochimie ainsi que ceux relatifs à
compatibles avec les impératifs de sécurité.
l'unité est à orientation médico-chirurgicale
mation pédiatrique comprend, en outre,
l'hémostase et aux gaz du sang.
ou médicale ;
au moins une puéricultrice.
• qualifié spécialiste ou compétent en anes-
thésie-réanimation ou qualifié spécialiste
Art. D. 712-110. - L'établissement de
santé doit être en mesure de faire intervenir
lorsque l'unité est à orientation chirurgicale.
en permanence un masseur-kinésithérapeute
justifiant d'une expérience attestée en
Art. D. 712-108. - L'équipe médicale
réanimation et doit disposer, en tant que de
d'une unité de réanimation comprend :
besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre
• un ou plusieurs médecins qualifiés compé-
et de personnel à compétence biomédicale.
tents en réanimation ou titulaires du
Score Oméga : indicateur d'activité (relevé
Score IGS 2 : indice de gravité simplifié
diplôme d'études spécialisées complémen-
Art. D. 712-111. - L'activité de réanima-
de 46 actes et d'un symptôme) reflétant un
de deuxième génération, il reflète le risque
taire de réanimation médicale lorsqu'il
tion ne peut être autorisée que si l'établis-
niveau de lourdeur de prise en charge. Il a été
de mortalité d'un malade. Il est basé sur la
s'agit d'une unité à orientation médicale
sement de santé dispose sur place vingt-
montré que le score Oméga total est corrélé
mesure de 17 variables cliniques et biolo-
ou médico-chirurgicale ;
quatre heures sur vingt-quatre, tous les
aux coûts de fonctionnement d'un service de
giques après 24 heures de séjour.
• un ou plusieurs médecins qualifiés spécia-
jours de l'année :
listes ou compétents en anesthésie-réani-
• des équipements mobiles permettant de
mation ou qualifiés spécialistes en anesthé-
réaliser, éventuellement dans les cham-
Il se divise en trois éléments selon que
Défaillance : situation de déséquilibre d'une
bres de l'unité de réanimation lorsque les
l'acte considéré est comptabilisé une fois
ou de plusieurs fonctions du milieu intérieur
s'agit d'une unité à orientation chirurgicale
conditions de prise en charge du patient
par séjour, une fois par jour ou à chaque
engageant le pronostic vital en l'absence
ou médico-chirurgicale ;
le justifient, des examens de radiologie
réalisation. Score Oméga 1 pour les actes
d'action thérapeutique immédiate et complexe.
• le cas échéant, un ou plusieurs médecins
classique, d'échographie et d'endoscopie
relevés une fois par séjour, Oméga 2 pour les
ayant une expérience attestée en réanimation
bronchique et digestive ;
actes relevés à chaque réalisation et Oméga
selon des modalités précisées par arrêté du
• d'un secteur opératoire organisé de façon à
3 pour les actes relevés une fois par jour.
Suppléance : contrôle et rétablissement
ministre chargé de la santé.
mettre à la disposition de l'unité au moins une
de la situation d'équilibre des fonctions
L'équipe médicale d'une unité de réanimation
salle aseptique et des moyens de surveillance
Chaque acte est affecté d'un coefficient,
vitales défaillantes par la mise en œuvre
pédiatrique comprend, en outre, un ou
post-interventionnelle répondant aux condi-
multiplié ensuite par le nombre d'actes retenus
plusieurs médecins qualifiés spécialistes en
tions fixées par les articles D. 712-45
sur le séjour. La somme des coefficients
c o m p l exe s .
à D. 712-50 ;
constitue le score Oméga total.
La réanimationUne discipline à réorganiser 1. Durand-Zaleski I. Estimating the cost of intensive care. Intensive care
7. Castella X, Artigas A, Bion J, Kari A. A comparison of severity of ill-
Med. 1994 ; 20 : 538-539.
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8. Schuster HP, Wilts S, Ritschel P, Shuster FP. Predictive value of score
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3. Misset B, Naiditch M, Saulnier F, Fosse JP, Pinsard M. Construction
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6. Fery-Lemonnier E, Landais P, Loirat P, Kleinknecht D, Brivet F.
d'Esculape. 1995.
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Radiothérapie
Optimiser la qualité des soins
De quoi parlons-nous ?
La radiothérapie est l'un des éléments essentiels de la prise en charge Depuis le début des années 1990, la radiothérapie est marquée par une
de la maladie cancéreuse. Elle est utilisée dans au moins 60 % des cas révolution technologique qui touche essentiellement les temps de préparation
de cancer, ce qui représente 145 000 à 165 000 nouveaux patients traités et de contrôle indispensables à la qualité du traitement des cancers radiosensibles.
chaque année. Dans deux tiers des cas, le traitement est à visée curative. Celaconcerne environ 100 000 patients. Les professionnels de santé ont signalé Une enquête menée de novembre 1999 à février 2000 par les trois principaux
depuis plusieurs années le retard pris en France au niveau de l'équipement régimes d'assurance maladie dans 179 centres publics et privés pratiquant la
matériel et des ressources humaines. Le parc est jugé vétuste. On assiste à radiothérapie a permis d'obtenir d'une description fine de l'offre de soins et
une baisse prévisible du nombre de professionnels formés à la radiothérapie des pratiques existantes.
(radiothérapeutes, radio-physiciens, mais aussi manipulateurs). La prise en charge des actes est à revoir du fait d'une nomenclature ancienne, favorisant Cela a permis l'élaboration, en concertation avec des experts, de propositions
l'irradiation au détriment de la préparation et du contrôle balistique (cf. glossaire d'amélioration de l'organisation sanitaire et de révision de l'allocation budgétaire
1, 2, 3, 4, 7), qui sont pourtant des temps essentiels à la qualité du traitement.
dans le secteur libéral. Des recommandations de bonnes pratiques sont en cours
Il était donc indispensable de réformer un dispositif globalement inadapté d'élaboration. Toutes ces propositions ont été retenues par les décideurs.
aux techniques modernes d'irradiation apparues au début des années 90 et nécessaires à des traitements optimaux des cancers radiosensibles, qui représentent un problème majeur de santé publique.
L'enquête menée par les trois principaux régimes d'assurance maladie (Régime général, Mutualité sociale agricole, Régime des professions indépendantes) a eu pour objectifs :• d'effectuer un recensement de la localisation, du niveau et de la qualité des équipements ; • de décrire l'utilisation qui en était faite ;• de confronter ces résultats aux préconisations d'experts de la discipline et d'experts des pathologies en cause ; • d'établir une description et une quantification des coûts de fonctionnement, afin d'en déduire des propositions et recommandations en termes d'optimisation de l'offre de soins, d'allocation de ressources, de révision de la nomenclature.
L'enquête a été réalisée entre novembre 1999 et février 2000 par des médecins-conseils et des agents des trois principaux régimes d'assurance maladie. Ils se sont déplacés dans la quasi-totalité des structures publiques et privées pratiquant la radiothérapie sur le territoire français (179 structures sur 181).
RadiothérapieOptimiser la qualité des soins Une offre de soins homogène
mais inadaptée
Les principaux résultats concernent l'offre
recommandés dans le Livre blanc de la
45 % des centres ont à leur disposition
pas des ressources humaines adaptées à
de soins en radiothérapie et l'utilisation qui en
radiothérapie [3], 58 centres (soit 33 %)
l'imagerie portale, et la dosimétrie in vivo
leur activité selon les recommandations
est faite. Ils ont fait l'objet de la publication de
sont en suractivité (dont 32 avec plus de
n'est possible que dans 35 % des cas (cf.
des sociétés savantes, figurant dans le
deux rapports [1, 2].
600 malades par appareil) et 20 centres
glossaire 8) ;
Livre blanc de la radiothérapie [3], qui
(11 %) en sous-activité (moins de 250
• des ressources humaines souvent non adaptées
précisent l'environnement humain et tech-
La répartition des centres sur le territoire
patients par appareil) ;
à l'activité des centres. Un centre sur trois
nique optimal des centres de radiothérapie
est assez homogène. Il n'existe pratiquement
• une partie du parc équipée d'appareils
pour les radiothérapeutes et un centre sur
(cf. tableau ci-dessous).
pas de "zone désertique", puisque le pourcentage
d'irradiation anciens qui devraient être
deux pour les radio-physiciens ne disposent
de patients éloignés de plus de 100 km du
renouvelés. Les télécobalts représentent
centre le plus proche est de 1,2 %. Des disparités
25 % du parc dont la moitié ont plus de
régionales sont cependant constatées au niveau
15 ans. Le parc, restant est constitué
de la répartition du nombre d'appareils par million
d'accélérateurs dont 57 % ont entre 6 et
15 ans et 7 % plus de 15 ans ;
• un environnement technique des appareils
Trois régions sont fortement au-dessus
à haute énergie globalement très moyen.
de la moyenne nationale (6,1 appareils par million
Toute irradiation devrait être au préalable
d'habitants) : la Champagne-Ardenne (avec 8,2
préparée par une phase dite "d'acquisition
appareils par million d'habitants), la Corse (7,7
des données anatomiques" (cf. glossaire 1).
Normes préconisées en matière d'environnement humain et technique appareils) et le Limousin (9,9 appareils). La
La meilleure technique d'acquisition de ces
des centres de radiothérapie en fonction du nombre d'appareils Picardie est quant à elle largement en-dessous
données consiste à faire un scanner. Le
de la moyenne (4,8 appareils par million d'habi-
temps moyen nécessaire pour cette acqui-
tants) ainsi que les départements d'Outre-mer
sition a été estimé à 20 minutes par
Centre à
Centre à
Centre à
3 appareils
(Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion),
patient. A partir de ces deux postulats,
1 appareil
2 appareils
avec 4,2 appareils."
71 centres de radiothérapie (soit 40 % des
centres existants) ont un déficit d'accès
On observe par ailleurs :
au scanner, dont la préparation optimale
Nombre de
1 pour 200 à
1 pour 150 à
1 pour 150 à
350 malades par an
350 malades par an
250 malades par an
est évaluée à 3 heures par semaine. Dix
centres disposant d'un seul appareil n'ont
• une légère prédominance des centres libéraux
par rapport au secteur public (54 % versus
pas de simulateur (cf. glossaire 2). 57 %
46 %) avec majoritairement des centres de
des centres ont un réseau informatique
Nombre de
1 pour 400 à
1 pour 400 à
1 minimum à mi-temps
600 malades par an
600 malades par an
petite taille, puisque 78 % d'entre eux ont un
d'imagerie, 36 % un réseau radiothérapique
ou deux appareils d'irradiation ;
et 15 % seulement ont un réseau complet
correspondant à la situation idéale (cf.
• un tiers des centres en suractivité, au
regard de l'équipement dont ils disposent.
glossaire 4). 23 % des centres sont équipés
Nombre de
2 par appareil
En appliquant les seuils de 300 à 500
de collimateurs multilames pour au moins
patients par an par appareil d'irradiation
un de leurs appareils (cf. glossaire 6).
RadiothérapieOptimiser la qualité des soins composé de trois radiothérapeutes, d'un radio-
Optimiser l'utilisation des équipements
physicien, d'un oncologue et d'un chirurgien
s p é c i f i q u e s) ;
spécialisé en carcinologie.
• la facilitation de l'accès au scanner (cf.
glossaire 1), en permettant l'installation
Ces réflexions ont abouti à mettre en place :
de nouvelles machines (y compris les
machines dédiées) et en développant
Les médecins-conseils ont étudié pour
d'évolution des lésions malignes sont
• un modèle d'évaluation des besoins de
les plages horaires à disposition des radio-
cela 14 225 dossiers de patients bénéficiant
fréquemment absents. Alors que l'optimum
soins et des besoins d'offre en radiothérapie
d'une radiothérapie, en fonction de leur âge,
est de 100 %, les chiffres varient, selon le
à partir des données épidémiologiques. Ce
• l'augmentation du nombre de radiothérapeutes
de leur sexe, de la pathologie présentée et du
cancer, de 59 à 84 % ;
modèle permet de calculer le nombre "idéal"
et de radio-physiciens (avec création d'un
lieu de réalisation des actes. Les données
• les phases de préparation du traitement
d'appareils nécessaires pour couvrir les
statut spécifique) et la création d'un corps de
de l'enquête recoupent parfaitement les prin-
ne sont pas optimales. L'utilisation du
besoins réels de la France entière estimés
dosimétristes (cf. glossaire 3).
cipaux chiffres nationaux publiés dans ce
scanner reste faible (de 40 à 68 %) alors
entre 413 et 437 appareils ;
domaine. Le nombre annuel de radiothérapies
qu'il se révèle l'outil indispensable de la
• un recensement et une hiérarchisation des
Ces propositions sont également relatives
a été évalué à 152 000 par l'enquête (de
préparation pour toute radiothérapie et
critères à prendre en compte pour l'attri-
à l'allocation budgétaire dans le secteur libéral,
145 000 à 165 000 selon les estimations des
notamment
bution de nouvelles machines ou le renou-
avec notamment :
professionnels) [3, 4]. La répartition des trai-
conformationnelle (cf. glossaire 8).
vellement des anciennes.
tements par types de tumeurs malignes est
De même une contention personnalisée
• un réaménagement de la Nomenclature
la suivante : sein 33 %, poumon 12 %,
(cf. glossaire 5) pour les tumeurs ORL
générale des actes professionnels (NGAP),
sphère oto-rhino-laryngologique (ORL) 11 %,
n'est réalisée que dans 63 % des cas ;
Des propositions élaboré en concertation avec les profes-
• certains matériels utilisés ne sont pas
des experts et de sionnels, en attendant la parution de la
(ces 5 pathologies représentant 77 % des
adaptés au traitement de certaines patho-
l'Assurance Maladie… Classification commune des actes médi-
traitements) [5, 6].
logies. Dans quelques structures, des
caux (CCAM) destinée à se substituer à la
tumeurs profondes sont traitées par des
Les résultats de cette enquête ont
NGAP à partir de 2003. Ce réaménage-
L'enquête montre que de nombreux progrès
cobalts ou des accélérateurs de moins de
conduit l'Assurance Maladie à faire une série
ment permettrait de mieux valoriser la
sont encore nécessaires pour atteindre les
10 mégavolts, alors que des matériels avec
de propositions, en concer tation avec les
préparation et le contrôle balistique.
pratiques considérées comme optimales par
des énergies supérieures sont nécessaires ;
experts, dans le prolongement du plan gouver-
L'estimation financière et les différents
les professionnels, même si une part des
• le contrôle balistique (cf. glossaire 7) est
nemental "Cancer 2000-2005" [7], qui ont
scénarios de développement de ce réamé-
dysfonctionnements peut être attribuée aux
encore insuffisant compte tenu de l'impor-
donné lieu à un accord et préconisent
nagement ont été réalisés à partir des
déficits en ressources matérielles et humaines
tance de cette procédure pour la qualité du
le syndicat des radiothérapeutes.
données de l'enquête ;
signalés précédemment :
traitement. La réalisation d'une imagerie
• l'adaptation, à partir de l'étude des coûts,
portale à chaque séance, qui correspondra
Ces propositions sont relatives à la réorgani-
du mode de tarification à la situation des
• les examens des dossiers des malades
à la pratique optimale, n'a été retrouvée
sation de l'offre et préconisent notamment :
établissements dans le cadre de la mise en
par un comité de concertation pluridisci-
que dans 2 % des cas ;
place de la CCAM.
• la dosimétrie in vivo, technique récente
• l'installation de nouveaux appareils, sous
traitement, restent encore peu développés.
(cf. glossaire 7), est actuellement très peu
réserve d'une centralisation des moyens,
Les bénéficiaires concernés représentent
développée en pratique. Elle n'est réalisée
en renforçant en priorité les centres ayant
… prises en compte environ 1 patient sur 2 pour les cancers du
que dans 2 % des traitements alors
une activité importante (une cinquantaine) ;
par l'Etat et les sociétés sein, du poumon et de la sphère ORL, et
qu'elle est destinée à être généralisée.
• le renouvellement en parallèle de la partie
1 patient sur 3 pour les cancers du rectum et
obsolète du parc existant, la transfor-
de la prostate, alors que le pourcentage idéal
Les orientations retenues par l'Etat et les
est 100 % ;
En complément de ces résultats, deux
1 appareil en centres à 2 appareils,
sociétés savantes depuis la parution des résul-
• dans les dossiers de radiothérapie, les
réflexions sur l'organisation sanitaire ont été
sinon la suppression des cobalts ou des
tats de l'enquête confortent les propositions de
éléments permettant de définir le stade
menées avec l'aide d'un groupe d'experts
appareils de moins de 10 mégavolts isolés
l'Assurance Maladie :
RadiothérapieOptimiser la qualité des soins • l'indice national fixant les besoins en
dans le secteur sous dotation globale ;
appareils de radiothérapie a été élargi, de
• les sociétés savantes rédigent un nouveau
façon à permettre l'implantation d'une
Livre blanc définissant l'environnement
cinquantaine de machines supplémentaires
technique et humain optimal pour la réali-
sur l'ensemble du territoire ;
sation de la radiothérapie. De son côté, la
• des textes accompagnant cette décision
Société française de radiothérapie oncolo-
Glossaire des différentes précisent les conditions d'implantation
gique (SFRO) prépare des recommanda-
étapes du traitement classique idéales ;
tions de bonnes pratiques.
• des mesures sont prévues en 2002 pour
augmenter le nombre de radiothérapeutes,
Enfin, lors de la régionalisation de la
de radio-physiciens (avec un statut spéci-
délivrance des autorisations en matériel
Acquisition des données anatomiques fique) et de manipulateurs ainsi que pour
de radiothérapie, les représentants de
créer une filière de dosimétristes ;
l'Assurance Maladie vont pouvoir, grâce aux
Ce temps permet de définir les volumes et organes à irradier et les zones
• le réaménagement de la NGAP a été adressé
résultats de cette enquête, jouer pleinement
à protéger. Il est réalisé soit de manière grossière à l'aide d'un conformateur,
à la commission permanente de la NGAP.
leur rôle dans les décisions à prendre pour
soit de manière plus précise par des techniques d'imagerie classique (radio-
Parallèlement, une aide financière pour la
l'implantation de nouvelles machines ou le
logie, simulateur) ou d'imagerie numérique (scanner, IRM). Mais il doit être
mise à niveau technique est envisagée
renouvellement des anciennes.
effectué dans les conditions particulières requises par la radiothérapie (en
position de traitement).
Elle consiste à prévoir la balistique du traitement et à définir les fais-
ceaux employés. Il existe actuellement 2 types de simulation :
Le recueil des informations a été effectué
Quatre fiches de recueil ont été utilisées.
• la simulation classique avec simulateur. Elle fait suite à l'étape
par des médecins-conseils des trois principaux
Elles concernaient :
d'acquisition des données ou en fait partie quand l'acquisition est faite en
régimes d'assurance maladie et par des agents
mode 2D (2 dimensions) ;
des caisses régionales d'assurance maladie du
• l'activité et l'équipement de la structure
• la simulation virtuelle, concomitante de l'acquisition par scanner
Régime général qui se sont déplacés dans
de radiothérapie ;
ou IRM, qui comprend une étape sur une station multimodale
toutes les structures. Une formation avait été
• le personnel ;
spécialisée réalisée en l'absence physique du patient.
organisée pour les praticiens-conseils afin
• la pathologie et les soins dispensés à
de les aider dans le recueil des données
chaque malade de l'échantillon ;
• les coûts de fonctionnement.
Les structures étudiées sont au nombre de
Après validation, chaque centre a reçu une
Elle consiste à calculer la distribution de la dose dans les volumes-cible
179 et représentent presque la totalité des
restitution des données le concernant, avec
et dans les différents tissus sains. La dosimétrie est faite à l'aide d'un logi-
établissements réalisant de la radiothérapie
ciel informatique produisant soit des calculs en deux dimensions (2D), soit
(181 structures).
des calculs en trois dimensions (3D) à partir d'un nombre suffisant de coupes
scanner. Elle est réalisée par l'unité de radiophysique. Ces dosimétries pour-
Un échantillon de 80 patients a été tiré au
L'exploitation nationale des données s'est
raient être effectuées par un corps spécialisé de dosimétristes (manipula-
sort de manière aléatoire dans chacune des
faite en concertation avec des experts radio-
teurs spécialisés ou techniciens de physique) à créer.
structures et leurs dossiers ont été examinés
par les médecins-conseils.
carcinologiques et oncologues.
RadiothérapieOptimiser la qualité des soins 4 Réseau informatique our éviter d'irradier des zones saines, des modificateurs de faisceaux
personnalisés sont utilisés : ce sont des caches en alliage, moulés selon la
Le réseau informatique nécessaire aux transmissions de données
forme à protéger. Le collimateur multilames est un système de modificateur
peut être scindé artificiellement en deux pour tenir compte de l'existant :
intégré aux appareils de radiothérapie. Il s'adapte uniquement sur les accélé-
rateurs les plus récents.
• réseau "image", qui correspond à la connexion informatique entre les
imageurs et le logiciel de dosimétrie ;
• réseau "radiothérapie", qui correspond à la connexion entre le logiciel
7 Contrôle du traitement de dosimétrie et le pilotage contrôlé des appareils à haute énergie.
Ce contrôle peut être qualitatif ou quantitatif.
e contrôle qualitatif consiste à vérifier la balistique et la géométrie du fais-
ceau avant la réalisation ou en cours de réalisation du traitement, soit par un
Les systèmes de contention permettent de maintenir le patient dans
film de contrôle (procédé standard), soit par imagerie numérique (portale).
une position reproductible sur la table de traitement. C'est au niveau de la
tête et du cou que ces systèmes sont les plus utiles.
Le contrôle quantitatif est une mesure physique de la dose effectivement
délivrée par dosimétrie in vivo. Celle-ci consiste à mesurer la dose délivrée en
certains points au cours du traitement à l'aide de diodes ou de capteurs ther-
moluminescents et à comparer cette mesure à la dosimétrie théorique.
Une fois le malade installé sur la table de l'appareil dans une
position prédéfinie, la lésion est irradiée grâce à des faisceaux de
8 La radiothérapie conformationnelle Il s'agit d'un ensemble de techniques de définition des volumes-cible, de
Il existe 2 types d'appareils de traitement : les télécobalts et les
préparation du traitement et de contrôles en cours de traitement permettant
accélérateurs linéaires.
d'optimiser la distribution de dose à la tumeur et de mieux protéger les
tissus sains. A chaque étape, des techniques rigoureuses sont employées
Les télécobalts comportent une source radioactive contenue dans un bloc
(scanner, dosimétrie 3D, caches personnalisées ou collimateur multilames,
de plomb ou de tungstène. Le maximum de la dose émise est situé à 5 mm
sous la peau.
Les accélérateurs linéaires produisent des électrons mais peuvent
fonctionner en mode photon ou électron. En mode photon, le faisceau
d'électrons projeté sur une cible métallique crée des rayons X. L'énergie du
rayonnement varie de 4 à 25 mégavolts. La dose maximale est située
entre 1 et 4 cm sous la peau.
Le choix de l'appareil et du type de faisceau dépend essentiellement
de la situation de la tumeur. Les tumeurs superficielles sont traitées
par les électrons, les tumeurs semi-profondes par les photons gamma
du cobalt ou les faisceaux de rayons X inférieurs ou égaux à 6 mégavolts,
les faisceaux de photons de très haute énergie étant plus particulièrement
réservés aux tumeurs profondes.
RadiothérapieOptimiser la qualité des soins Une réorganisation en marche Pour préparer la révision du Schéma régional d'organisation sanitaire
(Sros) de première génération concernant la psychiatrie, l'Agence régionale
de l'hospitalisation (ARH) de la région Centre a confié en 1997, au Service
1. Radiothérapie externe 1999 - Enquête nationale inter-régimes -
4. Rapport de la Cour des comptes sur l'exécution des lois de finance-
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, Mutualité ment de la Sécurité sociale 2000 - Chapitre VII, La mise en œuvre de la médical du Régime général de l'Assurance Maladie, la mission d'analyser
sociale agricole, Assurance maladie des professions indépendantes.
politique de santé : l'exemple de la lutte contre le cancer - section I, II, III.
toutes les structures existantes. L'objectif était de réviser l'offre de soins
2. Radiothérapie externe - Enquête Patients. Annexes. Décembre 2001 -
5. Données issues du réseau Francim.
Tome 2. Enquête nationale inter-régimes - Caisse nationale d'assurance relative aux établissements de court séjour psychiatrique adulte et d'assurer
maladie des travailleurs salariés, Mutualité sociale agricole, Assurance 6. Banque de données Circan : Standards, options et recommandations
maladie des professions indépendantes.
(SOR), mise à jour du 3 octobre 2001.
aux patients en hospitalisation à temps complet une trajectoire de soins
3. Livre blanc : Evaluation et assurance qualité du plateau technique
7. Programme national gouvernemental de lutte contre le cancer
en radiothérapie externe - Bulletin du cancer 1996 ; vol 83/suppl 2.
Le Service médical a ainsi constaté qu'un tiers des patients ne relevait pas
du maintien dans ces structures. Il a proposé, en concertation avec les
psychiatres, une orientation de ces patients vers des structures plus
conformes à leur état. Pour disposer des lits nécessaires à ces orientations,
il a préconisé des extensions de capacité et des créations lorsque les
structures n'existaient pas.
Par sa contribution, le Service médical a permis la création, entre 1999 et
2001, de structures nouvelles adaptées à la prise en charge des pathologies
rencontrées : plus des deux tiers des créations de lits proposées par le
Service médical ont déjà été obtenues.
Dans chaque structure de court séjour psychiatrique de la région Centre,
les médecins-conseils du Régime général ont étudié, en 1997, la situation et
la pertinence de la prise en charge de l'ensemble des patients hospitalisés
un jour donné. Ce travail, réalisé consensuellement avec les psychiatres,
a permis de :
• vérifier si le nombre de lits d'hospitalisation complète adulte installés
correspondait aux capacités autorisées ;
• repérer les cas où le mode de prise en charge des patients ne correspondait
pas à leurs besoins médicaux (inadéquations) ;
• proposer les modes de prise en charge adaptés à l'état de santé des
PsychiatrieUne réorganisation en marche Une remise à plat complète
vaient pas du court séjour psychiatrique
de sortie insuffisantes adulte, mais d'une autre structure de soins.
de l'organisation sanitaire
Le taux régional d'inadéquation était donc de
L'étude a montré également que parmi
34 % (cf. tableau II).
les 2 225 patients présents, 765 ne rele-
Alors que le nombre de lits autorisés
mentionnées dans l'arrêté du 11 février 1991.
pour l'hospitalisation complète adulte de
Cette proposition a été prise en compte pour
Tableau II. Répartition des taux d'inadéquation en psychiatrie court psychiatrie, selon la carte sanitaire de 1997,
la révision de la carte sanitaire par l'ARH [2].
séjour adulte dans les départements en 1997 était de 3 403 [1], le Service médical a
dénombré 2 647 lits installés, dont 73 %
Ce tableau montre, pour l'ensemble de la
Taux d'inadéquation (%)
pour les établissements publics et 27 % pour
région, un surdimensionnement en lits autorisés,
les établissements privés. 2 225 malades
et particulièrement dans les départements du
étaient présents le jour de l'étude, soit un
Cher et du Loir-et-Cher. Le Cher a en effet pour
taux de présence de 84 % (cf. tableau I).
particularité de disposer de trois établissements
psychiatriques : les centres hospitaliers de
l existait donc une différence importante
Beauregard, Chezal-Benoit et Dun-sur-Auron.
entre le nombre de lits autorisés, de lits installés
Cette situation tient à des raisons historiques.
et de malades hospitalisés le jour de l'étude.
Deux de ces trois établissements ont été créés
au XIXe siècle afin de remédier à l'engorgement
Une révision de la carte sanitaire était par
des asiles parisiens. Dans le Loir-et-Cher, la den-
Le taux particulièrement élevé d'inadéqua-
ce département, des patients, notamment de
conséquent nécessaire. Le Service médical a
sité élevée constatée est liée également à des
tion dans le Cher est entretenu par cette sur-
ceux venant de la région parisienne (cf. ci-dessus).
proposé que cette révision se fasse sur la
transferts issus de la région parisienne, avec
évaluation en lits autorisés (cf. ci-dessus), non
base d'un indice de besoin de 0,9 lit pour
cependant un recours moins systématique à
résolue du fait des difficultés rencontrées lors
Parmi les pathologies en cause dans les inadé-
1 000 habitants, selon les valeurs indicielles
ce circuit d'orientation.
de tentatives antérieures de restructuration,
quations relevées par les médecins-conseils en
restées pour cette raison infructueuses. Dans
accord avec les psychiatres, la schizophrénie
le Loir-et-Cher, par contre, le taux d'inadé-
était l'affection la plus fréquente sur l'ensemble
quation constaté est faible en raison des
de la région (cf. tableau III).
Tableau I. Répartition des lits autorisés et installés en psychiatrie modalités d'accès, dans les établissements de
court séjour adulte et des malades présents le jour de l'étude dans les départements de la région Centre Nombre de
Nombre de lits
Nombre de
de malades
Tableau III. Groupes de pathologies en cause dans les cas d'inadéquation présence
pour 1 000
présents en
Groupes de pathologies
Schizophrénie et troubles délirants
Troubles mentaux organiques
Troubles du développement psychologique
PsychiatrieUne réorganisation en marche Pour ces patients inadéquats, le Service
Les patients relevant de structures à créer
Des propositions concrètes en unités de soins de longue durée (USLD), et
médical a préconisé des orientations vers des
présentaient les pathologies suivantes :
96 lits de court séjour en unités d'accueil
structures de sortie identifiées consensuelle-
troubles mentaux organiques, démences
Le Service médical a proposé à l'ARH, à
pour les psychoses chroniques (unités de
ment avec les psychiatres (cf. tableau IV). Des
séniles, psychoses infantiles vieillies, états
la suite de cette étude, d'engager une
soins de psychiatrie prolongée – USSP). Ceci
extensions de structures existantes et des
psychotiques chroniques stabilisés, schizo-
réflexion sur la création de structures de
a permis de satisfaire, entre 1998 et 2000,
créations ont été proposées pour disposer des
phrénies stabilisées, retards mentaux.
sortie pour le suivi des patients hospitalisés
69 % des 765 créations de lits nécessaires.
765 places correspondant à ces orientations.
en court séjour psychiatrique et atteints de
pathologies psychiatriques lourdes stabili-
Par ailleurs, en terme de planification sani-
sées. Ces propositions, mentionnées dans le
taire, le nombre de lits autorisés est passé,
Tableau IV. Nature des orientations préconisées vers des structures tableau IV, ont été intégrées dans le Sros
entre 1997 et 1999, de 3 403 à 2 518 [2]
signé en 1998 [5].
pour être plus conforme à la demande
Les établissements ont, dans leur contrat
Type de structure
d'objectifs et de moyens (COM), réorganisé
Ainsi, les deux tiers des propositions du Service
leurs capacités disponibles en respectant ces
médical ont déjà donné lieu à des réalisations
recommandations. Ainsi, 137 lits de maisons
concrètes. Le tiers restant fait l'objet d'une
Soins de longue durée, soins de courte durée, Soins de suite
d'accueil spécialisées et 186 lits de foyer à
réflexion qui se pousuit. Cette démarche, menée
et de réadaptation, hospitalisation à domicile
double tarification ont été créés (108 en
dans un esprit de concertation avec les psy-
1998, 189 en 1999 et 26 en 2000). De plus,
chiatres, a permis d'améliorer la réponse aux
Maison d'accueil spécialisée, domicile ou maison de retraite,
100 lits de court séjour ont été transformés
dysfonctionnements de prise en charge.
Structures
section de cure médicale, centre d'aide par le travail, institut
médico-pédagogique, service de soins infirmiers à domicile
Structures
Hospitalisation à temps partiel, foyer de vie, placement familial,
Soins de longue durée à orientation psychiatrique,
Structures à créer
foyer à double tarification, unités de soins de psychiatrie prolongée
L'étude a été réalisée au moyen de "coupes
transversales". Cette méthode consiste, pour les
Historique de la médecins-conseils, à étudier l'adéquation de la
psychiatrie dans le Cher Un constat partagé L'analyse de ces trois CHS a confirmé le
totalité des patients présents dans le service un
constat du Service médical, recensant les
jour donné. Lorsqu'une inadéquation est présumée,
Le département du Cher dispose de trois
mêmes taux d'inadéquation et préconisant
un examen du malade est pratiqué en concer-
centres hospitaliers spécialisés pour des raisons
La mission nationale d'appui en santé
globalement les mêmes orientations de sortie.
tation avec le médecin de l'établissement pour
historiques : un établissement départemental
mentale (mission Massé) [3] a réalisé, durant
(Bourges), deux établissements érigés en
la même période, une étude particulière sur
Les difficultés d'articulation entre le domaine
complément du dispositif d'accueil du départe-
les centres hospitaliers spécialisés (CHS) en
sanitaire et le domaine médico-social ne
ment de la Seine mis en place au XIXe siècle :
psychiatrie de Beauregard, Chezal-Benoit et
constituent pas un problème spécifique à la
Dun-sur-Auron et Chezal-Benoit, afin d'appor-
Dun-sur-Auron, situés dans le Cher, compte
région Centre. Elles ont été pointées dans un
ter une solution à l'encombrement des asiles
tenu des particularités de ce département
rapport récent [4] qui préconise une meilleure
parisiens, "les aliénés inoffensifs et les incu-
(cf. encadré ci-contre).
planification de l'offre de soins psychiatriques.
rables devant être envoyés en province s'ils
n'avaient pas de famille".
chiatrie type 2 : MAS : maison d'accueil FDT : foyer à double 1. Carte sanitaire 1997, Drass.
4. Piel E, Roelandt JL. De la psychiatrie vers la santé mentale. Rapport
de mission, juillet 2001.
2. Carte sanitaire 1999, Drass.
5. ARH du Centre. Sros en santé mentale 2e génération, janvier 1999.
3. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Mission nationale d'appui
en santé mentale. Rapport sur la psychiatrie dans le département du
Cher, juin 1997.
tablissement de soins destiné à recevoir
Ce type de structure accueille des personnes
des personnes handicapées adultes n'ayant pu
lourdement handicapées, souffrant de dépendance
acquérir un minimum d'autonomie et dont l'état
totale ou partielle, inaptes à toute activité profes-
nécessite une surveillance médicale et des soins
sionnelle, et qui ont besoin de l'assistance d'une
tierce personne pour la plupart des actes essen-
tiels de la vie. Leur état nécessite une surveillance
CHAPITRE 5
Que sont les avis sur les demandes
de prestations des bénéficiaires ?
Avis sur les demandes de prestations des bénéficiaires
Des indicateurs pour comprendre
Le Service médical donne des avis d'ordre médical aux caisses pour
l'attribution et le service de prestations tels que l'exonération du ticket
modérateur pour les 30 affections de longue durée de la liste ALD 30,
l'évaluation du taux de rente en cas de séquelles d'un accident de travail,
la mise en route d'un traitement de masso-kinésithérapie, la justification
de la réalisation d'une endoscopie digestive, etc. Les avis donnés par le
Service médical s'imposent aux caisses. Pour certaines prestations ou
catégories de prestations, l'avis du Ser vice médical a été rendu
obligatoire, c'est-à-dire que la caisse ne peut attribuer ou servir ces
prestations que si elle en reçoit un avis favorable.
Le caractère systématique de ces avis a conduit le Service médical à les
enregistrer pour constituer une base de données médicalisée, comme
c'est le cas pour l'exonération du ticket modérateur pour affections de
Le rapprochement de cette base avec celle de la liquidation des caisses,
qui enregistre le montant et la nature des postes de dépenses, permet de
relier les données médicalisées aux données financières.
Ainsi, le Service médical peut fournir des informations sur :
• les incidences médico-sociales de chacune des 30 affections de longue
• les prévalences médico-sociales, au prix d'un travail de recherche
par sondage pour actualiser l'état médical ;
• les coûts par poste, en fonction des pathologies dont il a connaissance.
Les affections exonérantes
Des indicateurs pour comprendre
De quoi parlons-nous ?
Les services médicaux des caisses d'assurance maladie Les avis donnés par les médecins-conseils afin que les malades puissent
recueillent de façon exhaustive les demandes d'exonération du ticket bénéficier de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une des 30 affections
du ticket modérateur, au titre d'une affection de la liste des de longue durée (ALD 30) contribuent, par cette prise en charge, à améliorer
30 affections de longue durée (ALD 30), est subordonnée à une leur accès au système de soins.
demande faite par le bénéficiaire ou par son médecin traitant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et à l'accord Dans le cadre de programmes de santé publique, la valorisation et le suivi
du médecin-conseil. de ces avis sont souvent utiles. Leur dénombrement permet d'établir des
Des critères médicaux ont été définis par le Haut Comité médical indicateurs pertinents de morbidité et notamment de mettre en évidence
de la Sécurité sociale pour l'attribution des ALD 30 [1]. L'avis d'éventuelles disparités géographiques. Leur suivi permet d'avoir un regard
donné se fonde soit sur la mise en évidence d'arguments objectifs sur leur évolution dans le temps.
indiscutables (histologie, perturbation hématologique ou humoralecaractéristique), ou, en l'absence de preuves directes, sur un Un exemple d'application a été réalisé dans la région Auvergne pour le cancer
faisceau d'arguments (cliniques, radiologiques, biologiques) colo-rectal, une affection fréquente et grave, se situant, en 1998, au deuxième
convergents qui emporte la décision médicale. rang des affections de longue durée pour le cancer (cf. encadré p 184).
Pour les cancers, ces critères sont larges, et c'est au final L'analyse collective de ces informations permet d'apporter une information
la malignité de l'affection qui fonde à elle seule l'exonération médicale utile à la prise de décision, à la mise en place et au suivi de
du ticket modérateur.
programmes de santé publique.
Les affections exonérantesDes indicateurs pour comprendre Les données ALD 30 :
dienne et de 2,2 pour la localisation rectale,
ment de l'Allier que dans les autres départe-
ces deux localisations représentant 62 %
ments de la région (une fois sur deux dans
des indicateurs de morbidité
des situations de l'étude. Des antécédents
l'Allier pour seulement une fois sur trois
personnels ou familiaux de cancer étaient
dans les autres départements).
retrouvés chez 7 % des malades.
Ces constats constituent des axes de
L'ensemble des exonérations du ticket
Quelles explications donner à ces écarts ?
Globalement, le diagnostic des tumeurs est
recherche qui pourraient être explorés par
modérateur accordées pour des affections
Y a-t-il une exposition à un facteur de risque
réalisé à un stade tardif. Le stade de tumeur
des instances compétentes en ce domaine, en
exonérantes (ALD 30) est enregistré dans le
différent ? Les stratégies de diagnostic et de
métastasée est retrouvé une fois sur deux.
sachant que la recherche et l'identification
système d'information du Service médical.
dépistage varient-elles selon les populations ?
d'un possible facteur de risque environne-
Toutes ces données constituent une base
La mise en œuvre d'un programme de santé
mental sont une démarche difficile.
nationale de morbidité qui permet de suivre
publique sur le cancer colo-rectal doit
La situation particulière et d'estimer l'incidence des formes graves
permettre de répondre à ces questions puis
du département de l'Allier des maladies dans la population.
de proposer des interventions.
Des indicateurs pour Ce département représente 38 % des
accompagner la mise A partir de ces données, il est possible,
admissions en 1999 mais seulement 26 % de
en place du dépistage comme c'est le cas avec le cancer colo-rectal,
L'analyse des admissions la population résidente de la région. Pour les
d'approcher avec précision la réalité de
ALD 30 : point de départ autres critères étudiés (stade de gravité,
Les résultats de cette enquête ont été
l'incidence de certaines affections au sein de
d'un programme de santé localisation, signes d'appel), aucune différence
exposés aux différents acteurs concernés
la population [2, 3, 4]. Cette analyse de la
n'est retrouvée entre les populations des
par ce problème (chirurgiens et médecins du
morbidité des ALD 30 peut être réalisée par
En complément du suivi précédemment
quatre départements.
centre hospitalier régional et universitaire,
département et permet de mettre en évidence
évoqué, les services médicaux des trois princi-
représentants du conseil de l'Ordre et de
d'éventuelles disparités géographiques.
paux régimes d'assurance maladie de la région
Parmi les hypothèses avancées pour expli-
l'Union régionale des médecins libéraux) lors
Auvergne ont mené, en 1999, une enquête ana-
quer la situation particulière de l'Allier, celle
d'une réunion organisée par l'Union régionale
En Auvergne, le suivi des données concer-
lysant les admissions en ALD 30 pour cancer
d'une défaillance spécifique du système de
des caisses d'assurance maladie (Urcam)
nant l'admission en ALD 30 pour cancer
colo-rectal. Cette enquête, portant sur 598
santé en matière de dépistage semble peu
d'Auvergne.
colo-rectal a été réalisé depuis 1993.
malades, a permis de décrire les caractéris-
probable. En effet, les caractéristiques des
Il montre, dans le département de l'Allier, un
tiques des personnes, d'apporter un éclairage
personnes sont semblables dans les quatre
A la demande des praticiens hospitaliers, un
taux d'admissions annuel en ALD 30 pour
sur les disparités identifiées et de disposer
départements au moment de la demande de
argumentaire a été réalisé par les médecins-
cancer colo-rectal supérieur aux trois autres
d'informations permettant d'accompagner
prise en charge à 100 % auprès de la caisse
conseils pour plaider en faveur d'une mise en
départements de la région (Cantal, Haute-
la mise en place du dépistage organisé.
primaire d'assurance maladie. Les caracté-
place rapide d'un dépistage organisé de ce
Loire et Puy-de-Dôme). Cette différence
ristiques des tumeurs, tout comme les symp-
cancer dans la région.
persiste après prise en compte du critère
Les variables renseignées par cette étude
tômes ayant conduit au diagnostic, ne pré-
de l'âge.
décrivaient les personnes (âge, sexe, régime
sentent pas de différence selon le secteur
La réussite de toute campagne de dépistage
d'assurance maladie, département de rési-
est fortement liée au taux de participation et
Un tel constat est conforté par les données
dence), les antécédents personnels et fami-
au suivi de la population ciblée. Les données
de mortalité, qui confirment un écart dans ce
liaux, les signes d'appel, la localisation de la
L'exposition à un facteur de risque différent
recueillies permettent dès à présent de préci-
département par rapport aux autres départe-
tumeur et son stade de gravité au moment du
d'une partie de la population de ce départe-
ser que la population principalement visée par
ments de la région. Entre 1996 et 1998, avec
diagnostic.
ment mériterait d'être étudiée. En effet, une
cette campagne et celle des hommes âgés de
26 % de la population résidente, l'Allier
étude réalisée en 1998 par les médecins-
50 ans présentant des facteurs de risque.
représente 36 % des admissions en ALD 30
Les principaux résultats ont montré qu'un
conseils du Régime général [6] montrait que
La présence de personnes ayant des antécé- et 31 % des décès par cancer colo-rectal de
malade sur deux avait plus de 72 ans.
les endoscopies digestives basses réalisées
dents connus rappelle l'intérêt au plan la région [5].
Le ratio hommes/femmes était de 1,37.
en secteur libéral étaient plus souvent suivies
individuel de stratégies de surveillance Il était de 1,45 pour la localisation sigmoï-
d'une ablation de polypes dans le départe-
à adapter chez ces sujets. Les affections exonérantesDes indicateurs pour comprendre Ces résultats ont été présentés aux profes-
pement du dépistage organisé devra se traduire
sionnels
libéraux
par une augmentation des diagnostics à un
chirurgiens digestifs, généralistes) à l'occasion
stade tumoral précoce. L'impact de la cam-
d'échanges confraternels réalisés par les
pagne de dépistage pourra ainsi être mesuré
dans de bonnes conditions de fiabilité.
Des indicateurs pour évaluer l'impact du dépistage organisé Le cancer colo-rectal, une affection fréquente 1. Guides de l'Assurance Maladie. Recommandations du Haut Comité
6. Manuel G, Letonturier R, Lecadet J, Baris B. Endoscopies digestives
médical de la Sécurité sociale sur l'exonération du ticket modérateur basses en secteur libéral en Auvergne, en 1998. Analyses Service médi- e façon plus globale, cette démarche
concernant les affections mentionnées à l'article D 322.1 du code de la cal ; n° 2 : 13-16.
sécurité sociale.
s'inscrit dans une dynamique régionale qui a
7. Incidences médico-sociales des 30 affections de longue durée de la
our le Régime général, avec 20 625
2. Baris B, Fender P, André MF, Desmerie C, Ménigbeto C, Allemand H.
liste (ALD30) en 1998. Caisse nationale de l'assurance maladie des tra- défini le cancer comme une priorité de santé
Estimation de l'incidence de huit tumeurs malignes en francs à partir des vailleurs salariés. Echelon national du Service médical ; département nouveaux cas sur l'année, soit 11 % du total
statistiques de l'Assurance Maladie. Bull Cancer 1999 ; 86 (2) : 177-83.
analyse des soins de ville et hospitaliers.
publique en Auvergne, les informations
des admissions, le cancer colo-rectal se
3. Fender P, Païta M, Ganay D, Benech JM. Prévalence des trente
8. Rezuani A, Mollie A, Doyon F, Sancho-Garnier A. Atlas de la mortali-
recueillies par le Service médical du Régime
affections de longue durée pour les affiliés au Régime général de té par cancer en France, période 1986-1993. Ed. Inserm.
situe, en 1998, au deuxième rang des affec-
l'Assurance Maladie en 1994. Rev Epidém et Santé Publ 1997 ; 45 : 454-464.
général de l'Assurance Maladie objectivant la
9. Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la
tions de longue durée exonérantes pour
4. Borges Da Silva Ge, Borges Da Silva Gi, Fender P, Brunel M,
Sécurité sociale pour 2001. Améliorer la prise en charge-20573.
réalité de ce problème.
Allemand H. Prévalence des affections psychiatriques des affiliés du cancer derrière le cancer du sein [7].
Régime général par région. Ann Méd Psychol 1999 ; 157, n° 10 : 700-713.
10. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon.
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes).
5. Dossier d'information médicale d'Auvergne. Douleurs et soins pallia-
Conférence de consensus 29 et 30 janvier 1998.
e thème a donné lieu au lancement d'un
tifs. N° 5 décembre 1999.
e cancer colo-rectal est une affection
programme régional de santé, en 1996, dans
grave. Entre 1986 et 1993, le nombre de
le cadre de la conférence régionale de santé.
décès annuel était en moyenne de 15 600
Les objectifs attendus, à l'échéance de 2005,
en France (tous régimes confondus). Après
sont le développement d'une prise en charge
le cancer du poumon, c'est la deuxième
globale de qualité et la réduction des délais
cause de décès dûe aux pathologies cancé-
de diagnostic.
reuses [8].
Ce programme concerne les cancers acces-
Le cancer colo-rectal fait partie des can-
sibles à un dépistage organisé (sein, côlon-
cers susceptibles d'être dépistés dans le
rectum et utérus). Il prévoit la mise en place
cadre de campagnes organisées. La loi
de campagnes d'information destinées à sen-
annuelle de financement de la Sécurité
sibiliser la population ainsi que la formation
sociale a, chaque année, depuis 1996,
des professionnels au dépistage précoce.
considéré le développement de ce dépistage
Pour les cancers colo-rectaux, l'objectif comme une priorité de santé publique en
retenu à l'échéance de 2005 est une baisse France [9].
de 20 % des cancers découverts à un stade Ce dépistage organisé a fait l'objet de
recommandations de l'Agence nationale
our évaluer l'impact de ces programmes, les
d'accréditation et d'évaluation en santé
données tirées des dossiers des malades
(Anaes) en 1998 [10].
admis en ALD 30 ont été retenues comme
indicateurs de résultats. A terme, le dévelop-
Synthèse réalisée à partir Avec la collaboration de : des travaux des : Service médical du Régime général
Service médical du Régime général
associé aux Services médicaux des
autres régimes (MSA, AMPI)
Caisses primaires d'assurance maladie
Caisses régionales d'assurance maladie
Unions régionales des caisses
Maître d'ouvrage : Jean-Marie Spaeth
Daniel Lenoir
Loïc Le Névé-Ricordel
Hubert Allemand
Michel Marty
Maître d'œuvre : Alain Pénit
Pierre Fender
Daouya Roy
Gaetano Saba
Bruno Tilly
Dominique Prunet
Alain Weill
Georges Borges da Silva
Jean-Paul Prieur