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Chlef medical n°24.pub




Bulletin trimestriel édité par l'Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef
N° 24 janvier - février 2003
Le dossier de ce numéro: LES BESOINS NU-TRITIONNELS LE DELEGUE MEDICAL QUAND ET COMMENT TRAITER LES H.T.A DE LA GROSSESSE ANTINFECTIEUX ET GROSSESSE ANTINFECTIEUX ET ALLAITEMENT MALADIES TRANSMISSIBLES ET ENVIRONNEMENT Bulletin bimestriel édité par l'Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef Adresse : CHLEF MEDICAL CLUB
Haï Zeboudj - Route de Radar 02.000 - CHLEF Tel : (027) 77.70.44 Fax : (027) 77.18.63
Des élections pour le renouvellement des sections e-mail : chlefmedical@yahoo.fr ordinales des médecins et des conseils de déontologie DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
sont annoncées pour le 27 mars prochain. Bien que Dr Ahmed BENKHALED nous nous attendions à cette annonce (mandat des COMITE SCIENTIFIQUE
actuelles instances arrivant à son échéance au début de cette année), celle-ci constitue une bonne nouvelle, Dr A. BENKHALED Dr M. GHRIS particulièrement pour nous les praticiens de la région Effectivement, notre région a vu se tenir en 1998 - à l'instar des autres régions du pays - les premières élections pour la désignation des membres des différents niveaux hiérarchiques de l'Ordre des médecins. Mais peu de temps après son installation, l'instance nouvellement élue a vu son activité paralyser par des embarras divers et qui ont vite fait d'ailleurs de le mettre out. Ce qui fait qu'au moins QUELQUES VERITES BONNES A DIRE pendant les quatre dernières années, ce vide a été Dr Mahieddine GHRISS …………………….page 3 terriblement vécu. La défection d'une instance qui veil- LES BESOINS NUTRITIONNELS le au respect de règles de déontologie médicale a été Dr Nasr Eddine BENBOUALI ……………….page 4 ressentie en premier lieu par les médecins mais égale- LE DELEGUE MEDICAL ment par d'autres parties de la société. Dr Mahieddine GHRISS …………………….page 5 L'absence d'un organe d'arbitrage propre à la M EDECINS ILLUSTRES : EL OKBINI corporation a fait que les contentieux, qui à défaut DR Tewfik DEHABA ……………………….page 5 d'être régler à temps, se sont accumulés et devenus LES REGIMES D'EXCLUSION :LE REGIME SANS GLUTEN sans doute plus difficiles à résoudre. DR Tewfik DEHABA …………………………page 6 En absence d'ordre règne le désordre. DOSSIER : CONSULTATIONS DE GERIATRIE Au-delà des erreurs médicales, qu'on ne veut DR AHMED BENKHALED …………….pages 7-12 pas justifier en disant qu'elles sont en général non QUAND ET COMMENT TRAITER LES H.T.A DE intentionnelles, des dépassements, des comporte- ments problématiques, des pratiques équivoques … Dr BERRABHA Tewfik ………………………page13 ont existé (et le demeurent) parce que leurs auteurs LE MEDECIN ET LA LOI : FAUTES DE LA CLINI- savent pertinemment qu'il n'y a pas une autorité QUE PRIVEE (Suite et fin) habilitée à les rappeler à l'ordre. Dans la situation de Dr DEHABA Tewfik ………………………….page13 dés(Ordre) qui a prévalu dans notre région, certains ANTINFECTIEUX ET GROSSESSE confrères se sont permis « d'arnaquer » (et le mot ANTINFECTIEUX ET ALLAITEMENT n'est pas trop fort) leurs clients, bafouant le principe Dr Benyoucef BOUGHARI ……………pages 14-15 fondamental de la déontologie médicale « être fidèle OPINION : POUR DES RELATIONS MU- aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de TUELLEMENT BENEFIQUES la médecine ». Dr Ahmed BENKHALED ………………….page 16 L'annonce d'élection dans les prochaines semaines MALADIES TRANSMISSIBLES ET ENVI- en vue de la relance du conseil régional de déontolo- gie de Chlef nous réjouit sincèrement. Ravissement Dr N.BENHABYLES ……………………….page 17 suscité par le souhait et l'espoir de voir la sagesse L'AMALGAME D'ARGENT ET LE DENTISTE (2ème
du « Hakim » empreindre réellement la conduite du
Dr Ali ARAÏBI ……………………………….page 18 Dr Ahmed BENKHALED
QUELQUES VERITES BONNES A DIRE Dr Mahieddine GHRISS Sous d'autres cieux, un jeune médecin fraîchement débarqué dans un quelconque lieu en vue
de s'initier pour la première fois à son noble métier, trouve généralement dans la communauté
médicale locale un accueil des plus encourageants à même de lui faciliter une rapide adaptation
dans son nouveau milieu professionnel. Elle l'aidera à apporter un plus à tout le groupe qui ga-
gnera en maturité, en montrant ainsi l'exemple et le bon chemin à suivre à toute la corporation en
matière de confraternité et de respect des règles déontologiques, qui ne resteront pas de simples
professions de foi à ressasser lors des grands débats stériles, mais plutôt un vécu réel, palpable sur
le terrain.
Et c'est à juste titre d'ailleurs que ce jeune médecin et ses semblables diront toute leur
fierté d'avoir en leurs aînés de véritables chevaliers du savoir qui honorent la profession. Qu'en
est-il chez nous ?
La réponse étant évidente, force est de reconnaître que l'avènement de l'ACMPC avec ses
formidables activités a été un véritable « coup de pied dans la fourmilière » d'un milieu largement
léthargique !
Le miracle ne s'est pas encore produit, mais les choses ont sérieusement bougé… et dans le bon
L'avenir ne pourra être que meilleur si tous les confrères et consœurs tous régimes confon-
dus…. (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, généralistes, spécialistes) du secteur privé
ou public, sans dichotomie aucune, daignent tendre la main et manifester un minimum de présen-
à l'invite de cette association qui pourrait être ce lien qui manque à une corporation très éparse
et totalement désarticulée. Ou ce cadre pouvant canaliser les grandes énergies existantes et qui ne
demandent qu'à s'exprimer.
Il est vrai que des « armes » comme…Volontarisme, …Humanisme…Persévérance…et sur-
tout… Endurance doivent toujours être au rendez-vous, comme nous l'ont si bien montré ses
membres fondateurs. Mais ces derniers sont des êtres humains et peuvent être légitimement sujets
à la fatigue, la lassitude et le découragement…vu le peu d'engouement et d'adhésion de beau-
coup de nos collègues.
Nous voudrions sûrement tous être à l'image de cette noble communauté décrite plus haut,
et faire la fierté de nos proches et de nos futurs successeurs. Ne soyons donc pas indifférents à
l'appel d'une association qui n'aspire qu'à réaliser nos rêves et honorer une profession qui n'a
que trop souffert de nos hésitations.
Alors…pour l'ACMPC et la famille de la santé qu'elle représente, l'année 2003 sera-t-elle…
BONNE ? Y aura-t-il de l'adhésion dans l'air ?…C'est tout le mal qu'on leur souhaite !
Il y va de la vie de notre espoir de voir l'avenir des relations confraternelles sous de meilleurs
auspices !
Et meilleurs vœux de santé, de prospérité et de …PAIX surtout, pour tout le monde In challah !
LES BESOINS NUTRITIONNELS Dr Nasr Eddine BENBOUALI Nous sommes confrontés actuelle- être d'origine : 1g de lipide fournit 9 cal ment en Algérie à un problème crucial : - digestive : vomissements, diarrhée, 1g de protide fournit 4 cal le déséquilibre nutritionnel. Rappelons les chiffres approximatifs Ces dernières années notamment, - respiratoire : polypnée suivants concernant les besoins : la paupérisation, le chômage, la - cutanée : sueurs glucides : 4g/kg/j (soit 50% de l'ap- sécheresse ont chacun de leur côté - thermique : la fièvre augment le port calorique total) contribué à ce que les besoins e soin d'eau de 300 ml environ par lipides : 1g/kg/j (soit 35% de l'apport nutritionnels de l'Algérien soit en deçà degré au-dessus de 37°. calorique total) des normes exigées. Les besoins hydriques couverts
protides : 1g/kg/j (soit 15% de l'ap- En fait, en absence d'un équilibre par :
port calorique total). nutritionnel satisfaisant, un organisme - l'eau contenue dans les aliments Les glucides ont une origine essen- se défend médiocrement contre ( légumes, fruits, viande…) tiellement végétale ; les lipides ont une l'infection. Ce déséquilibre nutritionnel - l'eau endogène produite par le mé- double origine (animale et végétale). est une des causes principales de la tabolisme cellulaire (300 ml environ) Glucides :
recrudescence des maladies infectieu- - et enfin l'eau des boissons, qui a- aliments les plus riches : sucre, ses jadis bien contrôlées et en voie compte tenu de ce qui précède, est de miel, tapioca, semoule, riz, pâtes, fari- 1200 à 1500 ml. Le besoin total étant ne et légumes. Nous allons dans cet article passer 2500ml. b- aliments les plus pauvres : vian- en revue les chiffres approximatifs Si les besoins en eau sont augmen- des, crustacés, légumes verts, froma- nécessaires à l'équilibre nutritionnel tés en cas de pertes pathologiques, ges. ils sont au contraire diminués en cas Lipides :
Besoins l'organisme :
d'insuffisance cardiaque ou rénale. a- aliments les plus riches : huile, Qualitativement de même nature, ils b- Besoins énergétiques :
beurre, margarine, noix, amandes, diffèrent quantitativement en fonction 1- Besoins caloriques : ils sont jaune d'œuf, pour les viandes :
de divers facteurs : poids, âge, mode en moyenne de 25 à 30 cal/kg/j soit agneau. de vie (exercice, température extérieu- environ 2000 calories pour un adulte b- aliments les plus pauvres : pâtes, re), grossesse, lactation et certaines (dépense de fond). poissons maigres, viandes maigres Ils sont moins élevés chez les sujets (cheval), farines, légumes secs, légu- (hyperthermie, dysfonctionnements dont mes verts, fruits, lait écrémé. l'activité physique est réduite (ma- hormonaux, thyroïdiens en particulier). lades alités non agités par ex.) et sont c- Besoins azotés :
Les chiffres indiqués correspondent alors de l'ordre de 15 à 20 cal/kg/j. Ils sont couverts par les protéines à un adulte sédentaire vivant en climat Ils sont au contraire plus élevés en dont l'origine est double : animale tempéré (individu de référence). Ils cas d'intense activité musculaire et (viandes, poissons, œufs) et végétale constituent une moyenne qui n'a au- atteignent 50 à 60 cal/kg/j (c'est aussi (gluten, légumes secs, céréales, pom- cun caractère absolu. vrai pour le bûcheron que pour le ma- me de terre, légumineuses). a- Besoin en eau :
lade très agité par ex.) Les besoins de base en protéines Besoins hydriques de base :
De nombreux états pathologiques sont d'environ 0,60 à 1g/kg/j soit 0,10 Ils sont de 25 à 35 ml/kg/j chez élèvent également ces besoins : à 0,15g/kg d'azote. l'adulte et peuvent atteindre 50 à 60 - la fièvre élève les besoins caloriques Les besoins protidiques sont aug- ml/kg/j en cas d'activité métabolique de 13% par degré au-dessus de 37°. mentés en période de croissance et -l'hypercatabolisme : brûlures éten- lorsque l'organisme doit faire face à la Les apports doivent être adaptés dues, interventions chirurgicales, péri-
reconstitution des pertes de substan- aux pertes :
tonite, traumatisme crânien, etc. ces (cicatrisation des plaies et des Les pertes normales comprennent : Les besoins caloriques sont essen- brûlures) ou à l'accroissement du ca- - les pertes insensibles par respira- tiellement couverts par les glucides et tabolisme et à la compensation des les lipides (aliments énergétiques) et anémies. Ils peuvent alors s'élever - la diurèse : 1000 à 1500 ml ; pour une faible part par les protéines. jusqu'à 3g/kg/j soit environ 0,45/kg/j les pertes pathologiques peuvent 1g de glucide fournit 4 cal Suite en page 19
LE DELEGUE MEDICAL Dr Mahieddine GHRISS Médecins illustres : Le phénomène nouveau du agréable déguisé en journée délégué médical s'est pratique- scientifique pour d'autres et ment imposé sans grandes diffi- dont il est aisé de deviner la Mohamed Ibn Ahmed El Okbani dit Abou cultés dans le milieu de la santé nature touristique en fait : aller Abdallah est né à Tlemcen vers 804 H (1401 apportant sans conteste un plus jusqu'aux îles des Bahamas J.C). Il a étudié dans cette ville notamment chez en matière d'information sur les disserter sur l'asthme bronchi- Ibn Merzoug El Hafidh. nouveaux produits médico- que ou aux Seychelles palabrer Devenu un médecin illustre dans sa région, sur l'HTA… Il y a forcément il a eu comme élèves Ahmed Ibn Hatem, Abou ment, il a été constaté dans cer- anguille sous roche ! El Abbas El Ouancharissi. tains pays d'outre-mer que des Chez nous, El hamdoullah, Il fut cadi un certain temps avant d'aller en laboratoires pharmaceutiques « apparemment » on est loin de pèlerinage. Il fut également le chargé de mission ne se contentent pas d'exceller ce genre de tractations. Mais à Tunis du sultan El Moutaouakel. dans la promotion. La concur- qui sait ? Il n'y a pas que les Un médecin qui investie le domaine juridique, rence devenant de plus en plus virus qui sont contagieux ! va certainement se spécialiser dans le droit féroce, ils n'hésitent pas à fran- Et si demain on y est confron- médical. Ce qui fut arriver à El Okbani. Il a écrit chir le pas fatidique menant tout té à notre tour ? Face à tant de à ce sujet un livre sur «ceux qui se réclament droit aux lois de la jungle ! La sollicitations pressantes et de de la médecine » Tühat Al Nadher (le plaisir pression à la limite du matra- propositions alléchantes, com- du contemplateur) où il aborda le problème de quage exercée sur le médecin ment ne pas succomber ? Face l'éthique et la déontologie en médecine. par des procédés pas toujours à des procédés techniques El Okbani fût un fervent défenseur des droits innocents font peser un vérita- proches de l'endoctrinement, du patient ; il s'éleva contre les praticiens incom- ble danger sur la liberté de comment se prémunir ? pétents et rédigea son fameux traité sur la Hisba choix de prescription. Faut-il se rappeler que si la (la Hisba - dérivé de « mouhassaba » qui veut La facilité dans laquelle celui- liberté de prescription - qui est dire s'apprêter à un jugement ou à rendre comp- ci peut tomber constitue une un principe fondamental - n'est te de quelque chose - fut dans les premiers menace pour la qualité des pas dignement « préservé », on temps de la société musulmane une sorte de soins qu'on est en droit d'atten- risque de tomber bien bas ! A cour des comptes chargée d'établir des rap- quoi bon alors feindre sublimer ports non seulement sur la gestion des finances C'est ainsi qu'une émission TV une conscience professionnelle de l'État mais sur tous les aspects de la vie pu- européenne nous montra récem- lors des grandes rencontres de ment des délégués médicaux prestige, si celle-ci est piétinée Dans cet ouvrage, il propose de soumettre les «s'entendre » avec les méde- au quotidien par des pratiques médecins à une vérification des compétences, cins visités (filmés secrètement) louches et douteuses de ce d'expurger du corps médical les faussaires, dans le but d'écouler un certain d'appliquer de sanctions coercitives en cas quota de leurs produits (de nou- Il est utile à ce propos de rap- d'exercice illégal de la médecine et l'introduction veaux médicaments mis sur le peler que la prescription médi- d'une Diya (dette de sang ) payable par le marché). On y montre de vraies cale comme rapporté dans un praticien en réparation des dommages corporels « négociations » menées autour Manuel de l'O.M.S (l'Organisa- occasionnés au patient. de la prescription de ces pro- tion Mondiale de la Santé) « fait Il est décédé à Tlemcen à la fin de 871 H duits, ainsi que le miroitement partie d'un processus logique des récompenses conséquen- déductif faisant appel à des tes proposées : de l'argent données complètes et objecti- DR Tewfik DEHABA
comptant pour certains (un ves. Elle n'est pas une recette Bibliographie :
pourcentage du bénéfice réalisé de cuisine, pas plus qu'elle ne Histoire de la médecine en Algérie de sur chaque produit vendu), du relève d'un automatisme ou l'antiquité à nos jours. Pr. KHIATI.) matériel médical pour d'aucuns d'une pression commerciale ! ». ou tout simplement un séjour C'est net, clair et précis ! LES RÉGIMES D'EXCLUSION : LE RÉGIME SANS GLUTEN Indication : maladie cœliaque.
Ce régime repose sur l'exclusion totale et stricte de tous les aliments contenant du gluten. Il faut exclure : le seigle, l'avoine, l'orge, le blé et tous les aliments en contenant (pain, pâtisserie, médicaments), les pré- parations industrielles (conserves, chocolats …) On exclut au début le lactose (lait et produits en contenant). Aliments permis
Aliments défendus
Tous les aliments diététiques sans gluten Farines sans gluten infantiles : Végélose® Soja : farines de soja Seigles : Aliments à base de ces céréales, Riz et dérivés( crèmes semoules de riz) pain, semoules pâtes, couscous, galette, biscotte, Maïs et dérivés ( maïzena) biscuits pâtisseries pain d'épice. Tous les légumes verts, les légumes secs, pois- Tomates et légumes en conserves chiche, haricots secs, lentilles Toutes les viandes fraîches Viandes cuisinées en conserve Poissons frais, crustacées, sardines à l'huile nature, Poissons panés farinés Poissons cuisinés en conserve Matières grasses Beurre toutes les huiles Margarines végétales Laits et produits Tous les laits, yaourt, petits suisses, fromages, crème Flan, crème du commerce, produits parfumés, gruyè- Préparations industrielles à base de pomme de terre( purée poudre) Tous les fruits et jus de fruits Compote de fruits de commerce Confitures faites à la maison Pâtisserie et crème du commerce produits sucrés Crèmes, caramel, faites à la maison Flan en sachets, bonbons, pâtes de fruits confiture du Lait, œufs sucre maïzena gâteaux et crêpes à la maï- commerce, chewing-gum, chocolats de toute sorte, zena, miel maison toutes les préparations avec farines de blé. Eau, jus de fruits frais, thé, café Produits cacaotés, sirop de fruits, limonades Herbes, sel, poivres en grains Épices sauces du commerce Sauce tomate, mayon-naise, moutarde, levure chimique, poivre en poudre Arobon® Pregistimil® Nutramigen® Prosobee® Médicaments : cachets comprimés dragées : conte-nants du gluten Toutes les farines faites avec une farine contenant du gluten peuvent être réalisées avec le riz, le maïs et le soja. Dans la maladie cœliaque, l'intestin Cette maladie est caractérisée Il suffit d'instaurer un régime sans devient incapa ble d 'absorber par des selles très abondantes, gluten pour voir les troubles dispa- certains aliments. Ce syndrome de mousseuses, luisantes, très acides raître peu à peu. D'ailleurs, si l'on malabsorption intestinale est due à et riches en graisses (stéatorrhée), pratique une biopsie de contrôle une intolérance au gluten (substance un abdomen météorisé et doulou- après quelques mois de ce régime, qui se trouve dans de nombreux reux, des troubles dyspeptiques la muqueuse est complètement végétaux alimentaires). Si l'on prati- avec évolution possible vers un réparée, mais la prise d'un gâteau que une biopsie du grêle chez un syndrome de malnutrition grave sec peut faire réapparaître les enfant atteint de cette pathologie, on (retard de croissance, anémie, troubles pendant un mois ou deux. retrouve une atrophie des villosités troubles des phanères, hémorragies, de la muqueuse intestinale. rachitisme, tétanie…). Dossier:
Le corps est une machine merveilleuse mais qui finit par s'user, comme
les autres machines.
Le vieillissement est un phénomène universel mais néanmoins variable
d'une espèce animale à l'autre, d'un groupe humain à l'autre (la longévi-
té des caucasiens est remarquable) ou d'un individu à l'autre au sein
d'un même groupe (à âge égal, deux individus peuvent paraître
l'un plus vieux que l'autre).

Les fluctuations individuelles à ce sujet sont probablement tributaires
de l'interaction entre facteurs, les uns génétiques (innés) et d'autres qui
malgré leur diversité sont susceptibles d'être regroupés sous le terme
d'acquis (habitudes alimentaires, mode de vie, histoire médicale…).

Tel on vit, tel on vieillit.
Dès la trentaine d'âge déjà, le vieillissement commence à faire son
effet par des modifications physiques, chimiques, biologiques,
psychologiques etc. qui s'étendent sur toutes les années
(probablement des décennies) à venir.
Les manifestations pathologiques du vieillissement
sont nombreuses et variées. Sur un terrain fragilisé
par l'effet du temps, des « pannes » seraient
susceptibles de se déclarer dans tous les appareils.
Dans l'espoir de contribuer à une meilleure prise
en charge des doléances à caractère médical de
« nos pères et mères », nous avons jugé utile de
consacrer un «spécial gériatrie»
où seront évoqués succinctement
quelques uns parmi les motifs de
consultation les plus courants chez
les personnes âgées.
Dossier préparé par
Dr Ahmed BENKHALED
peut se cacher derrière ce symptô- d'une toux et d'une expectoration pendant au moins trois mois par an La toux est motif de consultation Par ailleurs, la toux n'est pas tou- et pendant au moins deux années médicale fréquent chez les person- jours un mal absolu ; elle a parfois consécutives. Cette bronchite chro- son utilité : elle permet l'évacuation nique simple peut évoluer vers la Disons tout de suite que la toux est des sécrétions. Administrer un anti- forme chronique obstructive chez un réflexe physiologique, déclenché tussif peut dans certains cas gêner certains patients (facteurs de risque : chaque fois qu'un corps étranger ou le drainage naturel des expectora- tabagisme, infections virales des une quantité anormale de sécrétions tions et favoriser ainsi l'encombre- voies respiratoires, pollution atmos- vient au contact de la muqueuse ment des voies respiratoires. bronchique ou trachéale. Donc une Ces remarques à propos de la toux La bronchite chronique simple se sorte de sonnette d'alarme qui indi- étant faites, disons que la bronchite traduit seulement par une toux, sans que la présence d'un élément indési- reste l'affection productrice de toux gêne respiratoire à l'effort. rable dans les voies respiratoires. La bronchite chronique obstructive La toux est toujours pathologique.
réunit les signes suivants : toux pro- Les étiologies génératrices de toux ductive, plus marquée le matin et en chez le patient âgé sont relativement hiver, dyspnée d'effort : elle oblige le nombreuses. De ce fait, il faut être bronchitique à s'arrêter de marcher. particulièrement vigilant face à ce Conduite à tenir :
- Procéder à un interrogatoire et à La toux qui survient chez le sujet jeune peut être rattachée, dans une pulmonaires complets et minutieux. grande majorité de cas, à une affec- - Ne pas hésiter à s'aider d'exa- tion infectieuse, virale (le plus sou- la plus fréquente. mens complémentaires (notamment vent) ou bactérienne, des voies res- * Il peut s'agir soit de toux qui inter- radiographiques) pour asseoir un piratoires. Mais chez le vieux, à côté vient dans le cadre d'un épisode in- de ce type de pathologie, il en existe fectieux respiratoire aigu : - Thérapeutique :
d'autres à des proportions non négli- La maladie commence par une  Traitement de la cause de geables. La personne âgée peut banale infection rhino-pharyngée, la toux (traitement étiologique) : avoir éventuellement traîné des pro- qui, en quelques jours «descend» traitement d'un état infectieux par blèmes cardiaques ou fumer pen- sur les bronches (bronchite aiguë). exemple. Cependant, se garder dant suffisamment longtemps pour Outre la toux, sèche au début, dou- de prescrire systématiquement des développer respectivement une in- loureuse, avec sensation de brûlures antibiotiques ou des corticoïdes. suffisance cardiaque droite ou un rétrosternales, le vieux patient pré-  Une toux productive doit être cancer de bronche, toutes deux sus- sente une altération de l'état général, respectée et, le cas échéant, rendue ceptibles de se manifester par une avec asthénie, céphalées et fièvre. plus efficace par une kinésithérapie Après environ deux jours d'évolu- respiratoire et/ou la prescription Rechercher la cause de la toux et tion, la toux perd son caractère dou- d'expectorants mucolytiques ou la traiter en fonction des résultats de loureux et devient grasse. Elle ramè- fluidifiants des sécrétions. l'enquête étiologique serait l'attitude  Une toux sèche et irritative la plus logique. Par contre, il serait muqueuse, parfois muco-purulente, sera calmée par un anti-tussif à aberrant de prescrire systématique- signe d'une surinfection. la codéine, à la codéthyline, à la ment (ou en cas d'auto-médication * Il peut s'agir d'une toux qui se pholcodine…etc. tout en gardant à de prendre) un anti-tussif et de s'en prolonge dans le temps : la bronchite l'esprit que la plupart des médica- tenir là, sachant - répétons-le encore ments de cette classe ont une action une fois - qu'une affection grave La bronchite chronique simple est dépressive sur le centre respiratoire définie cliniquement par l'existence La constipation se définit par moins de eux situations suivantes : trois selles par semaine.  il n'existe aucune lésion organique : Une constipation
Le médecin qui reçoit en consultation le trouble est fonctionnel (la constipation le patient âgé pour ce trouble du transit relève schématiquement de deux méca- chronique, qui s'est
devrait toujours s'enquérir pour détermi- nismes : soit d'un ralentissement global installée depuis des
ner la date d'apparition du problème . de la motricité colique soit d'un trouble années peut ne pas dé-
Une constipation chronique, qui s'est de la défécation). On parle alors de installée depuis des années, peut ne constipation primitive ou idiopathique. ranger mais une cons-
pas déranger mais une constipation C'est de loin la situation la plus tipation récemment
récemment constatée chez un patient
constatée chez un pa-
du troisième âge ne doit pas passer  la constipation est rattachée à une pour un symptôme anodin ; il faut tirer lésion : il s'agit d'une constipation se- tient du 3ème âge ne
au clair son histoire (examen clinique doit pas passer pour
complet + TR, explorations endoscopi- (voir le tableau ci-dessous) un symptôme anodin.
ques et imagerie médicale selon le cas). Suite au bilan clinique et para-clinique, le praticien se retrouve face à l'une des Constipations secondaires
Constipations dites
- Tumeur (colique, rectale, …) dues à l'influence de - Diverticulose colique. - Lésions ano-rectales (hémorroïdes, adhérences, fissure anale …) - Affection pelvienne. - physiques : sédentarité - Pathologie digestive (ulcère gastro-duodénal, appendicite, mégacôlon …) - psychologiques - Maladies endocriniennes (hypothyroïdie, diabète) - Affections neurologiques (maladie de Parkinson, sclérodermie, sclérose en plaques .) - Constipations dites « iatrogènes » (secondaires à la prise d'antidépresseurs, de diuréti-ques, de laxatifs irritants, de codéine, de bêta-bloquants ou de gels d'alumine). Conduite à tenir Le traitement de la constipation ayant des propriétés colloïdes. Ils primitive, repose surtout sur des - Recommander un régime riche en augmentent le volume des selles par règles d'hygiène de vie et un régime fibres végétales (pain au son, galet- fixation d'eau. (pratiquement sans tes de son, céréales, légumes frais, effets secondaires) fruits crus ou cuits, pruneaux). * Huiles minérales : l'huile la plus - Les aliments gras et l'huile d'olive utilisée : huile de paraffine. - Avoir une activité physique modé- améliorent sensiblement le transit Recommandation : la prendre au rée mais régulière (marche à pieds). cours du repas (pour éviter les suin- - Les repas seront pris lentement et - Recommander des boissons tements anaux intempestifs fré- à heures régulières. abondantes : eau et jus de fruit. - Insister sur l'intérêt d'une masti- * Sucres fermentescibles : sorbitol cation soigneuse. et lactulose sont les plus utilisés. - Sachant que beaucoup de Dans la mesure où ces recomman- * Médications rectales utilisées sous patients âgés ont une denture déla- dations demeurent insuffisantes, forme de suppositoire ou de lavement. brée, les orienter vers le chirurgien associer à celles-ci les médications * Médications laxatives (déconseil- dentiste pour appareillage. lées en usage régulier et prolongé). - Se présenter à horaire régulier à * Mucilages : il s'agit de polyosides En cas de constipation secondaire, Il y a dysurie chaque fois qu'il existe que et de l'adénome en particulier ; mêmes que celles des rétentions une difficulté quelconque à la miction. 75% des hommes âgés de plus de C'est un motif relativement courant 70 ans ont une hypertrophie bénigne Le tableau suivant réunit les princi- de consultation chez les vieux vu la de la prostate ! pales étiologies à l'origine de ce fréquence de la pathologie prostati- Les causes de la dysurie sont les obstacle au niveau de Adénome la prostate
Prostatite aiguë Chez l'homme
obstacle au niveau du col de la vessie
Adhérences Malformation Rétrécissement d'origine inflammatoire obstacle au niveau de Calcul Dans les deux sexes
l'urètre
Corps étranger Cancer Chez la femme
Affections pelviennes Fibromes, tumeurs, annexites Il y a dysurie parce qu'il existe une rétention vésicale. sur cliché post-mictionnel ou à l'échographie). Celle-ci peut être : Le danger de la rétention urinaire, c'est la distension - complète : la miction est impossible ; formation un glo- due à l'accumulation d'urine qui s'étend progressivement be vésical. La distension de la vessie provoque des sen- vers le haut appareil. Elle est susceptible d'engendrer sations douloureuses très vives. une insuffisance rénale par néphrite interstitielle ascen- - incomplète : l'évacuation vésicale partielle des urines dante. L'infection très fréquente accélère le processus. reste possible mais douloureuse (dysurie), fréquente Ce danger doit être présent dans l'esprit du praticien (pollakiurie) ou involontaire (goutte à goutte, mictions par chaque fois qu'il a affaire à un patient qui souffre de ré- regorgement). Dans ce cas, il n'est toujours évident de tention urinaire. Il faut donc être apprécier le retentisse- déceler un globe vésical à la palpation (détectable à l'UIV ment de l'obstacle sur la vessie et le haut appareil. Conduite à tenir Lorsque la rétention d'urine
re (examen clinique complet, image- est complète :
rie médicale) et apprécier le retentis-  Le premier geste à faire, c'est sement de l'obstacle sur la vessie et le Lorsque la rétention
de soulager le malade le plus vite haut appareil. est incomplète, il faut
 Agir ensuite en fonction de l'étiolo- avant tout chercher à
 soit par la mise en place d'une gie (traitement étiologique). déterminer la cause
sonde urinaire (attention à l'infection  Du moment que le patient dans ce de la rétention urinaire
et au traumatisme : asepsie rigoureu- cas de figure arrive tant bien que mal se et manipulation délicate) (examen clinique complet,
à uriner, il ne faut pas chercher à lui  soit par ponction trans-pariétale imagerie médicale)
placer une sonde. En fait, le sondage et apprécier le
vésical est à éviter car il peut être très  Ensuite explorer. néfaste (risque important d'entraîner retentissement de
Lorsque la rétention
une infection suraiguë, voire une sep- l'obstacle sur la vessie
est incomplète :
 Il faut avant tout chercher à déter- ticémie, risque de traumatisme des et le haut appareil.
miner la cause de la rétention urinai- voies urinaires). Un acouphène est la perception par malade vers le spécialiste et ne pas (ex. myoclonie du voile du palais) le malade d'un bruit anormal dans procéder à un examen préliminaire de  un problème articulaire situé pro- l'oreille. Il peut s'agir d'un sifflement, l'oreille. Parfois, l'acouphène est che de l'oreille (ex. bruits de l'articula-bourdonnements, de battements ou causé tout bonnement par un bouchon tion temporo-maxillaire) ou à distance de tintements de cloches. de cérumen, parfois par une otite. (ex. cervicarthose). Ils peuvent toucher des personnes  L'acouphène peut traduire une En dehors du fait que l'acou- de tout âge mais ce sont les sujets maladie de l'oreille, à tous les niveaux : phène est souvent mal toléré psychi-âgés qui sont les plus nombreux à en dans l'oreille externe : ex. bouchon quement, il existe de véritables acou- phènes psychiques. La réalité de la perception n'est pas dans l'oreille moyenne : ex. une otite Conduite à tenir toujours affirmée. En effet, dans cer- tains cas, le bruit entendu par le pa- au niveau de l'oreille interne : ex. Lorsque la cause de l'acouphène est tient existe réellement, on parle alors syndrome de Menière (acouphènes + retrouvée, on traite en conséquence : «d'acouphène objectif », mais en d'au- surdité + vertiges) ; presbyacousie un bouchon de cérumen sera tout sim- tres, le bruit rapporté n'est qu'une illu- (l'équivalent de la presbytie pour la plement enlevé ; une otite séreuse sion, c'est un « acouphène subjectif ». vision); justifiera d'une paracentèse…etc. Pour classer l'acouphène rapporté au niveau du nerf auditif : ex. neu- Mais lorsque aucune cause n'est par le malade dans l'une ou l'autre rinome de l'acoustique ; retrouvée - situation la plus courante -le catégorie, il faut bien sûr pratiquer un au niveau du système vasculaire : médecin se retrouve désarmé. examen spécialisé ORL (examen sténoses ; anévrysmes ; fistule artéro- Cependant, il est toujours bon d'es- clinique + audiométrie), voire multi- sayer des traitements essentiellement disciplinaire car les étiologies possi-  Il peut être lié également à : à visée vasculaire (vaso-régulateurs) bles sont nombreuses.  un problème musculaire intra- et trophique (veinotro-phiques, vitami- Cela ne veut pas dire que le généra- auriculaire (ex. myoclonie des mus- nes du groupe B) auxquels il serait liste doit systématiquement envoyer le cles de l'oreille) ou extra-auriculaire utile d'associer un sédatif. Lorsque la femme atteint un âge entre 45 et 55 ans, elle peau, prise de poids, atrophie des muqueuses uro- parvient à la ménopause. Ses ovaires cessent progressive- génitales, ostéoporose …) qui caractérisent la ménopau- ment leurs activités ovulatoires et sécrétoires (œstrogène se seraient parfois très incommodants pour la femme relati- et progestérone). Les effets de la ménopause ne sont pas vement âgée et constituent un motif de consultation cou- ressentis immédiatement après l'échéance sus-évoquée rant chez elle. mais étalés sur la dizaine ou quinzaine d'années qui vont Le traitement des bouffées de chaleur serait celui de leur cause (déficit accusé en hormones œstrogène et progesté- Parmi les « inconvénients » de la ménopause : l'appari- rone) : le traitement hormonal substitutif THS (indication, tion des bouffées de chaleur ; celles-ci sont accompagnées contre-indications et précautions d'utilisation à connaître). en général d'une forte transpiration. On peut également prescrire un sédatif nerveux type bêta Environ une femme sur deux souffrira de leur désagré- -alanine Abufene® 400mg qui aurait une action spécifique ment ; Ces signes parmi tant d'autres (sécheresse de la sur les bouffées de chaleur. Quel médecin n'a pas reçu en - Il serait vain de vouloir remédier à consultation un vieux patient qui se - affections métaboliques :diabète. une impuissance imputable à un dia- plaint d'asthénie sexuelle ? - origine iatrogène : certains médi- bète mal équilibré par la prescription Le couple âgé serait en mesure caments peuvent provoquer une im- d'androgènes ! Dans ce cas de d'exercer une activité sexuelle, de se puissance (neuroleptiques, hyper- figure, il serait primordial de bien donner à des ébats amoureux, cer- tenseurs, antihistaminiques, salicy- soigner le déséquilibre métabolique tes, espacés dans le temps mais lés, brome et bromures, sympatholy- pour espérer une éventuelle amélio- suffisant pour satisfaire à des pul- tiques et ganglioplégiques … ration des performances sexuelles. sions sensuelles pérennes, qui ne Les causes psychologiques - Prescrire des androgènes chez s'éteignent en fait qu'avec la dispari- (non organiques) sont également un vieux dont on ne sait rien sur tion de l'être. l'état de sa prostate serait une attitu- Pour l'homme, le sexe est symbole - la plus fréquente est bien sûr de irresponsable. de vitalité et de virilité. Ce qui l a banalisation et la monotonie des Lorsque l'impuissance est d'origine fait que l'impasse en matière de rapports sexuels ; psychique, le recours à la psycho- sexualité soit très mal vécue. Son - L'état anxieux ou dépressif est thérapie, voire à la psychanalyse, impact psychologique peut être une cause non négligeable de déclin s'impose et il serait préférable d'o- du désir sexuel, tout comme les si- rienter le patient vers une consulta- Dans le présent article, nous trai- tuations d'épuisement affectif ou de tion de psychiatrie (à défaut de tons du cas du patient âgé ayant eu consultation en sexologie). auparavant une activité sexuelle plus Lorsque l'on n'arrive pas à détermi- ou moins régulière mais qui présente ner l'origine de la dysfonction érecti- depuis quelque temps une dysfonc- le ou si l'on suspecte l'existence d'u- ne relation de cause à effet entre La panne sexuelle chez le sujet une tare médicale (HTA, diabète … âgé est courante ; ses causes sont etc.) et la panne sexuelle, il serait nombreuses. Celles-ci peuvent être utile de prescrire - en concomitance de nature psychologique ou de avec le traitement de la maladie cau- nature organique. sale - un médicament vasodilatateur  Les causes organiques de dys- type Sildénafil Viagra® à condition fonction érectile : dont les plus im- Conduite à tenir de respecter les précautions portantes, à évoquer dans le contex- te supposé plus haut : La démarche du médecin face à un - une insuffisance de production problème de dysfonction érectile d'hormone mâle ; apparu chez un vieux consiste à Prescrire
- pathologies neurologiques (soit analyser les circonstances de surve- des androgènes
au niveau du système nerveux cen- nue du trouble puis d'en déterminer tral soit au niveau périphérique) ; la cause dans la mesure du possi- chez un vieux dont
- pathologies vasculaires : athéros- ble. Au minimum, prendre le temps on ne sait rien sur
clérose, diabète, HTA… qu'il faut pour interroger et examiner - affections uro-génitales :adénome convenablement le patient. Éven- l'état de sa prostate
de la prostate, cancer… tuellement, apprécier l'état de la serait une attitude
- affections endocriniennes : patho- prostate à l'échographie. logies thyroïdiennes, adénome à Dans les impuissances d'origine prolactine, insuffisance surrénalien- organique, il faut traiter la cause. QUAND ET COMMENT TRAITER Le médecin et la loi T A DE LA GROSSESSE Rubrique présentée par : Dr DEHABA Tewfik Dr BERRABHA Tewfik - Cardiologue HTA et grossesse est un état patholo- Les objectis et les moyens
gique fréquent et grave pouvant mettre du traitemment
en jeu le pronstic vital et de la mère et HTA sévère (diastolique>110mm Hg) : de l'enfant Tous les moyens sont bons pour prote- L'HTA vient compliquer une grosesse ger la mére, quelles que soient les sur 10. Pour cette raison, son diagnostic conséquences fœtales. Responsabilité sans faute prou-
ainsi que son suivie s'avèrent impéra-  En revanche, les considérations de vée de la clinique :
tifs.
survie et de croissance fœtales font tou- En matière d'infections noso-
On distingue 2 types : jours l'originalité et la difficulté du traite- comiales :
a- HTA gravidique (HTG) : l'HTA ap- ment dans les HTA plus modérées, de
Pour la fourniture des produits : paraît au cours de la grpssesse puis loin les plus fréquentes, la loi a consacré une responsabilité disparaît après l'accouchement. - le repos améliore la durée de la ges- de plein droit à la charge des fabri- b- HTA chronique (HAC) : qui est le tation et le pronostic fœtal.
cants et des fournisseurs de produits maintien au cours de la grossesse d'une - le régime sans sel n'a pas sa place défectueux, dont les médicaments HTA antérieure, généralement essentiel- car il aggrave l'hypotrophie fœtale (il a défectueux. le. Cette distinction est justifiée par ses partisans et ses détracteurs). Il pa- Une clinique est tenue à une obliga- des conséquences différentes sur le rait raisonnable de proscrire une con tion de sécurité de résultat pour devenir de la grossesse sommation excessive de sel sans pour ce qui concerne les dommages L'HTA au cours de la grosses-
autant recourir au régime désodé. médicaux nés d'un produit se menace la mère
- prise en charge des autres facteurs En matière d'information du
et l'enfant
de risque fœtal et maternel : infections patient : la Cour de cassation a jugé
Chez la mère :
génitales et urinaires, tabagisme, sur- à cet égard : "la clinique, liée par un a/- complications mécaniques :
menage, consommation d'alcool. contrat d'hospitalisation et de soins, accident vasculaire, insuffisance car- Quels antihypertenseurs ? :
est tenue à l'égard de ses patients diaque ; ce risque est exceptionnel. La préférence irait à un produit ne d'une obligation de renseignements b/- Eclampsie : peut compliquer une passant pas la barrière placentaire et concernant les prestations qu'elle est
HTG, annoncée par une proteinurie (on donc dénué d'éffet fœtal dierct. Malheu- tenue d'assurer." Ce fondement per- parle alors de pré-éclampsie) plutôt que reusement, tous les antihyper-tenseurs met une indemnisation plus large des par une HTA élevée. étudiés passent dans la circulation patients qui ont du mal à trouver une La présence d'une proteinurie signifi- fœtale. Le choix doit se porter donc sur véritable faute médicale. L'obligation cative (2+ au labstix), constatée à plu- les médicaments ayant démontré leur d'information servant en ce cas de sieurs reprises, augmente par 16 le ris- innocuité chez la femme enceinte. prétexte à l'indemnisation. que d'éclampsie par rapport aux gros- En pratique :
En principe, en cas de responsabili- sesses sans proteinurie. Si HTA sévère (diastolique > 110 mm té, il s'agit d'une responsabilité civile.
hg) : l'objectif maternel est prioritaire et Pour l'enfant :
Depuis quelques années, on assiste tous les antihyperten-seurs peuvent être - risque de mort peri-natale également à l'émergence d'une res- employés, dont les mieux tolérés au -naissance prématurée ou un petit ponsabilité pénale des dirigeants de cours de la gros-sesse : (méthyldopa, poids de naissance dihydralazine, aténolol, oxprénolol) - HTC : qui est présente en début de Dans l'affaire suivante : le person- Si HTA modérée : les conséquen-ces
grossesse est associée à un risque spé- nel de garde n'était constitué que fœtales passent au premier plan, l'ob- cifique d'avortement du 2ème trim. d'une aide soignante placée sous la jectif prioritaire étant de limiter la morta- - HTG : est plutôt associée à un sur- responsabilité d'une unique infirmière lité et la morbidité périnatale ; les traite- croit de mort-nés, l'apparition d'une en poste dans un autre service et ce ments non médicamenteux doivent être HTA après la 20ème semaine d'amé- personnel de garde s'est avéré inca- employés dans tous les cas. La méthyl- norrhée double la probabilité d'une nais- pable d'assurer les soins d'urgence dopa est ajoutée dans les HTC pour sance hypotrophique. adaptés à l'état du malade ce qui a réduir les avortements du 2ème trimestre. été à l'origine directe du décès de la - les HTA apparues au début du 3ème Dans l'HTG modrée, les bétabloquants victime. Dans cette affaire, la respon- trimestre ont un effet défavorable plus paraissent être le meilleur choix . sabilité pénale de la clinique a été marqué sur la croissance fœtale. ANTINFECTIEUX ET GROSSESSE Dr Benyoucef BOUGHARI L'infection materno-fœtale constitue tubulaire accrue. une cause importante de morbidité et Ajouter à ceux-là, le ralentissement - Au-delà de ces réserves, les péni- de mortinatalité, le choix d'un antibioti- du transit gastro- intestinal. cillines apparaissent assez sûres, el- que en milieu obstétrical doit être Classification des ATB :
les sont largement utilisées chez la avant tout guide par une meilleure Avant tout il faut connaître le f connaissance des effets secondaires mécanisme moléculaire d'action des - Les céphalosporines se retrouvent sur la mère, l'embryon, le fœtus et le ATB antibactériens. elles aussi a des taux thérapeutiques I- Les ATB bactéricides :
chez le fœtus et aucun effet secondai- Une antibiothérapie ne doit être Réunissent les ß-lactamines, les re n'a été relaté (un inconvénient : prescrite qu'en cas de stricte nécessi- aminosides et les polypeptides. elles causent parfois des réactions te tout en tenant compte de l'âge de la a/ les ß-lactamines : elles sont non
positives au test de coombs chez les gestation et de la sensibilité des ger- -toxiques aux doses usuelles. Il est malades traités. recommandé de diminuer l'intervalle b/ Les aminosides: (streptomycine -
Outre les critères d'efficacité requis, entre les prises ou d'augmenter les gentamycine - tobramycine - amikaci- des conditions de sécurité particuliè- doses unitaires. ne): bloquent la synthèse des protéi- res sont nécessaires, le fœtus n'étant - Les pénicillines G ou V: l'adminis- nes bactériennes; elles sont nephro-
pas protégé par une barrière placen- tration répétée est nécessaire, spectre toxique. Par conséquent, elles ne sont
taire imperméable. étroit et diffusion tissulaire moyenne. utilisées pendant la grossesse qu'en L'infection chez la femme enceinte - Les pénicillines M : ampicilline, cas de nécessité absolue.
peut être provoquée par des germes, Amoxicilline et bac-ampicilline, actives c/ les polypeptides sont bactérioly-
nosocomiaux ou non, et doit être rapi- sur un certain nombre de gram néga- tiques et néphrotoxiques dement et efficacement traitée. Les tif, intervalle 6 - 8 h. II- Les bactériostatiques:
plus fréquentes sont à localisation va- - Pénicillines résistantes aux pénicil- a/ Les phénicols sont contre- indi-
ginale (risque de prématurité et de linases bactériennes : ont une bonne qués pendant le premier trimestre et le chorio-amniotite), urinaire (cystite, pyé- efficacité sur le staphylocoque. 3ème trimestre et durant la période lo-néphrite) et amnio-choriale (risque - Préférer l'oxacilline à la methiciline prénatale. Seront utilisés en dehors des de prématurité et de mortinatalité). plus néphrotoxique. périodes critiques devant une seule Une antibiothérapie à large spectre indication : l'infection anaérobie sensi- céphalosporines:spectral élargi, est la règle ; la pénicilline, l'amoxicilli- -C 1ière génération : cephalotine ble uniquement à ce type de produit. ne, l'érythromycine sont les ATB les (injection toutes les 8 h), active sur le b/ Les cyclines: passent bien la
plus prescrits chez la femme enceinte, staphylocoque. barrière placentaire, sont responsa- en particulier au 2ème trimestre. -C 2ème génération : cefoxitine bles de malformation au 1er trimestre Conséquences de la (injection toutes les 8 h), active sur les et des retards de croissance au 2ème
grossesse sur la cinétique
trimestre ainsi que des modifications du médicament :
-C 3ème génération : cefoxine de la coloration des dents, possible L'état gravide s'accompagne de (injection toutes 4 – 6 h), lamoxactam toxicité pour la mère au 3ème trimestre, modifications physiologiques qui (inj toutes les 12 h), actives sur les sont responsables de possible hyper-peuvent avoir des répercussions entérobactéries multi-résistantes tension intracrânienne pour le fœtus, pharmacologiques : (serratia et entérobacter). leur emploi est contre-indiqué chez la - rétention progressive du sodium ; Conclusion : - abaissement global des taux des - Les pénicillines franchissent bien le c/ Les macrolides : sont indiqués
électrolytes sériques ; placenta, gagnent la circulation fœtale dans les infections dont le foyer est - expansion du volume plasmatique à des taux thérapeutiques ; elles se essentiellement maternel et sont (2ème trimestre) et surtout du volume concentrent parfaitement utilisables pendant la dans le liquide amniotique. interstitiel (3ème trimestre) ; - Le choc anaphylactique n'a jamais grossesse. - augmentation du filtrat glomérulaire été signalé ; le risque accru d'ictère d/ Les antituberculeux (autre que
accompagnée d'une réabsorption nucléine mérite d'être considéré en fin la streptomycine) isoniazide - étambu- tol - pas ; la rifampicine est contre- lyses en cas de déficit en G6PD ; il l'utilisation d'ATB tératogènes ou sus- indiquée pendant la grossesse. est donc prudent d'éviter leur emploi pects de l'être et connaître les proprié- NB: se référer au schéma national durant les deux dernières semaines tés pharmacocinétiques propres à
de traitement de la tuberculose. de grossesse.
e/ Les antifongiques : certains ne
Conclusion :
« Seules doivent être traitées des sont pas résorbés dans le tube digestif L'administration d'ATB chez la fem- maladies et non les malaises, surtout et peuvent être utilisés pendant la me enceinte ne doit être faite qu'en pendant les dix premières semaines grossesse (amphotericine et nystati- cas de stricte nécessité tout en tenant de la grossesse » GALLE
ne), d'autre résorbés sont contre- compte de l'âge gestationnel et de la NB: La liste des ATB mise à la
indiqués (dérivés imidazolés). sensibilité des germes en cause. disposition du corps médical s'enrichie f/ Les antibio-mimétiques : nitrofu-
Deux impératifs doivent en perma- en permanence de nouveaux produits, ranes susceptibles causer des hémo- nence rester présent à l'esprit : éviter la raison fait que seuls les produits qui ANTINFECTIEUX ET ALLAITEMENT Au cours de l'allaitement, une anti- ments et d'éventuels métabolites. et refus de tétée. biothérapie peut être instaurée afin de les pénicillines :
Les risques encourus par l'enfant sont traiter une infection maternelle. Les pénicillines sont peu excrétées réels, à type de collapsus cardiorespi- Le choix thérapeutique doit être dans le lait et le risque d'effets indési- ratoire, d'anémie aplasique dose- dé- conditionné par la connaissance du rables systémiques est mineur pour pendante et d'ictère néo-natal. transfert de tel ou tel produit dans le l'enfant, cependant, on peut redouter Le chloramphénicol et le thamphéni- lait et par l'estimation d'un danger po- des phénomènes d'hyper- sensibilisa- col contre-indiquent formellement l'al- tentiel pour le nouveau-né. Le bénéfi- tion, des candidoses bucco-pharyn- ce attendu face aux risques encourus gées, des troubles digestifs, l'induction - les tétracyclines : sont excrétés dans par l'enfant permet d'adapter une déci- de résistance bactérienne ultérieure. le lait maternel, leur administration à la sion plus rationnelle. Les quantités de pénicillines ingérées femme contre-indique l'allaitement. Pharmacocinétique des par l'enfant restent très inférieures aux
Macrolides :
médicaments au cours posologies requises en pédiatrie.
L'érythromycine est retrouvée dans le de l'allaitement :
les céphalosporines :
lait à des concentrations de moitié infé- La cinétique des médicaments peut - les céphalosporines sont des aci- rieures à celle du plasma (quantité in- être modifie au cours de l'allaitement, des faibles peu solubles qui diffusent gérée par l'enfant de l'ordre de 0,5 mg/notamment en période de post-partum en petites quantités dans le lait. kg/24 l), on admet qu'elle est sans dan- immédiat ; la présence d'un médica- - les monobactans : ont une faible ger pendant l'allaitement si la cure ne ment dans le lait fait appel à un phé- diffusion dans le lait (AZTREONAM). dépasse pas 7 jours. nomène de diffusion passive. les aminosides :
En fait le risque d'ictère néonatal Elle est conditionnée par : - le potentiel ototoxique et néphro- contre-indique l'allaitement pendant la - l'augmentation des débits sanguins toxique des aminosides incite à les première semaine de vie. La spiramyci- cardiaque et mammaire ; écarter en cas d'allaitement. Ce risque ne est retrouvée dans le lait à des - la fixation aux protéines du lait plus est toutefois très faible puisque les concentrations élevées, mais il n'existe faible que la liaison aux protéines aminosides ne sont quasiment pas pas de recommandations pratiques. plasmatiques. absorbés par voie orale. La Roxithromycine diffuse faiblement - l'état d'ionisation des produits, le Ils exposent à un risque d'altération après dose unique. pH lacté étant plus acide que le pH de la flore intestinale. Lincocine et clindamycine:
Le chloramphénicol :
Leur administration chez la femme qui - la liposolubilité des médicaments, L'excrétion du chloramphénicol dans allaite est contre-indiquée en raison de le lait maternel étant riche en lipides, le lait maternel est importante et peut risques de colites hémorragiques ou la quantité de lait produite joue un rôle entraîner chez l'enfant : vomissement, pseudo-membraneuses. important dans l'excrétion des médica- météorisme abdominal, somnolence Suite de l'article en page 20
Opinion : les relations : corps médical / laboratoires A IONS MUTUELLEMENT BENEFIQUES Dr Ahmed BENKHALED Les rapports entre médecins et Sans chercher à généraliser, qualifier les profits pour lui seul. laboratoires pharmaceutiques méritent certaines firmes d'ogres (financiers) à La plus part des confrères ont du d'être soumis à la réflexion, de part visage humain est vrai ; le bras de fer constater que malgré notre disponibili- et d'autre, afin de remailler ce qui ayant opposé des patients africains té à les recevoir (parfois au risque est vicié et parachever ce qui est (représentés par leurs États) aux prin- de déplaire à certains patients), cipaux consortiums de producteurs de nombre de représentants de «grandes Ma mission de chargé des relations médicaments à propos des généri- enseignes» sortent de nos consulta- de l'association avec les laboratoires ques de la tri-thérapie anti-sida (2001) tions en laissant dernière eux tout jus- pharmaceutiques représentés en a dévoilé au grand jour la véritable te quelques fiches poso. Sinon un sty- Algérie m'a permis d'entretenir des nature des magnats de ce secteur : lo de dix sous ! Un échantillon médi- contacts fréquents avec les responsa- cupidité, imposture. cal ? Non, ça revient cher pour le la- bles de ces firmes. Dans notre propos, nous n'avons bo ! D'ailleurs, puisque les médecins Ces rapports, bien que très courtois, pas l'ambition de faire un procès se contentent du stylo (et sont même n'ont pas toujours été à la hauteur de d'intention contre qui que ce soit. tout contents lorsqu'on le leur offre), notre attente. Partant du principe de la Toutefois, le praticien doit connaître pourquoi alourdir sa comptabilité de réciprocité des intérêts, il faut souli- les motivations des parties à qui il a charges superflues ! gner que la wilaya de Chlef reste une affaire dans la chaîne du médicament, Il ne faut surtout pas comprendre par région des plus médicalisées du pays depuis le producteur (le laboratoire) mon propos que les praticiens doivent et que de l'avis de nombreux délégués jusqu'au consommateur (le malade). exiger des labos une compensation de labo, les chiffres d'affaires des ven- Le délégué à l'information médicale « sonnante » en contre-partie de leur tes de médicaments réalisés par leurs rend visite au médecin dans l'espoir soi-disant coopération. Mais imposer « boîtes » dans notre wilaya sont très de voir celui-ci prescrire les produits à ces derniers un changement proches de ceux réalisés à Alger avec du labo qui l'emploie, le plus fréquem- d'attitude : faire une croix sur le tout ce que compte la capitale du ment possible. Les gains des labora- marché de dupes et entreprendre pays comme structures hospitalières, toires étant corrélés à la disposition du avec l'ensemble des prescripteurs cliniques, CMS, cabinets privés .etc. praticien à prescrire, tous les stratagè- (potentiels) des relations de partena- Il y a bel et bien un potentiel de mes sont bons pour arriver à cette fin riat mutuellement bénéfiques. Par cet- prescripteurs dans la wilaya de Chlef (voir l'article : le délégué médical en te dernière proposition, j'entends la qui, sciemment ou inconsciemment, page 5). disponibilité des laboratoires à mettre assure « bien » les intérêts de ces La prescription médicale étant la à la disposition de la corporation laboratoires. Mais est-ce que ces véritable roue motrice des ventes de médicale, dans le respect de l'éthique, derniers le-lui rende bien ? médicaments, les firmes pharmaceuti- les moyens (en particulier financiers) Du laboratoire, on entretient volon- ques ont intérêt à ce que la machine d'assumer l'essor de celle-ci. tiers dans les documentaires et spots tire à fond, pour un maximum de Dans cette perspective, le corps publicitaires le cliché candide médical (par le biais d'associations) montrant des équipes de savants qui Mais le médecin ? Quelle est sa pla- sollicite - pour les besoins de forma- recherchent avec abnégation, voire ce dans cet engrenage ? Quel est son tion médicale continue - la contribution avec désintéressement, de nouveaux devoir ? Qu'est-ce qu'il a gagné dans des labos à l'organisation matérielle médicaments, tentent de relever le le fait de porter sur son ordonnance de rencontres scientifiques, mais trop défi de la maladie, entretenir l'espoir un nom de spécialité X et non le pro- souvent en vain. d'une longévité plus grande… duit Y d'un labo concurrent ? Est-ce Lorsqu'une association de praticiens Cependant, quoique l'on dise, ces qu'il prescrit, « en son âme et cons- (de prescripteurs, rappelons-le) tend laboratoires demeurent avant tout cience », la thérapeutique la mieux la main à un laboratoire, ce n'est des entreprises économiques qui adaptée à la situation du malade et pas pour mendier ! Elle s'attend à ce cherchent à écouler les produits d'une dans l'intérêt exclusif de ce dernier ? que le labo mette sa main dans la industrie pharmaceutique, un domaine Où se laisserait-il aller à une « pres- sienne pour concrétiser réellement - d'activité ouvert sur des perspectives cription de complaisance » ? dans le contexte de la réciprocité des de développement en perpétuel Une complaisance gratuite de i ntérêts - l'esprit d'une coopération surcroît, puisque le labo garde tous mutuellement bénéfique. MALADIES TRANSMISSIBLES ET ENVIRONNEMENT Docteur N.BENHABYLES - Épidémiologiste INSP De tous temps, les populations giques. De tels changements sont observés humaines ont connu d'importantes * La pauvreté, l'urbanisation sauvage sur tous les continents et les person- épidémies de maladies transmissibles et les déplacements de populations nes les plus exposées vivent dans avec leurs conséquences habituelles : aboutissent à des concentrations des régions fragiles du point de vue décès, panique, perturbation des humaines qui favorisent les grandes écologique. échanges commerciaux et même par- épidémies (quartiers pauvres à la Les changements climatiques, qu'il fois instabilité politique. périphérie des villes, bidonvilles…). s'agisse de pluies excessives ou de La situation actuelle, quoique tempé- Si autrefois, les fléaux mortels se sécheresse, affectent l'habitat animal. rée, reste la même. propageaient d'un continent à l'autre Le déplacement des espèces anima- Aujourd'hui, nous devons faire face par bateau, véhiculés par des l s qui en résulte, favorise le contact non seulement à des maladies endé- rongeurs, aujourd'hui, ils voyagent avec les populations humaines non miques mortelles et incapacitantes, par avion. mais aussi à des infections émergen- Le nombre de passagers aériens, Inversement, les hommes eux- tes et ré-émergentes. passant d'un endroit à l'autre du mon- mêmes pénètrent dans les zones jadis Toutes les maladies transmissibles de en quelques heures est passé de 2 inhabitées et entrent en contact avec peuvent potentiellement se propager millions dans les années 50 à plus de des réservoirs animaux de MT. mais c'est la rapidité de propagation 1,5 milliard de nos jours. Le déboisement, le développement des maladies épidémiques et leur fort Le monde réalise enfin l'impact de agricole et la construction de barrages taux de létalité dans les nouvelles ce phénomène sur la santé publique. et de systèmes d'irrigation peuvent populations touchées qui impression- * L'inefficacité des programmes de déclencher les flambées de maladies lutte anti-vectorielle a abouti à la proli- parasitaires ou autres, en favorisant la A la fin du 19ème siècle, on avait re- fération de vecteurs résistants aux propagation des moustiques et autres connu que la pauvreté, le surpeuple- insecticides et l'utilisation excessive vecteurs ou parasites (ex : paludisme ment et le manque d'assainissement d'antibiotiques a déclenché une en Turquie ; bilharziose en Égypte- fournissaient un terrain favorable aux pharmaco-résistance qui risque de Barrage d'Assouan ; leishmaniose grandes épidémies, surtout en zone rendre incurables des maladies jadis cutanée dans l'ex. URSS ; en Algérie leishmaniose cutanée et bilharziose). Le développement au début du 20ème Ils trouvent leur origine dans le Tout changement dans l'utilisation siècle de traitements et de vaccins réchauffement de la planète et la du sol ou de l'eau peut potentiellement efficaces ont conduit à l'espoir de voir propagation des maladies transmises avoir des répercussions graves sur disparaître la majorité des maladies par les insectes, tout autant que dans l'incidence et la chaîne de transmis- les mutations écologiques dues au sion de la maladie. Cet espoir a été tel, qu'on a déployé déboisement qui favorisent le contact La morbidité et la mortalité dues aux des efforts au niveau international pour entre l'homme et l'animal, ou encore maladies transmissibles peuvent dans débarrasser le monde de certaines la capacité qu'ont les microorganis- la plupart des cas être évitées sans maladies infectieuses (éradication). mes de passer d'une espèce à l'autre. trop de dépenses. Peu à peu, l'optimisme engendré Certaines MT sont directement liées par l'éradication de la variole dans le à l'environnement et méritent une monde a cédé la place à la prise de surveillance épidémiologique conscience de certaines réalités : vigilante et réactive surtout du * Les changements climatiques fait de la résistance aux médica- peuvent entraîner la propagation de ments, de la rapidité de propaga- parasites et virus vers de nouvelles tion (multiplication des voyages) et de l'émergence de maladies. * Les zoonoses se propagent de Enfin, pour la majorité des MT, les plus en plus aux humains et ce, mesures de prévention et de lutte d'autant plus que l'homme exploite doivent être intersectorielles pour désormais de nouvelles zones écolo- être efficaces. L AMALGAME D'ARGENT … ET LE DENTISTE Dr Ali ARAÏBI - Chirurgien dentiste Recommandations pour
dans la cavité doit se faire manuelle- n'échappe pas à cette règle. Cette le praticien :
ment ou mécaniquement (vitesse évaluation repose, comme il a été comprise entre 2000 et 3000 tours/ précisé, sur l'ensemble des données Dans un souci de minimiser les mn). Il ne faut jamais utiliser d'ultra- toxicologiques, biométrologiques, altérations des amalgames dans sons ; ils vaporisent le mercure des cliniques et épidémiologique disponi- l'environnement buccal et de limiter la alliages. bles à un moment donné, ce qui ne pollution de l'environnement par des  Sur le même plan, pour éviter préjuge pas de la nécessité d'une rejets non contrôlés, des précautions des vapeurs de mercure lors du polis- réévaluation lorsque de nouvelles sage ou de la dépose d'amalgame, données seront disponibles.  Le praticien dentaire a le devoir il est nécessaire de travailler sous Comme pour toute gestion de de s'enquérir d'une quelconque contre pulvérisation abondante d'eau avec question de santé publique, il est -indication médicale au mercure ou à une aspiration haute vélocité. Le hautement souhaitable qu'une un autre composant de l'amalgame travail sous digue est nécessaire. information précise soit donnée aux  Enfin, pour limiter le plus patients et qu'une collecte systémati-  Le praticien doit avoir le souci possible la corrosion de l'alliage, il est que des données cliniques soit organi- de travailler dans des locaux correcte- impératif, d'une part de ne pas mettre sée au plan national, afin d'éviter une ment ventilés ; pour cela au moins une les amalgames en contact avec un désinformation qui provoque actuelle- aération quotidienne fenêtres ouver- autre alliage, et d'autre part de polir de ment une inquiétude de certains tes est obligatoire. En cas d'air recy- façon différée l'obturation. patients qui insistent à faire remplacer clé, il doit changer les filtres fré- leurs amalgames par des composites Conclusion :
et rétablir au chirurgien dentiste ainsi  Il faut prévoir un environnement L'amalgame dentaire comme tout sollicité la confiance du patient en ses de travail facile à décontaminer. Les alliage est donc susceptible de se amalgames. surfaces doivent être commodes à dégrader par corrosion et de relarguer La profession des chirurgiens nettoyer : des murs lessivables, pas l'un est l'autre de ses composants dentistes doit être fortement impliquée de moquettes ou de parquets à inters- dans de faibles proportions mesura- dans ces deux démarches. tices au sol, proscrire les tapis dans bles. Cependant l'analyse détaillée de Dr ARAIBI ALI
les salles de travail. Il convient de la littérature scientifique ne montre surveiller toute échappée de mercure pas pour ce composé d'effets Bibliographie :
sur les surfaces ; éliminer le mercure secondaires nocifs pour l'organisme * Pr. Françoise Conso et Pr. Jacques et alliages en vrac, ne pas ouvrir de humain, à l'exception de rares cas Descottes (toxicologues) capsules prédosées avant trituration. d'allergie et de réactions locales * Pr. Pierre Hartmann - Docteur en  Pour éviter d'utiliser des de type lichénoïde. Seuls ces cas chirurgie dentaire. amalgames contenant la phase g2, le typiques, lorsqu'ils sont avérés, * Pr. Marc Panichi - Docteur en praticien doit se servir des amalgames nécessitent le retrait des amalgames chirurgie dentaire. HCSC (ternaire monophasé à haute et leur remplacement par d'autres * Pierre Riyiere - Conseillé d'État teneur en cuivre) en capsules prédosées étanches. Toute évaluation de risque à  Il faut éviter de se servir de pour but de déterminer la probabilité peaux chamoisées pour extirper e survenue d'un danger (effet le mercure de l'amalgame trituré. t oxique) dans des conditions définies Le dosage en capsule est devenu d'exposition. La notion d'incertitude suffisamment précis pour employer est inhérente à la notion de risque. l'amalgame tel quel au sortir de la L'évaluation des risques d'intoxi- cation mercurielle en relation avec  La condensation de l'amalgame la présence d'amalgame dentaire LES BESOINS NUTRITIONNELS (suite) Protéines :
gique comme celles du lait et de l'œuf - riches en calcium : fromages mous - Aliments les plus riches : poulet et considérées comme protéines de (gruyère), lait, cacao, figues. canard, cheval et bœuf, foie, sardine référence possèdent un rapport E/T e- Apports quotidiens
et thon, fromage (gruyère), lait entier, légèrement supérieur à 3. en oligo-éléments :
lentilles et haricots, soja. Une notion est également importante Ils sont souvent supérieurs aux besoins : - Aliments les plus pauvres : bana- à connaître : celle des bilans azotés. Fer : 15 à 20mg nes salades, fruits, confiture, miel. C'est la différence faite quotidienne- Cuivre : 1 à 5mg Mais les besoins azotés ne sont pas ment entre la quantité d'azote ingérée Manganèse : 2 à 7mg seulement quantitatifs ; ils sont égale- et la quantité d'azote éliminée princi- Zinc : 10 à 15mg ment qualitatifs : cet aspect qualitatif de palement par les urines et de manière Iode : 0,1 à 0,35mg l'apport azoté est absolument capital. très accessoire par les selles et la peau. Fluor : 0,25 à 1mg Il existe en effet 8 acides aminés Chez l'individu en bonne santé, la dif- f- Besoins vitaminiques :
essentiels dont l'organisme ne peut férence est minime ou nulle. L'orga- Ils sont essentiellement couverts par pas faire la synthèse et qui doivent nisme élimine chaque jour une quanti- les végétaux frais et les graisses ani-nécessairement être apportés : leuci- té minimale d'azote ; il est nécessaire males. Les apports vitaminiques quoti- ne, isoleucine, valine, lysine, trypto- de lui en fournir au moins une quantité diens sont généralement supérieurs phane, thréonine, méthionine, phény- égale. Les circonstances où le bilan aux besoins : n'est pas équilibré sont multiples : a) vitamines liposolubles : La quantité minimum nécessaire dé- Bilan négatif : (élimination d'azote > Vit A : 5000 UI
terminée par Rose et confirmée par à l'apport) d'autres auteurs est chez l'adulte com- - apport nutritif insuffisant ; prise entre 0,5 et 1g/j de chacun de - pertes augmentées non compen- ces acides aminés sauf pour le trypto- sées par l'apport alimentaire, que l'on b) vitamines hydrosolubles : phane dont il suffit d'apporter 0,20g/j. rencontre surtout en réanimation. Thiamine (B1) : 10mg A ces 8 acides aminés essentiels il Bilan positif :
Riboflavine (B2) : 5mg faut ajouter quelques acides aminés - favorable : c'est le cas d'un orga- Ac. Nicotinique (PP) : 20mg dits semi-essentiels que l'organisme nisme en cours de croissance ou bien Pyridoxine (B6) : 2mg ne soit pas toujours prêt de synthéti- d'un organisme dénutri reconstituant Ac. Pantothénique (B5) : 5mg ser en quantité suffisante : l'histidine son déficit protéique ; Ac. Folique : 0,4mg indispensable chez l'enfant et l'insuffi- - défavorable : comme par exemple Cyanocobalamine (B12) : 5mcg sant rénal, l'arginine qui joue le rôle de l'élimination insuffisante de l'azote Vit C : 100mg piège à ammoniac et chez le prématu- surtout chez l'insuffisant rénal mais Stock de l'organisme et réserves ré, la cystine. aussi chez l'insuffisant hépatique. énergétiques d'un adulte de 70kg : De plus, il faut considérer le rapport d- Besoins en sels minéraux : * Composition chimique d'un homme
acides aminés essentiels/acides ami- Pour un adulte de 70kg. nés totaux. Si pour les besoins d'en- Na : 3,2 – 6,4g/j soit 8 –16g de NaCl - lipides totaux : 10kg tretien en période d' , 20% d'acides K : 3 – 4g/j soit 5 – 7g/j de ClK - protéines totales : 12kg aminés essentiels par rapport aux aci- Cl : 7,5 – 15g/j dont les 2/3 sous forme - glycogène : 0,250kg des aminés totaux semble suffisant, de NaCl. * Réserves énergétiques disponibles : en période de croissance et en phase Ca : 0,3 – 0,6g/j - triglycérides mobilisables du tissu post-agressive, post-opératoire notam- Mg : 0,13 – 0,25g/j adipeux : 8kg soit 72 000 cal. ment, il est nécessaire d'apporter au P : 0,5 – 1g/j - protéines mobilisables : 6kg soit moins 45% d'acides aminés essentiels. S : 1 - 1,5g/l Acides aminés essentiels(E) Contenu en sels minéraux de cer- - glycogène (foie et muscles) : acides aminés totaux (T) 45% 0,250kg soit 10 000 cal. Si l'on remplace les acides aminés - riches en sodium : fromages mous Ainsi, l'organisme dispose-t-il de totaux par l'azote total, ce qui conduit (gruyère), demi-sel, thon, sardines, près de 100 000 cal de réserve sans au rapport E/T : posséder de stock glucidique ce qui Acides aminés essentiels (E) - riches en potassium : fruits secs devrait théoriquement assurer à raison Azote total (T) 3 (pruneaux, figues) bananes, lentilles, de 1000 cal/j une survie de 3 mois Les protéines de haute valeur biolo- environ en l'absence de tout apport Choix de thèmes de FMC : Analyse des fiches de vœux des participants à l'atelier Sulfamides antibactériens et cotrimoxazole:
de diabétologie du 19.12.2002 Les sulfamides antibactériens bien que de diabétologie du 19.12.2002 faiblement excrétés dans le lait maternel contre-indiquent l'allaitement par leur effet de Cardiologie : 23,63%
Dermatologie : 5,45%
déplacement de la bilirubine de ses sites de fixation protéiques, d'accroissement du risque • L'infarctus du myocarde : +++ • La dermatologie en consultation d'ictère nucléaire et d'anémie hémolytique et • L'insuffisance coronarienne ++ non spécialisée. en cas de déficit au G6PD. • Les urgences en cardiologie : Endocrinologie : 3,63%
Ils sont à l'origine d'allergies graves indépen- • Pathologie de la tyroïde dantes de la dose et sont contre-indiqués de • Les troubles du rythme : ++++ • Le syndrome de Cushing façon absolue chez les prématurés, en cas Gynécologie-obstétrique :14,54% Réanimation médicale : 3,63%
d'ictère et de déficits en G6PD.
• Les hémorragies génitales extra Les quantités de cotrimoxazole auxquelles -obstétricales +++ • Réanimation du coma diabétique sont exposées les enfants semblent trop fai- • La prise en charge d'une femme Pharmacie : 3,63%
bles pour provoquer un ictère, une suplemen- • L'automédication tation maternelle en acide folique est recom- • Les urgences en obstétrique : +++ • Le générique mandée au-delà de 8 – 10 jours de traitement. • Pharmacocinétique Les Quinolones :
- la menace d'avortement • Les inter-réactions médicamen- Les quinolones sont retrouvés dans le lait et ne - la menace d'accouchement sont pas compatibles avec l'allaitement (contre- Gastro-entérologie & chirurgie
indication chez l'enfant de mois de 15 ans). • HTA et grossesse abdominale : 3,63%
Les Glycopeptides ;
• Diabète et grossesse • L'ulcère gastro-duodénal Le transfert dans le lait de la vancomycine • Anémie et grossesse • Les urgences chirurgicales abdo- est faible, ainsi que sa résorption intestinale • Les infections uro-génitales en raison d'ototoxicité, d'accidents allergiques • Pathologie ovarienne Traumatologie : 3,63%
et de dyscrasie sanguine, il est préférable Pédiatrie : 9,09%
• CAT devant un polytraumatisé d'éviter l'allaitement. • Les infections néo-natales : ++ • Traumatisme SLO L'acide fucidique est excrété à raison d'envi- • Les urgences pédiatriques en Maladies infectieuses : 3,63%
ron 0,005 mg/kg/24h ; Les conséquences pour l'enfant sont inconnues, c'est également le cas • Les urgences respiratoires chez • Maladies à transmission hydri- pour la fosfomycine; la colistine est écartée en raison d'un risque de toxicité rénal dose- • Les broncho-pneumopathies de dépendante pour le nouveau-né. Psychiatrie : 1,81%
La nitrofurantoine (antiseptique urinaire) :
• L'enfant handicapé : le retard Atteint des concentrations lactées doubles • Dépression nerveuse de celles du plasma, mais la quantité totale à • Fièvre : diagnostic différentiel Ophtalmologie : 1,81%
laquelle l'enfant est exposé resterait faible, il • Les cardiopathies congénitales est dangereux de la prescrire chez des popu- • Les maladies congénitales • La greffe de cornée lations à haut risque de déficit eu G6PD. Pneumo-Allergologie : 7,27%
Néphrologie : 1,81%
En pratique
• Le syndrome néphrétique La plupart des antibiotiques sont retrouvés • Les allergies respiratoires Rhumatologie : 1,81%
dans le lait maternel. Les risques potentiels ou • Les infections respiratoires • Polyarthrose chronique réels d'effets indésirables rendent souvent Hématologie : 7,27%
incompatibles leur administration à la femme
• Les anémies : diagnostic et CAT en cours de l'allaitement. • Les leucémies Dr BOUGHARI Benyoucef
- Infectiologie de A à z - Manuel de thérapeutique médical.

Source: http://acmpchlef.dz/chlefMedicalNumero24.pdf

fjc.people.uic.edu

12Smoking cessation and nicotine-replacement therapies Thomas E. Novotny, Jillian Clare Cohen, Ayda Yurekli, David Sweanor, and Joy de Beyer Initiatives that help smokers to quit are key components in an effective tobacco-controlprogram. Unaided, individuals' chances of quitting are low, but success rates are higherwhen smokers use nicotine-replacement therapies (NRTs) and other pharmacologicaltherapies. The current market for NRTs worldwide is small compared with the marketfor cigarettes, and is mostly concentrated in high-income countries. The small marketlargely reflects low levels of demand, especially in low-income and middle-incomecountries. However, the regulation of NRTs, for example through conditions of sale,also reduces access to them. Public policy options for increasing access to NRTs includethe deregulation of conditions of sale. In addition, increased public information aboutthe hazards of smoking and the benefits of cessation appear to be important for increas-ing demand for NRTs. Where studied, NRTs have been found to be cost-effective.Theoretically, these therapies could be publicly financed for the poorest smokers. Inpractice, however, it would be difficult to target those on the lowest incomes.

Declaracion jurada

ARMADA DE CHILE Fecha: 23/10/2012 DIRECCIÓN GENERAL DEL PLANES DE PRESTACIONES DEL SISAN Página: 1 de 16 PERSONAL Plan de Prestaciones SISAN – PPS/13 – APOYO COMPLEMENTARIO ADSCRITOS FOFAM - FOSPEN PLAN DE PRESTACIONES SISAN. APOYO COMPLEMENTARIO ADSCRITOS FOFAM – FOSPEN.