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Ovariectomía laparoscópica en 20 perras
Se realiza la ovariectomía laparoscópica en 20 perras elegidas al azar. Se evalúa la técnica empleada así como complicaciones a corto plazo. Se valora positiva-mente el uso de instrumental bipolar para su realización. Palabras clave: ovariectomía, laparoscopia, perra, coagulación bipolar.
Clin. Vet. Peq. Anim, 28 (2): 129-134, 2008
JR. Granados,
JM. Martínez, B. Mateo
La ovariohisterectomía en perras es un método muy utilizado para la esterilización de las pe- Clínica Veterinaria Ayora rras en España. Las ventajas que ofrece son diversas, como el control de la población, ausencia de C/ Humanista Furió nº 5 B 46022 Valencia celos, prevención de pseudogestaciones y disminución de la aparición de tumores mamarios1. Las potenciales complicaciones, aparte de las observadas por una mala técnica, son incon- tinencia urinaria que responde a estrógenos, piometra de muñón, síndrome del ovario rema-nente, síndrome eunucoide, ligadura accidental del uréter y aparición de trayectos fi stulosos de drenaje2. Teniendo en cuenta que la ovariectomía reduce considerablemente el traumatismo abdo- minal y el tiempo de intervención y que, además, no presenta complicaciones graves a largo plazo, la ovariectomía se presenta como método de elección para la castración de las perras. Sólo el uso de medicamentos progestágenos y un ovario remanente, pueden provocar la apa-rición de enfermedad uterina tras la ovariectomía3. Se describen dos métodos para la ovariectomía convencional: abordaje por la línea media y abordaje por los fl ancos. La ovariectomía laparoscópica (OL) es un método de esterilización en perras seguro, relativamente rápido y que disminuye tanto el dolor, como las complicaciones postoperato-rias4. La técnica de OL estándar, propuesta por algunos autores, describe el abordaje por la línea media ventral del abdomen mediante 3 trocares dispuestos a lo largo de la misma. Esta técnica permite el acceso a ambos ovarios. Igualmente se describe el uso de clips de diferentes materiales para la prevención de la hemorragia5.
Nosotros seguimos las recomendaciones de otros autores5,13 sobre el uso de material de coagulación bipolar, ya que reduce la aparición de hemorragias, se disminuye el tiempo de intervención y abarata los costes. El ovario se retira mediante la coagulación y el corte de las estructuras adyacentes al mismo, y no se incide en la bolsa ovárica para la exposición de éste como se describe en otros estudios para la aplicación de coagulación monopolar5. En este trabajo se evalúa la aparición de complicaciones quirúrgicas intra-operatorias y a corto plazo de la OL en 20 perras de diferentes edades, razas, peso y condición corporal esco-gidas al azar. Durante la cirugía se observa el acceso a los ovarios, la aparición de hemorragias, así como el tiempo de intervención. Tras la realización de la OL se realiza un seguimiento a corto plazo de las perras castradas en el que se observa la aparición de complicaciones como dolor postoperatoriorio, tumefacción, infección o seroma en los puntos de inserción de los trocares y descarga vulvar. Sánchez y López. Material y métodos
Todos los animales se sedan con una combinación de acepromazina maleato (dosis de 0,05 mg/Kg a 0,1mg/Kg IM) Se seleccionan al azar 20 perras (n=20) de diferentes y morfi na (cloruro mórfi co 2% a 0,5-1mg/Kg. IM). Se admi- edades, pesos y condición corporal. Los animales provienen nistra una dosis única preinducción de meloxicam (0.5 mg/Kg del público habitual de la clínica (7 perras) y de una socie- IV). A los 20 minutos se realiza inducción con propofol (2,5 dad protectora con la que se colabora habitualmente (13 mg/Kg bolo IV) o tiopental (5mg/Kg bolo IV) dependiendo perras). La edad media fue de 4 años (rango de 1 año a 10 de la condición corporal del animal. Como analgésico intrao- años). El peso medio fue de 15.6 Kg. (rango de 4 Kg a 38.4 peratorio se administran dosis de fentanilo (0.002-0.1mg/ Kg). De las perras 15 fueron de raza mestiza, 2 perras raza Kg) cada 20 minutos aproximadamente. Como agente de Cocker Spaniel, una perra Schnauzer miniatura, una raza mantenimiento se utiliza isofl uorano a dosis del 1 -1,5%. El Labrador y una Pastor Alemán (Tabla 1). animal se ventila espontáneamente, si bien se realiza respi- Nº perra
Edad (años)
Estado de
ción (min.)
linfadenitis inguinal unilateral derecha Tabla 1. Población de perras escogidas al azar para la realización de la ovariectomía laparoscópica.



Vol. 28, nº2, 2008 ración asistida manual si aparecen parámetros compatibles con escasa ventilación. En todos los casos se monitorizó la frecuencia de pulso, SpO2, PCO2, frecuencia respiratoria, ple-tismograma y ECG. Antes de despertar al animal se adminis-tra butorfanol (0.25-0.4 mg/Kg IM). Tras observar signos de dolor con vocalización leve al despertar en 4 de las perras operadas, se decide cambiar la pauta postoperatoria en las 5 últimas perras operadas, administrando una dosis adicional de morfi na (cloruro mórfi co 2% a 0,25-0,5mg/Kg IM) antes de despertar, y una dosis de butorfanol a las 2 horas de la intervención, consiguiendo una mayor analgesia postopera-toria inmediata. A las 24 horas se repite meloxicam inyecta-ble (0.5 mg/Kg SC). Ninguna de las perras operadas presentó signos de dolor pasada 1 hora tras su intervención.
Figura 1. Técnica de Hasson para la introducción del primer trocar. Es
la preferida por los autores ante perras obesas y sospecha de adhe-rencias previas.
El cirujano y ayudante se colocan en el lado contralateral al ovario que se va a intervenir, situando el monitor enfrente. La máquina de anestesia y anestesista se sitúan cerca de la cabeza del animal y el instrumental se coloca en una mesa adicional en la parte posterior del animal5 (Cuadro1). Torre de endoscopia Equipo de anestesia Figura 2. Disposición de los trocares sobre la línea media del abdomen.
de Hasson), usando el mismo para la insufl ación del abdo-men. (Fig. 1) Los trocares se distribuyen sobre la línea media ventral. El primer trocar de 10 mm se introduce a una distancia equi-distante entre la cicatriz umbilical y el pubis, tras realizar una Cuadro 1. Posicionamiento del equipo de cirugía para la realización de la
pequeña incisión en la piel y pared muscular. El segundo y tercer trocar (ambos de 5 mm) se introducen 1-2 cm craneal al ombligo y 1-2 cm caudal, bajo visión endoscópica (Fig. 2). En una de las perras de mayor tamaño (38,4 kg) se intro- Se posiciona el animal en decúbito supino y la zona ven- duce un cuarto trocar, que facilita la exposición y manejo del tral es rasurada y preparada asépticamente (desde apófi sis ovario. Una vez situados los trocares se inclina ligeramente al xifoides hasta el pubis). Se sonda la vejiga de la orina (se animal, para conseguir una posición intermedia entre decúbito mantiene durante toda la cirugía) y el estómago con el fi n de dorsal y lateral, que mantendremos hasta fi nalizar la escisión aumentar el espacio de trabajo. Con el animal en posición del ovario. Posteriormente se introduce una óptica rígida de horizontal, se inserta una aguja de Verres aproximadamente 5 mm de diámetro y 0º y se explora toda la cavidad abdomi- 1,5 cm caudal a la apófi sis xifoides y ligeramente lateral a nal. Dicha óptica se introduce por el trocar de 10 mm. Este la línea media, con el fi n de evitar el ligamento falciforme. trocar está provisto de un adaptador que reduce el calibre de Por dicha aguja se introducen 2 ml de suero fi siológico para su entrada a 5 mm. Es aconsejable tener un puerto de 10 mm confi rmar la correcta posición de la aguja y posteriormente ya que hay instrumental de 10 mm, como el aplicador de en- se conecta dióxido de carbono (CO ) a una velocidad de 1,5 doclips, que puede ser necesario a lo largo de la intervención. L/min para conseguir el neumoperitoneo, que alcanza una Se localiza el ovario contrario al cirujano y se procede a la iden- presión de 13 mm Hg. Esta presión se disminuye y mantiene tifi cación de estructuras. Para la coagulación y corte del liga- a 8-10 mmHg tras la colocación de los trocares. En tres de mento suspensorio se usa tanto instrumental monopolar como las perras se practica una minilaparotomía de 1 cm aproxi- bipolar. En perras de tamaño pequeño (menores de 10 kg), el madamente para la introducción del primer trocar (técnica tamaño del ligamento suspensorio y mesovario permite el uso






Granados et al. de instrumental monopolar para su coagulación, ya que la vas- notable, porque si éstas no quedan lo sufi cientemente apre- cularización es de escaso calibre. En perras de mayor tamaño tadas el sangrado puede aparecer o persistir varios minutos utilizamos la coagulación bipolar para estas estructuras, con el después de realizar el corte. No obstante se mantiene la ima- fi n de ahorrar tiempo y evitar hemorragias (Fig. 3). gen sobre el pedículo seccionado durante unos segundos para comprobar que no hay sangrado. Se moviliza al animal para acceder al ovario contralateral, y una vez localizado éste, el ovario resecado se suelta del fórceps en un lugar visible para su posterior extracción del abdomen. Se realiza la misma técni-ca para el ovario contralateral. Para la extracción de los ovarios se amplia el orifi cio de entrada del trocar central aproximada-mente 1 cm, dependiendo del tamaño del ovario (Fig. 5). Figura 3. Coagulación bipolar del ligamento suspensorio del ovario de-
recho, previo a su corte.
Figura 5. Momento de la extracción de los ovarios mediante la prolonga-
ción de la incisión del trocar central. Ambos ovarios están sujetos por un
fórceps de manera individual, dirigiéndose hasta dicha incisión.
Se comprueba tras su extracción que el ovario ha sido retirado por completo, ya que un resto de ovario puede te-ner consecuencias nefastas. Se suturan los orifi cios de en-trada en dos planos, pared muscular y piel/subcutáneo. A todas las perras se les administra una dosis de penicilina G dihidroestreptomicina inyectable SC (200UI-0.2mg/Kg) Figura 4. Identifi cación de estructuras. En el cuadrante superior izquierdo
de la imagen se aprecia la bolsa ovárica, ligamento propio del ovario y cuerno uterino derecho. Por debajo del mismo se observa la arteria ute- rina. El ligamento suspensorio y mesovario aparecen a la derecha de la imagen y en la parte baja de la imagen se observa el plexo arterial ovárico con su morfología tortuosa característica y a su derecha, la vena ovárica.
El abordaje mediante el posicionamiento de los trocares en la línea media no presentó complicaciones en ninguno de los casos. La insufl ación del neumoperitoneo mediante aguja Se identifi ca la arteria y vena ovárica y se procede a su de Verres redujo el tiempo de aplicación de los trocares, con coagulación con instrumental bipolar y corte (Fig. 4). Sólo respecto al uso de la minilaparotomía, para la introducción se aplica un endoclip (en cada pedículo vascular) de acero del primer trocar. No se presentaron laceraciones ni pun- inoxidable en 2 de las perras operadas (las de mayor tama- ciones inadecuadas por el uso de la aguja de Verres para la ño), siempre tras haber coagulado la zona con instrumental insufl ación. No se presentaron las complicaciones descritas bipolar. Se identifi ca el ligamento propio del ovario y se coa- por otros autores, como herniación en el postoperatorio.9 gula tanto éste como el fi nal del cuerno uterino para poste-riormente cortar y escindir por completo el ovario. Con la disposición de los trocares en la línea media, el acceso y manejo quirúrgico de los ovarios fue muy acepta- En ningún momento se abre la bolsa ovárica. El ovario re- ble, así como la identifi cación de estructuras adyacentes. secado se sujeta con un fórceps. Se comprueba que no hay he-morragia después de realizar el corte sobre estructuras vascu- La coagulación bipolar, tanto de las estructuras vascu- lares. La hemorragia suele aparecer inmediatamente después lares como del ligamento suspensorio y propio del ovario y del corte por un fallo en la coagulación. Esta diferencia con ligamento ancho, fue sufi ciente para contener la hemorra- respecto a la aplicación de ligaduras en cirugía convencional es gia. Presentaron hemorragia dos de las perras intervenidas,


Vol. 28, nº2, 2008 la cual se contuvo con el clampado y coagulación del pedí- La colocación de los trocares en la línea media nos ofreció culo vascular con el instrumental bipolar, no teniendo que una visión y acceso muy aceptables, tanto de las vísceras ab- convertir la cirugía en abierta en ninguno de los casos. Estas dominales como de los ovarios. Podríamos señalar, como in- hemorragias aparecieron en el momento de la prolongación conveniente de la posición de los trocares en la línea media, el del corte del ligamento ancho, posterior al corte del ligamen- cambio de posición de la torre de endoscopia que se requiere to propio del ovario. En una de las perras, se observó salida para escindir el segundo ovario, lo que aumenta el tiempo de de líquido seroso del útero en el momento del corte del cuer- intervención. El cierre de los orifi cios de inserción de los trocares no uterino, sin consecuencia alguna. Se usaron endoclips no presentó complicación alguna. En varias perras se usó un de acero inoxidable (Storz L-10mm) en dos perras, tras la monofi lamento de nylon en bloque que incluyó piel, subcutá- coagulación bipolar de la arteria y vena ováricas. El tiempo neo y pared muscular para el cierre de los orifi cios de 0,5 cm. medio de intervención fue de una hora, con un rango entre Esto produjo leve infl amación del tejido adyacente a la sutura 120 minutos y 45 minutos desde la colocación de los trocares en algunas perras. Las perras que se suturaron en dos planos, hasta la sutura de los orifi cios de inserción de los mismos.
pared muscular por un lado y piel y subcutáneo por otro, no presentaron este inconveniente. La aparición de seroma en una de las perras se atribuye a que la minilaparotomía que se practi-ca para la extracción del ovario del abdomen implica a la pared Se observó aparición de fl ujo vaginal seroso transparen- muscular más que a la línea alba, lo que aumenta las posibilida- te en una perra, que desaparece espontáneamente en tres des de seroma como se describe en otros estudios10 .
días. Cuatro de las perras presentaron seudociesis en los días siguientes a la intervención y fueron tratadas con furose- Podemos concluir igualmente que el uso del material bi- mida oral (2mg/Kg BID) y cabergolina (5mg/Kg SID). Una polar para la coagulación de tejidos y estructuras vasculares perra presentó linfadenitis en el ganglio inguinal izquierdo es válido sin el uso de endo-clips adicionales, ya que no se que se resuelve espontáneamente en cinco días. En una de observó ningún signo de hemorragia abdominal en el posto- las perras se observó un seroma en la herida de la mini- peratorio. Se han demostrado como métodos válidos para laparotomía para la extracción del ovario, que se resuelve coagulación el uso del bisturí armónico y la coagulación bi- espontáneamente a los cinco días de la cirugía.
polar, lo que no ocurre con la coagulación y corte por láser, y por instrumental monopolar. Distintas experiencias demues- tran que tras el corte con dicho instrumental puede aparecer hemorragia, que se termina controlando con el instrumental El dolor postoperatorio es evaluado, de manera subje- bipolar. Igualmente se ha comprobado que la coagulación tiva, en base al comportamiento del animal y expresión de bipolar reduce la aparición de hemorragias y el tiempo de signos de dolor. No se usó ningún método objetivo para su intervención, cuando se compara con el instrumental mono- evaluación. No obstante, no se presentaron signos de dolor polar6 y la coagulación y corte por laser7.
en ninguna de las perras tras una hora de su intervención. En tres perras se observó vocalización leve al despertar cuan- La ovariectomía laparoscópica está indicada, según al- do se usó butorfanol como analgésico postoperatorio. Con gunos autores, en perras obesas, ya que permite una exce- el uso de la morfi na en el postoperatorio no se observa- lente visión de los pedículos vasculares de los ovarios si la ron signos de dolor. Una perra mostró vocalización severa comparamos con la ovariectomía abierta. En perras obesas y pedaleo que cesó tras la administración de medetomidina se aumenta signifi cativamente el tiempo de intervención6. IV. En una revisión rutinaria, tras 24 horas, todas las perras En nuestro estudio no podemos llegar a ninguna conclu- mostraron una actividad normal. No se observó dolor a la sión por el tamaño de la muestra. Dos de las perras con palpación en los puntos de introducción de los trocares.
un peso de 7,3 kg, y 38,4 kg respectivamente se valora-ron como obesas, y no se presentaron complicaciones. No La OL es un método válido para la esterilización de las perras. Al igual que otros estudios, concluimos que es un método relativamente rápido, fi able y con claras ventajas de acceso, visión de estructuras y recuperación del animal8-13. Como inconvenientes señalamos que requiere aparataje so-fi sticado y cierto nivel de entrenamiento del cirujano y ayu-dantes. Es indudable que el tiempo de intervención se acor-ta con la experiencia y el trabajo compenetrado del equipo. Sobre el método quirúrgico
El mantenimiento de una posición ergonómica por parte del cirujano y ayudante se hace imprescindible para el ma- Figura 6. Coagulación de la arteria y vena ovárica en una perra obesa.
nejo apropiado del instrumental.9 Nótese la acumulación de tejido adiposo en el ligamento ancho.
Granados et al. obstante la combinación de un tamaño mediano o grande cuidados postoperatorios que los propietarios de los anima- con sobrepeso, incrementa el tiempo de intervención, lo que puede constituir un inconveniente para la realización de la OL (Fig. 6).
No se observó ninguna complicación en el postoperatorio en ninguna de las perras. La aparición de seudociesis en cuatro Una de las mayores ventajas de la OL es la rápida re- de las perras se atribuye a que en el momento de la cirugía las cuperación tras la cirugía. Ninguna de las perras presentó perras se encontraban en diestro, y la ovariectomía provoca una signos de dolor pasada una hora del despertar. Se usaron bajada repentina de los niveles de progesterona, lo que estimula pautas anestésicas rutinarias para el control del dolor in- la secreción de prolactina y aparición de seudoembarazo12.
traoperatorio y postoperatorio. El tiempo medio de recu-peración de una actividad física normal fue de dos horas. Concluimos, por todo lo expuesto, que la OL es un buen Coincidimos con otros autores sobre la difi cultad de valorar método para la esterilización de las perras, ya que permite el nivel de dolor que provoca la cirugía laparoscópica en una recuperación rápida, disminuye los cuidados y compli- comparación con la cirugía abierta si se usan medicamen- caciones postoperatorias y ofrece una visión y manejo qui- tos analgésicos11. No obstante, el pequeño tamaño de las rúrgico excelentes. Por otra parte se requieren medios tec- incisiones permite una rápida recuperación sin apenas limi- nológicos caros y personal experimentado que posibilite su tación de la actividad física, lo que supone una reducción de realización en un tiempo quirúrgico prudencial. Laparoscopic oophorectomy in 20 bitches
Laparoscopic ovariectomy was performed on 20 randomly selected bitches of diff erent age, breed and size. Laparoscopic introduction was in the mid-line, with three ports used for access. Bipolar diathermy was used for coagulation of vascular structures. The aim of the study was to evaluate the advantages and disadvantages of the technique used, and to report intraoperative and short-term postoperative complications. Subjective assessment of postoperative pain and recovery of activity of the animals is performed. The use of bipolar diathermy with mid-line access was found to be valuable in performing the procedure, as no important postoperative complications developed and operating times were reduced. In conclusion, laparoscopic ovariectomy is found to be a useful technique for canine sterilisation. It provides excellent views of the ovaries and related structures, leads to a reduction in pain and of short-term complications, and with appropriate equipment and trained personnel the procedure can be performed in a short time. Key words: ovariectomy, laparoscopy, bitch, bipolar/diathermy.
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Source: http://www.ayoraendoscopiaveterinaria.es/publicaciones_veterinarios/ovariectomia%20laparoscopica%20en%2020%20perras.pdf

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© 2015 SNL All rights reserved A proactive approach to harmprevention: identifying latent risksthrough in situ simulation training Latent risks are hazards or deficiencies in the clinical systems, the environment or the providerteam that can have significant impact on patient care. In situ simulation training can be a veryeffective way of identifying these latent risks and thus improving patient safety. This reportdescribes an ongoing programme of in situ simulation training in paediatrics and neonatologywithin Yorkshire and Humber and reviews the impact of this project in identifying latent risks.

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OBES SURGDOI 10.1007/s11695-010-0126-y CLINICAL RESEARCH Efficacy of Low-Level Laser Therapy for Body Contouringand Spot Fat Reduction Mary K. Caruso-Davis & Thomas S. Guillot & Vinod K. Podichetty & Nazar Mashtalir &Nikhil V. Dhurandhar & Olga Dubuisson & Ying Yu & Frank L. Greenway # Springer Science+Business Media, LLC 2010 Results Data were analyzed for those with body weight