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LINEE GUIDA
Linee guida per la valutazione preoperatoria
del rischio cardiaco e la gestione perioperatoria
del paziente cardiopatico nella chirurgia
non cardiaca

Task Force per la Valutazione Preoperatoria del Rischio Cardiaco e
la Gestione Perioperatoria del Paziente Cardiopatico nella Chirurgia
Non Cardiaca della Società Europea di Cardiologia (ESC) e approvate
dalla Società Europea di Anestesiologia (ESA)

Autori/Membri della Task ForceDon Poldermans (Chairperson) (Olanda), Jeroen J. Bax (Olanda), Eric Boersma (Olanda),Stefan De Hert (Olanda), Erik Eeckhout (Svizzera), Gerry Fowkes (UK), Bulent Gorenek (Turchia),Michael G. Hennerici (Germania), Bernard Iung (Francia), Malte Kelm (Germania),Keld Per Kjeldsen (Danimarca), Steen Dalby Kristensen (Danimarca),Jose Lopez-Sendon (Spagna), Paolo Pelosi (Italia), François Philippe (Francia),Luc Pierard (Belgio), Piotr Ponikowski (Polonia), Jean-Paul Schmid (Svizzera),Olav F.M. Sellevold (Norvegia), Rosa Sicari (Italia), Greet Van den Berghe (Belgio),Frank Vermassen (Belgio) Altri collaboratoriSanne E. Hoeks (Olanda), Ilse Vanhorebeek (Belgio) Commissione per le Linee Guida Pratiche (CPG) della Società Europea di CardiologiaAlec Vahanian (Chairperson) (Francia), Angelo Auricchio (Svizzera), Jeroen J. Bax (Olanda),Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia),Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (UK),Keith McGregor (Francia), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Repubblica Ceca) Revisori del DocumentoRaffaele De Caterina (Coordinatore CPG) (Italia), Stefan Agewall (Norvegia), Nawwar Al Attar (Francia),Felicita Andreotti (Italia), Stefan D. Anker (Germania), Gonzalo Baron-Esquivias (Spagna),Guy Berkenboom (Belgio), Laurent Chapoutot (Francia), Renata Cifkova (Repubblica Ceca),Pompilio Faggiano (Italia), Simon Gibbs (UK), Henrik Steen Hansen (Danimarca), Laurence Iserin (Francia),Carsten W. Israel (Germania), Ran Kornowski (Israele), Nekane Murga Eizagaechevarria (Spagna),Mauro Pepi (Italia), Massimo Piepoli (Italia), Hans Joachim Priebe (Germania), Martin Scherer (Germania),Janina Stepinska (Polonia), David Taggart (UK), Marco Tubaro (Italia) Tradotto da Guidelinesfor pre-operative cardiac Tradotto da Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac risk assessment and surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non- Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anesthesiology management in non- (ESA). Eur Heart J 2009; 30: 2769-812. cardiac surgery: the TaskForce for PreoperativeCardiac Risk Assessmentand Perioperative CardiacManagement in Non- (G Ital Cardiol 2010; 11 (10 Suppl 2): e136-e181) Cardiac Surgery of theEuropean Society ofCardiology (ESC) andendorsed by the Parole chiave: European Society of Chirurgia non cardiaca; Valutazione preoperatoria del rischio cardiovascolare; Test cardiovascolare preoperatorio; Anesthesiology (ESA). Rivascolarizzazione miocardica preoperatoria; Trattamento cardiovascolare perioperatorio; Nefropatia; Eur Heart J 2009; 30: Malattia polmonare; Malattia neurologica; Anestesiologia; Sorveglianza cardiovascolare postoperatoria.
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Linee guida ESC Abbreviazioni ed acronimi .
= Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Prefazione .
= Applying Stress Echo = Diabetes Postoperative Mortality and Morbidity Dimensioni del problema .
= eco-stress con dobutamina Impatto dell'invecchiamento della popolazione = eparina a basso peso molecolare = elettrocardiogramma Valutazione preoperatoria .
= eparina non frazionata Rischio di eventi cardiaci in relazione alla procedura = Società Europea di Cardiologia chirurgica .
= ecocardiografia transesofagea = fibrillazione atriale Indici di rischio .
= volume espiratorio forzato in 1 s Biomarcatori .
Esami non invasivi.
= ipertensione arteriosa polmonare Angiografia .
= intervallo di confidenza Strategie di riduzione del rischio .
= infarto miocardico Strategie farmacologiche .
= international normalized ratio = likelihood ratio Patologie specifiche .
= Metoprolol after Vascular Surgery Scompenso cardiaco cronico .
= malattia cardiovascolare Ipertensione arteriosa .
= equivalente metabolico Valvulopatie .
NICE-SUGAR = Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and = Survival Using Glucose Algorithm Regulation Insufficienza renale .
= porzione N-terminale del proBNP Malattie polmonari .
= volume espirato misto di gas alveolare e dello spazio Monitoraggio perioperatorio .
= procedura coronarica percutanea Ecocardiografia transesofagea .
= pressione di anidride carbonica a fine espirazione Cateterismo cardiaco destro .
= Perioperative Beta-Blockade Alterato metabolismo glucidico .
= Perioperative Ischaemic Evaluation QUO VADIS = Quinapril on Vascular ACE and Determinants of Gestione anestesiologica intraoperatoria .
Tecniche neuroassiali .
= risonanza magnetica Gestione del dolore postoperatorio .
= receiver operating characteristic Come mettere insieme il puzzle. = sindrome coronarica acuta = tomografia computerizzata ad emissione di fotone = Synergy Between Percutaneous Coronary Abbreviazioni ed acronimi
= Intervention with Taxus and Cardiac Surgery = tomografia computerizzata = American College of Cardiology = test da sforzo cardiopolmonare = enzima di conversione dell'angiotensina = attacco ischemico transitorio = American Heart Association = tachicardia sopraventricolare = antagonisti recettoriali dell'angiotensina = tachicardia ventricolare = antagonisti della vitamina K = unità di terapia intensiva = peptide natriuretico cerebrale = produzione di anidride carbonica = broncopneumopatia cronica ostruttiva = bypass aortocoronarico = consumo di ossigeno = Coronary Artery Revascularization Prophylaxis = ventricolare sinistra = cardiopatia ischemica Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC) e di- verse organizzazioni e società scientifiche hanno emanato nu- Le linee guida ed i documenti di consenso degli esperti hanno merose linee guida e documenti di consenso. In considerazione l'obiettivo di illustrare il trattamento e le raccomandazioni ba- del loro impatto sulla pratica clinica, sono stati definiti alcuni cri- sate sulle evidenze disponibili in merito ad una specifica mate- teri di qualità per la realizzazione delle linee guida affinché que- ria al fine di coadiuvare il medico nella scelta della migliore ste risultassero chiare a quanti ne usufruiscono. Le raccomanda- strategia per ciascun paziente, affetto da una determinata pa- zioni per la stesura e l'emissione delle linee guida ESC e dei do- tologia, tenendo in considerazione non solo l'impatto sull'out- cumenti di consenso sono disponibili sul sito web dell'ESC nella come ma anche il rapporto rischio-beneficio connesso ad una sezione dedicata alle linee guida (www.escardio.org).
particolare procedura diagnostica o terapeutica. Le linee gui- Brevemente, gli esperti prescelti compiono un'approfondi- da non sono da intendersi sostitutive dei manuali. Le implica- ta rassegna della letteratura disponibile, per una disamina cri- zioni legali delle linee guida cliniche sono state discusse in pre- tica delle procedure terapeutiche e diagnostiche e per una va- lutazione del rapporto rischio-beneficio associato alle terapie - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 raccomandate per il trattamento e/o la prevenzione di una de- grammi di attuazione sono necessari in quanto è stato dimo- terminata condizione clinica. Laddove i dati siano disponibili, strato un miglioramento dell'outcome ogniqualvolta le racco- sono incluse anche le stime degli outcome attesi in popolazio- mandazioni delle linee guida sono state applicate nella pratica ni di ampie dimensioni. I livelli di evidenza e la forza della rac- comandazione a favore o contro un particolare trattamento Pertanto, il compito di redigere linee guida o documenti di sono soppesati e classificati sulla base di scale predefinite, come consenso prevede sia l'integrazione delle evidenze più recenti riportato nelle Tabelle 1 e 2.
sia l'istituzione di mezzi formativi e di programmi di attuazio- Gli esperti incaricati della stesura delle linee guida devono ne delle raccomandazioni. Il procedimento di elaborazione del- fornire dichiarazioni su ogni loro rapporto che possa rappre- le linee guida e della loro attuazione nella pratica clinica può ri- sentare un reale o potenziale conflitto di interesse. Queste di- tenersi concluso solo se siano organizzati studi e registri volti a chiarazioni sono conservate alla European Heart House, quar- verificare che la reale pratica clinica sia in linea con quanto rac- tiere generale dell'ESC. Qualsiasi variazione di conflitto di inte- comandato dalle linee guida. Tali studi e registri consentono al- resse che si verifichi durante il periodo di stesura del documen- tresì di valutare l'impatto dell'attuazione delle linee guida sul- to deve essere notificata all'ESC. Il report della Task Force è sta- l'outcome dei pazienti. Le linee guida e le raccomandazioni to interamente finanziato dall'ESC, senza alcuna comparteci- hanno lo scopo di coadiuvare il medico e gli operatori sanitari pazione dell'industria farmaceutica.
nel loro quotidiano processo decisionale, anche se il giudizio fi- La Commissione ESC per le Linee Guida Pratiche supervisio- nale in merito al trattamento più appropriato per il paziente na e coordina la preparazione di nuove linee guida e di docu- spetta comunque al medico curante.
menti di consenso prodotti dalle Task Force e dai gruppi diesperti. La Commissione è altresì responsabile dell'approvazio-ne di queste linee guida e di questi documenti. Una volta defi- nito ed approvato da tutti gli esperti della Task Force, il docu-mento viene sottoposto per revisione a specialisti esterni. Il do- Dimensioni del problema
cumento viene quindi revisionato e infine approvato dalla Queste linee guida sono incentrate sulla gestione cardiologica Commissione per le Linee Guida Pratiche, e viene successiva- dei pazienti candidati a chirurgia non cardiaca, vale a dire quei mente pubblicato.
pazienti nei quali la presenza di coronaropatia può rappresen- Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonder- tare una potenziale causa di complicanze durante l'intervento.
ne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione di Il rischio di complicanze perioperatorie dipende dalle condizio- versioni pocket e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostrato ni del paziente prima della chirurgia, dalle comorbilità e dalla che l'utente finale è spesso ignaro dell'esistenza delle linee gui- natura e durata dell'intervento chirurgico3. Più specificamente, da o più semplicemente non le mette in pratica. Si rendono, le complicanze cardiovascolari possono insorgere nei pazienti pertanto, necessari dei programmi di attuazione, che costitui- con cardiopatia ischemica (CI) nota o asintomatica, disfunzione scono una componente importante della diffusione delle rac- ventricolare sinistra (VS) e valvulopatie sottoposti a procedure comandazioni. Alcuni convegni organizzati dall'ESC sono rivol- che comportano un prolungato stress emodinamico e cardiaco.
ti alle Società membri e agli opinion leader europei. Similmen- Nel caso dell'ischemia miocardica perioperatoria, due meccani- te, tali convegni possono essere organizzati anche a livello na- smi sono importanti: (a) lo squilibrio cronico tra l'apporto di os- zionale, una volta che le linee guida siano state approvate dal- sigeno garantito dal circolo coronarico e la richiesta metaboli- le Società membri dell'ESC e tradotte in lingua madre. I pro- ca che si manifesta clinicamente come una CI stabile causata daun restringimento delle arterie di conduttanza; e (b) la rotturadella placca coronarica dovuta a processi infiammatori vascola-ri che si manifesta clinicamente come una sindrome coronarica Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.
acuta (SCA). Di conseguenza, sebbene la disfunzione VS possa Evidenza e/o consenso generale che un determinato tratta- svilupparsi in età giovanile per una serie di meccanismi, la mor- mento o intervento sia vantaggioso, utile ed efficace bilità e la mortalità perioperatorie interessano prevalentemen- Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l'uti- te la popolazione adulta sottoposta ad interventi di chirurgia lità/efficacia di un determinato trattamento o intervento maggiore non cardiaca.
Il peso dell'evidenza/opinione è a favore dell'utilità/efficacia Per una migliore comprensione dell'entità del problema a L'utilità/efficacia risulta meno chiaramente stabilita sulla ba- livello europeo occorre tenere in considerazione (a) le dimen- sioni della popolazione adulta sottoposta a chirurgia non car- Evidenza o consenso generale che un determinato tratta- diaca e (b) il rischio medio di complicanze cardiache nell'ambi- mento o intervento non sia utile/efficace e che in taluni casi to di tale popolazione. Sfortunatamente, per l'Europa non esi- possa essere dannoso stono dati sistematici né sul numero annuo e sulla tipologia de-gli interventi né sull'outcome dei pazienti ed in molti paesi laraccolta delle informazioni avviene a livello nazionale, conenormi differenze nella definizione, quantità e qualità dei da- Tabella 2. Livelli di evidenza.
ti. In Olanda, su una popolazione di 16 milioni di abitanti, tra il Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinici randomizzati 1991 e il 2005 sono state eseguite in media 250 000 procedure di chirurgia maggiore all'anno in pazienti di età >20 anni, pari Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinico randomizza- a un tasso annuo dell'1.5%4. Quando queste cifre vengono rap- to o da ampi studi non randomizzati portate all'Europa con una popolazione complessiva di 490 mi- Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimen- lioni di abitanti, si ottiene una stima grezza di 7 milioni di inter- sioni, studi retrospettivi e registri venti maggiori all'anno in pazienti a rischio cardiovascolare.
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Linee guida ESC I dati sull'outcome cardiovascolare possono essere desunti La demografia dei pazienti sottoposti a chirurgia mostra un solo da un numero limitato di ampi studi clinici e registri, che so- trend verso un progressivo incremento del numero dei pazien- no stati condotti in pazienti candidati a chirurgia non cardiaca.
ti anziani e delle comorbilità13. Se da un lato si registra una di- Lee et al.5 hanno esaminato 4315 pazienti sottoposti a chirurgia minuzione della mortalità cardiovascolare nella popolazione elettiva maggiore in un ospedale terziario di insegnamento nel generale, dall'altro la prevalenza di CI, scompenso cardiaco e periodo compreso tra il 1989 e il 1994, riportando complicanze fattori di rischio cardiovascolare, soprattutto il diabete, è in cardiache maggiori in 92 pazienti (2.1%), fra cui morte cardio- continuo aumento. La comorbilità più frequente nell'anziano vascolare e infarto miocardico (IM). In una coorte di 108 593 pa- candidato ad intervento di chirurgia generale è rappresentata zienti consecutivi sottoposti ad intervento chirurgico tra il 1991 dalla malattia cardiovascolare (MCV). Sulla base dei dati prove- e il 2000 presso un ospedale universitario olandese, la mortali- nienti dalla medicina generale, si stima che il 19% degli uomi- tà perioperatoria è stata dell'1.7% (n = 1877), di cui lo 0.5% (n ni e il 12% delle donne compresi nella fascia di età 75-84 anni = 543) imputabile a cause cardiovascolari6. Gli studi DECREASE siano affetti da una qualche forma di MCV14. Ciononostante, (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying l'età di per sé sembra essere responsabile solo di un modesto in- Stress Echo)-I, -II e -IV hanno arruolato 3893 pazienti chirurgici a cremento del rischio di complicanze, laddove questo sembra rischio intermedio-alto tra il 1996 e il 2008, di cui 136 (3.5%) sono essere maggiormente associato all'urgenza della procedura e andati incontro a morte cardiovascolare o IM perioperatori7-9.
alle coesistenti malattie cardiache, polmonari e renali. Il nume- Sempre in riferimento all'outcome clinico, ulteriori evidenze ro dei soggetti colpiti è verosimilmente più alto nei paesi con derivano dallo studio POISE (Perioperative Ischaemic Evalua- elevata mortalità cardiovascolare, in particolare quelli dell'Eu- tion), condotto negli anni 2002-2007, che ha arruolato 8351 pa- ropa centrale e dell'Est. Pertanto, queste condizioni incidono in zienti candidati a chirurgia non cardiaca10. La mortalità perio- maniera rilevante sulla valutazione del rischio più che il fattore peratoria è stata del 2.7% (n = 226), di cui l'1.6% (n = 133) do- età di per se stesso.
vuto a cause cardiovascolari, mentre IM non fatale è stato osser-vato nel 4.4% dei casi (n = 367). Le differenze nei dati di inciden- za fra i vari studi sono fondamentalmente legate alla selezione Non essendovi attualmente delle linee guida ESC ufficiali sulla dei pazienti e alla definizione dell'endpoint IM – la chirurgia valutazione preoperatoria del rischio e sulla gestione del rischio maggiore non cardiaca è associata ad un'incidenza di morte cardiovascolare perioperatorio, l'obiettivo è quello di promuo- cardiovascolare tra 0.5-1.5% e di complicanze cardiache mag- vere un approccio standardizzato e basato sull'evidenza. Le li- giori tra 2.0-3.5%. Quando questi dati vengono rapportati alla nee guida raccomandano di eseguire una valutazione pratica e popolazione degli stati membri dell'Unione Europea, si otten- sequenziale del paziente in funzione sia dei fattori di rischio cli- gono 150 000-250 000 complicanze potenzialmente letali al- nici e dei risultati delle indagini strumentali sia dello stress in- l'anno ascrivibili ad interventi di chirurgia non cardiaca.
dotto dall'atto chirurgico, così da ottenere una stima del rischiopersonalizzata e da poter selezionare la terapia medica, l'inter- Impatto dell'invecchiamento della popolazione
vento coronarico o la tecnica chirurgica ed anestesiologica più Nell'arco dei prossimi 20 anni, il progressivo aumento dell'età idonei ad ottimizzare le condizioni del paziente in fase perio- media della popolazione si tradurrà in un forte impatto sulla peratoria. Rispetto al settore non chirurgico, i dati derivanti da- gestione perioperatoria dei pazienti. Si stima che la popolazio- gli studi randomizzati, che costituiscono l'evidenza ideale su cui ne anziana necessiti di interventi chirurgici in misura 4 volte su- basare le linee guida, sono alquanto limitati e, di conseguenza, periore rispetto al resto della popolazione11 e, anche se non so- come sempre accade quando non siano disponibili studi su un no disponibili dati sul totale dei pazienti sottoposti ad interven- determinato procedimento gestionale in chirurgia, ci si avvale to chirurgico in Europa, si prevede che entro il 2020 il numero dei dati provenienti dall'ambito non chirurgico, ponendo ana- aumenterà del 25% e che durante tale periodo la popolazione loghe raccomandazioni accompagnate tuttavia da livelli di evi- anziana incrementerà di oltre il 50%. Il numero complessivo di denza differenti. Particolare risalto viene dato al concetto di un procedure chirurgiche aumenterà ancora più velocemente in uso selettivo della rivascolarizzazione coronarica a scopo profi- ragione della crescente frequenza di interventi correlati con l'e- lattico, in quanto tale procedura raramente trova indicazione tà12. I risultati della US National Hospital Discharge Survey evi- al solo fine di ridurre il rischio correlato alla chirurgia. La valu- denziano che, in generale, il numero di interventi chirurgici au- tazione preoperatoria richiede un approccio multidisciplinare menterà praticamente in tutte le fasce di età, in particolar mo- integrato tra anestesista, cardiologo, internista, pneumologo, do nei soggetti di mezza età ed anziani (Tabella 3).
geriatra e chirurgo. Generalmente l'intero processo viene coor-dinato dal medico anestesista in ragione della sua competenzanello stabilire i rischi specifici connessi a ciascuna procedura chi-rurgica programmata.
Tabella 3. Numero di dimissioni per intervento chirurgico nei periodi
Uno studio osservazionale condotto in Olanda su 711 pa- 1994-1995 e 2004-2005 per fascia di età riportato dalla US National Ho-spital Discharge Survey (ospedali a breve degenza, non federali)15.
zienti candidati a chirurgia vascolare ha evidenziato una scarsaaderenza alle linee guida16-18, sebbene la loro applicazione sia N. procedure (migliaia) in grado di determinare un miglioramento dell'outcome post-operatorio. Su 185/711 pazienti (26%) che rientravano nei cri- teri definiti dalle linee guida ACC/AHA per essere sottoposti ad esami non invasivi preoperatori, solamente 38 (21%) hanno ri- cevuto indicazione ad eseguirli16. La terapia medica raccoman- data dalle linee guida nella fase perioperatoria, e precisamen- te aspirina in associazione a statine in tutti i pazienti e betabloc- canti in quelli affetti da CI, è stata seguita solamente nel 41% - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 dei casi18. Da notare che l'utilizzo della terapia basata sull'evi- Anche se i fattori specifici del paziente rivestono un'impor- denza nel periodo perioperatorio è risultato associato ad una tanza superiore a quelli strettamente connessi all'intervento riduzione della mortalità a 3 anni dopo aggiustamento per le nel predire il rischio cardiovascolare, non bisogna trascurare an- caratteristiche cliniche [hazard ratio (HR) 0.65; intervallo di con- che il tipo di procedura chirurgica non cardiaca al quale sotto- fidenza (IC) al 95% 0.45-0.94]. Questi dati indicano chiaramen- porre il paziente6,20. Sotto il profilo del rischio cardiovascolare, te come la qualità delle cure debba essere ancora ottimizzata gli interventi chirurgici possono essere raggruppati in tre cate- in questa categoria di pazienti ad alto rischio.
gorie, precisamente a basso, intermedio ed alto rischio, a cui Oltre a promuovere un miglioramento della gestione perio- corrisponde un'incidenza di eventi cardiaci a 30 giorni rispetti- peratoria, le linee guida devono fornire delle indicazioni a lun- vamente di <1, 1-5 e >5% (Tabella 4). Sebbene la stima risulti go termine in previsione del fatto che il paziente potrà benefi- approssimativa, questa stratificazione del rischio fornisce una ciare nel tempo dei vantaggi dell'intervento chirurgico. Successi- discreta indicazione riguardo all'opportunità di procedere a va- vamente all'elaborazione e all'introduzione delle linee guida lutazione cardiologica, terapia farmacologica o quantificazio- sulla gestione del rischio cardiovascolare nel perioperatorio, oc- ne del rischio di eventi cardiaci.
corre monitorarne gli effetti sull'outcome, in quanto la valuta- La categoria ad alto rischio comprende gli interventi vasco- zione obiettiva delle variazioni di outcome costituirà un elemen- lari maggiori; in quella a rischio intermedio, il rischio è condi- to determinante per le successive revisioni di tali linee guida.
zionato dall'entità, dalla durata, dalla sede, dalle perdite ema-tiche e dalla dislocazione di liquidi in funzione del tipo di inter-vento; infine, in quella a basso rischio, il rischio cardiovascolare è pressoché trascurabile a meno che il paziente non presentispecifici fattori di rischio.
Rischio di eventi cardiaci in relazione alla procedura
La necessità, nonché l'importanza, di una valutazione car- diologica preoperatoria dipendono anche dall'urgenza della Le complicanze cardiache correlate alla chirurgia non cardiaca procedura. Nel caso di interventi chirurgici in emergenza, come dipendono sia dagli specifici fattori di rischio sia dalla natura del- quelli per rottura di aneurisma dell'aorta addominale, trauma la procedura chirurgica e dalle circostanze in cui questa viene maggiore o perforazione viscerale, la valutazione cardiologica, eseguita19. I fattori chirurgici che condizionano il rischio cardio- sebbene non influisca sul decorso e sul risultato della procedu- vascolare sono legati all'urgenza, entità, natura e durata dell'in- ra, può condizionare la gestione della fase postoperatoria. Nel tervento, così come alle variazioni della temperatura corporea, caso di patologie chirurgiche d'urgenza non trattate, ad esem- alle perdite ematiche e alla dislocazione di liquidi12.
pio interventi di rivascolarizzazione per ischemia acuta degli ar- Qualsiasi tipo di intervento determina una risposta allo ti inferiori od operazioni per occlusione intestinale, la morbili- stress chirurgico, innescata dal danno tissutale e mediata da tà e mortalità associate al mancato trattamento delle condizio- fattori neuroendocrini, che può indurre tachicardia o iperten- ni sottostanti prevalgono sul potenziale rischio cardiovascolare sione. Le variazioni di liquidi nella fase perioperatoria contri- correlato all'intervento. In queste circostanze, la valutazione buiscono ulteriormente ad accentuare lo stress chirurgico, sfo- cardiologica può influenzare le misure da adottare in fase pe- ciando in un'aumentata richiesta miocardica di ossigeno. L'atto rioperatoria per ridurre il rischio cardiovascolare, ma non potrà chirurgico può anche provocare alterazioni dell'equilibrio tra cambiare la decisione di eseguire l'intervento. Talvolta, il rischio fattori protrombotici e fibrinolitici tali da favorire uno stato di cardiovascolare può anche influire sulla tipologia dell'interven- ipercoagulabilità e possibile trombosi coronarica (elevazione to, orientando la scelta verso una procedura meno invasiva, ad del fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione, aumenta- esempio optando per l'angioplastica periferica al posto del ta attivazione ed aggregazione piastrinica, ridotta fibrinolisi).
bypass infrainguinale o per la ricostruzione extra-anatomica al L'ordine di grandezza di tali variazioni è direttamente propor- posto di un intervento di chirurgia aortica, anche quando i be- zionale all'entità e alla durata dell'intervento. Nei pazienti ad nefici a lungo termine sono meno apprezzabili. Infine, in alcu- elevato rischio occorre valutare attentamente questi fattori, in ne situazioni, la valutazione cardiologica, in quanto consente quanto ciascuno di essi può causare ischemia miocardica o di predire le complicanze cardiache perioperatorie in maniera scompenso cardiaco, e quando necessario va ridefinito l'ap- attendibile e di stimare la successiva sopravvivenza, deve esse- proccio chirurgico.
re tenuta in debita considerazione anche nel ponderare l'op- Tabella 4. Stima del rischio chirurgicoa (modificata da Boersma et al.6).
Basso rischio <1% Rischio intermedio 1-5% Alto rischio >5% Chirurgia della mammella Chirurgia addominale Chirurgia dell'aorta ed altri interventi dichirurgia vascolare maggiore Chirurgia odontoiatrica Chirurgia carotidea Chirurgia vascolare periferica Chirurgia endocrina Angioplastica periferica Chirurgia dell'occhio Endoprotesi vascolare Chirurgia ginecologica Chirurgia della testa e del collo Chirurgia ricostruttiva Chirurgia neurologica/ortopedica maggiore (anca e colonna vertebrale) Chirurgia ortopedica minore (ginocchio) Trapianto di polmone, rene/fegato Chirurgia urologica minore Urologica maggiore arischio di infarto miocardico e morte cardiaca entro 30 giorni dall'intervento di chirurgia.
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Linee guida ESC portunità o meno di eseguire l'intervento in riferimento ad al- testinale postoperatoria23. Di contro, l'induzione del pneumo- cune procedure di chirurgia profilattica come il trattamento di peritoneo che precede questo tipo di interventi comporta un piccoli aneurismi dell'aorta addominale o di stenosi carotidee innalzamento della pressione intra-addominale e una riduzio- asintomatiche, in cui l'aspettativa di vita e il rischio chirurgico ne del ritorno venoso al cuore con conseguente diminuzione incidono significativamente sulla valutazione del potenziale della gettata cardiaca ed aumento delle resistenze vascolari si- beneficio della procedura. stemiche. Rispetto alla chirurgia convenzionale, quindi, gli in- La chirurgia vascolare assume carattere di particolare rile- terventi in laparoscopia non riducono il rischio cardiovascolare vanza non solo perché comporta il maggior rischio in assoluto dei pazienti con scompenso cardiaco, ma le due modalità chi- di complicanze cardiache data l'elevata probabilità che anche rurgiche devono essere valutate in maniera paritetica, specie le arterie coronarie siano colpite dal processo aterosclerotico, nei pazienti da operare per obesità patologica24,25.
ma anche perché numerosi studi hanno dimostrato che l'ado-zione di adeguate misure preoperatorie può incidere sul rischiodi questi pazienti. La chirurgia aortica convenzionale o con ac-cesso infrainguinale è ritenuta una procedura ad elevato ri- Raccomandazione/enunciato sulla stima del rischio chirurgico
schio6. La rivascolarizzazione infrainguinale, per quanto meno complessa, implica un rischio cardiovascolare altrettanto, senon più, elevato della chirurgia aortica in ragione della mag- L'intervento in laparoscopia comporta uno stress giore incidenza di diabete, disfunzione renale, CI, età avanzata cardiovascolare pari a quello di chirurgia che caratterizza questa categoria di pazienti. Questo spiega co- convenzionale a cielo aperto e si raccomanda me anche le procedure di angioplastica periferica, seppur mini- di sottoporre i pazienti a relativo screening prima della procedura invasive, siano gravate da un rischio non del tutto trascurabile.
Alcuni studi randomizzati e di comunità hanno dimostrato che aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
il trattamento endovascolare dell'aneurisma aortico comportaun rischio cardiovascolare nettamente inferiore rispetto allachirurgia aortica convenzionale21, come conseguenza probabil-mente di un minor trauma dei tessuti e per l'assenza di clam- paggio aortico e ileo postoperatorio. Tuttavia, la sopravviven- La determinazione della capacità funzionale rappresenta uno za a lungo termine non sembra subire variazioni in base al tipo step fondamentale nella valutazione preoperatoria del rischio di intervento, ma è invece subordinata alla patologia cardiaca cardiovascolare. Questa viene misurata in equivalenti metaboli- sottostante22. L'endarterectomia carotidea è ritenuta una pro- ci (METs), dove 1 MET corrisponde al tasso metabolico basale. Il cedura a rischio intermedio, ma durante il processo decisionale test da sforzo permette di ottenere una valutazione oggettiva occorre tenere in considerazione l'elevato rischio cardiovasco- della capacità funzionale, mentre in mancanza di tale test la ri- lare e la sopravvivenza a lungo termine, che possono influire serva funzionale può essere definita sulla base della capacità a sulla scelta tra endarterectomia e stenting.
svolgere le abituali attività quotidiane. Tenuto conto che 1 MET A differenza della chirurgia tradizionale a cielo aperto, gli corrisponde al metabolismo energetico in condizioni di riposo, interventi in laparoscopia presentano una serie di vantaggi, salire due piani di scale richiede 4 METs, mentre un'attività spor- quali minor trauma dei tessuti, una più rapida ripresa funzio- tiva strenua come il nuoto richiede oltre 10 METs (Figura 1).
nale dell'intestino, minor dolore nella sede delle incisioni cuta- La difficoltà di salire due piani di scale o percorrere una bre- nee e ridotta dislocazione di liquidi in relazione alla paralisi in- ve distanza di corsa (<4 METs) è indicativa di una scarsa capaci- È in grado di .
È in grado di .
Badare a se stesso? Salire due piani di scale o camminare in salita? Mangiare, vestirsi e usare il bagno? Percorrere una breve distanza di corsa? Camminare in giro Svolgere lavori faticosi in casa come strofinare il pavimento o sollevare o spostare mobili pesanti? Camminare 100 m in piano Praticare attività sportiva strenua come nuoto, ad una velocità di 3-5 km/h? tennis, calcio, basket o sci? Più di 10 METs
Figura 1. Stima del dispendio energetico durante varie attività.
MET = equivalente metabolico.
Da Hlatky et al.26 e Fletcher et al.27.

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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 tà funzionale, associata ad un'aumentata incidenza di eventi mortalità cardiovascolare perioperatoria, di cui i più noti sono cardiaci postoperatori. Una ridotta capacità funzionale è risul- quelli di Goldman (1977), Detsky (1986) e Lee (1999)5,31,32. L'in- tata associata ad un incremento della mortalità nella chirurgia dice di Lee, che di fatto rappresenta una modifica di quello di toracica (rischio relativo 18.7, IC 95% 5.9-59) ma non in altri in- Goldman, è considerato attualmente da buona parte dei medi- terventi di chirurgia non cardiaca (rischio relativo 0.47, IC 95% ci e ricercatori il miglior indice predittivo di rischio cardiovasco- 0.09-2.5)28, riflettendo verosimilmente l'importanza che riveste lare nella chirurgia non cardiaca. Questo indice è stato elabora- la funzione polmonare, strettamente correlata alla capacità to sulla base di dati prospettici relativi a 2893 pazienti non se- funzionale, quale maggiore fattore predittivo della sopravvi- lezionati (e validato su ulteriori 1422 pazienti) sottoposti ad venza nei pazienti sottoposti a chirurgia toracica. Questi risul- una vasta gamma di procedure e seguiti in maniera sistemati- tati sono stati confermati da uno studio condotto su 5939 pa- ca nella fase postoperatoria per la valutazione di una serie di zienti candidati a chirurgia non cardiaca, nei quali il potere pro- outcome cardiaci di rilevanza clinica. L'indice di Lee comprende gnostico della capacità funzionale è stato calcolato in METs29.
cinque determinanti cliniche indipendenti di eventi cardiaci All'analisi delle curve ROC (receiver operating characteristic), la maggiori perioperatori, e precisamente storia di CI, storia di va- correlazione tra capacità funzionale ed eventi cardiaci o mor- sculopatia cerebrale, scompenso cardiaco, diabete mellito insu- talità nel postoperatorio ha mostrato un'area sotto la curva lino-dipendente e insufficienza renale, nonché un sesto fatto- ROC di appena lo 0.664 contro un valore di 0.814 per l'età. Se si re rappresentato dalla chirurgia ad alto rischio. Ognuno di que- considera l'associazione relativamente modesta tra capacità sti fattori contribuisce in egual misura al calcolo dell'indice (1 funzionale ed outcome cardiovascolare postoperatorio, che va- punto ciascuno) e l'incidenza stimata di complicanze cardiache lore può essere attribuito alla determinazione della capacità maggiori è pari a 0.4, 0.9, 7 e 11% nei pazienti con un indice ri- funzionale nella valutazione preoperatoria del rischio cardio- spettivamente pari a 0, 1, 2 e ≥3 punti. Nel dataset di validazio- vascolare nella chirurgia non cardiaca? Quando la capacità fun- ne l'area sotto la curva ROC è risultata di 0.81, indicando un'e- zionale è elevata, la prognosi è eccellente anche in presenza di levata capacità di questo indice di discriminare i pazienti a ri- CI stabile o di fattori di rischio30, non comportando quasi mai la schio più elevato di eventi coronarici maggiori.
necessità di modificare la gestione perioperatoria e la program- La popolazione esaminata da Lee et al., tuttavia, non può mazione dell'intervento. Alla determinazione preoperatoria essere considerata esemplificativa di una comune coorte non della capacità funzionale, essere in grado di salire due piani di selezionata di pazienti candidati a chirurgia non cardiaca, a scale o di percorrere una breve distanza di corsa sta ad indica- causa della prevalenza di pazienti sottoposti a chirurgia toraci- re una buona capacità funzionale. Al contrario, quando questa ca (12%), vascolare (21%) e ortopedica (35%). Inoltre, malgra- risulta ridotta o indeterminata, la stratificazione preoperatoria do le dimensioni del campione arruolato, lo studio non aveva del rischio e la gestione perioperatoria dovranno essere defini- una potenza statistica sufficiente per rilevare un'ampia serie di te sulla base dei fattori di rischio presenti in rapporto al rischio determinanti dell'outcome cardiovascolare, giacché nella coor- te di derivazione sono stati osservati solamente 56 eventi car-diaci. Alcuni studi di validazione esterna hanno evidenziato che Indici di rischio
l'indice di Lee risulta probabilmente subottimale nell'identifi- Una strategia efficace volta a ridurre il rischio di complicanze care i pazienti con fattori di rischio multipli6. Di fatto, il tipo di cardiache perioperatorie deve prevedere una valutazione car- intervento chirurgico veniva suddiviso unicamente in due cate- diologica basata sull'anamnesi da effettuarsi prima di ogni pro- gorie: la prima, ad alto rischio, comprendeva le procedure in- cedura. Questo è importante per due ordini di motivi. Primo, i traperitoneali, intratoraciche e vascolari per via soprainguina- pazienti che dopo attenta valutazione iniziale sono ritenuti a le, mentre la seconda includeva tutte le restanti procedure ese- basso rischio possono essere avviati direttamente al chirurgo, in guite con tecnica non laparoscopica, principalmente interventi quanto difficilmente potrà essere conseguita un'ulteriore ridu- di chirurgia ortopedica, addominale e vascolare di altro gene- zione del rischio perioperatorio tramite appropriate strategie.
re. Alcuni dati indicano che una classificazione più accurata, co- Secondo, un trattamento farmacologico per la riduzione del ri- me quella del modello Erasmus, è in grado di fornire una mi- schio è maggiormente costo-efficace nei pazienti che presumi- gliore differenziazione del rischio6. In questo modello, una det- bilmente sono esposti ad un aumentato rischio cardiovascola- tagliata descrizione del tipo di intervento e il fattore età han- re. Ulteriori indagini non invasive mediante tecniche di ima- no determinato un valore prognostico più elevato in relazione ging cardiaco possono essere eseguite nei pazienti a rischio più agli eventi cardiaci perioperatori (l'area sotto la curva ROC per elevato, anche se limitatamente a quelli nei quali l'esito di que- la predittività della mortalità cardiovascolare è risultata au- sti esami può modificare l'approccio gestionale. Naturalmente, mentata da 0.63 a 0.85).
l'entità della valutazione cardiologica preoperatoria deve esse-re personalizzata in funzione delle condizioni cliniche del pa-ziente e del livello d'urgenza dell'intervento. Nei casi di chirur-gia in emergenza, la valutazione deve essere necessariamente Raccomandazioni/enunciati sulla stratificazione del rischio
circoscritta, anche se nella maggior parte delle situazioni clini- che può essere adottato un approccio maggiormente estensi- vo e sistematico con una valutazione del rischio cardiovascola-re dapprima basata sulle caratteristiche cliniche e sul tipo di in- Per la stratificazione del rischio postoperatorio, si tervento e successivamente, quando indicato, comprensiva di raccomanda di utilizzare gli indici di rischio clinico elettrocardiogramma (ECG) a riposo, indagini laboratoristiche Per la stima del rischio cardiovascolare perioperatorio, e stress test non invasivo.
si raccomanda di utilizzare l'indice di Lee con Negli ultimi 30 anni sono stati elaborati diversi indici di ri- l'applicazione di sei differenti variabili schio costruiti sull'analisi multivariata di dati osservazionali in base al rapporto tra le caratteristiche cliniche e la morbilità e classe della raccomandazione; blivello di evidenza.
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Linee guida ESC Raccomandazioni/enunciati sull'impiego dei biomarcatori
Un marcatore biologico (biomarker) è una caratteristica ogget-tivamente misurabile e valutabile come indicatore di un anor- male processo biologico o di un processo patogeno e di una ri-sposta ad una terapia farmacologica. In ambito perioperatorio, Nei pazienti ad alto rischio, deve essere presa in considerazione la determinazione dei livelli di BNP i biomarker possono essere suddivisi in indicatori di ischemia e NT-proBNP allo scopo di ottenere informazioni miocardica o danno miocardico, di infiammazione e di funzio- prognostiche indipendenti per eventi cardiaci perioperatori ed a lungo termine Le troponine cardiache T e I sono i marcatori di scelta per la Ai fini della prevenzione degli eventi cardiaci, non è diagnosi di IM, in quanto dotate di una sensibilità ed una spe- raccomandata la determinazione routinaria dei cificità tessutale superiori a quelle di altri biomarker attualmen- te disponibili33,34. Esse forniscono informazioni prognostiche in-dipendenti da e complementari a quelle di altri indicatori car- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
diaci di rischio importanti come lo slivellamento del tratto ST e BNP = peptide natriuretico cerebrale; NT-proBNP = porzione N-terminale la funzione VS. Il valore prognostico di un'elevazione anche mi- nima della troponina è stato confermato sia in studi di comuni-tà che in trial clinici (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI)35,36 inpopolazioni tanto ad alto quanto a medio rischio. Il valore del-le troponine nella valutazione del rischio in pazienti con SCA Esami non invasivi
sembra essere invariato a prescindere dalla presenza o meno di Gli esami preoperatori di tipo non invasivo hanno lo scopo di insufficienza renale33. La prognosi di mortalità per tutte le cau- fornire informazioni su tre marker di rischio cardiovascolare, e se nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale con mi- precisamente la disfunzione VS, l'ischemia miocardica e le ano- nime elevazioni della troponina T è 2-5 volte peggiore di quel- malie valvolari, ciascuno dei quali è un determinante maggio- la dei pazienti con valori non misurabili. Alcune evidenze sug- re di outcome postoperatorio sfavorevole. La funzione VS vie- geriscono che un aumento anche lieve della troponina T nella ne valutata a riposo con diverse tecniche di imaging. Per la rile- fase perioperatoria è indicativo di un danno miocardico clinica- vazione di ischemia miocardica vengono utilizzati l'ECG da sfor- mente rilevante con conseguente prognosi ed outcome sfavo- zo e tecniche non invasive di imaging. Il concetto generale è revoli37. Lo sviluppo di nuovi biomarker, incluse le troponine ad che l'algoritmo diagnostico per la stratificazione del rischio in alta sensibilità, consentiranno di ottenere una più accurata va- base alla valutazione dell'ischemia miocardica e della funzione lutazione del danno miocardico. Occorre tuttavia sottolineare VS deve essere simile a quello applicato nei pazienti non chirur- che un'elevazione della troponina può essere riscontrata anche gici con CI nota o sospetta47. Gli esami non invasivi devono es- in molte altre condizioni. La diagnosi di IM senza sopraslivella- sere presi in considerazione non solo nell'ottica di una rivasco- mento del tratto ST non deve mai essere posta esclusivamente larizzazione coronarica ma anche per definire l'attività di coun- sulla base dei biomarker.
seling, eventuali variazioni della gestione perioperatoria in I marker di infiammazione possono contribuire ad identifi- funzione del tipo di intervento chirurgico, la scelta della tecni- care preoperatoriamente quei pazienti con aumentato rischio ca anestesiologica e la prognosi a lungo termine. Per la valuta- di instabilità della placca. La proteina C-reattiva, una proteina zione di valvulopatie viene privilegiata l'ecocardiografia (vedi di fase acuta sintetizzata dal fegato, è espressa anche nelle cel- sezione sulle patologie specifiche, paragrafo valvulopatie).
lule muscolari lisce di arterie colpite da aterosclerosi e risulta co-involta in numerosi meccanismi aterogenetici e di vulnerabilità Esami non invasivi per la valutazione della malattia
della placca, quali l'espressione delle molecole di adesione, l'in- duzione di ossido nitrico, l'alterata funzione del complemento e l'inibizione della via intrinseca della fibrinolisi38. Ciononostan- L'ECG a 12 derivazioni è di solito parte integrante della valuta- te, allo stato attuale non vi sono dati sull'impiego della protei- zione preoperatoria del rischio cardiovascolare nei pazienti da na C-reattiva quale marker per istituire strategie di riduzione avviare a chirurgia non cardiaca. In particolare, in quelli con CI, del rischio in ambito chirurgico.
l'ECG preoperatorio fornisce importanti informazioni progno- Il peptide natriuretico cerebrale (brain natriuretic peptide, stiche ed è predittivo dell'outcome a lungo termine indipen- BNP) e la porzione N-terminale del proBNP (NT-proBNP) vengo- dentemente dai rilievi clinici e dall'ischemia perioperatoria48.
no rilasciati dai miociti cardiaci in risposta ad un aumento del- Tuttavia, in alcuni pazienti con ischemia o infarto, il tracciato lo stress parietale miocardico in corso di scompenso cardiaco, ECG può risultare nella norma o non specifico. L'esecuzione indipendentemente dalla presenza o meno di ischemia miocar- routinaria dell'ECG prima di ogni intervento chirurgico è sem- dica. In ambito non chirurgico, i livelli plasmatici di BNP e di NT- pre più controversa. Uno studio retrospettivo condotto su proBNP si sono dimostrati dei fattori prognostici importanti nei 23 036 pazienti candidati a 28 457 interventi chirurgici ha evi- pazienti affetti da scompenso cardiaco, SCA e CI stabile39-41, e la denziato una maggiore incidenza di mortalità cardiovascolare loro determinazione in fase preoperatoria fornisce un valore fra quelli con ECG alterato (1.8 vs 0.3%). Nei pazienti sottopo- prognostico additivo per quanto riguarda la mortalità a lungo sti a chirurgia a basso rischio o a rischio medio-basso, la diffe- termine e gli eventi coronarici dopo interventi di chirurgia va- renza assoluta nell'incidenza di mortalità cardiovascolare tra i scolare maggiore non cardiaca42-46.
pazienti con o senza alterazioni all'ECG è stata solamente del- I dati di studi controllati prospettici sull'utilizzo preoperato- rio dei biomarker sono limitati e, sulla base dell'evidenza dispo-nibile, nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca non può Valutazione della funzione ventricolare sinistra
essere consigliata la valutazione routinaria dei livelli sierici dei La funzione VS a riposo può essere valutata con pari accuratez- biomarker quale indicatori di danno cellulare.
za prima di ogni intervento di chirurgia non cardiaca mediante - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 za cardiaca ed identifica l'ischemia miocardica sulla base delle Raccomandazioni per l'esecuzione dell'ECG
modificazioni del tratto ST. Nei vari studi l'accuratezza dell'ECG da sforzo è risultata estremamente variabile. Una metanalisidegli studi che hanno utilizzato il test al treadmill in pazienti L'ECG preoperatorio è raccomandato nei pazienti che sottoposti a chirurgia vascolare ha riportato una sensibilità ed presentano fattori di rischio e sono candidati ad una specificità alquanto basse (rispettivamente 74%, IC 95% intervento di chirurgia a rischio intermedio o 60-88% e 69%, IC 95% 60-78%), paragonabili a quelle riscon- trabili nella pratica clinica quotidiana51. Il valore predittivo po- L'ECG preoperatorio deve essere preso in considerazione IIa sitivo era solo del 10%, di contro il valore predittivo negativo nei pazienti che presentano fattori di rischio e sono era molto elevato (98%). Ciononostante, nei pazienti con limi- candidati ad intervento di chirurgia a basso rischio tata tolleranza allo sforzo, non è indicata la stratificazione del L'ECG preoperatorio può essere preso in considerazione IIb rischio sulla base dell'esercizio fisico per l'incapacità di questi nei pazienti che non presentano fattori di rischio e soggetti di raggiungere la soglia ischemica. Inoltre, alterazioni sono candidati ad intervento di chirurgia a rischio preesistenti del tratto ST, soprattutto nelle derivazioni precor- diali V e V a riposo, sono di ostacolo ad un'analisi attendibile L'ECG preoperatorio non è raccomandato nei pazienti del tratto ST. Un gradiente di severità nei risultati del test è cor- che non presentano fattori di rischio e sono candidati relato all'outcome perioperatorio: l'insorgenza di una risposta ad intervento di chirurgia a basso rischio ischemica a bassi carichi di lavoro è associata ad un aumento si- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
gnificativo del rischio di eventi cardiaci perioperatori ed a lun- ECG = elettrocardiogramma.
go termine; viceversa, se l'ischemia si manifesta ad elevati cari-chi di lavoro è associata ad un rischio significativamente inferio-re30. La scintigrafia miocardica perfusionale o l'ecocardiografiacon stress farmacologico sono maggiormente indicate nei pa- la ventricolografia radionuclidica, la tomografia computerizza- zienti che presentano una limitata capacità all'esercizio.
ta ad emissione di fotone singolo (SPECT), l'ecocardiografia, la Il ruolo che riveste la scintigrafia miocardica nella stratifica- risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) zione preoperatoria del rischio è ormai ampiamente ricono- multistrato50. L'esecuzione routinaria dell'esame ecocardiogra- sciuto. Nei pazienti con ridotta tolleranza allo sforzo, lo stress fico non è raccomandata per la valutazione preoperatoria della farmacologico (con dipiridamolo, adenosina o dobutamina) funzione VS, ma può essere presa in considerazione nei pazien- rappresenta una valida alternativa e la sua distribuzione nel ti asintomatici che devono essere sottoposti a procedura chirur- miocardio viene visualizzata subito dopo l'infusione. Le imma- gica ad alto rischio. Una metanalisi dei dati disponibili ha dimo- gini ottenute vengono analizzate sia durante lo stress sia a ri- strato che una frazione di eiezione VS <35% ha una sensibilità poso allo scopo di determinare la presenza di difetti reversibili, del 50% ed una specificità del 91% nel predire il rischio di IM suggestivi di aree di miocardio ischemico, o irreversibili, sugge- non fatale e mortalità cardiovascolare perioperatori51. Lo scarso stivi di tessuto cicatriziale o non vitale. potere predittivo della valutazione della funzione VS in relazio- Il significato prognostico dell'estensione dell'area ischemi- ne all'outcome perioperatorio può essere dovuto all'incapacità ca valutata semiquantitativamente mediante scintigrafia per- di individuare una severa CI sottostante. Le raccomandazioni fusionale con dipiridamolo è stato analizzato in una metanali- per la valutazione preoperatoria dei pazienti (asintomatici) con si di studi condotti su pazienti sottoposti a chirurgia vascolare52, rantoli cardiaci sono riportate nella sezione sulle valvulopatie.
con endpoint rappresentato da mortalità cardiovascolare e IMperioperatori. Gli autori hanno incluso 9 studi per un totale di1179 pazienti con un'incidenza di eventi a 30 giorni del 7%. In Raccomandazioni per l'esecuzione dell'ecocardiografia a riposo
questa analisi, i pazienti con ischemia reversibile in meno del20% dei segmenti miocardici hanno mostrato una probabilità di eventi coronarici perioperatori paragonabile a quella dei pa- L'ecocardiografia a riposo per la valutazione della zienti senza evidenza di ischemia. I pazienti con una maggiore funzione VS deve essere presa in considerazione estensione dei difetti reversibili sono risultati a rischio più ele- nei pazienti candidati ad intervento di chirurgia vato: reversibilità del 20-29% [likelihood ratio (LR) 1.6, IC 95% 1.0-2.6], reversibilità del 30-39% (LR 2.9, IC 95% 1.6-5.1), rever- L'ecocardiografia a riposo per la valutazione della sibilità del 40-49% (LR 2.9, IC 95% 1.4-6.2) e reversibilità ≥50% funzione VS non è raccomandata nei pazienti (LR 11, IC 95% 5.8-20).
Una seconda metanalisi che ha valutato il potere progno- stico di sei test diagnostici ha riportato per la scintigrafia mio- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
cardica una sensibilità dell'83% (IC 95% 77-92%) a fronte di VS = ventricolare sinistra.
una specificità molto più bassa pari al 47% (IC 95% 41-57%)51-53,con un valore predittivo positivo e negativo rispettivamentedell'11% e 97%.
Esami non invasivi per la valutazione della cardiopatia
Una terza metanalisi ha incluso i risultati di 10 studi che hanno valutato la scintigrafia al tallio-201 con dipiridamolo in Il test da sforzo al treadmill o al cicloergometro rappresenta la pazienti candidati a chirurgia vascolare nell'arco di un periodo metodica di scelta per rilevare la presenza di ischemia. L'eserci- di 9 anni (1985-1994)53. L'incidenza di mortalità o IM non fata- zio fisiologico fornisce una stima della capacità funzionale, de- le a 30 giorni è risultata dell'1% nei pazienti con quadro scinti- termina una risposta della pressione arteriosa e della frequen- grafico normale, del 7% in quelli con difetti di perfusione fissi - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC e del 9% in quelli con difetti reversibili alla scintigrafia con tal- ria a seconda della prevalenza di CI53. Nei pazienti con una bas- lio-201. Inoltre, 3 dei 10 studi hanno dimostrato mediante ana- sa incidenza di CI, l'accuratezza diagnostica è inferiore rispetto lisi semiquantitativa una più elevata incidenza di eventi coro- a quelli che presentano un'elevata incidenza di CI.
narici nei pazienti con ≥2 difetti reversibili.
Anche la RM può essere utilizzata per identificare aree di Complessivamente, negli ultimi anni il valore predittivo po- ischemia, mediante l'individuazione di anomalie di perfusione sitivo per morte e IM perioperatori dei difetti reversibili è anda- e della cinesi parietale sia durante sforzo che a riposo57. La pre- to diminuendo, probabilmente come conseguenza di una di- senza di ischemia, ancor più della CI, è associata ad eventi car- versa gestione perioperatoria e di un rinnovato approccio chi- diaci avversi postoperatori e, pertanto, è da privilegiare il test rurgico che hanno portato ad una riduzione dell'incidenza di funzionale alla quantificazione anatomica della stenosi. Se vie- eventi cardiaci nei pazienti con ischemia miocardica documen- ne presa come riferimento la cinesi parietale (14 studi, 754 pa- tata al test da sforzo preoperatorio. Grazie all'elevata sensibili- zienti), l'accuratezza nella valutazione di ischemia è elevata, tà delle metodiche scintigrafiche nell'identificare la presenza di con una sensibilità dell'83% (IC 95% 79-88%) ed una specifici- CI, i pazienti con immagini di perfusione normali hanno co- tà dell'86% (IC 95% 81-91%). Se alle anomalie della cinesi pa- munque una prognosi eccellente. La scintigrafia miocardica rietale viene aggiunta l'analisi dei difetti di perfusione (24 stu- perfusionale con dobutamina ha un buon profilo di sicurezza, di, 1516 pazienti), la sensibilità nella valutazione di ischemia au- come documentato da una casistica di 1076 pazienti consecuti- menta fino al 91% (IC 95% 88-94%), a fronte tuttavia di una vi, fra i quali solo il 3.4% ha mostrato ipotensione con un calo minore specificità che si riduce all'81% (IC 95% 77-85%). La RM della pressione arteriosa sistolica ≥40 mmHg e il 3.8% aritmie con dobutamina è stata utilizzata in 102 pazienti sottoposti a cardiache gravi, tutte risolte spontaneamente o dopo sommi- chirurgia maggiore non cardiaca58, considerando come indice nistrazione di metoprololo54. di ischemia la rilevazione di nuove anomalie della cinesi parie- L'ecocardiografia da stress fisico o farmacologico (dobuta- tale. All'analisi multivariata, l'ischemia miocardica è risultata il mina, dipiridamolo), ampiamente utilizzata per la valutazione fattore predittivo più importante di eventi cardiaci periopera- preoperatoria del rischio cardiovascolare, consente di ottenere tori (morte, IM e scompenso cardiaco). La RM ha consentito lo un insieme di informazioni sulla funzione VS a riposo, sulle ano- sviluppo della metodica angiografica non invasiva e l'elabora- malie dell'apparato valvolare e sulla presenza ed estensione di zione di una metanalisi dei dati disponibili che ha preso la CI ri- ischemia inducibile55. In uno studio che ha arruolato 530 pa- levata alla coronarografia come riferimento, dimostrando al- zienti è stato preso in esame il valore incrementale dell'eco- l'analisi per vaso (16 studi, 2041 vasi) una sensibilità del 75% (IC stress con dobutamina (dobutamine stress echocardiography, 95% 68-80%) ed una specificità dell'85% (IC 95% 78-90%) e al- DSE) nella valutazione del rischio cardiaco prima di un interven- l'analisi per paziente (13 studi, 607 soggetti) una sensibilità to di chirurgia non vascolare56. All'analisi multivariata, una sto- dell'88% (IC 95% 82-92%) ed una specificità del 56% (IC 95% ria di scompenso cardiaco [odds ratio (OR) 4.7, IC 95% 1.6-14.0] 53-68%)59. Allo stato attuale non esistono dati sulla stratifica- e una soglia ischemica <60% della frequenza cardiaca massima zione del rischio preoperatorio.
per l'età (OR 7.0, IC 95% 2.8-17.6) sono risultate fattori predit- La TC può essere utilizzata per la determinazione del calcio tivi di eventi postoperatori nei pazienti con ischemia. All'esame a livello coronarico correlato alla presenza di lesioni ateroscle- DSE, il 60% dei pazienti è stato classificato a basso rischio (as- rotiche. Inoltre, sia la TC multistrato che quella a fascio di elet- senza di ischemia), il 32% a rischio intermedio (soglia ischemi- troni sono state impiegate congiuntamente all'angiografia ca ≥60%) e l'8% ad alto rischio (soglia ischemica <60%); l'inci- non invasiva e una metanalisi dei dati disponibili, che ha preso denza di eventi postoperatori è risultata, rispettivamente, pari la CI rilevata alla coronarografia come riferimento, ha dimo- a 0%, 9% e 43%. Una recente metanalisi ha dimostrato che il strato all'analisi per vaso (8 studi, 2726 vasi) una sensibilità DSE ha un'elevata sensibilità e specificità (85% e 70%) nel pre- dell'82% (IC 95% 80-85%) ed una specificità del 91% (IC 95% dire la mortalità cardiaca e l'IM perioperatorio51. L'esame può 90-92%) e all'analisi per paziente (21 studi, 1570 soggetti) una essere eseguito con sicurezza ed una tolleranza accettabile da sensibilità del 96% (IC 95% 94-98%) ed una specificità del 74% parte del paziente [incidenza di aritmie cardiache ed ipotensio- (IC 95% 65-84%)60. Al momento non esistono dati sulla stratifi- ne (definita da un calo della pressione arteriosa sistolica ≥40 cazione del rischio preoperatorio. Una certa cautela deve esse- mmHg)], ma presenta alcune limitazioni non potendo essere re rivolta al rischio da esposizione a radiazioni61. L'angio-TC è utilizzato in pazienti con gravi aritmie, ipertensione, aneurisma stata utilizzata per escludere la coesistenza di CI in pazienti sot- aortico di grosse dimensioni con apposizione trombotica ed toposti a chirurgia valvolare, evitando così il ricorso all'angio- grafia coronarica invasiva62. Questo approccio può essere adot- In linea generale, l'ecocardiografia da stress ha un elevato tato anche per la stratificazione del rischio preoperatorio, an- valore predittivo negativo (90-100%): un risultato del test ne- che se attualmente non vi sono evidenze disponibili a riguardo.
gativo è associato ad un'incidenza di eventi cardiaci estrema- Come si può generare un algoritmo funzionale sulla base mente bassa e, quindi, ad una procedura chirurgica sicura, di questi dati? Ogni esame deve essere eseguito solamente mentre il valore predittivo positivo è relativamente basso (25- quando può essere determinante ai fini di una diversa gestio- 45%), indicando che la probabilità postintervento di eventi co- ne perioperatoria. I pazienti con ischemia indotta dallo sforzo ronarici è limitata anche in presenza di alterazioni della cinesi rappresentano una popolazione ad elevato rischio, nella quale la terapia medica standard non è solitamente in grado di pre- Una metanalisi di 15 studi che hanno confrontato la scinti- venire gli eventi coronarici perioperatori63. L'esecuzione di que- grafia al tallio-201 con dipiridamolo versus il DSE nella stratifi- sti test nella fase preoperatoria può essere presa in considera- cazione del rischio prima di un intervento di chirurgia vascola- zione nei pazienti candidati a chirurgia ad alto rischio che pre- re, ha evidenziato che le alterazioni rilevate con le attuali me- sentano meno di tre fattori di rischio clinici, anche se in questa todiche di imaging hanno un valore prognostico similare nel categoria di soggetti i benefici di una terapia cardioprotettiva predire gli eventi ischemici perioperatori, ma l'accuratezza va- sembrano poter escludere la necessità di dover ricorrere a tali - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 esami. I risultati dello studio multicentrico randomizzato DE- <12 ml/kg/min è risultato associato ad CREASE-II hanno dimostrato che l'incidenza di eventi cardiaci un'incidenza di mortalità fino a 13 volte più elevata66. In uno perioperatori in pazienti in terapia betabloccante sottoposti a studio condotto su 187 pazienti anziani, il VO chirurgia vascolare era già di per se stessa ridotta e che i risulta- to prima di ogni procedura di chirurgia addominale maggio- ti dei test e le susseguenti modifiche della gestione periopera- re67. La mortalità totale è stata del 5.9%; in particolare nei pa- toria si sono rivelati superflui8. Nell'ambito di una casistica di <11 ml/kg/min (n = 55) la mortalità è risultata 770 pazienti non sono state osservate differenze in termini di del 18% contro lo 0.8% riportato nei pazienti con VO mortalità e IM a 30 giorni fra i pazienti sottoposti a stress test e ml/kg/min (n = 132) (risk ratio 24, IC 95% 3.1-183). Nei pazienti quelli che non avevano eseguito alcun esame (1.8 vs 2.3%; OR con segni di ischemia miocardica al TCP, la mortalità è stata del 0.78; IC 95% 0.28-2.1). Ancor più rilevante, i test preoperatori 42% nel gruppo con VO <11 ml/kg/min, mentre solo del 4% hanno comportato un rinvio della procedura chirurgica di oltre nel gruppo con VO >11 ml/kg/min (p <0.001). Il TCP fornisce 3 settimane. Allo stesso modo, per i pazienti candidati a chirur- accurate informazioni di tipo prognostico anche nei pazienti gia a rischio intermedio vengono formulate raccomandazioni affetti da scompenso cardiaco: un rapporto tra ventilazione simili, anche se non sono disponibili dati di studi randomizzati.
(VE) e produzione di anidride carbonica (VCO ) abnormemen- Tenuto conto della ridotta incidenza di eventi nei pazienti can- te elevato, espresso come VE/VCO slope misurato tra l'inizio didati a chirurgia a basso rischio, è improbabile che i risultati di del carico di esercizio e la fine della fase di tamponamento iso- questi esami possano determinare un cambiamento della ge- capnico caratterizzato da un incremento del VE/VCO slope e stione perioperatoria nei pazienti con coronaropatia stabile.
da una riduzione della pressione di CO a fine espirazione (PETCO ) (o volume espirato misto di gas alveolare e dello spa- zio morto, PaCO ), è associato ad un outcome sfavorevole, co- me nel caso del pattern oscillatorio della ventilazione durante Raccomandazioni per l'esecuzione di stress test prima di un
esercizio, definito da oscillazioni periodiche della ventilazione a riposo che persistono durante esercizio68. In ragione delle po-tenziali discrepanze tra il TCP e la valutazione funzionale espres- sa in METs, questo test non può essere utilizzato in maniera dif-fusa. Alcuni fattori extracardiaci ed extrapolmonari, come la Lo stress test è raccomandato nei pazienti con ≥3 funzione del sistema muscolo-scheletrico e l'allenamento fisico, fattori di rischio clinicic candidati a chirurgia adalto rischio possono determinare una sottostima dell'attività metabolicaaerobica. Inoltre, un'ulteriore considerazione riguarda l'accessi- Lo stress test può essere preso in considerazione nei bilità al TCP, che di fatto oggi non è disponibile in tutti i centri.
pazienti con ≤2 fattori di rischio clinici candidati Il ruolo del TCP nella valutazione preoperatoria del rischio resta a chirurgia ad alto rischio ancora da definire e, pertanto, tale esame non deve essere ese- Lo stress test può essere preso in considerazione guito routinariamente come surrogato del test da sforzo.
nella chirurgia a rischio intermedio Lo stress test non è raccomandato nella chirurgia L'angiografia coronarica è una procedura diagnostica invasivail cui ruolo è ormai ampiamente riconosciuto, ma che trova ra- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza; ci fattori di rischio cli-nici sono riportati nella Tabella 13.
Raccomandazioni per l'esecuzione preoperatoria dell'angiografia
coronarica

Valutazione integrata della funzione cardiopolmonare
Il test da sforzo cardiopolmonare (TCP) fornisce una valutazio-ne globale della risposta integrata all'esercizio che coinvolge il L'angiografia preoperatoria è raccomandata nei sistema polmonare, cardiovascolare e muscolo-scheletrico. Il pazienti con STEMI acuto TCP consiste nell'esecuzione programmata di un esercizio fisico L'angiografia preoperatoria è raccomandata nei al cicloergometro o al treadmill durante il quale vengono mi- pazienti con NSTEMI e angina instabile surate le concentrazioni dei gas sia in inspirazione che in espi- L'angiografia preoperatoria è raccomandata nei razione mediante l'uso di una maschera facciale o di un bocca- pazienti con angina non controllata da terapia glio. Mediante questo test si ottengono informazioni sull'estra- medica appropriata zione ed assorbimento di ossigeno64, utilizzando più comune- L'angiografia preoperatoria può essere presa in mente i dati riguardanti il consumo di ossigeno al picco dello considerazione nei pazienti con cardiopatia stabile ) e alla soglia anaerobica (VO ), definita come candidati a chirurgia ad alto rischio quel livello di richiesta energetica che eccede la disponibilità di L'angiografia preoperatoria può essere presa in ossigeno ed attiva il metabolismo anaerobico. Generalmente, considerazione nei pazienti con cardiopatia stabile >15 ml/kg/min e un VO >11 ml/kg/min classificano candidati a chirurgia a rischio intermedio un paziente a basso rischio e corrispondono all'incirca a 4 L'angiografia preoperatoria non è raccomandata nei METs65. Il TCP può essere utile prima di un intervento di resezio- pazienti con cardiopatia stabile candidati a chirurgia ne polmonare per la stratificazione del rischio chirurgico e l'ot- timizzazione dell'assistenza perioperatoria. In una coorte di aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
204 pazienti consecutivi sottoposti a lobectomia polmonare o NSTEMI = infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; pneumonectomia, un VO <20 ml/kg/min è risultato un fat- STEMI = infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST.
tore predittivo di complicanze polmonari e cardiache e di mor- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC ramente indicazione nella valutazione del rischio nei pazienti l'incidenza degli eventi cardiovascolari potrà stabilire se questo candidati a chirurgia non cardiaca e non vi sono dati provenien- comporti un reale beneficio clinico. Su riviste peer-reviewed so- ti da studi clinici randomizzati che ne supportino l'utilità in que- no stati pubblicati 7 studi multicentrici randomizzati che hanno sto contesto. Inoltre, la valutazione mediante una metodica in- valutato l'effetto della somministrazione perioperatoria dei be- vasiva quale è l'angiografia coronarica rischia di ritardare inu- tabloccanti sugli endpoint clinici (Tabella 6, Figura 2)9,10,74-78.
tilmente ed inavvertitamente un intervento chirurgico già pro- Tre studi si sono incentrati su pazienti ad elevato rischio per grammato. Ciononostante, una proporzione significativa di complicanze perioperatorie in relazione alla natura dell'inter- pazienti per i quali è indicato un intervento di chirurgia non vento chirurgico, alla presenza di CI e di fattori di rischio per cardiaca può essere affetta da CI. Per i pazienti con CI nota, le complicanze cardiache perioperatorie9,76,78; 3 ulteriori studi indicazioni per l'angiografia coronarica e la rivascolarizzazione non hanno richiesto la presenza di fattori di rischio ad eccezio- in fase preoperatoria sono le stesse di quelle riportate per l'an- ne del diabete in un caso74,75,77; infine, lo studio POISE ha inclu- giografia in ambito non chirurgico47,69-71. Ogniqualvolta possa so pazienti con un ampio spettro di rischio di complicanze car- essere rinviato l'intervento di chirurgia non cardiaca, è racco- mandato il controllo dell'ischemia con trattamento medico o Il primo studio ha randomizzato 200 pazienti con almeno due fattori di rischio per CI o con CI nota candidati a chirurgianon cardiaca in anestesia generale, con il 40% di procedure dichirurgia vascolare maggiore76. La somministrazione di ateno- Strategie di riduzione del rischio
lolo è risultata associata ad una riduzione significativa dellamortalità totale e ad un aumento della sopravvivenza libera da eventi a 6 mesi, beneficio che si è mantenuto fino a 2 anni.
Nella fase intraoperatoria o immediatamente postoperatoria, Lo studio DECREASE ha selezionato 112 pazienti dei 1453 sot- la comparsa di IM è preceduta di solito da ischemia miocardica toposti a chirurgia vascolare che presentavano almeno un fat- prolungata o ricorrente. Lo stress associato all'atto chirurgico e tore di rischio clinico ed erano risultati positivi al DSE, ad esclu- all'anestesia può indurre l'ischemia in conseguenza di uno squi- sione di quelli nei quali erano state evidenziate estese altera- librio tra apporto e fabbisogno di ossigeno al miocardio. Al di zioni della cinesi parietale9. I pazienti sono stati randomizzati là delle strategie specifiche di riduzione del rischio adattate in al trattamento standard o a bisoprololo, somministrato alme- base alle caratteristiche del paziente e al tipo di intervento chi- no 1 settimana preintervento e con dosaggio aggiustato in ba- rurgico, la valutazione preoperatoria rappresenta un'opportu- se alla frequenza cardiaca. Nel gruppo assegnato a bisoprolo- nità per verificare ed ottimizzare il controllo di tutti i fattori di lo è stata osservata una riduzione della mortalità cardiovasco- lare e/o IM dell'89% (3.4 vs 34%, p <0.001), che si è mantenu-ta fino a 3 anni.
Lo studio POBBLE (Perioperative Beta-Blockade) ha incluso Durante la fase perioperatoria si verifica un improvviso rilascio 103 pazienti a basso rischio sottoposti a chirurgia vascolare in- di catecolamine endogene che si traduce in un aumento della frarenale in elezione, randomizzati a metoprololo tartrato o frequenza cardiaca e della contrattilità miocardica con conse- placebo74. L'incidenza di morte, IM e ictus a 30 giorni nel grup- guente incremento del consumo miocardico di ossigeno. Il prin- po metoprololo è risultata simile a quella del gruppo placebo cipale razionale per l'uso perioperatorio dei betabloccanti con- (13% e 15%, p = 0.78). I pazienti erano a basso rischio cardio- siste nel ridurre il consumo miocardico di ossigeno attraverso vascolare e quelli con storia di IM nei 2 anni precedenti erano una diminuzione della frequenza cardiaca, determinando un stati esclusi. Nello studio MaVS (Metoprolol after Vascular Sur- prolungamento della fase di riempimento diastolico ed una ri- gery), 497 pazienti candidati a chirurgia vascolare addominale duzione della contrattilità miocardica72. Ulteriori fattori cardio- o infrainguinale sono stati randomizzati a metoprololo succi- protettivi sono rappresentati da una ridistribuzione del flusso nato o placebo77. L'endpoint composito di morte, IM, scompen- coronarico al subendocardio, dalla stabilizzazione della placca so cardiaco, aritmie e ictus a 30 giorni è risultato simile nei due e da un innalzamento della soglia di fibrillazione ventricolare72.
gruppi (10.2% e 12%, p = 0.57). L'indice di Lee era ≤2 nel 90% Diversi studi randomizzati hanno dimostrato che i betabloccan- dei pazienti e ≤1 nel 60%.
ti ed altri farmaci che abbassano la frequenza cardiaca sono in Lo studio DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality and grado di ridurre l'ischemia miocardica perioperatoria valutata Morbidity) ha selezionato 921 pazienti diabetici di età >39 an- mediante monitoraggio continuo dell'andamento del tratto ni sottoposti a procedura chirurgica della durata >1h (nel 39% ST73. Tuttavia, solamente la conduzione di studi che analizzino dei casi si trattava di chirurgia a basso rischio)75. I pazienti sono Tabella 5. Indice di Lee e modello Erasmus: fattori di rischio clinici utilizzati per la stratificazione del rischio cardiovascolare in fase preoperatoria5,6.
Caratteristiche cliniche CI (angina pectoris e/o IM) Rischio chirurgico Chirurgia ad elevato rischio Rischio alto, medio-alto, medio-basso, basso Scompenso cardiaco Ictus/attacco ischemico transitorio Diabete melllito insulino-dipendente CI = cardiopatia ischemica; IM = infarto miocardico.
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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 stati randomizzati a ricevere metoprololo succinato o placebo.
L'endpoint combinato di morte, IM, angina instabile e scom-penso cardiaco a 30 giorni è risultato simile nei due gruppi (6% e 5%, p = 0.66), anche se solamente il 54% dei pazienti aveva storia di CI o un fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo ed è stato sottoposto a chirurgia ad alto rischio o a rischio interme-dio.
Nello studio POISE, 8351 pazienti di età ≥45 anni sono stati randomizzati a metoprololo succinato o placebo10. I criteri di in- clusione prevedevano la presenza di MCV nota e almeno 3 dei 7 fattori di rischio clinici, nonché l'esecuzione di intervento di Incidenza di IM non fatale a 30 giorni (%) chirurgia vascolare maggiore. Il trattamento consisteva nellasomministrazione di metoprololo succinato alla dose di 100 mg 2-4h prima dell'intervento, 100 mg durante le prime 6h postin- tervento con eventuale interruzione nel caso di un calo della pressione arteriosa sistolica al di sotto di 100 mmHg. La terapia di mantenimento è stata avviata dopo 12h, portando il dosag- gio complessivo di metoprololo succinato a 400 mg nelle prime24h almeno in un certo numero di pazienti. È stata osservatauna riduzione del 17% dell'endpoint composito di morte, IM e arresto cardiaco non fatale a 30 giorni (5.8 vs 6.9%, p = 0.04), mentre la riduzione di IM non fatale del 30% (3.6 vs 5.1%, p ortalità e IM non fatale postoperatori.
<0.001) è stata in parte contrapposta da un aumento della mor-talità totale del 33% (3.1 vs 2.3%, p = 0.03) e da un aumento 2 volte superiore di ictus (1.0 vs 0.5%, p = 0.005). L'ipotensione è stata riscontrata più frequentemente nel gruppo metoprololo (15.0 vs 9.7%, p <0.0001). All'analisi post-hoc l'ipotensione è ri- ≥2 fattori di rischio ≥2 fattori di rischio sultata il maggior rischio attribuibile di popolazione per morte base al rischio cardiaco CI o aterosclerosi o chirurgia vascolare Sette metanalisi hanno raggruppato i dati di 5, 11, 6, 15, 8, 22 e 33 studi randomizzati sull'uso perioperatorio dei betabloc-canti, per un totale rispettivamente di 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 e 12 306 pazienti79-85. Cinque metanalisi hanno for-nito solide evidenze di una significativa riduzione dell'ischemia miocardica perioperatoria e di IM nei pazienti sottoposti a te-rapia betabloccante79-83, nonché di una significativa riduzioneanche della mortalità cardiovascolare84,85. La riduzione del ri- schio è risultata maggiormente accentuata nei pazienti ad alto rischio. La metanalisi più recente ha concluso che la terapia be- fetto dell'impiego perioperatorio dei betabloccanti sulla m tabloccante determina 16 IM in meno su 1000 pazienti trattati,a scapito però di 3 ictus invalidanti non fatali e (potenzialmen- te) di 3 complicanze cardiache o extracardiache fatali83. Tutta- via, occorre sottolineare che tutte queste analisi sono state for-temente condizionate dal recente studio POISE. Infatti, circal'80% degli eventi di morte, IM ed ictus riportati in questa me-tanalisi è stato tratto dal POISE e questa percentuale salivaall'84% negli studi classificati a basso rischio di bias. Pertanto sirende necessaria un'analisi più dettagliata dei risultati del POISEin confronto agli studi non-POISE (Tabella 7). Innanzitutto, nelPOISE la mortalità totale è risultata aumentata del 34% nei pa- Metoprololo tartrato Metoprololo succinato Metoprololo succinato Metoprololo succinato zienti trattati con betabloccanti, laddove negli studi non-POISEla stima puntuale dell'effetto del trattamento deponeva per una riduzione, anche se non statisticamente significativa, della mortalità sia totale che cardiovascolare a favore dei betabloc- canti. L'effetto differenziale sembra essere dovuto all'elevatamortalità nel gruppo dei pazienti POISE trattati con betabloc- canti (3.1 vs 1.9% negli studi non-POISE) e non alle differenze nel gruppo di pazienti assegnati alla terapia di controllo (2.3 vs2.5%). Ecco perché è importante comprendere le cause e la Sintesi degli studi randomizzati controllati che hanno valutato l'ef tempistica degli eventi fatali nel POISE. La mortalità periope- ratoria nei pazienti POISE assegnati a metoprololo succinato è risultata associata ad ipotensione, bradicardia e ictus periope- Tabella 6.
Mangano et al.
CI = cardiopatia ischemica; DSE = eco-stress con dobutamina; IM = infarto miocardico.


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Linee guida ESC Figura 2. Effetto dei betabloccanti sull'incidenza di IM non fatale e mortalità per tutte le cause a 30 giorni sulla base dei risultati dei 7 studi randomizzati. Nello
studio di Mangano et al. la mortalità è stata valutata a 6 mesi.
IC = intervallo di confidenza; IM = infarto miocardico; OR = odds ratio.

ratori, come pure una storia di malattia cerebrovascolare è ri- Un ampio studio di coorte retrospettivo, eseguito su dati deri- sultata associata ad un aumento del rischio di ictus. La compar- vati da un database per la valutazione della qualità delle cure, sa di ipotensione può essere correlata all'impiego di elevate ha esaminato 663 635 pazienti sottoposti a chirurgia non car- dosi di metoprololo senza aggiustamento posologico; 200 mg diaca (di cui il 30% a chirurgia ad alto rischio)87. Il confronto re- di metoprololo sono ritenuti esercitare all'incirca lo stesso ef- lativo alla mortalità intraospedaliera tra 119 632 pazienti trat- fetto betabloccante di 100 mg di atenololo o di 10 mg di biso- tati con betabloccanti e 216 220 pazienti che non ricevevano betabloccanti appaiati utilizzando l'analisi propensity score Le discrepanze nel ruolo protettivo dei betabloccanti pos- non ha evidenziato alcuna differenza complessiva (2.3 vs 2.4%, sono essere spiegate sulla base delle differenze nelle caratteri- p = 0.68), mentre rilevanti difformità sono emerse in relazione stiche dei pazienti, nella natura dell'intervento chirurgico e nel- al profilo di rischio. L'impiego dei betabloccanti è risultato asso- le modalità del betablocco (tempo di insorgenza, durata, ag- ciato ad una significativa riduzione della mortalità nei pazienti giustamento del dosaggio e tipo di farmaco). Inoltre, questi ri- con indice di Lee ≥3, a nessuna variazione in quelli con indice di sultati possono essere contrastati dall'inclusione di numerosi Lee pari a 1 o 2 e ad un aumento della mortalità nel gruppo a studi che non erano stati specificamente disegnati per valutare rischio più basso (indice di Lee pari a 0).
l'effetto sul rischio cardiaco perioperatorio o che hanno utiliz- Studi randomizzati condotti su popolazioni ad elevato ri- zato una singola somministrazione di betabloccante prima del- schio, studi di coorte e metanalisi hanno fornito chiare eviden- l'anestesia senza proseguire la terapia dopo l'intervento84. Una ze di una diminuzione dell'incidenza di mortalità cardiovasco- recente metanalisi ha suggerito che la maggior parte delle dif- lare e IM con l'uso dei betabloccanti nei pazienti con fattori di ferenze che emergono dall'analisi dei trial che hanno valutato rischio clinici candidati a chirurgia ad alto rischio (prevalente- l'effetto cardioprotettivo dei betabloccanti potrebbe essere ri- mente vascolare). Tuttavia, i pazienti con estesa ischemia mio- condotta alla variabilità della risposta della frequenza cardia- cardica inducibile sono a rischio particolarmente elevato di ca86. In particolare, la riduzione degli IM postoperatori è risul- complicanze cardiache perioperatorie anche se trattati con be- tata altamente significativa in concomitanza di uno stretto con- trollo della frequenza cardiaca.
Di contro, studi randomizzati condotti su popolazioni a Gli studi osservazionali, anche se devono essere interpreta- basso rischio e studi di coorte indicano che la somministrazione ti con cautela, forniscono ulteriori elementi sull'interazione tra perioperatoria di betabloccanti non si traduce in una riduzione stratificazione del rischio e betablocco perioperatorio.
del rischio di complicanze cardiache nei pazienti senza fattori In uno studio di coorte prospettico che ha incluso 1351 pa- di rischio clinici. Uno studio di coorte retrospettivo87 ed il zienti sottoposti a chirurgia vascolare, 360 (27%) sono stati trat- POISE10 hanno anche avanzato l'ipotesi che l'uso dei betabloc- tati con betabloccanti63. In uno studio di popolazione di 1351 canti possa ripercuotersi negativamente sulla mortalità. Nei pazienti, l'83% presentava <3 fattori di rischio clinici. Nell'am- pazienti con aterosclerosi, la comparsa di bradicardia ed ipo- bito di questo gruppo, i pazienti trattati con betabloccante tensione può essere dannosa e potrebbe favorire l'insorgenza hanno mostrato un minor rischio di morte e IM (0.8%) rispetto ai pazienti che non ricevevano tale terapia (2.3%). Nel 17% di Questo non giustifica l'esposizione dei pazienti a basso ri- quelli che presentavano ≥3 fattori di rischio, la somministrazio- schio a potenziali effetti collaterali a meno che non vi sia un ne di betabloccanti ha comportato una riduzione del rischio di reale beneficio. La questione rimane più controversa per quan- morte e IM dal 5.8% al 2.0% in assenza di ischemia inducibile e to riguarda i pazienti a rischio intermedio, cioè quelli che pre- dal 33% al 2.8% in presenza di ischemia inducibile di grado lie- sentano uno o due fattori di rischio clinici. I risultati dello studio ve (1-4 segmenti miocardici). I pazienti con estesa ischemia in- DECREASE IV suggeriscono che i betabloccanti debbano essere ducibile (≥5/16 segmenti miocardici) hanno mostrato un rischio somministrati anche ai pazienti sottoposti a chirurgia a rischio di morte e IM particolarmente elevato, indipendentemente dal intermedio88. I pazienti randomizzati a bisoprololo (n = 533) tipo di trattamento ricevuto (33% betabloccanti, 36% altro).
hanno mostrato un'incidenza più bassa dell'endpoint primario - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 di efficacia rispetto al gruppo randomizzato a terapia di con-trollo (2.1 vs 6.0% eventi, HR 0.34, IC 95% 0.17-0.67). Alcuni stu-di osservazionali hanno riportato un aumento della mortalitàin seguito alla sospensione preoperatoria del trattamento be- tabloccante89,90. La terapia con betabloccanti non deve essereinterrotta quando prescritta per correggere la CI o un'aritmiacosì come quando prescritta per controllare l'ipertensione ameno che non vi sia una documentata evidenza a favore del- l'effetto cardioprotettivo perioperatorio di altri farmaci anti- pertensivi. La somministrazione di betabloccanti non deve es- p per omogeneità sere sospesa nei pazienti trattati per scompenso cardiaco stabi-le secondario a disfunzione sistolica VS. In caso di aggravamen-to dello scompenso cardiaco, può essere necessario ridurre il dosaggio o sospendere temporaneamente il trattamento91.
Ogniqualvolta sia possibile, deve essere rimandato l'intervento di chirurgia non cardiaca in maniera tale che possa essere ese- guito in condizioni stabili e sotto terapia medica ottimale. De-vono essere rispettate le controindicazioni ai betabloccanti(asma, gravi disturbi della conduzione, bradicardia e ipotensio- ne sintomatica). I betabloccanti non sono controindicati nei pa-zienti con claudicatio intermittente sulla base dei dati di trialrandomizzati che hanno riportato raramente un peggiora- e le cause e cardiovascolare mento della sintomatologia92. Inoltre, in un recente studio, l'u-so dei betabloccanti cardioselettivi è risultato associato ad una Raccomandazioni per l'impiego dei betabloccantia
I betabloccanti sono raccomandati nei pazienti con CI nota o ischemia miocardica documentata allostress test preoperatorioa I betabloccanti sono raccomandati nei pazienti candidati a chirurgia ad alto rischio p per omogeneità Nei pazienti ai quali è stata prescritta la terapia betabloccante per la presenza di CI, aritmie o ipertensione è raccomandata la prosecuzione del trattamento I betabloccanti devono essere presi in considerazione Mortalità per tutte le cause nei pazienti candidati a chirurgia a rischio Nei pazienti ai quali è stata prescritta la terapia betabloccante per la presenza di scompenso cardiaco cronico associato a disfunzione sistolica deve essere presa in considerazione la possibilità di non sospendere il trattamento I betabloccanti possono essere presi in considerazione nei pazienti con fattori di rischio candidati a chirurgiaa basso rischio Non è raccomandata la somministrazione perioperatoria di alte dosi di betabloccante senzaaggiustamento posologico fetto della somministrazione perioperatoria di betabloccanti nella chirurgia non cardiaca; mortalità per tutt I betabloccanti non sono raccomandati nei pazienti senza fattori di rischio candidati a chirurgia a basso rischio ail trattamento deve essere iniziato in modo ottimale tra 30 giorni ed al-meno 1 settimana preintervento. Obiettivi: frequenza cardiaca 60-70 Metanalisi dell'ef b/min, pressione arteriosa sistolica >100 mmHg; bclasse della raccomanda-zione; clivello di evidenza.
CI = cardiopatia ischemica.
Tabella 7.
Non-POISE, ictus riportati Non-POISE, ictus non riportati DS = deviazione standard; IC = intervallo di confidenza; OR = odds ratio. - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC riduzione della mortalità nei pazienti affetti da broncopneu- lesterolo100. L'intervento chirurgico è stato eseguito mediamen- mopatia cronica ostruttiva (BPCO) sottoposti a chirurgia vasco- te 31 giorni post-randomizzazione ed i pazienti sono stati se- lare93. In assenza di controindicazioni, il dosaggio dei betabloc- guiti per un periodo di 6 mesi, durante il quale è stata osserva- canti deve essere mirato al raggiungimento di una frequenza ta una riduzione significativa dell'incidenza di eventi cardiaci cardiaca tra 60 e 70 b/min, privilegiando l'impiego di quelli ␤ - nel gruppo trattato con atorvastatina (8 vs 26%, p = 0.03). Una selettivi privi di attività simpaticomimetica intrinseca.
metanalisi di 223 010 pazienti estrapolati da 12 studi retrospet- L'inizio del trattamento e la scelta del dosaggio ottimale tivi e da 3 studi prospettici ha evidenziato che la terapia con sta- del betabloccante sono strettamente interconnessi. Nei pazien- tine ha comportato una riduzione significativa della mortalità ti con una frequenza cardiaca più bassa è stata osservata una pari al 44% nei pazienti candidati a chirurgia non cardiaca e pa- minore estensione di ischemia miocardica perioperatoria e un ri al 59% in quelli sottoposti a chirurgia vascolare98. Lo studio minor rilascio di troponina, nonché un miglioramento dell'out- randomizzato controllato più recente, il DECREASE III, ha ar- come a lungo termine94. D'altro canto è necessario evitare che ruolato 497 pazienti candidati a chirurgia vascolare e assegna- si sviluppi bradicardia ed ipotensione e questo sottolinea l'im- ti a ricevere fluvastatina (80 mg/die a rilascio prolungato) o pla- portanza di prevenire il rischio di sovratrattamento con eleva- cebo a partire da 37 giorni prima dell'intervento. L'incidenza di te dosi fisse iniziali. Il dosaggio del betabloccante deve essere ischemia miocardica è risultata del 10.8% nel gruppo fluvasta- aggiustato ed iniziato in modo ottimale tra 30 giorni ed alme- tina contro il 19.0% del gruppo placebo (OR 0.55, IC 95% 0.34- no 1 settimana prima dell'intervento. Si raccomanda di iniziare 0.88), mentre l'incidenza di morte cardiaca e IM è stata del la terapia con una dose giornaliera di 2.5 mg di bisoprololo o di 4.8% e del 10.2% rispettivamente nei gruppi fluvastatina e pla- 50 mg di metoprololo succinato con aggiustamento posologi- cebo (OR 0.47, IC 95% 0.24-0.94)101.
co prima della procedura chirurgica mirato al raggiungimento Per quanto riguarda l'impiego perioperatorio delle stati- di una frequenza cardiaca a riposo compresa tra 60 e 70 b/min ne, è stata sollevata qualche preoccupazione in merito al ri- e una pressione arteriosa sistolica >100 mmHg. L'obiettivo di schio di miopatia e rabdomiolisi farmaco-indotte. Nella fase frequenza cardiaca rimane invariato durante tutta la fase pe- perioperatoria sono molteplici i fattori che possono contribui- rioperatoria, tramite somministrazione endovenosa (e.v.) re ad un aumentato rischio di miopatia da statina, quali la quando non è possibile quella per via orale. La correzione del- compromissione della funzione renale dopo un intervento di la tachicardia postoperatoria deve prevedere in prima istanza il chirurgia maggiore o l'uso di più farmaci durante l'anestesia.
trattamento della causa sottostante, quale ipovolemia, dolore, Inoltre, l'impiego di analgesici così come il dolore postchirurgi- perdite ematiche o infezione, invece di aumentare semplice- co possono nascondere i segni di una miopatia che, quando mente la dose del betabloccante.
non identificata, può far sì che la terapia con statine non ven- La durata ottimale della terapia perioperatoria con beta- ga interrotta con conseguente sviluppo di rabdomiolisi e insuf- bloccanti non può essere desunta dagli studi randomizzati. Il ri- ficienza renale acuta. Tuttavia, ad eccezione di alcuni casi clini- scontro di eventi cardiaci tardivi depone per la prosecuzione ci, attualmente non sono stati pubblicati studi che confermino del trattamento per almeno alcuni mesi. La terapia betabloc- questi elementi di preoccupazione. In uno studio retrospetti- cante a lungo termine deve essere somministrata nei pazienti vo condotto su 981 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia risultati positivi allo stress test preoperatorio. Gli attuali fonda- vascolare, nel gruppo trattato con statina non si sono verifica- menti di cardioprotezione hanno portato a raccomandare l'im- ti casi di rabdomiolisi, né sono stati osservati livelli di creatin- piego dei betabloccanti ␤ -selettivi privi di attività simpaticomi- chinasi significativamente più elevati o un'aumentata inciden- metica intrinseca e dotati di una lunga emivita, come il bisopro- za di miopatia102.
Recentemente è stato riportato che la sospensione della te- rapia con statine può provocare un effetto rebound ed essere quindi dannosa99,103. Una potenziale limitazione all'uso delle Gli inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi statine nella fase perioperatoria è rappresentata dalla mancan- (statine) vengono diffusamente prescritti nei pazienti con o a za di una loro formulazione e.v.
rischio di CI in virtù del loro effetto ipolipemizzante. I pazienti Pertanto, nei casi in cui non sia possibile l'assunzione per via con lesioni aterosclerotiche in sedi non coronariche (carotidee, orale, nel periodo immediatamente successivo all'intervento è periferiche, aortiche, renali) devono assumere la terapia con raccomandata la somministrazione di statine a lunga emivita o statine per la prevenzione secondaria, indipendentemente dal a rilascio prolungato, come la rosuvastatina, l'atorvastatina e la fatto se debbano essere sottoposti o meno a chirurgia non car- diaca96. Le statine contribuiscono inoltre alla stabilizzazionedella placca in quanto determinano un decremento dell'ossida-zione lipidica, dell'infiammazione, delle metalloproteinasi dimatrice e dell'apoptosi ed aumentano la produzione di inibito- Raccomandazioni per l'impiego delle statine
re tissutale delle metalloproteinasi e del collagene. Questi ef- fetti cosiddetti non lipidici o pleiotropici possono prevenire larottura di placca con conseguente IM nella fase perioperato- Nei pazienti candidati a chirurgia ad alto rischio, si raccomanda di iniziare la terapia con statine in Numerosi trial clinici di ampie dimensioni e diversi studi os- modo ottimale tra 30 giorni e almeno 1 settimana servazionali hanno documentato gli effetti benefici dell'uso prima dell'intervento perioperatorio delle statine98,99. Nel primo studio prospettico Si raccomanda di continuare la terapia con statine randomizzato controllato, 100 pazienti candidati a chirurgia nella fase perioperatoria vascolare sono stati assegnati a ricevere 20 mg/die di atorvasta- tina o placebo per 45 giorni, a prescindere dai livelli sierici di co- classe della raccomandazione; blivello di evidenza.
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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 sione è almeno altrettanto elevato con gli antagonisti recetto- Gli effetti della nitroglicerina nel contrastare l'ischemia miocar- riali dell'angiotensina (angiotensin receptor blockers, ARB) dica sono ben noti. Uno studio controllato di piccole dimensio- quanto con gli ACE-inibitori con conseguente alterata capacità ni ha dimostrato una riduzione dell'incidenza di ischemia mio- di risposta ai vasopressori. Nei pazienti con disfunzione sistoli- cardica perioperatoria nei pazienti affetti da angina stabile ca VS in condizioni cliniche stabili, può ritenersi accettabile pro- trattati con nitroglicerina e.v. durante un intervento di chirur- seguire la somministrazione di ACE-inibitori nella fase periope- gia non cardiaca104, anche se, di contro, non è stato riportato al- ratoria sotto stretto monitoraggio. Quando alla valutazione cun effetto sull'incidenza di morte cardiaca e IM. Queste osser- preoperatoria viene riscontrata la presenza di disfunzione VS in vazioni sono state confermate in uno studio analogo, che non pazienti stabili non in trattamento, l'intervento chirurgico de- ha evidenziato alcun effetto sull'incidenza di ischemia miocar- ve possibilmente essere rimandato al fine di poter istituire la te- dica, IM o morte cardiaca105. Inoltre, l'impiego perioperatorio rapia con ACE-inibitori e betabloccanti come raccomandato di nitroglicerina può esporre il paziente ad un rischio significa- dalle linee guida ESC sullo scompenso cardiaco91.
tivo dal punto di vista emodinamico. Una riduzione del preca-rico può indurre tachicardia e ipotensione.
Raccomandazioni per l'impiego degli ACE-inibitori
Raccomandazione per l'impiego dei nitrati
Nei pazienti stabili con disfunzione sistolica VS si raccomanda di mantenere la terapia con ACE- L'uso perioperatorio di nitroglicerina può essere preso inibitori durante l'intervento di chirurgia non in considerazione per prevenire gli eventi ischemici Gli ACE-inibitori sono raccomandati nei pazienti con cardiopatia stabile e disfunzione sistolica VS aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
candidati a chirurgia ad alto rischio Gli ACE-inibitori devono essere presi in considerazione nei pazienti con cardiopatia stabile e disfunzione Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina
sistolica VS candidati a chirurgia a basso rischio o a rischio intermedio Oltre ad un effetto di riduzione della pressione arteriosa, gli ini-bitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) salva- Nei pazienti ipertesi deve essere presa in considerazione guardano la funzionalità degli organi, in quanto la loro azione la sospensione temporanea degli ACE-inibitori prima genera un miglioramento della funzione endoteliale ed espli- dell'intervento di chirurgia non cardiaca ca proprietà antinfiammatorie e una diretta influenza sull'ate- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
rogenesi106. L'inibizione dell'ACE può prevenire l'occorrenza di ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; VS = ventricolare sinistra.
eventi correlati alla presenza di ischemia miocardica e disfun-zione VS. Ne deriva che, verosimilmente, il trattamento perio-peratorio con ACE-inibitori può avere effetti favorevoli sul-l'outcome postoperatorio.
Lo studio QUO VADIS (Quinapril on Vascular ACE and De- Gli effetti esercitati dai calcioantagonisti sull'equilibrio tra ap- terminants of Ischemia) ha confrontato gli effetti dell'ACE-ini- porto e fabbisogno di ossigeno al miocardio li rendono in linea bitore quinapril con quelli del placebo in una popolazione sot- teorica adatti per essere inseriti in una strategia di riduzione del toposta a chirurgia cardiaca. Il trattamento con quinapril è sta- rischio. Occorre tuttavia fare una distinzione tra le diidropiridi- to istituito 4 settimane prima dell'intervento d'elezione ed è ne da un lato, che non agiscono direttamente sulla frequenza stato successivamente mantenuto per 1 anno107. Questo trial cardiaca, e il diltiazem e il verapamil dall'altro, che esplicano ha riportato una significativa riduzione degli eventi cardiova- un'azione di riduzione della frequenza cardiaca.
scolari postoperatori nel gruppo di pazienti trattato con quina- L'importanza degli studi randomizzati che hanno valutato pril (HR 0.23, IC 95% 0.06-0.87). Gli effetti favorevoli osservati gli effetti perioperatori della somministrazione di calcioanta- nel QUO VADIS possono tuttavia derivare dal trattamento post- gonisti è attenuata dalle piccole dimensioni delle popolazioni operatorio. Una recente rassegna ha fornito dati contrastanti esaminate, dalla mancanza di una stratificazione del rischio e riguardo all'impiego degli ACE-inibitori dopo una procedura di dall'assenza di dati sistematici sull'incidenza della mortalità car- diaca e dell'IM. Una metanalisi ha incorporato i risultati di 11 Inoltre, la somministrazione perioperatoria di ACE-inibitori studi randomizzati per un totale di 1007 pazienti sottoposti a comporta un rischio di ipotensione severa sotto anestesia, in chirurgia non cardiaca sotto trattamento con calcioantagonisti particolar modo dopo l'induzione e in concomitanza con l'uso (diltiazem in 7 trial, verapamil in 2, nifedipina in 1, ed un ulti- di betabloccanti. L'ipotensione si sviluppa più di rado quando il mo studio con tre bracci di trattamento: controllo, diltiazem e trattamento con ACE-inibitori viene interrotto il giorno prima nifedipina)109. L'analisi dei dati raggruppati relativa all'uso dei dell'intervento. Seppur aspetto ancora controverso, la sospen- calcioantagonisti ha evidenziato una riduzione significativa del sione della terapia con ACE-inibitori può essere presa in consi- numero di episodi di ischemia miocardica e di tachicardia so- derazione 24h prima dell'intervento nei pazienti ai quali que- praventricolare (TSV). Tuttavia, la riduzione della mortalità e sti farmaci siano stati prescritti per il riscontro di ipertensione, dell'IM raggiungeva la significatività statistica unicamente per poi essere ripresa a fine procedura non appena sia stata quando entrambi gli endpoint venivano incorporati in un end- conseguita la stabilizzazione della volemia. Il rischio di ipoten- point composito di morte e/o IM (rischio relativo 0.35, IC 95% - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC 0.08-0.83, p = 0.02). L'analisi per sottogruppi ha evidenziato un na113 a fronte, tuttavia, di nessuna diminuzione nell'incidenza maggior effetto del diltiazem. Un altro studio condotto su 1000 di IM. In una metanalisi di 23 studi randomizzati, di cui 10 rela- pazienti sottoposti a chirurgia elettiva o d'emergenza dell'a- tivi a chirurgia cardiaca, 8 a chirurgia vascolare e 3 a chirurgia neurisma aortico ha dimostrato che l'impiego dei calcioantago- non vascolare, l'uso perioperatorio degli ␣ -agonisti è risultato nisti diidropiridinici è associato in maniera indipendente ad associato ad una diminuzione della mortalità e degli IM sola- un'aumentata incidenza di mortalità perioperatoria110. Deve mente nel sottogruppo di pazienti sottoposto a chirurgia va- essere evitato l'uso delle diidropiridine a breve durata d'azio- scolare, mentre non è stato osservato alcun beneficio in quello ne, in particolare la nifedipina in capsule.
sottoposto a chirurgia non vascolare114.
Pertanto, se da un lato i calcioantagonisti che agiscono sul- la frequenza cardiaca non sono indicati nei pazienti con scom-penso cardiaco e disfunzione sistolica, dall'altro può essere va-lutata la possibilità di continuarne od iniziarne il trattamento Raccomandazioni per l'impiego degli -agonisti
nei pazienti che presentano controindicazioni ai betabloccanti.
Gli ␣ -agonisti possono essere presi in considerazione nei pazienti candidati a chirurgia vascolare al fine Raccomandazioni per l'impiego dei calcioantagonisti
di ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari perioperatorie aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
Nei pazienti con angina di Prinzmetal si raccomanda di mantenere la terapia con calcioantagonisti durante l'intervento di chirurgia non cardiaca Nei pazienti con controindicazioni ai betabloccanti possono essere presi in considerazione i I diuretici rappresentano un trattamento farmacologico diffu- calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca, so nei pazienti con concomitante ipertensione o scompenso in particolar modo il diltiazem, prima di un intervento cardiaco. In presenza di ipertensione, la terapia con diuretici di chirurgia non cardiaca viene solitamente somministrata a basse dosi comportando Non è raccomandato l'impiego routinario dei una riduzione pressoria relativamente moderata e, in linea ge- calcioantagonisti al fine di ridurre il rischio di nerale, può essere sospesa il giorno dell'intervento e ripresa per complicanze cardiovascolari perioperatorie via orale non appena possibile. Qualora sia necessario conse- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
guire una riduzione dei valori pressori prima della continuazio-ne della terapia orale, possono essere privilegiati altri farmaciantipertensivi e.v. Nei pazienti con scompenso cardiaco, i diure-tici sono spesso somministrati ad alte dosi. In presenza di segni di ritenzione idrica deve essere preso in considerazione un in- L'ivabradina è un inibitore specifico della corrente pacemaker cremento posologico, mentre quando vi sia il rischio di ipovole- del nodo senoatriale in grado di ridurre la frequenza cardiaca mia, ipotensione e squilibrio elettrolitico deve essere presa in in maniera indipendente dall'attivazione del sistema nervoso considerazione una riduzione della posologia. In linea di mas- simpatico, senza agire sulla pressione arteriosa o sulla contrat- sima, quando il trattamento diuretico è mirato al controllo del- tilità miocardica. In uno studio randomizzato che ha arruolato lo scompenso cardiaco deve essere mantenuto fino al giorno 111 pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, sia l'ivabradina dell'intervento e ripreso per via orale non appena possibile.
che il metoprololo succinato hanno determinato una significa- Nella fase perioperatoria, nei pazienti affetti da scompenso tiva riduzione dell'incidenza di ischemia e IM rispetto al place- cardiaco è necessario un attento monitoraggio della volemia e bo. Questi risultati preliminari devono essere ancora conferma- possono essere somministrati i diuretici dell'ansa e.v. al fine di ti da ulteriori studi; l'ivabradina potrebbe essere presa in consi- ridurre il sovraccarico di volume.
derazione nei pazienti con controindicazioni assolute ai beta- In ogni paziente che riceve una terapia diuretica deve esse- re valutata l'evenienza di squilibri elettrolitici, in ragione delfatto che questi farmaci determinano un aumento dell'escre- ␣ -Agonisti
zione renale di potassio e magnesio. L'ipokaliemia si sviluppa in Gli ␣ -agonisti inibiscono il rilascio di noradrenalina dalle termi- una proporzione pari al 34% dei pazienti sottoposti a chirurgia nazioni postganglioniche e, di conseguenza, possono ridurre (per lo più non cardiaca)115 e notoriamente comporta un au- l'abnorme produzione di catecolamine endogene durante la mento significativo del rischio di tachicardia (TV) e fibrillazione fase perioperatoria. Nello studio European Mivazerol, che ha ventricolare in presenza di malattia coronarica116. In uno studio randomizzato 1897 pazienti con CI sottoposti a chirurgia non su 688 pazienti con coronaropatia sottoposti a chirurgia non cardiaca ad alto rischio o a rischio intermedio112, con l'uso del cardiaca, l'ipokaliemia è risultata associata in modo indipen- mivazerol non è stata riscontrata una riduzione dell'incidenza dente alla mortalità perioperatoria117. Di contro, in uno studio di morte e IM nell'intera popolazione, ma è stata osservata una su 150 pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, non è stato riduzione della mortalità e degli IM postoperatori in un sotto- osservato un aumento delle aritmie perioperatorie in presenza gruppo di 904 pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Uno di ipokaliemia115. Tuttavia, quest'ultimo studio era di dimensio- studio più recente che ha incluso 190 pazienti con fattori di ri- ni relativamente piccole e la maggior parte dei pazienti non era schio clinici o CI ha riportato una diminuzione della mortalità a affetta da patologia coronarica. È significativo come sia ormai 30 giorni e a 2 anni con l'impiego perioperatorio della clonidi- ben documentata la capacità dei diuretici risparmiatori di po- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 tassio e magnesio, vale a dire gli antialdosteronici (spironolat- mina un grado di gravità superiore121. Una revisione sistemati- tone ed eplerenone), di ridurre la mortalità nello scompenso ca di soggetti a rischio di o affetti da CI ha documentato che la cardiaco grave118. In linea generale, l'omeostasi del magnesio e mancata aderenza alla terapia con aspirina o l'interruzione del del potassio deve essere valutata in fase preoperatoria, con trattamento risulta associata ad un rischio 3 volte più elevato di particolare attenzione ai pazienti in terapia diuretica o con pro- eventi coronarici maggiori (OR 3.14, 95% IC 1.8-5.6)122. L'aspiri- pensione a sviluppare aritmie. Gli squilibri elettrolitici – soprat- na deve essere sospesa unicamente quando il rischio di sangui- tutto l'ipokaliemia e l'ipomagnesiemia – devono essere corret- namenti è superiore al potenziale beneficio clinico. Prima di ti tempestivamente prima dell'intervento chirurgico. Devono ogni procedura chirurgica o endoscopica, occorre valutare at- essere forniti consigli dietetici allo scopo di incrementare l'in- tentamente l'opportunità di sospendere la somministrazione troito di potassio e magnesio, riducendo anche, quando possi- di farmaci antitrombotici. In linea di principio e sulla base di bile, la somministrazione dei farmaci che ne inducono la perdi- una valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio, il ta; possono essere aggiunti o privilegiati i diuretici risparmiato- più delle volte non è necessario interrompere la terapia anti- ri di potassio e magnesio o valutata l'opportunità di supple- piastrinica prima di questo tipo di procedure. Nei pazienti in mentazioni. Nei pazienti asintomatici uno stato di replezione trattamento antiaggregante piastrinico, ad esempio con aspiri- acuta in fase preoperatoria può tradursi in rischi superiori ai be- na, clopidogrel o entrambi, che mostrano sanguinamento ec- nefici; pertanto il riscontro di squilibri elettrolitici asintomatici cessivo o potenzialmente fatale si raccomanda una trasfusione e di minore entità non deve comportare un ritardo nell'esecu- di piastrine o la somministrazione di altri agenti emostatici.
zione della procedura chirurgica d'emergenza.
Raccomandazioni per l'impiego dell'aspirina
Raccomandazioni per l'impiego dei diuretici
Nei pazienti in trattamento con aspirina deve essere Si raccomanda di correggere gli squilibri elettrolitici presa in considerazione l'opportunità di non prima dell'intervento chirurgico sospendere la terapia nella fase perioperatoria Nei pazienti ipertesi si raccomanda di sospendere la Nei pazienti in trattamento con aspirina deve essere terapia diuretica a basse dosi il giorno dell'intervento presa in considerazione l'opportunità di sospendere e di riprenderla per via orale non appena possibile la terapia unicamente in caso di difficoltoso controllo dell'emostasi durante l'intervento Nei pazienti con scompenso cardiaco si raccomanda di mantenere la terapia diuretica fino al giorno aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
dell'intervento, di riprenderla per via endovenosa in fase perioperatoria e di continuarla per via orale non appena possibile aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
La terapia anticoagulante è associata ad un aumento dei san-guinamenti in corso di chirurgia non cardiaca. Nei pazienti incui i benefici derivanti da tale terapia siano superiori al rischio di sanguinamento il trattamento non deve essere sospeso o, in Per quanto l'aspirina sia ampiamente utilizzata nei pazienti con alternativa, può essere modificato, mentre nei pazienti a basso CI, in particolar modo dopo impianto di stent coronarico, le evi- rischio di trombosi la terapia deve essere interrotta al fine di ri- denze disponibili in ambito perioperatorio sono scarse. In uno durre al minimo il rischio di complicanze emorragiche.
studio randomizzato condotto su 232 pazienti sottoposti ad I pazienti in trattamento anticoagulante con antagonisti endarterectomia carotidea, l'aspirina si è dimostrata efficace della vitamina K (AVK) sono a più elevato rischio di sanguina- nel prevenire l'ictus intra- e postoperatorio ma non ha avuto al- mento peri- e postprocedurale. In presenza di un international cun effetto sulla mortalità e sull'IM119. Una metanalisi del 2001, normalized ratio (INR) <1.5, l'intervento chirurgico può essere che ha incluso 10 trial di valutazione della terapia antipiastrini- eseguito con sicurezza (Tabella 8), ma nei pazienti che presen- ca in corso di rivascolarizzazione degli arti inferiori con bypass tano un elevato rischio di tromboembolia la sospensione degli di cui 6 con aspirina, ha dimostrato una riduzione degli eventi AVK è pericolosa ed occorre predisporre una terapia ponte con vascolari gravi e della mortalità vascolare in pazienti sottoposti eparina non frazionata (ENF) od eparina a basso peso moleco- a chirurgia vascolare120. Tuttavia, il beneficio della terapia anti- lare (EBPM) e.v. o per via sottocutanea a dosaggio terapeuti- piastrinica in questa popolazione non ha raggiunto la significa- co123-125. Diverse altre condizioni sono caratterizzate da un ele- tività statistica per l'endpoint combinato di eventi vascolari (OR vato rischio tromboembolico, come il caso di pazienti con fibril- 0.8, IC 95% 0.5-1.1).
lazione atriale (FA), protesi valvolari meccaniche o biologiche o Il timore che l'aspirina possa favorire l'occorrenza di compli- sottoposti a riparazione della valvola mitrale negli ultimi 3 me- canze emorragiche ha spesso portato ad optare per la sospen- si, o con recente tromboembolia venosa (<3 mesi) e trombofi- sione del trattamento nella fase perioperatoria. Le conclusioni lia. La terapia ponte consiste solitamente nella somministrazio- di una metanalisi di grandi dimensioni, che ha coinvolto un to- ne sottocutanea di EBPM a dosaggio terapeutico. La terapia tale di 49 590 pazienti arruolati in 41 studi per confrontare la con AVK viene interrotta 5 giorni (vale a dire 5 dosi) prima del- sospensione perioperatoria di aspirina vs il rischio di sanguina- l'intervento; il trattamento con EBPM o ENF viene iniziato il menti, hanno mostrato che il rischio di complicanze emorragi- giorno successivo alla sospensione dell'acenocumarolo e 2 gior- che è 1.5 volte maggiore ma che l'uso dell'aspirina non deter- ni dopo la sospensione del warfarin. Nei pazienti che presenta- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC Tabella 8. Terapia ponte degli antagonisti della vitamina K con ENF o
valore di INR >1.5, deve essere valutata l'opportunità di postici- EBPM nei pazienti e nelle procedure ad alto e basso rischio125.
pare la procedura. In base allo stato emostatico, la sommini-strazione di EBPM o ENF viene ripristinata 1-2 giorni dopo l'o- Basso rischio tromboembolico/basso rischio di sanguinamento
perazione, ma comunque non prima di 12h, allo stesso dosag- • Proseguire la terapia anticoagulante con INR nel range terapeutico.
gio preintervento. Se l'emostasi è nei limiti della norma (cioè se Basso rischio tromboembolico/elevato rischio di sanguinamento
il paziente è in grado di assumere i farmaci per os), la terapia • Sospendere la terapia anticoagulante 5 giorni prima dell'intervento.
con anticoagulanti orali deve essere ripresa 1-2 giorni dopo l'in- • Iniziare la profilassi con EBPM 1 volta/die o ENF e.v. il giorno successivo al- tervento alla dose del 50% superiore a quella preoperatoria la sospensione dell'acenocumarolo e 2 giorni dopo la sospensione del war- per 2 giorni consecutivi e alla dose di mantenimento successi- farin. L'ultima dose di EBPM deve essere somministrata almeno 12h prima vamente. La somministrazione di EBPM o ENF deve essere man- dell'intervento, mentre l'ENF e.v. può essere somministrata fino a 4h primadell'intervento.
tenuta fino al raggiungimento dell'INR terapeutico.
• In base allo stato emostatico, riprendere la somministrazione di EBPM o Inoltre, occorre considerare anche la natura dell'intervento ENF al dosaggio preprocedurale 1-2 giorni (non prima di 12h) dopo l'inter- chirurgico in quanto il rischio emorragico può variare sensibil- vento. In base allo stato emostatico, riprendere la terapia anticoagulante mente, determinando un controllo dell'emostasi subottimale.
1-2 giorni dopo l'intervento alla dose del 50% superiore a quella preproce- Le procedure chirurgiche soggette ad un maggior rischio di durale per 2 giorni consecutivi.
complicanze emorragiche gravi sono quelle nelle quali non • La somministrazione di EBPM o ENF deve essere mantenuta fino alla stabi- possono essere eseguite le manovre di compressione e per le lizzazione dell'INR nel range terapeutico.
quali si rende necessaria la sospensione della terapia anticoa- Elevato rischio tromboembolico
gulante orale o della terapia ponte con EBPM. Viceversa, nei • Sospendere la terapia anticoagulante 5 giorni prima dell'intervento.
pazienti candidati ad interventi associati ad un basso rischio di • Iniziare la profilassi con EBPM 2 volte/die o ENF e.v. il giorno successivo al- emorragie gravi, come nel caso della chirurgia della cataratta, la sospensione dell'acenocumarolo e 2 giorni dopo la sospensione del war- non occorre modificare la terapia anticoagulante orale.
farin. L'ultima dose di EBPM deve essere somministrata almeno 12h prima Nei pazienti in trattamento con AVK che devono essere sot- dell'intervento, mentre l'ENF e.v. può essere somministrata fino a 4h prima toposti ad intervento chirurgico d'urgenza, si raccomanda la • In base allo stato emostatico, riprendere la somministrazione di EBPM o somministrazione di basse dosi di vitamina K e.v. od orale (2.5- ENF al dosaggio preprocedurale 1-2 giorni (non prima di 12h) dopo l'inter- 5.0 mg) al fine di neutralizzare l'effetto anticoagulante. Per vento. In base allo stato emostatico, riprendere la terapia anticoagulante una più rapida reversibilità dell'azione anticoagulante degli 1-2 giorni dopo l'intervento alla dose del 50% superiore a quella preproce- AVK, in aggiunta alla somministrazione di basse dosi di vitami- durale per 2 giorni consecutivi.
na K e.v. od orale, è raccomandato l'uso di plasma fresco con- • La somministrazione di EBPM o ENF deve essere mantenuta fino alla stabi- gelato o di concentrati protrombinici. Nei pazienti in tratta- lizzazione dell'INR nel range terapeutico.
mento con ENF che devono essere sottoposti ad intervento chi-rurgico d'urgenza è invece sufficiente interrompere la terapia.
ENF = eparina non frazionata; EBPM = eparina a basso peso molecolare; INR= international normalized ratio.
Quando l'ENF viene somministrata per infusione, l'effetto anti-coagulante raggiunge lo steady state entro 4-6h e, quindi, unavolta sospesa l'infusione, il processo di coagulazione ritorna no un elevato rischio tromboembolico si raccomanda la sommi- praticamente alla normalità dopo 4h. Quando l'ENF viene som- nistrazione di 70 U/kg x 2/die di antifattore Xa, mentre nei pa- ministrata per via sottocutanea, l'azione anticoagulante è zienti a basso rischio è sufficiente una singola somministrazio- maggiormente prolungata e al fine di neutralizzarne l'effetto ne giornaliera a scopo profilattico (Tabella 9)126. L'ultima dose in questo caso viene usato come antidoto il solfato di protami- di EBPM deve essere somministrata almeno 12h prima dell'in- na. Specialmente nel caso di una velocità di infusione troppo tervento. Per quanto riguarda i pazienti con protesi valvolari elevata, il solfato di protamina può provocare una reazione meccaniche, le evidenze disponibili sull'impiego dell'ENF sono anafilattica accompagnata da collasso cardiocircolatorio. La molto più consistenti e, più precisamente, alcuni centri proce- dose necessaria di solfato di protamina può essere calcolata sul- dono con il ricovero del paziente e con l'avvio della terapia con la base della quantità di eparina infusa nelle ultime 2h, tenen- ENF e.v. che viene sospesa 4h prima della procedura per poi es- do presente che 1 mg di solfato di protamina e.v. è in grado di sere ripresa nella fase postoperatoria fino alla stabilizzazione neutralizzare 100 U di eparina sodica. Se l'infusione di eparina dell'INR nel range terapeutico124. Il giorno dell'intervento ven- è stata interrotta in un intervallo di tempo compreso tra >30 gono controllati i valori di INR e, qualora venga riscontrato un min e <2h, è necessaria una dose dimezzata di solfato di prota- Tabella 9. Protocolli di anticoagulazione adottati in base al rischio tromboembolico del paziente126.
Pazienti ad elevato rischio tromboembolico Pazienti a basso rischio tromboembolico (2 volte/die s.c.) (2 volte/die s.c.) (1 volta/die s.c.) (1 volta/die s.c.) - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 mina, mentre se è stata interrotta tra >2h e <4h va usato un rio129, ma l'avvento degli stent a metà degli anni '90 ha deter- quarto della dose calcolata. In entrambi i casi, la somministra- minato un radicale cambiamento dello scenario, registrando zione non deve superare i 50 mg. Nei pazienti in trattamento un drastico innalzamento dell'incidenza di mortalità (fino al con EBPM, in virtù della breve emivita di questi farmaci, l'effet- 20%) correlata allo sviluppo di trombosi acuta dello stent quan- to anticoagulante può essere neutralizzato nell'arco di 8h dal- do l'intervento chirurgico veniva eseguito a distanza di poche l'ultima somministrazione. Qualora sia necessaria un'immedia- settimane dall'impianto di stent coronarico accompagnato dal- ta reversibilità dell'azione anticoagulante, può essere utilizza- la sospensione della terapia antipiastrinica130,131. Dopo impian- to il solfato di protamina e.v., anche se l'attività anti-Xa non vie- to di stent metallico è quindi preferibile rinviare l'intervento ne mai completamente neutralizzata (massimo 60-75%).
chirurgico d'elezione di almeno 6 settimane, o ancor meglio di Una sintesi delle modalità raccomandate per ridurre al mi- 3 mesi, proseguendo la duplice terapia antipiastrinica. Nei pa- nimo il rischio di eventi emorragici e tromboembolici durante zienti sottoposti ad intervento chirurgico in questo lasso di un intervento chirurgico è riportata nella Tabella 8.
tempo, l'interruzione della duplice terapia antipiastrinica è ri-sultata associata ad un'aumentata incidenza di trombosi dello stent130,131. Trascorsi i 3 mesi, i pazienti possono essere avviati al- L'obiettivo primario della rivascolarizzazione miocardica a sco- l'intervento di chirurgia non cardiaca purché venga mantenu- po profilattico consiste nella prevenzione dell'IM perioperato- to il trattamento almeno con aspirina132 (Figura 3).
rio potenzialmente fatale. Se da un lato tale procedura è parti- Gli stent medicati, introdotti in Europa nel 2002, sono dive- colarmente efficace nel trattamento della stenosi di grado se- nuti un presidio terapeutico largamente condiviso, capace di ri- vero, dall'altro non è in grado di prevenire la rottura della plac- durre ulteriormente il fenomeno di restenosi intrastent. L'in- ca vulnerabile in risposta allo stress chirurgico, responsabile di conveniente maggiore legato all'impianto di questi stent è da- almeno la metà degli eventi fatali di IM perioperatorio. Questo to dalla necessità di prolungare la terapia antipiastrinica con aspetto rende ragione anche della mancanza di specificità del- aspirina e clopidogrel per almeno 12 mesi. Nei pazienti sotto- le tecniche di imaging da sforzo nel predire le lesioni coronari- posti ad intervento chirurgico in questo lasso di tempo, l'inter- che correlate all'infarto37,127.
ruzione della duplice terapia antipiastrinica è risultata associa- I pazienti sottoposti ad intervento di bypass aortocoronari- ta ad un'aumentata incidenza di trombosi dello stent. È oramai co (coronary artery bypass graft, CABG) che a distanza di anni generalmente accettato che nei pazienti che hanno ricevuto presentano un quadro di stabilità clinica sono soggetti ad un uno stent medicato l'intervento chirurgico elettivo deve essere minor rischio di complicanze cardiovascolari nel caso di una suc- eseguito non prima che siano trascorsi 12 mesi dall'instaurazio- cessiva procedura di chirurgia non cardiaca, come evidenziato ne della doppia terapia antipiastrinica133 (Figura 3). Dopo tale dai risultati del registro CASS con particolare riferimento ai pa- periodo, i pazienti possono essere avviati all'intervento di chi- zienti affetti da coronaropatia trivasale e/o disfunzione VS e rurgia non cardiaca purché venga mantenuto il trattamento al- agli interventi di chirurgia ad alto rischio128. Ne deriva che i pa- meno con aspirina. Nei primi 12 mesi successivi all'impianto di zienti sottoposti a CABG nei precedenti 5 anni che presentano stent medicato, la necessità di intervenire chirurgicamente e, di condizioni cliniche inalterate rispetto all'ultimo controllo pos- conseguenza, di definirne la tempistica in relazione alla speci- sono essere avviati al trattamento chirurgico.
fica patologia (ad es. tumore maligno, riparazione di aneuri- I pazienti con pregressa rivascolarizzazione percutanea so- sma vascolare), deve essere soppesata in rapporto all'elevato ri- no a rischio più elevato di eventi cardiaci, soprattutto nel caso schio di trombosi dello stent sulla base di un'accurata valutazio- di intervento chirurgico d'urgenza non programmabile succes- ne individuale. Al fine di giungere ad un consenso ponderato, sivamente ad impianto di stent coronarico. Con l'introduzione si raccomanda di discutere questo aspetto con il chirurgo, l'ane- dell'angioplastica, le convenzionali procedure coronariche per- stesista e il cardiologo curante.
cutanee (percutaneous coronary intervention, PCI), anche Quando, prima di un intervento chirurgico, è richiesta la so- quando eseguite solo 11 giorni dopo una PCI, non sembravano spensione temporanea dei farmaci a base di aspirina o clopido- comportare un peggioramento dell'outcome postoperato- grel, si raccomanda di interrompere il trattamento almeno 5, Angioplastica con pallone
Minimo ≥6 settimane Ottimale ≥3 mesi Differire
Eseguire
Differire
Eseguire
chirurgico
chirurgico
chirurgico
chirurgico
non urgente
con aspirina
non urgente
con aspirina
Figura 3. Raccomandazioni per la tempistica dell'intervento di chirurgia non cardiaca dopo una procedura coronarica percutanea (PCI)133.
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Linee guida ESC ma preferibilmente 10, giorni prima della procedura e di ripri- macologica per diabete mellito, insufficienza renale e pregres- stinare la terapia dopo circa 24h dall'intervento (oppure la mat- so ictus o attacco ischemico transitorio (transient ischemic at- tina seguente) quando è presente un'adeguata emostasi. Nei tack, TIA). I pazienti con almeno 3 fattori di rischio sono stati pazienti che devono necessariamente essere sottoposti ad un sottoposti ad esame DSE o a test di imaging nucleare e, nel ca- intervento chirurgico d'urgenza o ad altra procedura che com- so di riscontro di estesa ischemia (coinvolgimento di >5/16 seg- porta un potenziale rischio di sanguinamento perioperatorio menti o >3/6 pareti), sono stati randomizzati a rivascolarizza- eccessivo o fatale, si raccomanda una trasfusione di piastrine o zione preprocedura o avviati direttamente all'intervento di chi- la somministrazione di agenti emostatici134.
rurgia. Da sottolineare che in tutti i pazienti è stato istituitotrattamento betabloccante con prosecuzione della terapia conaspirina durante la procedura. Il 75% dei pazienti mostravamalattia trivasale o del tronco comune; il 43% ridotta frazione Raccomandazioni per la tempistica dell'intervento di chirurgia non
cardiaca nei pazienti asintomatici o cardiopatici in condizioni stabili
≤35%); una PCI è stata eseguita nel 65% dei casi (n con pregressa rivascolarizzazione
= 32, di cui 30 con impianto di stent medicato). Non sono stateosservate differenze nell'endpoint primario composito costitui- to da mortalità per tutte le cause e IM non fatale a 30 giorni(43% nel gruppo rivascolarizzazione vs 33% nel gruppo no ri- Nei pazienti sottoposti a CABG negli ultimi 5 anni si vascolarizzazione, p = 0.30).
raccomanda di eseguire l'intervento di chirurgia non cardiaca senza ulteriori accertamenti Il CARP è stato il primo studio ad evidenziare che nei pa- zienti stabili la rivascolarizzazione a scopo profilattico prima di Nei pazienti sottoposti recentemente ad impianto di un intervento di chirurgia vascolare non determina un miglio- stent metallico si raccomanda di eseguire l'intervento di chirurgia non cardiaca dopo almeno 6 settimane, ramento dell'outcome clinico, anche se i criteri di inclusione meglio 3 mesi, dalla procedura erano basati su indici soggettivi e la popolazione arruolata pre-sentava un rischio relativamente basso. Lo studio DECREASE-V, Nei pazienti sottoposti recentemente ad impianto di invece, ha incluso pazienti ad alto rischio che mostravano este- stent medicato si raccomanda di eseguire l'intervento di chirurgia non cardiaca non prima di 12 mesi se aree di ischemia inducibile allo stress test non invasivo. Mal- grado le limitate dimensioni della casistica, il DECREASE-V haconfermato i risultati del CARP nell'ambito di una popolazione Nei pazienti sottoposti recentemente ad angioplastica con pallone, deve essere valutata l'opportunità di a rischio più elevato, per la maggior parte affetta da malattia rinviare l'intervento di chirurgia non cardiaca di trivasale e disfunzione VS asintomatica.
almeno 2 settimane dalla procedura Nei pazienti cardiopatici in condizioni stabili sottoposti a chirurgia vascolare, il raggiungimento del successo procedura- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
le senza il ricorso alla rivascolarizzazione profilattica non impli- CABG = bypass aortocoronarico.
ca che tale intervento non possa rendersi necessario in una fa-se successiva. I pochi dati del DECREASE-V suggeriscono la pos-sibilità che si verifichi il fenomeno di catch up tardivo nel grup-po randomizzato a terapia medica136. Malgrado la mancanza Rivascolarizzazione a scopo profilattico nei pazienti
di evidenze più propriamente scientifiche, la rivascolarizzazio- con cardiopatia ischemica stabile
ne miocardica può quindi essere raccomandata prima di un in- Solamente due studi randomizzati hanno preso in esame il ruo-lo della rivascolarizzazione a scopo profilattico prima di un in-tervento di chirurgia non cardiaca nei pazienti stabili candidatia chirurgia vascolare. Il CARP (Coronary Artery Revasculariza- Raccomandazioni per la rivascolarizzazione profilattica nei pazienti
tion Prophylaxis) è stato il primo studio di confronto tra terapia asintomatici o in condizioni stabili
medica ottimale e rivascolarizzazione (mediante CABG o PCI) inpazienti con CI stabile da avviare a chirurgia vascolare maggio- re135. Su 5859 pazienti valutati presso 18 ospedali dei Veterans Nei pazienti sottoposti con successo a chirurgia non Affairs, 510 sono stati randomizzati ad uno dei due trattamen- cardiaca la rivascolarizzazione tardiva deve essere ti secondo un criterio di inclusione che prevedeva la presenza presa in considerazione in accordo con le linee di fattori di rischio cardiovascolare in combinazione con il ri- guida ESC sull'angina stabile scontro ai test non invasivi di ischemia in base alla valutazione Nei pazienti con CI accertata può essere presa in del cardiologo consulente. A 2.7 anni postrandomizzazione, considerazione la rivascolarizzazione miocardica non sono state osservate differenze nell'endpoint primario di profilattica prima di un intervento di chirurgia ad mortalità a lungo termine (22% nel gruppo rivascolarizzazione vs 23% nel gruppo non sottoposto a rivascolarizzazione, p = Nei pazienti con CI accertata non è raccomandata la 0.92), né nell'incidenza di IM perioperatorio (12 vs 14%, p = rivascolarizzazione miocardica profilattica prima di 0.37). Il secondo trial, lo studio pilota DECREASE-V, ha adottato un intervento di chirurgia a rischio intermedio una metodologia di screeening differente e molto più accura- Nei pazienti con CI accertata non è raccomandata la ta ed una gestione medica perioperatoria più attuale136. Un to- rivascolarizzazione miocardica profilattica prima di tale di 1880 pazienti candidati ad intervento chirurgico sono un intervento di chirurgia a basso rischio stati sottoposti a screening per la presenza dei seguenti fattoridi rischio: età >70 anni, angina pectoris, pregresso IM, storia di aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
scompenso cardiaco congestizio o non aggravato, terapia far- CI = cardiopatia ischemica.
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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 tervento programmato di chirurgia non cardiaca in assenza di Raccomandazioni sul tipo di rivascolarizzazione profilattica
complicanze in quei pazienti che presentano segni anche per- nei pazienti stabili
sistenti di estesa ischemia in accordo con le linee guida ESC inambito non chirurgico.
Gli studi CARP e DECREASE-V sono stati entrambi condotti Si raccomanda di eseguire la PCI o l'intervento di CABG in popolazioni candidate a chirurgia vascolare, che rappresen- in accordo con le attuali linee guida per il ta di per sé un contesto gravato da un elevato rischio per i pa- trattamento dell'angina stabile zienti affetti da coronaropatia. Al di là di questa restrizione,tuttavia, le conclusioni di questi due studi possono verosimil- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
mente essere estese anche ad altri tipi di chirurgia.
CABG = bypass aortocoronarico; PCI = procedura coronarica percutanea.
Tipo di rivascolarizzazione profilattica nei pazienti
con cardiopatia ischemica stabile
Talvolta i pazienti con CI stabile possono essere candidati a chi-
Raccomandazioni per la rivascolarizzazione profilattica nei pazienti
rurgia elettiva, nel qual caso l'intervento può essere rimandato con cardiopatia ischemica instabile
di svariati mesi o addirittura di almeno 1 anno. Attualmentenon vi sono dati concreti su cui basare delle indicazioni per la strategia di rivascolarizzazione in questo contesto e, pertanto, Quando l'intervento di chirurgia non cardiaca può le raccomandazioni non possono che essere desunte da quelle essere differito in condizioni di sicurezza, si degli esperti. In un certo qual modo questa categoria di pazien- raccomanda di procedere alla formulazione della ti può essere paragonabile a quella con pregressa rivascolariz- diagnosi e all'istituzione del trattamento zazione ed appare, quindi, ragionevole proporre un work-up attenendosi alle linee guida sulla gestione cardiologico in base alle linee guida ESC sull'angina stabile47.
dell'angina instabile Come riportato in queste linee guida, l'intervento di CABG ha Nella rara evenienza di una condizione clinica come obiettivo quello di migliorare la prognosi e la sintomato- potenzialmente fatale da avviare a chirurgia non logia nei pazienti affetti da severa malattia del tronco comune cardiaca d'urgenza associata alla presenza di SCA, o suo equivalente in seguito a significativa malattia coronarica si raccomanda di dare priorità all'intervento chirurgico trivasale, soprattutto in presenza di funzione VS ridotta. La PCI Tuttavia, durante il follow-up, si raccomanda di deve essere eseguita al fine di conseguire un miglioramento sottoporre il paziente a terapia medica aggressiva e a della sintomatologia nei pazienti sintomatici stabili affetti da rivascolarizzazione miocardica in base alle indicazioni patologia mono- o multivasale, nei quali l'intervento risulti tec- riportate nelle linee guida sulla gestione dell'angina nicamente fattibile e il rischio correlato alla procedura non sia superiore al potenziale beneficio70.
Qualora vi sia l'indicazione alla PCI, si raccomanda l'uso di I Per quanto ancora fonte di dibattito, la scelta tra PCI e stent metallici o anche l'angioplastica con solo pallone CABG è condizionata da un insieme di fattori. Recentemente,sono stati pubblicati i risultati ad 1 anno dello studio SYNTAX aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
che ha arruolato 1800 pazienti con CI affetti da patologia del PCI = procedura coronarica percutanea; SCA = sindrome coronarica acuta.
tronco comune o trivasale, randomizzati a CABG o PCI137. I risul-tati indicano che il CABG rimane il trattamento di scelta in que-sta categoria di pazienti, ma che la PCI rappresenta una valida coagulante, i betabloccanti e l'immediata rivascolarizzazione alternativa. Come riportato in precedenza, le attuali linee gui- costituiscono il caposaldo del trattamento. Nei pazienti affetti da sul trattamento dell'angina stabile attribuiscono un ruolo da malattia coronarica instabile con coesistenti condizioni chi- ad entrambe le opzioni terapeutiche. Ciononostante, nel caso rurgiche, deve essere posta particolare attenzione nell'evitare la PCI venga eseguita prima di un intervento di chirurgia non un'eccessiva anticoagulazione e/o terapia antitrombotica, in cardiaca, è raccomandato l'uso degli stent metallici allo scopo ragione della tendenza ad un aumentato rischio di sanguina- di non ritardare inutilmente l'intervento.
mento dovuto alla sottostante patologia da trattare chirurgica-mente (neoplasia maligna, ecc.). Ad eccezione delle ben note Rivascolarizzazione nei pazienti con cardiopatia ischemica
indicazioni menzionate in precedenza circa l'intervento di CABG d'emergenza, la maggior parte dei pazienti viene sotto- Nessun trial ha valutato il ruolo della rivascolarizzazione a sco- posta a PCI. Nella rara eventualità di situazioni caratterizzate po profilattico nei pazienti con angina instabile candidati a chi- dalla presenza di angina instabile e dalla concomitante neces- rurgia non cardiaca. L'angina instabile, in particolar modo le sità di procedere all'intervento di chirurgia non cardiaca, anco- SCA non associate a sopraslivellamento del tratto ST, rappre- ra una volta devono essere privilegiati gli stent metallici al fine senta un'entità clinica ad elevato rischio, comportando la ne- di non posticipare l'atto chirurgico oltre i 3 mesi.
cessità di formulare una diagnosi tempestiva e di sottoporre ilpaziente a stratificazione del rischio ed a rivascolarizzazione.
Pertanto, quando la condizione clinica per la quale vi è indica- zione all'intervento di chirurgia non cardiaca non presenta unquadro potenzialmente fatale, deve essere data la priorità alla Fino ad ora queste linee guida hanno analizzato i marcatori di diagnosi di angina instabile con instaurazione di adeguato trat- rischio cardiovascolare e le strategie di riduzione del rischio.
tamento, attenendosi a quanto riportato nelle recenti linee Tuttavia, i pazienti candidati a chirurgia che presentano parti- guida ESC sulla gestione delle SCA senza sopraslivellamento del colari patologie preesistenti beneficiano nella fase periopera- tratto ST69. In questo contesto, la terapia antipiastrinica e anti- toria di una valutazione e di un trattamento integrati. Le sezio- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC ni che seguono prendono in esame le malattie cardiovascolari grave persistente (classe funzionale NYHA III-IV), deve essere di più frequente riscontro.
presa in considerazione l'aggiunta di basse dosi di antialdoste-ronico (in assenza di iperkaliemia o significativa insufficienza Scompenso cardiaco cronico
renale). In alternativa, nei pazienti affetti da scompenso cardia- Nel Regno Unito, la prevalenza stimata di scompenso cardiaco co con frazione di eiezione VS ≤40%, che permangono sinto- cronico nella popolazione generale è dell'1.8%, una percen- matici malgrado terapia ottimale con ACE-inibitori e betabloc- tuale che aumenta con l'avanzare dell'età tanto da raggiunge- canti, si raccomanda l'aggiunta di un ARB a meno che non as- re l'8.0% nei pazienti >75 anni.
sumano già un antialdosteronico. I diuretici sono raccomanda- Il valore predittivo dello scompenso cardiaco per eventi car- ti nei pazienti con scompenso cardiaco associato a segni o sin- diaci perioperatori è ormai ampiamente riconosciuto e costitui- tomi di congestione.
sce un importante fattore degli indici di rischio clinico, come È ormai accertato che nei pazienti con disfunzione VS sot- quelli elaborati da Goldman e Detsky31,32. Uno studio del 1988, toposti a chirurgia vascolare maggiore non cardiaca l'impiego che ha valutato la funzione VS prima di un intervento di chirur- perioperatorio di ACE-inibitori, betabloccanti, statine ed aspiri- gia vascolare, ha identificato una frazione di eiezione VS ≤35% na è associato in modo indipendente ad una riduzione dell'in- quale fattore predittivo ottimale di eventi cardiaci postopera- cidenza di mortalità intraospedaliera142. Nei pazienti con scom- tori138. Nel 2008, un altro studio ha confermato questi risultati, penso cardiaco stabile si raccomanda, pertanto, di proseguire concludendo che i pazienti anziani con scompenso cardiaco la terapia salvavita fino al giorno dell'intervento e di ripristinar- cronico candidati a chirurgia vascolare presentano un rischio la subito dopo, non appena le condizioni cliniche siano soddi- più elevato di mortalità perioperatoria e di riospedalizzazione rispetto agli altri pazienti (compresi quelli con CI) ricoverati per La diagnosi di scompenso cardiaco postoperatorio è solita- essere sottoposti alla medesima tipologia di intervento139. Me- mente difficile, in quanto si manifesta il più delle volte in ma- no definito è invece il valore prognostico preoperatorio dello niera atipica e può presentare una differente eziologia rispet- scompenso cardiaco con frazione di eiezione VS conservata.
to a quanto si verifica in un ambito diverso da quello chirurgi- L'outcome a lungo termine risulta simile a quello dei pazienti co. La valutazione deve comprendere l'esame obiettivo, l'ECG, con ridotta frazione di eiezione VS140, ma può riscontrarsi un la determinazione seriata dei biomarcatori, l'esame radiografi- aumentato rischio cardiovascolare correlato all'intervento chi- co ed ecocardiografico. Particolare attenzione deve essere po- rurgico. In mancanza di studi basati sull'evidenza, nei pazienti sta allo stato volemico del paziente, in quanto nella fase intrao- con frazione di eiezione VS conservata il comitato raccomanda peratoria e nell'immediato postoperatorio è spesso necessaria di adottare una strategia gestionale perioperatoria simile a l'infusione di elevate quantità di liquidi. Nel caso di una inade- quella dei pazienti con ridotta frazione di eiezione.
guata gestione dei liquidi durante l'intervento, nella fase post- La possibilità di valutare la vitalità miocardica mediante operatoria si può verificare uno spostamento di liquidi in gra- stress test ha consentito di potenziare la stratificazione del ri- do di causare ipervolemia o persino scompenso cardiaco. Un so- schio nei pazienti con disfunzione VS. Come emerso da uno stu- vraccarico volemico può condurre ad un aggravamento dello dio condotto su 295 pazienti con frazione di eiezione <35% scompenso cardiaco cronico o all'insorgenza di scompenso car- candidati a chirurgia vascolare, gli eventi cardiaci postoperato- diaco acuto de novo. Lo scompenso cardiaco può svilupparsi ri sono risultati correlati con la presenza di ischemia inducibile nella fase perioperatoria sia immediatamente dopo l'atto chi- e di tessuto cicatriziale141. Tuttavia, è stata osservata una rela- rurgico (a causa di un intervento prolungato, ischemia miocar- zione inversa tra la presenza e l'estensione dei segmenti disfun- dica, rapida dislocazione di liquidi) sia alcuni giorni più tardi (a zionanti ma vitali, evidenziando un miglioramento della capa- causa del riassorbimento di liquidi nel terzo spazio). In base al- cità funzionale senza segni di danno ischemico durante stimo- le recenti linee guida ESC sullo scompenso cardiaco, prima di lazione inotropa. All'analisi multivariata, il numero di segmen- procedere all'intervento chirurgico occorre tentare di ottimiz- ti ischemici è risultato associato agli eventi cardiaci periopera- zare la terapia farmacologica, in particolar modo in riferimen- tori (OR per segmento 1.6, IC 95% 1.05-1.8), mentre il numero to alla terapia betabloccante raccomandata nella fase periope- di segmenti che hanno dimostrato un sostanziale recupero fun- ratoria in tutti i pazienti ad elevato rischio. Al fine di evitare epi- zionale è risultato associato ad un miglioramento dell'outcome sodi di ipotensione non controllata, non è raccomandato l'uso (OR per segmento 0.2, IC 95% 0.04-0.7). La stratificazione me- routinario di betabloccanti e.v. Da sottolineare che qualora un diante stress test consente al medico di identificare quel sotto- paziente con scompenso cardiaco non sia in trattamento con gruppo di pazienti che mostrano un apprezzabile migliora- betabloccanti, occorre iniziare tale terapia quanto più rapida- mento suggestivo di un outcome postoperatorio relativamen- mente possibile prima dell'intervento di chirurgia elettiva in te favorevole, a differenza dei pazienti che presentano una ri- modo da garantire l'aggiustamento posologico ottimale.
sposta prevalentemente di tipo ischemico.
Una volta posta la diagnosi eziologica dello scompenso car- Allo scopo di migliorare la morbilità e la mortalità nei pa- diaco postoperatorio, il trattamento è simile a quello adottato zienti con scompenso cardiaco cronico, il trattamento priorita- in ambito non chirurgico. I pazienti con scompenso cardiaco so- rio raccomandato dalle attuali linee guida ESC è costituito da- no a rischio significativamente più elevato di riospedalizzazio- gli ACE-inibitori (o ARB nel caso di intolleranza agli ACE-inibi- ne nel postoperatorio, comprovando la necessità di un'accura- tori) e dai betabloccanti91. In assenza di controindicazioni o in- ta pianificazione della dimissione e di uno stretto follow-up, tolleranza, questi farmaci devono essere somministrati alla do- meglio se mediante approccio multidisciplinare.
se ottimale in tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintoma-tico e frazione di eiezione VS ≤40%. In un secondo momento, in base alle condizioni cliniche e alle caratteristiche del pazien- In linea generale, la presenza di ipertensione arteriosa non co- te, può essere associato un ARB o un antialdosteronico. In tut- stituisce di per sé un fattore di rischio indipendente di compli- ti i pazienti con frazione di eiezione VS ≤35% e sintomatologia canze cardiovascolari nel contesto della chirurgia non cardiaca.
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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 La valutazione preoperatoria consente di identificare i pazien- comorbilità o in caso di rifiuto della procedura, l'intervento di ti ipertesi e di ricercare la presenza di danno d'organo o di co- chirurgia non cardiaca deve essere eseguito solo se indispensa- esistenti patologie cardiovascolari, potendo così iniziare la te- bile. La valvuloplastica aortica con pallone e l'impianto transca- rapia appropriata. Tutto ciò è particolarmente rilevante per i tetere di valvola aortica possono rappresentare una valida op- pazienti che presentano fattori di rischio concomitanti.
zione terapeutica in questi pazienti prima che questi siano sot- Non esistono chiare evidenze a supporto di un determina- toposti all'intervento chirurgico124,147.
to trattamento antipertensivo nei pazienti candidati a chirur- Nei pazienti asintomatici, la chirurgia non cardiaca a rischio gia non cardiaca. I pazienti con ipertensione arteriosa devono intermedio-basso può essere eseguita in condizioni di sicurez- essere trattati secondo quanto indicato nelle relative linee gui- za. Nel caso di chirurgia ad alto rischio, è richiesta un'ulteriore da ESC143. Tuttavia, nei pazienti ipertesi con coesistente CI che valutazione clinica ai fini della sostituzione valvolare aortica.
sono ad elevato rischio di complicanze cardiovascolari, è racco- Nei pazienti che presentano un elevato rischio correlato alla mandata la somministrazione perioperatoria di betabloccanti.
procedura di sostituzione valvolare aortica, l'intervento di chi- La terapia antipertensiva va proseguita fino al giorno dell'inter- rurgia elettiva sotto stretto monitoraggio emodinamico deve vento per poi essere ripresa tempestivamente nella fase posto- essere eseguito solo se assolutamente indispensabile, mentre peratoria144. Per quanto riguarda i pazienti con ipertensione di nei restanti pazienti la procedura di sostituzione valvolare aor- grado 1 o 2143, non essendovi dati che documentino un benefi- tica deve essere ritenuta prioritaria124.
cio correlato al rinvio della procedura al fine di ottimizzare laterapia, il trattamento antipertensivo deve essere mantenuto anche nella fase perioperatoria. Nei pazienti con ipertensione Nei pazienti con stenosi mitralica non significativa (area valvo- di grado 3 (pressione arteriosa sistolica ≥180 mmHg e/o pressio- lare >1.5 cm2) o nei pazienti sintomatici con stenosi mitralica si- ne arteriosa diastolica ≥110 mmHg), i potenziali benefici deri- gnificativa (area valvolare <1.5 cm2) e pressione sistolica polmo- vanti dal rinvio della procedura al fine di ottimizzare la terapia nare <50 mmHg, la chirurgia non cardiaca può essere eseguita devono essere soppesati in rapporto al rischio correlato al dif- con un rischio relativamente basso. In questi pazienti non è in- ferimento dell'intervento chirurgico20,144.
dicata la correzione chirurgica preoperatoria della stenosi mi-tralica. È importante ricordare che è fondamentale il controllo della frequenza cardiaca per evitare la comparsa di tachicardia I pazienti con valvulopatia candidati a chirurgia non cardiaca con conseguente edema polmonare, nonché il controllo del so- sono ad elevato rischio di complicanze cardiovascolari periope- vraccarico volemico. Lo sviluppo di FA può anch'esso provocare ratorie124. I pazienti con valvulopatia nota o sospetta devono una situazione di grave compromissione clinica20,124. In presen- essere sottoposti ad esame ecocardiografico allo scopo di valu- za di un elevato rischio di embolia, è importante anche il con- tarne la severità e le implicazioni. Sulla base dei dati disponibi- trollo dell'anticoagulazione. Nei pazienti asintomatici con ste- li, le seguenti raccomandazioni sono applicabili in maniera par- nosi mitralica significativa associata a pressione sistolica polmo- ticolare a questa categoria di pazienti20,124.
nare >50 mmHg e in quelli sintomatici, il rischio correlato all'in-tervento di chirurgia non cardiaca è significativamente elevatoe questi pazienti possono trarre beneficio da una commissuro-tomia mitralica percutanea (o riparazione chirurgica a cielo Raccomandazione per le valvulopatie
aperto), specialmente prima di un intervento di chirurgia ad al- to rischio20,124.
In presenza di valvulopatia severa, prima di un Insufficienza aortica e mitralica
intervento di chirurgia non cardiaca, si raccomanda L'insufficienza aortica non significativa e l'insufficienza mitrali- di eseguire la valutazione clinica ed ecocardiografica ca non determinano in maniera indipendente un aumentato ri- e di istituire il trattamento quando necessario schio di complicanze cardiovascolari nella chirurgia non cardia- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
ca. Nei pazienti asintomatici con insufficienza aortica e mitrali-ca severa (la classificazione dettagliata è riportata nelle lineeguida ESC124) associate a funzione VS conservata, l'intervento dichirurgia non cardiaca può essere eseguito senza rischi aggiun- tivi. I pazienti sintomatici e quelli asintomatici con frazione di La stenosi aortica rappresenta la valvulopatia di più frequente eiezione VS severamente compromessa (<30%) sono ad eleva- riscontro in Europa, soprattutto fra i soggetti anziani145. La ste- to rischio di complicanze cardiovascolari e l'intervento di chirur- nosi aortica severa (definita da un'area valvolare <1 cm2, <0.6 gia non cardiaca deve essere eseguito solo se indispensabile124.
cm2/m2 di superficie corporea) è ampiamente riconosciuta qua- I pazienti con insufficienza mitralica e aortica severa possono le fattore di rischio per mortalità e IM perioperatori146. Nei pa- trarre beneficio da una terapia medica ottimizzata che permet- zienti con stenosi aortica severa candidati a chirurgia non car- ta di conseguire una buona stabilizzazione emodinamica pri- diaca d'urgenza, l'intervento deve essere eseguito sotto moni- ma di un intervento di chirurgia ad alto rischio.
toraggio emodinamico124; in quelli candidati invece a chirurgianon cardiaca in elezione, la presenza di sintomi è determinan- Pazienti con protesi valvolare
te ai fini decisionali.
Quando non vi sia evidenza di disfunzione valvolare o ventrico- Nei pazienti sintomatici, prima di procedere a chirurgia lare, i pazienti sottoposti a correzione chirurgica di valvulopa- elettiva, occorre prendere in considerazione l'intervento di so- tia e portatori di protesi valvolare possono essere avviati a chi- stituzione valvolare aortica. In quelli non candidabili a sostitu- rurgia non cardiaca senza rischi aggiuntivi. In questi pazienti è zione valvolare, in ragione dell'elevato rischio associato a gravi raccomandata la profilassi dell'endocardite infettiva ed occor- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC re valutare l'opportunità di modificare il regime anticoagulan- verso il quale viene innescata la FA159. In alcuni casi le manovre te nella fase perioperatoria, sostituendo temporaneamente gli vagali possono interrompere la TSV, ma il trattamento con ade- anticoagulanti orali con ENF e.v. o sottocute o con EBPM per via nosina è generalmente efficace nella conversione di questo ti- sottocutanea a dosaggio terapeutico.
po di aritmie. In caso di refrattarietà, la terapia efficace per in-terrompere l'aritmia consiste nella somministrazione di beta- bloccanti a breve durata d'azione, calcioantagonisti non diidro- Nei pazienti con valvulopatia e nei portatori di protesi valvola- piridinici (diltiazem e verapamil) o amiodarone e.v.160-162. Il ve- re candidati a chirurgia non cardiaca associata rischio di batte- rapamil deve essere usato con una certa cautela, in ragione del riemia deve essere iniziata la profilassi antibiotica dell'endocar- suo effetto inotropo negativo, mentre l'impiego dei calcioan- dite infettiva. Questo aspetto è analizzato in dettaglio nelle li- tagonisti non è raccomandato in presenza di preeccitazione as- nee guida ESC e AHA148,149.
sociata a TSV/FA. Nell'evenienza di FA perioperatoria, il tratta-mento deve mirare al controllo della frequenza ventricolare163, privilegiando l'uso di betabloccanti e calcioantagonisti non dii- La comparsa di aritmie perioperatorie è stata riportata nel 70% dropiridinici (diltiazem e verapamil). La digossina può essere dei pazienti sottoposti ad anestesia generale per differenti pro- considerata come farmaco di prima scelta unicamente nei pa- cedure chirurgiche150,151, con un'incidenza variabile compresa zienti con scompenso cardiaco cronico, in quanto non è effica- tra il 16% e il 62% al monitoraggio intermittente dell'ECG152 e ce nel contrastare condizioni di ipertono adrenergico come l'89% al monitoraggio continuo (Holter)153.
quelle che si verificano durante l'atto chirurgico. I betabloccan-ti si sono dimostrati efficaci nel favorire una rapida conversio- ne della FA a ritmo sinusale dopo procedure di chirurgia non Quasi la metà dei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia cardiaca164 e, in alcuni studi, la loro somministrazione in fase non cardiaca presentano frequenti battiti prematuri ventrico- preoperatoria è risultata associata ad un miglior controllo del- lari o TV non sostenuta. Non vi sono evidenze a supporto di un le aritmie165,166.
peggioramento dell'outcome correlato alla presenza di battitiprematuri ventricolari o di TV non sostenuta. Le linee guida ACC/AHA/ESC per il trattamento dei pazienti con aritmie ven- L'insorgenza di severa bradiaritmia con necessità di trattamen- tricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa rac- to è stata documentata in fase perioperatoria nello 0.4% dei comandano un approccio basato sugli studi clinici di ampie di- casi nell'ambito di una popolazione di 17.021 pazienti, dei qua- mensioni154. Indipendentemente dalla causa, la TV monomor- li il 6.4% era in classe 3 o 4 secondo la classificazione del rischio fa sostenuta associata a grave compromissione emodinamica dell'American Society of Anesthesiologists basata sulle condi- deve essere trattata tempestivamente mediante cardioversio- zioni fisiche del paziente151. In questo studio, tutti i pazienti so- ne elettrica154. Nel trattamento iniziale dei pazienti con TV mo- no stati sottoposti a monitoraggio ECG routinario sia intraope- nomorfa sostenuta stabile può essere usato l'amiodarone ratorio che nell'immediato postoperatorio. In linea generale, le e.v.154, così come il suo impiego sembra ragionevole anche nei bradiaritmie perioperatorie rispondono bene alla terapia far- pazienti con TV monomorfa sostenuta caratterizzata da insta- macologica a breve termine, alla stimolazione atriale transeso- bilità emodinamica, refrattaria alla cardioversione elettrica o fagea non invasiva nei soggetti anestetizzati o alla stimolazio- recidivante malgrado l'uso di altri agenti. Nei pazienti con TV ne transcutanea non invasiva nei pazienti anestetizzati o sve- polimorfa sostenuta associata a compromissione emodinamica gli160. Raramente è necessaria la stimolazione cardiaca tempo- deve essere eseguita immediatamente la cardioversione elettri- ranea, persino in presenza di blocco bifascicolare asintomatico ca. I betabloccanti possono rivelarsi utili nel caso di recidive di o blocco di branca sinistra preoperatori167. Le indicazioni all'im- TV polimorfa sostenuta, soprattutto in presenza di sospetta pianto di un pacemaker temporaneo sono grosso modo le stes- ischemia o quando questa non possa essere esclusa. L'amioda- se di quelle relative al pacemaker permanente168. La presenza rone rappresenta un'accettabile opzione terapeutica nei pa- di blocco bifascicolare asintomatico, associato o meno a blocco zienti con TV polimorfa sostenuta recidivante non affetti da atrioventricolare di primo grado, non costituisce di per sé un'in- sindrome del QT lungo154. La torsione di punta si verifica rara- dicazione alla stimolazione endocardica temporanea169,170.
mente e si raccomanda di sospendere il farmaco sospetto e dicorreggere le alterazioni elettrolitiche. Nei pazienti con torsio- ne di punta e sindrome del QT lungo è ragionevole il tratta- L'utilizzo dell'elettrocauterizzazione monopolare comporta un mento con solfato di magnesio. I betabloccanti in associazione rischio significativo per i pazienti pacemaker-dipendenti, in a stimolazione cardiaca sono suggeriti per i pazienti con torsio- quanto lo stimolo elettrico generato con questa tecnica può ne di punta e bradicardia sinusale, mentre in quelli con recidi- provocare delle interferenze con il dispositivo, inibendo la fun- va di torsione di punta pausa-dipendente non affetti da sindro- zione dei pacemaker di tipo "a domanda" o determinandone me congenita del QT lungo è raccomandato l'impiego dell'iso- la riprogrammazione. Tuttavia, questi inconvenienti possono proterenolo154. Nell'eventualità di TV senza polso o di fibrilla- essere superati posizionando la piastra di messa a terra del cir- zione ventricolare nella fase perioperatoria, è necessario proce- cuito elettrico, in modo tale che il percorso della corrente non dere immediatamente a defibrillazione.
passi nelle vicinanze del generatore. L'entità dell'interferenzapuò essere ridotta mantenendo l'elettrobisturi a distanza dal pacemaker ed erogando impulsi brevi al minimo livello di ener- Un numero sempre maggiore di pazienti sottoposti a chirurgia gia possibile. Nei pazienti pacemaker-dipendenti o con distur- non cardiaca manifesta più frequentemente TSV e FA piuttosto bi del ritmo sottostante, in numerosi studi viene raccomandato che aritmie ventricolari153-158. L'attività simpatica rappresenta il di programmare il pacemaker in modalità asincrona o senza meccanismo principale del sistema nervoso autonomo attra- funzione di sensing e di interrogare il dispositivo alla fine della - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 procedura chirurgica in modo da verificarne la corretta pro- che con i defibrillatori impiantabili, a causa della corrente elet- grammazione e la soglia di stimolazione e di sensing171-174. Nel- trica generata dall'elettrobisturi175,176, che devono pertanto es- la chirurgia non cardiaca si possono verificare interferenze an- sere disattivati prima dell'inizio dell'atto chirurgico per poi es-sere riattivati durante la fase di recupero prima che il pazientetorni in reparto. Inoltre, si raccomanda di rendere disponibiliper iscritto le istruzioni riguardo agli obblighi di sorveglianza e Raccomandazioni per le aritmie ventricolari
di riattivazione del defibrillatore.
Nei pazienti con TV sostenuta ricorrente sono Una ridotta funzionalità renale rappresenta un fattore di ri- raccomandati i farmaci antiaritmici schio indipendente per outcome cardiovascolare sfavorevole Prima di un intervento chirurgico è raccomandata la nel postoperatorio, come IM, ictus e progressione dello scom- prosecuzione della terapia con amiodarone e penso cardiaco. La funzionalità renale, inclusa nella maggior parte degli indici di rischio, viene solitamente valutata sulla ba- Quando la diagnosi è incerta si raccomanda di se dei livelli di creatinina sierica. L'indice di Lee, ad esempio, considerare la tachicardia a QRS largo come una considera un valore cut-off di creatinina sierica >2.0 mg/dl (177 vera e propria TV ␮mol/l). Tuttavia, più che dalle sole concentrazioni di creatinina Nei pazienti con TV sostenuta associata a sierica, una valutazione più accurata della funzione renale può compromissione emodinamica è raccomandata essere ottenuta tramite la stima della clearance, che tiene con- l'immediata cardioversione elettrica to dei valori di creatininemia e dei dati antropometrici (età e Per il trattamento iniziale dei pazienti con TV peso) del paziente. La formula più diffusa per il calcolo della monomorfa sostenuta in fase di stabilità devono clearance è quella di Cockcroft-Gault {[(140 - età in anni) x (pe- essere presi in considerazione i farmaci antiaritmici so in kg)]/[72 x creatinina sierica in mg/dl]} x (0.85 nelle don- Nei pazienti con TV non sostenuta non sono ne)177. Un'analisi su 852 soggetti sottoposti a chirurgia vascola- raccomandati i farmaci antiaritmici re maggiore ha evidenziato che livelli di creatinina >2.0 mg/dlsi correlavano ad un aumento della mortalità con un OR per la Nei pazienti con BPV non sono raccomandati i farmaci antiaritmici mortalità perioperatoria di 5.2 (IC 95% 2.9-10.8)178. Cionono-stante, è pur vero che anche i pazienti con insufficienza renale aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
di minor gravità hanno presentato un peggioramento dell'out- BPV = battiti prematuri ventricolari; TV = tachicardia ventricolare.
come rispetto ai pazienti con normali livelli di creatininemia.
Una riduzione della clearance della creatinina di 10 ml/min è ri-sultata associata ad un aumento del 40% del rischio di morta-lità postoperatoria (OR 1.4, IC 95% 1.2-1.5; area sotto la curva Raccomandazioni per le aritmie sopraventricolari
ROC: 0.70, IC 95% 0.63-0.76). L'analisi delle curve ROC ha mo- strato che ad un cut-off di clearance della creatinina di 64ml/min corrispondeva la più alta sensibilità e specificità nel pre- Nei pazienti con FA che non presentano instabilità dire la mortalità postoperatoria178.
emodinamica è raccomandato il controllo della Oltre alla valutazione preoperatoria della funzionalità re- frequenza ventricolare nale, un suo deterioramento successivo all'intervento di chirur- Prima di un intervento chirurgico è raccomandata la gia rappresenta un fattore prognostico di sfavorevole outcome prosecuzione della terapia con farmaci antiaritmici tardivo. In una popolazione di 1324 pazienti sottoposti a chi- rurgia elettiva per aneurisma dell'aorta addominale è stata mi- In presenza di instabilità emodinamica è raccomandata surata la clearance della creatinina preoperatoria e nei primi 3 la cardioversione elettrica giorni postintervento179. I pazienti sono stati suddivisi in tre Per interrompere la TSV, nei pazienti emodinamicamente I gruppi a seconda delle variazioni riscontrate nella funzione re- stabili sono raccomandate le manovre vagali e la nale rispetto al basale: il gruppo 1 non ha mostrato differenze terapia antiaritmica o ha mostrato un miglioramento (con modificazione della clea- rance della creatinina ed un incremento della funzionalità classe della raccomandazione; blivello di evidenza.
FA = fibrillazione atriale; TSV = tachicardia sopraventricolare.
±10% rispetto al valore basale); il gruppo 2 ha mostrato untemporaneo peggioramento (di oltre il 10% nei primi 2 giorniseguito da completo recupero entro il 10% del valore basale alterzo giorno); e il gruppo 3 ha mostrato un deterioramento Raccomandazioni per i dispositivi impiantabili
persistente (riduzione di oltre il 10% rispetto al valore basale).
La mortalità a 30 giorni dall'intervento è stata dell'1.3, 5.0 e 12.6% rispettivamente nei gruppi 1, 2 e 3. La mortalità a 30giorni aggiustata per le caratteristiche basali e le complicanze Si raccomanda l'interrogazione del dispositivo in fase sia pre- che postoperatoria postoperatorie è risultata più elevata nel gruppo di pazienticon deterioramento persistente della funzione renale (HR 7.3, Si raccomanda che la direzione ospedaliera identifichi IC 95% 2.7-19.8), seguito dal gruppo con peggioramento tem- un responsabile per la programmazione del dispositivo prima e dopo l'intervento di chirurgia poraneo (HR 3.7, IC 95% 1.4-9.9). Durante il follow-up di 6.0 ±3.4 anni, 348 pazienti (36.5%) sono deceduti. Il rischio di mor- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
talità tardiva è risultato di 1.7 (IC 95% 1.3-2.3) nel gruppo con - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC deterioramento persistente, seguito dal gruppo con peggiora- da mezzo di contrasto si è verificata in 54 pazienti (10.8%), di mento temporaneo (HR 1.5, IC 95% 1.2-1.4). Questo studio ha cui 25 (10%) appartenenti al gruppo trattato con bicarbonato dimostrato che, sebbene si possa osservare un completo recu- di sodio e 29 (11.5%) al gruppo trattato con soluzione fisiologi- pero della funzione renale dopo un intervento di chirurgia aor- ca (p = 0.60). L'idratazione con bicarbonato di sodio in aggiun- tica, il peggioramento temporaneo risulta associato ad un au- ta ad N-acetilcisteina per os prima dell'esposizione al mezzo di mento della mortalità a lungo termine179.
contrasto non è risultata, quindi, più efficace dell'idratazione È importante identificare i pazienti che possono verosimil- con soluzione fisiologica in associazione ad N-acetilcisteina per mente manifestare un deterioramento della funzione renale in os nella profilassi della nefropatia da mezzo di contrasto in pa- fase perioperatoria al fine di predisporre le relative misure di zienti con insufficienza renale moderata. Le discrepanze fra i supporto, come il mantenimento di un sufficiente volume in- vari studi randomizzati possono essere attribuite alle differen- travascolare, essenziale per un'adeguata perfusione renale, e ze nell'impiego combinato di N-acetilcisteina, nell'uso del mez- l'uso di farmaci vasopressori. Uno studio retrospettivo di ampie zo di contrasto o nel grado di disfunzione renale in condizioni dimensioni ha valutato i fattori di rischio per insufficienza rena- basali dei pazienti randomizzati. Il pretrattamento con bicar- le acuta postoperatoria nei primi 7 giorni dopo una procedura bonato di sodio richiede solamente 1h e può rappresentare di chirurgia maggiore non cardiaca in pazienti con funzione re- un'opzione terapeutica nei pazienti candidati ad iniezione nale precedentemente normale180. Questo studio ha anche d'urgenza del mezzo di contrasto o per l'esecuzione di proce- analizzato la mortalità per tutte le cause a 30 e 60 giorni e ad 1 dure in regime ambulatoriale.
anno. Complessivamente, su un totale di 65 043 casi esaminatitra il 2003 e il 2006, 15.102 pazienti sono rientrati nei criteri diinclusione; 121 (0.8%) hanno sviluppato insufficienza renale Raccomandazioni/enunciati sulla funzionalità renale
acuta e in 14 (0.1%) si è dovuta istituire una terapia sostitutivarenale. Sono stati individuati 7 fattori predittivi indipendenti preoperatori (p <0.05): l'età, la chirurgia d'emergenza, l'insuf-ficienza epatica, un elevato indice di massa corporea, la chirur- Si raccomanda di considerare la funzionalità renale gia ad alto rischio, l'arteriopatia occlusiva periferica e la BPCO preoperatoria come fattore di rischio cardiovascolare con necessità di terapia cronica con broncodilatatori.
indipendente per la prognosi perioperatoria e a lungo termine La nefropatia da mezzo di contrasto, secondaria ad ipoper- fusione renale e tossicità tubulare diretta, è stata descritta nel Nei pazienti a rischio di sviluppare nefropatia da mezzo 15% dei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti ad di contrasto, si raccomanda a scopo profilattico di indagini radiografiche181, dei quali una proporzione variabile idratare il paziente con soluzione fisiologica a base di cloruro di sodio (in associazione o meno ad tra lo 0.5% e il 12% necessita di emodialisi o prolungata ospe- N-acetilacisteina per os) prima dell'esecuzione di esami dalizzazione. Un numero considerevole di pazienti manifesta di imaging cardiaco che comportano la un deterioramento della funzione renale che spesso evolve al- somministrazione di mezzo di contrasto (ad es. lo stadio terminale. In questi casi, il cardine fondamentale del- angiografia coronarica o periferica) la prevenzione consiste nell'idratazione periprocedurale e nel-l'impiego di farmaci antiossidanti. Di recente, tre studi rando- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
mizzati hanno confrontato nell'uomo l'effetto del bicarbonatodi sodio vs soluzione fisiologica, riportando un'incredibile ridu-zione dell'incidenza di nefropatia da contrasto al di sotto del 2% nel gruppo trattato con bicarbonato di sodio182. Questi da- Le malattie cerebrovascolari rappresentano la terza causa di ti sono stati recentemente valutati in uno studio randomizzato morte nei paesi occidentali, con circa 500 TIA e 2400 nuovi casi di adeguata potenza statistica che ha confrontato l'efficacia di ictus per milione di abitanti. Un terzo dei pazienti con un pri- dell'idratazione con bicarbonato di sodio vs soluzione fisiologi- mo episodio di ictus muore entro 1 anno e meno del 50% riac- ca in aggiunta alla somministrazione orale di N-acetilcisteinanella profilassi della nefropatia da mezzo di contrasto in una quisisce un completo recupero funzionale e dell'autonomia.
popolazione di pazienti affetti da disfunzione renale cronica Un numero sempre più cospicuo di pazienti anziani viene indi- sottoposti a coronarografia o procedura interventistica pro- rizzato a chirurgia non cardiaca, compresi quelli con coesisten- grammate. Complessivamente, 502 pazienti con una clearance ti patologie vascolari che inducono alterazioni della circolazio- stimata della creatinina <60 ml/min sono stati randomizzati al- ne cerebrale. I fattori di rischio per eventi cerebrovascolari l'infusione con soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) o bicarbonato (TIA/ictus) sintomatici o transitori asintomatici o permanenti in di sodio prima e dopo la somministrazione del mezzo di con- fase perioperatoria sono costituiti dall'embolia e dalla compro- trasto in aggiunta a N-acetilcisteina per os (600 mg bid)183. Il missione emodinamica dei vasi di grosso (aorta e arterie caroti- trattamento con soluzione fisiologica prevedeva 1 ml/kg/h di di, vertebrali e cerebrali principali a livello intracranico) o picco- cloruro di sodio allo 0.9% per 12h sia prima che dopo la proce- lo calibro (arteriole e capillari perforanti o penetranti). Per dura, mentre quello con bicarbonato di sodio (154 mEq/l di glu- quanto il rischio di ictus fatale e non fatale possa essere ridotto cosio e acqua) prevedeva 3 ml/kg per 1h prima della sommini- in maniera significativa nei pazienti sintomatici con stenosi ca- strazione del mezzo di contrasto, seguiti da un'infusione di 1 rotidea ipsilaterale moderata/severa, specie se trattati tempe- ml/kg/h per 6h dopo la procedura. La nefropatia da contrasto stivamente (nell'arco di 2-4 settimane o comunque entro 3-6 era definita sulla base di un incremento assoluto della concen- mesi dall'insorgenza della sintomatologia), i benefici derivanti trazione sierica di creatinina ≥0.5 mg/dl misurata entro il quin- dal trattamento interventistico/chirurgico risultano di minor to giorno dall'esposizione al mezzo di contrasto. Non sono sta- entità in assenza di sintomi neurologici. Le misure mediche di te osservate differenze tra i due gruppi di studio; la nefropatia prevenzione dell'ictus sono quindi della massima importanza e - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 devono contemplare una strategia composita finalizzata al La sospensione del warfarin o dei farmaci antipiastrinici pri- controllo dell'ipertensione, dell'iperlipidemia, del diabete, ecc.
ma dell'intervento espone il paziente ad un aumentato rischio Molteplici studi randomizzati controllati di prevenzione prima- di ictus perioperatorio. Una rassegna sull'outcome periopera- ria e secondaria hanno dimostrato l'efficacia di particolari far- torio di pazienti in trattamento con warfarin ha riportato maci antipiastrinici e anticoagulanti, che può risultare persino un'incidenza di eventi tromboembolici dello 0.6% nel gruppo più elevata nei soggetti anziani da avviare a chirurgia non car- che non aveva sospeso la terapia contro il 7.0% in quello che diaca con anestesia184.
aveva ricevuto eparina e.v. come terapia ponte188. Resta co- Oltre agli episodi di ictus e TIA, si possono verificare altera- munque da definire se questo risultato sia imputabile ad un zioni transitorie o permanenti dello stato mentale, caratteriz- controllo insufficiente oppure ad un dosaggio inadeguato del- zate da deficit dell'attenzione e della memoria, perdita del sen- la somministrazione di eparina. Nella chirurgia di sostituzione so di orientamento, illusioni, allucinazioni, afasia, ecc. (tutti se- dell'anca e del ginocchio, l'uso continuato della terapia con gni diagnostici tipici del delirio), nonché ansia e depressione, warfarin a dosaggio moderato nella fase perioperatoria si è di- condizioni il più delle volte sottostimate e sottodiagnosticate.
mostrato efficace e sicuro, con risultati simili a quelli dei pazien- Tali alterazioni possono essere provocate dalla terapia medica ti sottoposti ad intervento odontoiatrico, chirurgia della cata- perioperatoria, dall'atto chirurgico di per sé, dall'ipo- o iperten- ratta ed endoscopia diagnostica senza interruzione del regime sione intraoperatoria e da microemboli cerebrali con conse- di trattamento antipiastrinico o anticoagulante orale. Le proce- guente occlusione dei piccoli vasi ed ischemia, rilevate median- dure chirurgiche prolungate sono associate ad un rischio più te Doppler transcranico e RM con sequenze pesate in diffusio- elevato di ictus perioperatorio; in questi casi la scelta della tec- ne. Nel caso della chirurgia cardiaca, i disturbi mentali sono di nica chirurgica riveste un ruolo importante, così come è neces- frequente riscontro e possono essere associati a deficit cogniti- sario valutare attentamente anche il tipo di anestesia e di ane- vi transitori e talvolta anche permanenti (25-30%), ma è altret- stetico. Al fine di ridurre l'incidenza di episodi incidentali di ic- tanto probabile che si verifichino anche nei pazienti anziani ad tus e morte, è consigliabile definire a livello individuale i valori alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca.
pressori ottimali da mantenere in fase perioperatoria e succes- Le attuali nozioni di ictus perioperatorio sono riassunte in sivamente all'intervento, nonché stabilire un efficiente control- tre principali rassegne185-187, focalizzate sul confronto dell'inci- lo della temperatura corporea e della glicemia. È utile l'uso pre-, denza di ictus nelle diverse procedure chirurgiche (0.08-0.07% intra- e postoperatorio dei farmaci antipiastrinici, mentre ri- nella chirurgia generale, 1-5% nella chirurgia periferica e caro- mane dibattuta la necessità dei farmaci cosiddetti neuroprotet- tidea e 2-10% nella chirurgia cardiaca). Contrariamente a quanto generalmente ritenuto, la maggior parte degli ictusnon sono associati ad una condizione di ipoperfusione, ma gliepisodi si verificano per lo più in presenza di un'autoregolazio- Raccomandazioni per l'ictus/attacco ischemico transitorio (TIA)
ne cerebrale intatta187. I meccanismi correlati all'ischemia e al-l'embolia sono di gran lunga più frequenti di quelli correlati al- la compromissione emodinamica. Gli episodi di ictus ad esordio In caso di stenosi carotidea >70%, si raccomanda una tardivo sono dovuti soprattutto a differenti cause di cardioem- terapia aggiuntiva, ad esempio con farmaci bolia, seguita da uno stato di ipercoagulabilità e da un aumen- antipiastrinici e/o trattamento chirurgico tato rischio trombogenico. Numerosi episodi di ictus rimango-no non diagnosticati per l'assenza di sintomi sensoriali e moto- In caso di stenosi carotidea sintomatica o asintomatica, può essere preso in considerazione lo screening ri o per la presenza di deficit neuropsicologici impercettibili, dif- preoperatorio di routine ficili quindi da identificare. Alcuni fattori correlati al paziente oalla procedura sono associati ad un aumentato rischio di ictus aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
perioperatorio - in questi casi è richiesta un'accurata valutazio-ne individuale volta a determinare il rapporto rischio/beneficioe ad ottimizzare il trattamento con appropriata modificazionedel rischio e definizione della tempistica dell'intervento. Una storia di recente ictus o TIA rappresenta il più importante fat- Nei pazienti candidati a chirurgia non cardiaca la coesistenza di tore predittivo di ictus perioperatorio che deve essere identifi- malattie polmonari, come infezioni respiratorie acute, BPCO, cato con la raccolta anamnestica e la valutazione dello stato asma, fibrosi cistica, patologie interstiziali polmonari o altre neurologico del paziente. Nei casi dubbi, si raccomanda di ese- condizioni associate ad un declino della funzione respiratoria, guire indagini aggiuntive di imaging vascolare e cerebrale. Nei può comportare un aumento del rischio correlato all'interven- pazienti nei quali coesista una patologia coronarica e caroti- to. La concomitanza di patologie polmonari si ripercuote in dea, l'incidenza di mortalità per cause cardiovascolari è supe- maniera significativa sul rischio perioperatorio, ma ancor di più riore al rischio di ictus; a questo riguardo, una rassegna dei da- determina un aumentato rischio di complicanze polmonari post- ti pubblicati dal 1970 al 2000 ha evidenziato che i pazienti asin- operatorie, dovute prevalentemente alla formazione di atelet- tomatici con stenosi carotidea significativa sono ad elevato ri- tasie durante l'anestesia generale. Il respiro superficiale nell'im- schio di eventi cardiaci fatali e non fatali (8%/anno) ma non di mediato postoperatorio e una ridotta espansione polmonare, ictus (1-2%/anno)96, tenuto conto che il rischio complessivo di così come diversi altri fattori, possono concorrere ad un persi- ictus perioperatorio tende ad essere sovrastimato. Non esisto- stente collasso degli alveoli polmonari, favorendo così la com- no raccomandazioni basate sull'evidenza che indichino la ne- parsa di infezioni respiratorie. Queste complicanze si verificano cessità di trattare la stenosi carotidea prima di una procedura più frequentemente dopo interventi di chirurgia toraco-addo- di chirurgia non cardiaca, mentre sono riportati alcuni casi spo- minale, con un rischio apparentemente più elevato nei fuma- radici prima di una procedura di chirurgia cardiaca.
tori. Al fine di ridurre il rischio di complicanze polmonari è ne- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC cessaria una particolare gestione perioperatoria e per quelle canze cardiopolmonari perioperatorie del 38% ed una morta- condizioni respiratorie associate a disturbi cardiovascolari, co- lità del 7%, sono necessarie ulteriori indagini volte ad analizza- me la BPCO e l'ipertensione arteriosa polmonare (IAP), occorre re i fattori predittivi di outcome sfavorevole.
anche una specifica valutazione e gestione del rischio cardiaco.
Una condizione preesistente di BPCO incide sul rischio di svi- La BPCO, caratterizzata da un'ostruzione delle vie aeree luppare complicanze polmonari nella fase postoperatoria. Per parzialmente reversibile, è ormai ampiamente riconosciuta co- quanto attiene invece al rischio cardiaco perioperatorio, può me una delle principali cause di morbilità e mortalità. In Euro- essersi generata una mancanza di solide evidenze che dimostri- pa, la prevalenza di BPCO nella popolazione adulta varia da no un aumento del rischio in relazione alla presenza di BPCO, 5% a 10%, con valori tendenzialmente più elevati nei sogget- poiché nei pazienti con questa patologia il trattamento aggiun- ti di sesso maschile. Sulla base di questi dati, un paziente su 10 tivo è stato rivolto alla gestione dei problemi cardiaci, venendo tra quelli candidati a chirurgia non cardiaca può risultare affet- così meno il riconoscimento di una qualsiasi associazione. Ad ogni modo, la presenza di BPCO non è stata contemplata negli Il cuore polmonare accompagnato da scompenso destro è indici di rischio cardiaco preoperatorio come quelli di Goldman, una complicanza diretta della BPCO severa, ma tale condizione Detsky e Lee, anzi quando è stata inclusa nell'indice di Lee in è anche associata ad un aumentato rischio di malattia corona- una popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia vascolare rica. In una revisione sistematica di 12 studi di coorte, i pazien- non è stato osservato alcun miglioramento del valore progno- ti con un ridotto volume espiratorio forzato in 1 s (forced expi- stico191. Per quanto riguarda l'IAP, in ragione della rarità di que- ratory volume in 1 s, FEV ) sono risultati avere un rischio di mor- sta condizione, non ne è stata presa in considerazione l'inclusio- talità cardiovascolare più elevato del 75% rispetto ai pazienti ne in un modello integrato di valutazione del rischio.
con valori normali di FEV 189. Una ridotta velocità di flusso espi- Nei pazienti affetti da malattia polmonare candidati a chi- ratorio è stata anche associata ad una maggiore incidenza di rurgia non cardiaca, il trattamento preoperatorio deve mirare malattia coronarica e ictus non fatale, stenosi coronarica, un ad ottimizzare la funzione polmonare e a ridurre al minimo le basso indice caviglia-braccio e lesioni cerebrali della sostanza complicanze respiratorie. Con particolare riferimento alla bianca. Queste associazioni sono state riscontrate in entrambi i BPCO, il trattamento deve essere rivolto a curare le infezioni in sessi e sono indipendenti dai classici fattori di rischio cardiova- atto mediante terapia antibiotica, a ridurre al minimo il respiro scolare, pur esistendo una stretta relazione tra fumo e BPCO o sibilante associato a patologie reversibili mediante terapia con MCV. Ad ogni decremento del 10% dei valori di FEV corrispon- broncodilatatori o corticosteroidi per via inalatoria, a migliora- de un aumento dell'incidenza di mortalità cardiovascolare di re la funzione del ventricolo destro e sinistro mediante terapia circa il 30% e di eventi coronarici non fatali di circa il 20%.
diuretica, a garantire un'adeguata ossigenazione e, infine, ad Per quanto riguarda la mortalità a breve termine (spesso incoraggiare la cessazione del fumo prima dell'intervento. Re- dovuta a complicanze cardiache) nei pazienti sottoposti a ripa- lativamente alla gestione del rischio cardiaco perioperatorio, i razione di aneurisma aortico, i risultati sono conflittuali, in pazienti con BPCO devono essere trattati alla stregua di quelli quanto la BPCO è risultata associata alla mortalità intraopera- che non presentano tale affezione; in particolare, nei pazienti toria ma non a quella a 30 giorni, e nell'insieme dei pazienti con BPCO non ci sono delle specifiche controindicazioni all'uso sottoposti a chirurgia vascolare non è risultata associata ad un di betabloccanti cardioselettivi o di statine93,192.
aumento della mortalità a 30 giorni. Ne consegue che, sebbe- L'IAP è una malattia incurabile, il cui trattamento deve mi- ne esista una correlazione con la MCV, non vi sono allo stato at- rare a ridurre la sintomatologia e a migliorare la capacità di tuale evidenze certe che documentino un aumento del rischio esercizio e la funzione ventricolare destra. Durante l'anestesia di complicanze cardiache perioperatorie nei pazienti con o l'intervento chirurgico può insorgere scompenso acuto del ventricolo destro per un aumento delle resistenze vascolari pol- L'IAP può essere idiopatica, secondaria a cardiopatie conge- monari a causa di un'inadeguata ventilazione polmonare, che nite o familiare oppure può essere associata ad altre particola- caratterizza in special modo le fasi intra- e postoperatoria del- ri condizioni come la malattia collageno-vascolare, e deve esse- la chirurgia toraco-addominale. Il trattamento farmacologico re distinta da altre componenti eziologiche dovute a BPCO, specifico dell'IAP comprende i calcioantagonisti (unicamente tromboembolia o patologie congenite. La diagnosi viene for- nei pochi pazienti responsivi al test acuto di vasoreattività), i mulata in presenza di una pressione arteriosa polmonare me- prostanoidi, gli antagonisti recettoriali dell'endotelina e gli ini- dia >25 mmHg a riposo ed una pressione di incuneamento pol- bitori della fosfodiesterasi 5143,193. In linea di principio, prima di monare ≤15 mmHg. La prevalenza di IAP in Europa è di 15-50 ogni intervento, nei pazienti con IAP deve essere identificato casi per milione negli adulti, di cui la metà di natura idiopatica; un regime terapeutico ottimale e, in particolare, si raccomanda è quindi di raro riscontro nella pratica chirurgica.
di non sospendere la terapia farmacologica specifica per più di L'IAP comporta un aumento delle complicanze chirurgiche, 12h durante lo stato di digiuno nel perioperatorio. Se nel pe- in particolar modo la comparsa di scompenso cardiaco destro, riodo postoperatorio si sviluppa scompenso ventricolare de- ischemia miocardica ed ipossia postoperatoria. Nei pazienti sot- stro, si raccomanda di ottimizzare la terapia diuretica e di ricor- toposti a bypass cardiopolmonare, una pressione arteriosa me- rere eventualmente al supporto inotropo con dobutamina. Re- dia preoperatoria >30 mmHg è un fattore predittivo indipen- sta invece da definire l'utilità di iniziare nella fase perioperato- dente di mortalità. In uno studio condotto su pazienti con iper- ria una nuova terapia farmacologica per l'IAP. In presenza di tensione polmonare sottoposti a chirurgia non cardiaca, di cui scompenso grave del ventricolo destro, non responsivo alla te- circa la metà affetti da IAP, una classe funzionale NYHA ≥II, una rapia di supporto, può essere indicata la somministrazione tem- chirurgia a rischio intermedio-alto, la funzione ventricolare de- poranea di ossido nitrico per via inalatoria o di epoprostenolo stra e la durata dell'anestesia sono risultati fattori predittivi di e.v. sotto il controllo di un medico con specifiche competenze esito clinico190. Anche se è stato confermato che questa catego- nel trattamento dell'IAP. In questi casi può essere necessario un ria di pazienti è ad elevato rischio, con un'incidenza di compli- periodo di svezzamento progressivo da questi farmaci. - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 I pazienti con BPCO e IAP presentano scompenso cardiaco derivazione V (61%), la loro combinazione ha prodotto un au- e malattie coronariche con una frequenza relativamente eleva- mento della sensibilità fino al 90%198 e l'uso contemporaneo di ta. Non esistono solide evidenze che dimostrino un rischio più tre derivazioni (II, V e V ) è risultato in una sensibilità del elevato di morte e complicanze cardiache perioperatorie nei 96%198. Analogamente, in un altro studio in cui sono state uti- pazienti affetti da BPCO, che devono pertanto essere trattati al- lizzate due o più derivazioni precordiali, la sensibilità del moni- la stregua dei pazienti senza tale affezione. Al contrario, la pre- toraggio ECG è risultata >95% nell'identificare ischemia e in- senza di IAP, comportando un aumentato rischio perioperato- farto perioperatori199. È stato anche dimostrato che il monito- rio, richiede una valutazione preoperatoria e, qualora sia di raggio ECG con un massimo di tre derivazioni presenta una sen- grado severo, necessita di trattamento perioperatorio.
sibilità inferiore rispetto a quello eseguito con 12 derivazioni,con un'associazione statisticamente significativa tra ischemiaperioperatoria all'ECG a 12 derivazioni e la mortalità a lungotermine, indipendentemente dai valori perioperatori di tropo- Raccomandazioni per le patologie polmonari
nina200-202. Il monitoraggio ECG a 12 derivazioni è quindi racco- mandato in particolar modo nei pazienti ad alto rischio.
Nei pazienti con disturbi della conduzione intraventricola- Nei pazienti con IAP si raccomanda di ottimizzare il re (ad es. blocco di branca sinistra) e ritmo ventricolare elet- regime terapeutico prima di ogni intervento troindotto, il monitoraggio del tratto ST è risultato avere una valenza limitata203, perché le modificazioni secondarie del trat- Nei pazienti con IAP che sviluppino scompenso to ST-T sono dovute ad anomalie della depolarizzazione, che a ventricolare destro nella fase postoperatoria si loro volta determinano un'alterazione del processo di ripolariz- raccomanda di ottimizzare la terapia diuretica e zazione. La distorsione del tratto ST può tradursi in una ridotta di ricorrere eventualmente al supporto inotropo sensibilità del sistema di monitoraggio203. Dato che le alterazio- ni del tratto ST sono difficilmente individuabili al controllo visi- In presenza di scompenso grave del ventricolo destro, vo dell'ECG, i moderni monitor sono ormai dotati di un sistema non responsivo alla terapia di supporto, può essere di analisi computerizzato. Allo scopo di facilitare l'identificazio- presa in considerazione la somministrazione ne di eventuale ischemia, i dispositivi per il rilevamento conti- temporanea di ossido nitrico per via inalatoria o nuo e automatico dell'andamento del tratto ST sono incorpo- di epoprostenolo e.v. sotto il controllo di un medico rati nella maggior parte dei nuovi sistemi di monitoraggio ECG con specifiche competenze nel trattamento dell'IAP presenti in sala operatoria, con conseguente aumento della Nei pazienti con BPCO non è raccomandata una sensibilità dell'ECG nella rilevazione dell'ischemia196. Uno stu- specifica gestione perioperatoria del rischio cardiaco dio ha utilizzato le registrazioni Holter come standard di riferi- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
mento per l'identificazione di ischemia intraoperatoria, ma i di- BPCO = broncopneumopatia cronico ostruttiva; IAP = ipertensione arte- spositivi di analisi del tratto ST sono risultati avere una sensibi- riosa polmonare.
lità ed una specificità, rispettivamente, del 74% e 73%. Diversecondizioni hanno contribuito alla scarsa accuratezza di questidispositivi, rendendone necessarie delle ulteriori modifiche alfine di migliorarne la prestazione e la concordanza con l'anali- si Holter196.
In una serie di studi condotti negli ultimi 10 anni in popola- zioni ad alto rischio, la presenza di alterazioni ECG in corso di Il monitoraggio ECG di per sé non è in grado di identificare in monitoraggio è stata collegata ad un'aumentata incidenza di tempo reale la presenza di aree ischemiche né in unità di tera- IM ed eventi cardiaci perioperatori. Inoltre, la durata delle mo- pia intensiva (UTI) né in ambito intraoperatorio, mentre il ri- dificazioni del tratto ST mostra una correlazione positiva con scontro di ischemia all'ECG eseguito nella sala di assistenza post- l'incidenza di IM perioperatorio204. Pertanto, in presenza di va- operatoria è predittivo di complicanze cardiache maggiori nel riazioni del tratto ST, si deve presupporre l'esistenza di ischemia corso della degenza ospedaliera194-196. In particolare, il monito- miocardica205, sebbene rimanga da chiarire se il monitoraggio raggio ECG standard risulta inaccurato per la rilevazione di al- ECG sia sufficientemente sensibile nell'identificare i pazienti a terazioni transitorie del tratto ST196. Se da un lato per molti an-ni la derivazione V è stata considerata quella che meglio con- sentiva di identificare l'ischemia intraoperatoria197,198, dall'altrouno studio ha riportato che la derivazione V è maggiormente Raccomandazioni per il monitoraggio con ECG a 12 derivazioni
sensibile ed appropriata nel diagnosticare ischemia prolungata e infarto postoperatori199. Le derivazioni ECG mancano di spe-cificità per gli eventi ischemici, oltre al fatto che la natura dina- Il monitoraggio con ECG a 12 derivazioni è mica degli eventi ischemici fa sì che questi non siano sempre ri- raccomandato in tutti i pazienti candidati ad levabili nella stessa derivazione. Quando il monitoraggio viene intervento chirurgico eseguito utilizzando una singola derivazione, il rischio di non Ai fini di una migliore identificazione dell'ischemia, riuscire ad identificare un evento ischemico è più elevato, men- in sala operatoria deve essere presa in considerazione tre la selezione di più derivazioni nel contesto intraoperatorio la combinazione di derivazioni ECG selezionate consente di diagnosticare con precisione un maggior numero aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
di eventi ischemici. In uno studio, che ha riportato la sensibilità ECG = elettrocardiogramma.
più alta con l'utilizzo della derivazione V (75%) seguita dalla - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC basso rischio206,207. Oltre a ciò, nella popolazione generale que- rante o dopo l'atto chirurgico210. Rispetto al cateterismo arte- sto test è di scarsa utilità, in quanto molti studi hanno escluso rioso polmonare, il principale vantaggio dell'ETE risiede nel po- pazienti con rilievi ECG che precludono un'accurata valutazio- ter ottenere una valutazione più completa della funzione e ne dell'ischemia.
della struttura cardiaca, fornendo rapidamente informazionisulla disfunzione ventricolare destra e/o sinistra, la presenza di tamponamento cardiaco o trombi e una stima del precarico Fin dalla metà degli anni '80 l'ecocardiografia transesofagea mediante la misurazione del volume telediastolico. Sono stati (ETE) è stata spesso utilizzata come tecnica di monitoraggio du- proposti diversi indici di funzione atriale e ventricolare, ma la rante interventi di chirurgia cardiaca, mentre solamente pochi maggior parte dei parametri sono dipendenti dalle condizioni dati basati sull'evidenza ne supportano l'impiego nella chirur- di pre- e postcarico.
gia non cardiaca. L'ETE presenta alcuni vantaggi rispetto agli al- Nei pazienti a rischio il ruolo dell'ETE come strumento di tri metodi di monitoraggio (ad es. l'uso di cateteri per l'arteria monitoraggio emodinamico è maggiormente controverso, in polmonare), è inoltre accessibile in tempi brevi, è relativamen- quanto non vi sono evidenze che ne documentino la capacità te non invasiva e fornisce informazioni più versatili e complete.
di stratificare il rischio o di predire l'outcome, anche se esistono Ciononostante, per quanto sia una procedura sicura, si posso- sistemi automatici di analisi che non sono tuttavia ancora suffi- no verificare dei gravi eventi avversi. L'incidenza di complican- ze è legata all'esperienza dell'operatore e alla concomitanza di L'ETE può rivelarsi utile in sala operatoria nei pazienti con severe patologie gastroesofagee. Gli operatori devono obbli- gravi lesioni valvolari. Durante l'anestesia generale le condizio- gatoriamente sottoporsi ad una preparazione specifica al fine ni di carico sono differenti da quelle rilevabili alla valutazione di evitare erronee interpretazioni dell'esame.
preoperatoria, traducendosi di solito in un miglioramento del- L'identificazione di ischemia miocardica si basa sul riscontro l'insufficienza mitralica funzionale ed ischemica e in un peggio- di anomalie della cinesi segmentaria e dell'ispessimento parie- ramento di quella organica. Nel contesto di un'insufficienza mi- tale. La concordanza tra l'ETE intraoperatoria e l'ECG è alquan- tralica severa, la frazione di eiezione VS porta ad una sovrasti- to bassa208. Le alterazioni del tratto ST e le anomalie della cine- ma della funzione VS, mentre altri parametri, come quelli di ve- si parietale regionale possono entrambe essere osservate in as- locità e deformazione miocardica misurati al Doppler tissutale senza di ischemia acuta. In presenza di blocco di branca sinistra, o con metodica bidimensionale speckle tracking priva di ango- stimolazione ventricolare, FA o sovraccarico del ventricolo de- lo-dipendenza con il fascio ultrasonoro, possono risultare più stro, le anomalie della cinesi parietale possono risultare di dif- accurati. Queste tecniche, per quanto promettenti, necessitano ficile interpretazione. Quando l'ischemia è seguita da stunning di essere ulteriormente validate prima di una loro applicazione miocardico, è maggiormente problematico identificarne la ri- routinaria in questi contesti. Nei pazienti con stenosi aortica se- soluzione. Nei pazienti ad alto rischio candidati a chirurgia non vera è importante stabilire un appropriato precarico durante cardiaca, la comparsa di nuove o più severe alterazioni della ci- l'intervento di chirurgia. Il monitoraggio del volume telediasto- nesi parietale è relativamente rara (20%), mentre è più fre- lico VS può risultare più accurato di quello della pressione capil- quente nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare aortica.
lare polmonare. Nei pazienti con stenosi mitralica o insufficien- Questi episodi hanno mostrato una scarsa correlazione con le za aortica è fondamentale mantenere un'adeguata frequenza complicanze cardiache postoperatorie208. cardiaca, vale a dire una fase diastolica di lunga durata nel pri- Rispetto ai dati clinici preoperatori e al monitoraggio in- mo caso e di breve durata nel secondo caso. Qualora non si ot- traoperatorio con ECG a 2 derivazioni, nella chirurgia non car- tenga un appropriato controllo della frequenza cardiaca, devo- diaca il monitoraggio routinario con ETE o ECG a 12 derivazio-ni per la rilevazione di ischemia miocardica ha uno scarso valo-re clinico incrementale nell'identificare i pazienti ad alto rischiodi eventi ischemici perioperatori209.
Raccomandazioni per l'ecocardiografia transesofagea
L'ETE è raccomandata nei pazienti che sviluppano grave in- intraoperatoria e/o perioperatoria nei pazienti con o a rischio
di instabilità emodinamica

stabilità emodinamica o alterazioni potenzialmente fatali du- L'ETE è raccomandata nei pazienti che sviluppano Raccomandazioni per l'ecocardiografia transesofagea
grave instabilità emodinamica durante l'atto intraoperatoria e/o perioperatoria per l'identificazione di
chirurgico o nella fase perioperatoria Il monitoraggio con ETE può essere preso in considerazione nei pazienti ad aumentato rischio di disturbi emodinamici significativi durante o L'uso dell'ETE deve essere preso in considerazione nei dopo un intervento di chirurgia maggiore pazienti che presentano alterazioni del tratto ST al monitoraggio ECG intraoperatorio o perioperatorio Il monitoraggio con ETE può essere preso in L'uso dell'ETE può essere preso in considerazione nei considerazione nei pazienti con gravi lesioni valvolari pazienti candidati a chirurgia maggiore non cardiaca durante un intervento di chirurgia maggiore non che presentano un elevato rischio di sviluppare cardiaca accompagnato da significativo stress ischemia miocardica aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
ECG = elettrocardiogramma; ETE = ecocardiografia transesofagea.
ETE = ecocardiografia transesofagea.
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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 no esserne valutate le conseguenze, mediante quantificazione bilità e mortalità. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sa- del gradiente medio transmitralico e della pressione arteriosa nità, una MCV rappresenta la causa di morte in circa il 50% di polmonare nei pazienti con stenosi mitralica e mediante anali- questi pazienti. È ampiamente documentato che nei pazienti si dei volumi VS e degli indici di funzione VS nei pazienti con in- diabetici l'intervento chirurgico comporta una più lunga de- genza ospedaliera, un maggiore dispendio di risorse sanitarieed una più elevata mortalità perioperatoria. Ultimamente, l'at- Cateterismo cardiaco destro
tenzione si è spostata sempre più verso la presenza di iperglice- Gli episodi ischemici sono per la maggior parte silenti e non so- mia piuttosto che di diabete, in quanto l'iperglicemia di nuova no accompagnati da alterazioni della pressione capillare di in- insorgenza, rispetto a quella che si riscontra nei pazienti diabe- cuneamento polmonare. Il cateterismo cardiaco destro non è tici, può comportare un rischio ancor più elevato di outcome raccomandato per il monitoraggio di pazienti con ischemia in- traoperatoria. Infatti, sia uno studio osservazionale di ampie di- La maggior parte dei dati disponibili a sostegno di uno mensioni che un trial randomizzato multicentrico hanno dimo- stretto controllo glicemico nei pazienti senza diagnosi di diabe- strato l'assenza di benefici associati all'uso del cateterismo de- te sottoposti a chirurgia non cardiaca deriva da studi condotti stro dopo un intervento di chirurgia maggiore non cardia- in pazienti critici217. Nel 2001 lo storico studio prospettico ran- ca211,212. In un sottogruppo di pazienti inclusi nello studio osser- domizzato controllato di Leuven, condotto in pazienti chirurgi- vazionale sottoposti a cateterismo arterioso polmonare e con- ci ricoverati in UTI, ha dimostrato che i pazienti nei quali era sta- frontati con un pari numero di pazienti non sottoposti a cate- ta ottenuta la normalizzazione dei livelli glicemici mediante te- terismo destro è stata eseguita un'analisi caso-controllo. Dopo rapia insulinica intensiva (5.0-5.6 mmol/l; 90-100 mg/dl), rispet- aggiustamento per il tipo di procedura chirurgica e per il pro- to a quelli sottoposti a trattamento convenzionale che hanno pensity score del cateterismo, è stata evidenziata un'incidenza successivamente sviluppato iperglicemia (8.3-8.9 mmol/l; 150- più elevata di scompenso cardiaco postoperatorio e di eventi 160 mg/dl)218, hanno mostrato un maggiore beneficio clinico in non cardiaci nel gruppo sottoposto a cateterismo211.
termini di ridotta mortalità in UTI e intraospedaliera e di pre- Nello studio randomizzato, sebbene non siano state osser- venzione delle complicanze correlate alla malattia critica (poli- vate differenze in termini di mortalità e durata della degenza neuropatia, gravi infezioni, insufficienza renale acuta e prolun- ospedaliera, i pazienti sottoposti a cateterismo destro hanno gata dipendenza dalla ventilazione meccanica e dalle cure in- mostrato un'incidenza più elevata di embolia polmonare212.
tensive). Inoltre, come emerso dai dati relativi al gruppo di pa-zienti cardiochirurgici, è stato osservato anche un migliora- Alterato metabolismo glucidico
mento dell'outcome a lungo termine. Cinque anni più tardi, in Il diabete mellito rappresenta un importante fattore di rischio uno studio condotto dallo stesso gruppo di Leuven su pazienti per morte e complicanze cardiache perioperatorie e favorisce ricoverati in UTI medica sottoposti a controllo glicemico inten- lo sviluppo di aterosclerosi, disfunzione endoteliale, nonché sivo, è stata evidenziata una riduzione della morbilità ma non l'attivazione di piastrine e citochine proinfiammatorie. Lo stress della mortalità, ad eccezione di un sottogruppo di pazienti che emodinamico e il vasospasmo che si osservano in risposta allo hanno necessitato di assistenza critica della durata ≥3 giorni219.
stress chirurgico contribuiscono ulteriormente a determinare Sulla base dei risultati di questi due studi sono state elaborate uno stato protrombotico con conseguente inibizione della fi- delle raccomandazioni finalizzate all'applicazione di uno stret- brinolisi, portando in ultimo all'instabilità di placche coronari- to controllo della glicemia. Alcuni studi osservazionali che han- che preesistenti, alla formazione di trombi e alla comparsa di no valutato gli effetti di uno stretto controllo glicemico, così co- occlusione vasale e IM. Inoltre, in assenza di diabete conclama- me alcuni studi randomizzati di piccole dimensioni condotti in to, un ruolo rilevante viene assunto dall'iperglicemia, che gruppi selezionati di pazienti ricoverati in UTI, hanno confer- quando possibile deve essere adeguatamente trattata in fase mato i benefici clinici riportati negli studi di Leuven217. L'analisi preoperatoria. A dimostrazione di tale necessità, diversi studi combinata dei risultati ottenuti dai ricercatori di Leuven ha evi- condotti in pazienti prediabetici sottoposti a chirurgia vascola- denziato una riduzione della morbilità e mortalità in tutte le re non cardiaca o a chirurgia non vascolare hanno evidenziato più importanti categorie clinico-diagnostiche, vale a dire nei un rischio di circa 2-4 volte superiore di ischemia miocardica, di pazienti con patologia o chirurgia cardiovascolare, gastrointe- aumentato rilascio di troponina e di eventi cardiaci a 30 giorni stinale/epatica e dell'apparato respiratorio, neoplasia attiva o e a lungo termine, oltreché di mortalità, specie cardiovascola- sepsi al momento del ricovero in UTI. Nei pazienti diabetici è re213,214. Da sottolineare che il riscontro di intolleranza glucidi- stata rilevata una morbilità tendenzialmente inferiore a fron- ca spesso avviene solamente dopo carico di glucosio. La presen- te, tuttavia, di nessun aumento della sopravvivenza. In tutti gli za di un'alterata omeostasi glucidica (diabete "da stress" o "da studi sopramenzionati lo stretto controllo della glicemia è sta- lesione"), che caratterizza i pazienti critici, si sviluppa indipen- to applicato successivamente al ricovero in UTI, ma in realtà è dentemente da una condizione di diabete accertato ed è am- ancora controverso quando sia meglio iniziare la terapia insuli- piamente riconosciuta quale importante fattore di rischio per nica. A questo proposito, un recente studio condotto in pazien- morbilità e/o mortalità.
ti ricoverati in UTI medica ha dimostrato che l'avvio di tale te- In base ai dati dell'International Diabetes Foundation, la rapia entro le prime 48h determina un miglior outcome rispet- prevalenza di diabete in Europa risulta elevata ed in continuo to a quando somministrata in un tempo successivo. Uno stret- aumento, passando dal 7.8% del 2003 all'8.4% del 2007 e si sti- to controllo intraoperatorio della glicemia se da un lato può ma che sarà almeno del 9.1% nel 2025215. Se si considera che ol- comportare dei benefici aggiuntivi, dall'altro può rivelarsi pro- tre il 30% dei casi era rimasto non diagnosticato, questo evi- blematico, oltreché gli studi ad oggi disponibili sono per la denzia quanto il problema sia sottostimato. Tenuto conto che maggior parte relativi a pazienti sottoposti a chirurgia cardia- circa 48 milioni di persone risultano affette da diabete, in Euro- ca. Un moderato controllo della glicemia durante intervento di pa tale patologia è divenuta una delle principali cause di mor- CABG (limitato alla fase intraoperatoria e non proseguito in - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC UTI) è risultato associato ad una minore necessità di stimolazio- rale, mentre nel NICE-SUGAR la nutrizione prevalentemen- ne cardiaca, ad una ridotta incidenza di FA e infezioni, ad una te enterale comportava un'alimentazione ipocalorica, spe- più breve degenza in UTI e ospedaliera e ad una riduzione de- cie durante la prima settimana successiva al ricovero in UTI.
gli eventi ischemici ricorrenti nel lungo termine. Viceversa, (b) Nel gruppo randomizzato a trattamento standard, il target quando il controllo glicemico è stato instaurato durante chirur- glicemico per dare avvio alla terapia insulinica era differen- gia cardiaca e proseguito anche nella fase postoperatoria in te: mentre nello studio di Leuven la terapia con insulina ve- UTI, non è stata osservata nessuna ulteriore riduzione della niva iniziata quando la glicemia superava la soglia renale di mortalità e morbilità perioperatorie220. In uno studio osserva- oltre 215 mg/dl (un approccio questo che considera lo stato zionale, uno stretto controllo glicemico durante trapianto di iperglicemico una condizione che favorisce l'adattamento), fegato è risultato associato ad una minore incidenza di infezio- nel NICE-SUGAR il target glicemico era fissato a 144-180 ni e ad una riduzione della mortalità ad 1 anno rispetto a uno mg/dl, facendo sì che il 70% dei pazienti ricevesse terapia in- scarso controllo della glicemia221.
sulinica e raggiungesse valori glicemici medi pari a 8.0 Diversi studi in area critica hanno dimostrato che la presen- mmol/l (144 mg/dl).
za di iperglicemia determina una serie di effetti avversi delete- (c) Nel gruppo in trattamento intensivo dello studio NICE- ri tanto sulla funzione epatica, renale ed endoteliale quanto SUGAR, l'aderenza alla terapia è stata inferiore rispetto a sulla risposta immune, specialmente in pazienti non diabetici.
quella osservata negli studi di Leuven, cosa che ha prodotto Anche negli studi di Leuven, il rischio di morte è risultato corre- livelli glicemici medi pari a 6.6 mmol/l (118 mg/dl) ed un'am- lato al grado di iperglicemia, ma la netta evidenza che il con- pia sovrapposizione con i valori glicemici del gruppo di con- trollo della glicemia interferisca positivamente sulla sopravvi- venza e sulla maggior parte dei benefici in termini di morbilità (d) Nel NICE-SUGAR l'impiego di dispositivi poco precisi per la indotti dalla terapia insulinica proviene da un modello speri- misurazione dei livelli di glucosio può essere stato fuorvian- mentale di malattia acuta nel coniglio222. Dopo intervento di te ai fini dell'avvio della terapia insulinica e può altresì non chirurgia non cardiaca, uno stretto controllo glicemico in UTI è aver correttamente rilevato gli stati di ipoglicemia poten- risultato determinare un'attenuazione dei fattori di rischio per zialmente responsabili dell'eccesso di mortalità cardiovasco- eventi cardiaci, quali danno/disfunzione endoteliale, proteina lare, ovviabile mediante analisi dei gas ematici per la deter- C-reattiva e dimetilarginina asimmetrica, oltre ad esercitare ef- minazione della glicemia.
fetti favorevoli sul danno mitocondriale, sui livelli dei lipidi pla- (e) Nel NICE-SUGAR l'esperienza degli infermieri con il tratta- smatici e sulla risposta del cortisolo. Al contrario, gli effetti os- mento attivo era sensibilmente inferiore rispetto a quella servati su citochine, coagulazione e fibrinolisi sono stati del tut- degli studi di Leuven, in ragione del numero limitato di pa- to marginali o nulli.
zienti arruolati in ciascun centro (meno del 15% di tutti i pa- Ultimamente sono stati messi in discussione i risultati posi- zienti screenati fra le UTI partecipanti contro il 70-95% di tivi riportati dal gruppo di Leuven con l'applicazione di uno quelli inclusi negli studi di Leuven).
stretto controllo della glicemia. I ricercatori dello studio NICE- Dai risultati dello studio NICE-SUGAR si potrebbe dedurre SUGAR hanno randomizzato oltre 6000 pazienti (il 63% ricove- che, in presenza di valori glicemici al di sotto di 7.8-10.0 mmol/l rato in UTI medica e il 37% in UTI chirurgica) a stretto control- (140-180 mg/dl), nei pazienti ricoverati in UTI l'applicazione di lo glicemico (valore target 4.5-6.0 mmol/l; 81-108 mg/dl) o a un controllo intensivo della glicemia possa avere effetti nocivi controllo glicemico standard (valore target 8.0-10.0 mmol/l; sulla mortalità. Viceversa, i risultati di precedenti studi stanno 144-180 mg/dl)223. La randomizzazione è avvenuta nelle prime ad indicare che i pazienti critici adulti traggono un beneficio cli- 24h post-ricovero utilizzando insulina in infusione e.v. Pur non nico dal mantenimento di uno stato di normoglicemia (4.4-6.1 essendovi differenze in termini di morbilità tra i due gruppi, mmol/l; 80-110 mg/dl) rispetto ad uno stato di iperglicemia de- l'endpoint primario, rappresentato dalla mortalità a 90 giorni, finito da valori di 11.9 mmol/l (215 mg/dl) (Tabella 10).
è risultato inspiegabilmente aumentato nel gruppo assegnato Fino a quando non saranno disponibili ulteriori evidenze a controllo glicemico intensivo rispetto a quello sottoposto a che chiariscano i motivi alla base di tali differenze di outcome, controllo glicemico standard (27.5 vs 24.9%), mentre come pre-vedibile è stato riscontrato più frequentemente uno stato ipo-glicemico (<40 mg/dl) tra i pazienti assegnati a controllo inten- Tabella 10. Benefici clinici derivanti dalla terapia intensiva con insulina
sivo della glicemia (6.8 vs 0.5%, p <0.001). La forza del NICE- nei pazienti critici ricoverati in UTI con diagnosi non cardiaca218,219.
SUGAR risiede nel suo disegno multicentrico e di ampie dimen-sioni che ha adottato un protocollo di infusione e.v. di insulina Degenza in UTI ≥3 giorni regolato da un sistema computerizzato. Di contro, tale proto- collo era basato su un algoritmo if-then che prevedeva l'impie- go di dispositivi poco precisi e non standardizzati di rilevamen-to autonomo dei livelli di glucosio e, ancora, lo studio aveva un Mortalità in UTI disegno in aperto, presentava delle leggere disparità tra i due gruppi riguardo alla somministrazione di terapia corticosteroi- Terapia sostitutiva renale dea e il 10% dei pazienti randomizzati a controllo glicemico in- Polineuropatia da malattia criticaa tensivo ha interrotto prematuramente il trattamento. Occorre quindi spiegare le differenze di outcome che emergono dal Ventilazione meccanica (giorni)b Degenza in UTI (giorni)b confronto di questi due studi.
(a) Gli studi di Leuven erano di tipo monocentrico con modali- apercentuale dei pazienti screenati; bmediana (range interquartile).
tà di cura standardizzata che comprendeva l'alimentazione UTI = unità di terapia intensiva TIS = terapia insulinica standard; TII = terapia enterale con supporto nutrizionale precoce per via parente- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 si raccomanda di ottimizzare il trattamento della glicemia nei pazienti ricoverati in UTI, evitando condizioni estreme tanto di Tanto l'anestesia spinale quanto quella epidurale determinano iperglicemia quanto di ipoglicemia. In contesti e popolazioni di un blocco del sistema simpatico, che a seconda della sua entità pazienti che presentano caratteristiche similari a quelle consi- provoca vasodilatazione periferica seguita da un calo della derate nello studio NICE-SUGAR, i dati disponibili depongono pressione arteriosa. Una volta esteso al quarto dermatoma nel- per l'avvio della terapia immediatamente dopo il ricovero in la regione toracica, si assiste ad una riduzione dell'attività sim- UTI, volta al raggiungimento di valori target preferibilmente di patica cardiaca con conseguente diminuzione della contrattili- circa 8.0 mmol/l (144 mg/dl).
tà miocardica e della frequenza cardiaca ed alterazione dellecondizioni di carico cardiaco. Il tempo di insorgenza e l'entitàdel blocco simpatico sono subordinati al dosaggio e al farmacoutilizzati così come dalle condizioni generali del paziente. Per Raccomandazioni per il controllo della glicemia
quanto riguarda gli interventi di chirurgia non cardiaca, esisto-no dati conflittuali riguardo agli effetti sull'outcome del blocco neuroassiale. In una metanalisi, dai risultati discutibili e forse Nei pazienti adulti sottoposti a chirurgia ad alto rischio poco applicabili alla pratica corrente per l'inclusione di studi o chirurgia maggiore complessa che necessitano di piuttosto datati, è stato evidenziato come il ricorso al blocco ricovero in UTI è raccomandata la prevenzione neuroassiale, rispetto all'anestesia generale, si traduca in un dell'iperglicemia postoperatoria mediante terapia miglioramento significativo della sopravvivenza e in una ridu- insulinica intensiva [volta al raggiungimento di valori zione dell'incidenza di complicanze tromboemboliche, cardia- target per lo meno al di sotto di 10.0 mmol/l che e polmonari postoperatorie226. Una recente analisi relativa ad un'ampia coorte di pazienti (10 564 non in anestesia epidu- In fase intraoperatoria può essere presa in rale e 2253 in anestesia epidurale) sottoposti a resezione del co- considerazione la prevenzione dell'iperglicemia lon ha confermato la riduzione di mortalità a 7 e 30 giorni post- con trattamento insulinico intervento con l'impiego dell'analgesia epidurale, senza tutta- In fase postoperatoria può essere presa in via che fosse possibile identificare la causa dei decessi227. Anche considerazione la prevenzione dell'iperglicemia la morbilità cardiaca non mostrava differenze fra i due gruppi.
con trattamento insulinico dopo chirurgia elettiva Diversi studi randomizzati, nonché una metanalisi di alcuni trial clinici randomizzati condotti in pazienti candidati ad inter- aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
vento di chirurgia non cardiaca, hanno confrontato gli effetti UTI = unità di terapia intensiva.
sull'outcome di tecniche di anestesia loco-regionale vs quelle dianestesia generale, senza riportare sostanziali evidenze a favo-re di un miglioramento dell'outcome e di una riduzione dellamorbilità e mortalità postoperatorie228-230. Per stabilire se l'uso dell'anestesia/analgesia epidurale possa avere delle ripercussio-ni sulla mortalità, il numero di pazienti da arruolare in un trial Ai fini di un ottimale decorso perioperatorio, è necessaria una randomizzato è stato stimato in circa 24 000 per gli interventi stretta collaborazione tra cardiologo, chirurgo, pneumologo e di chirurgia vascolare ad alto rischio e in 1.2 milioni per le pro- anestesista, nonché una valutazione del rischio e un adeguato cedure a basso rischio chirurgico227. Ne consegue, pertanto, che trattamento della cardiopatia da eseguire in fase preoperatoria.
gli studi ad oggi disponibili non possiedono sufficiente poten- Pochi sono i dati basati sull'evidenza a supporto di un de- za statistica per fornire un'analisi attendibile del rischio di mor- terminato approccio perioperatorio e diverse, quindi, sono le te correlato agli interventi di chirurgia a basso rischio. Allo sta- opzioni disponibili, anche se allo stato attuale non esistono stu- to attuale, pur utilizzando diverse tecniche di monitoraggio e di randomizzati dotati di sufficiente potenza statistica che ab- di gestione dei fluidi o diverse strategie trasfusionali, nessuno biano valutato nello specifico il possibile rapporto tra outcome studio ha dimostrato in maniera inequivocabile una qualche e gestione perioperatoria nei pazienti cardiaci sottoposti a chi- differenza di outcome. Nella maggior parte dei casi sono stati rurgia non cardiaca.
adottati obiettivi terapeutici prespecificati che necessitavanomolte volte di supporto con inotropi, condizionando verosimil- mente i risultati212. Spesso viene sottolineata l'importanza di La scelta del farmaco anestetico da utilizzare è stata sempre un'esperta gestione anestesiologica volta ad assicurare il man- considerata scarsamente rilevante ai fini dell'outcome, fermo tenimento di un'adeguata funzione circolatoria231.
restando un adeguato supporto delle funzioni vitali. Nell'am-bito della chirurgia cardiaca esistono dati contrastanti su quale Gestione del dolore postoperatorio
sia il metodo più vantaggioso da adottare, mentre per la chi- Il dolore postoperatorio rappresenta una delle questioni cen- rurgia non cardiaca non sono disponibili evidenze che dimostri- trali, che coinvolge il 5-10% dei pazienti232,233, potendo deter- no una chiara superiorità di un determinato farmaco anesteti- minare un aumento dell'attività simpatica e rallentare così il co rispetto ad un altro224,225.
processo di guarigione. Diversamente, resta da chiarire se il do- La maggior parte delle tecniche anestesiologiche inducono lore possa indurre l'insorgenza di complicanze d'organo dopo una inibizione del tono simpatico, con conseguente vasodilata- un intervento chirurgico. L'analgesia neuroassiale con anesteti- zione e riduzione della pressione arteriosa sistemica. Ne conse- ci locali/oppioidi e/o ␣ -agonisti, con oppioidi e.v. da soli o asso- gue, pertanto, che la gestione anestesiologica debba essere fi- ciati a farmaci antinfiammatori non steroidei sembra essere la nalizzata al mantenimento di un'adeguata pressione di perfu- procedura anestesiologica maggiormente efficace. In ogni ca- sione degli organi.
so, occorre sempre soppesare i benefici ed i possibili rischi deri- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC vanti dall'impiego di tecniche invasive, specie quando venga teriori test o trattamenti cardiovascolari. In queste circostan- preso in considerazione l'uso del blocco neuroassiale in pazien- ze, lo specialista fornisce raccomandazioni sulla terapia me- ti in terapia antitrombotica cronica per la possibile formazione dica perioperatoria, per il controllo degli eventi cardiaci e di ematomi neuroassiali. Non rientra fra gli obiettivi di queste per il mantenimento della terapia cronica cardiovascolare.
linee guida fornire raccomandazioni sull'uso del blocco neu- Step 2. Quando il paziente mostra condizioni di instabilità, co- roassiale nei pazienti con alterazioni della coagulazione.
me quelle riportate nella Tabella 12, occorre analizzarle ed Un'alternativa per fornire sollievo dal dolore postoperato- instaurare un adeguato trattamento prima di procedere al- rio consiste nell'analgesia controllata dal paziente, che sulla ba- l'intervento chirurgico. In presenza, ad esempio, di sindrome se di recenti metanalisi di trial randomizzati controllati, è risul- coronarica instabile, aggravamento dello scompenso cardia- tata in un certo qual modo maggiormente gradita dai pazien- co, aritmie severe o valvulopatia sintomatica, generalmente ti rispetto all'analgesia controllata dagli infermieri o sommini- la procedura chirurgica viene annullata o rinviata, come nel strata su richiesta234, a fronte di nessuna differenza in termini caso dei pazienti con angina instabile che devono essere in- di morbilità e outcome finale. L'analgesia controllata dal pa- dirizzati alla coronarografia per meglio valutare le diverse ziente rappresenta un'opzione appropriata per tutti quei pa- opzioni terapeutiche. Poiché qualsiasi intervento può avere zienti e quelle situazioni in cui non è indicata l'anestesia loco- delle implicazioni sul tipo di assistenza anestesiologica o chi- regionale. Deve essere attuata la prassi per il follow-up e per rurgica da adottare, le opzioni terapeutiche devono essere documentarne gli effetti232,235-237. Nei pazienti che presentano discusse da un team multidisciplinare che coinvolga tutti gli ischemia miocardica devono essere evitati sia i farmaci antin- specialisti della fase perioperatoria. Ad esempio, l'avvio del- fiammatori non steroidei sia gli inibitori della ciclossigenasi-2 la duplice terapia antipiastrinica dopo l'impianto di stent co- che possono favorire l'insorgenza di insufficienza renale, scom- ronarico può complicare l'anestesia loco-regionale o deter- penso cardiaco ed eventi tromboembolici. Gli inibitori della ci- minati interventi chirurgici. In base all'esito della consulta- clossigenasi-2 sono associati ad un minor rischio di ulcera ga- zione, se la procedura chirurgica indice può essere rimanda- strointestinale e broncospasmo. Resta comunque da definire il ta i pazienti possono essere avviati ad intervento coronarico, fine ultimo di questi farmaci nel trattamento del dolore post- vale a dire a CABG, angioplastica con pallone o impianto di operatorio nei pazienti cardiaci sottoposti a chirurgia non car- stent, dopo aver iniziato la duplice terapia antipiastrinica, diaca. Questi farmaci devono essere evitati nei pazienti con in- mentre se non è possibile posticipare la procedura instauran- sufficienza renale o scompenso cardiaco, nei pazienti anziani o do terapia medica ottimale devono essere sottoposti a chi- in terapia diuretica e, infine, in quelli con instabilità emodina- rurgia senza ulteriori ritardi.
Step 3. Definire il rischio della procedura chirurgica (Tabella 4).
Nei pazienti cardiaci in condizioni stabili, quando il rischiocardiaco stimato a 30 giorni è basso, cioè <1%, difficilmentei risultati di eventuali test potranno modificarne la gestione Raccomandazioni per l'anestesia
ed è quindi opportuno eseguire la procedura chirurgica pro- grammata. Al fine di migliorare l'outcome a lungo termine,lo specialista che identifichi la presenza di fattori di rischio Nei pazienti coronaropatici da avviare ad intervento deve fornire raccomandazioni sullo stile di vita e sulla tera- di chirurgia ad alto rischio deve essere presa in pia medica attenendosi alle linee guida ESC sull'assistenza considerazione la possibilità di eseguire l'anestesia epidurale toracica Step 4. Considerare la capacità funzionale del paziente. Quan- Nei pazienti con insufficienza renale, scompenso do un paziente asintomatico o con coronaropatia stabile cardiaco o ischemia miocardica, così come nei mostra una buona o moderata capacità funzionale, cioè >4 pazienti anziani o in terapia diuretica e in quelli METs, difficilmente i risultati di eventuali test potranno mo- con instabilità emodinamica non è raccomandato l'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei né dificare la gestione perioperatoria, indipendentemente dal- degli inibitori della ciclossigenasi-2 per il controllo la procedura chirurgica programmata. Anche in presenza di del dolore postoperatorio fattori di rischio è opportuno indirizzare il paziente all'inter-vento chirurgico. Nei pazienti con cardiopatia ischemica o aclasse della raccomandazione; blivello di evidenza.
fattori di rischio, la terapia con statine o betabloccanti a bas-se dosi può essere iniziata prima dell'intervento, come indi-cato in Tabella 11.
Step 5. Si raccomanda di proseguire la terapia cronica con aspi- Come mettere insieme il puzzle
rina. La sospensione di tale terapia deve essere presa in con-siderazione unicamente quando sia difficile ottenere un La Figura 4 illustra sotto forma di algoritmo un approccio mul- adeguato controllo dell'emostasi durante l'intervento chi- tiscalare basato sull'evidenza per poter identificare quali siano i pazienti che possono trarre vantaggio dai test cardiaci, dalla Step 6. Nei pazienti con moderata o scarsa capacità funzionale, rivascolarizzazione coronarica o dalla terapia cardiovascolare valutare il rischio correlato alla procedura chirurgica, come prima di essere sottoposti ad un intervento chirurgico. Per cia- evidenziato in Tabella 4. I pazienti che devono essere sotto- scuno step il comitato ha indicato nella Tabella 11 la classe del- posti a chirurgia a rischio intermedio possono essere avviati la raccomandazione e la forza dell'evidenza.
all'intervento; è indicata la terapia con statine o betabloc- Step 1. Valutare l'urgenza della procedura chirurgica. Nei casi canti a basse dosi prima della procedura. Nei pazienti con di- urgenti, la strategia è determinata dal paziente o da fattori sfunzione sistolica VS, definita da una frazione di eiezione chirurgici specifici, senza la necessità di dover ricorrere ad ul- VS <40%, è raccomandata la terapia con ACE-inibitori (o - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 La strategia è determinata dal paziente o da fattori chirurgici specifici, senza la necessità di dover ricorrere ad ulteriori test o trattamenti Chirurgia urgente cardiovascolari. Lo specialista fornisce raccomandazioni sulla terapia medica perioperatoria, per il controllo degli eventi cardiaci e per il mantenimento della terapia cronica cardiovascolare. Poiché qualsiasi intervento può avere delle implicazioni sul tipo di assistenza anestesiologica o chirurgica da adottare, le opzioni terapeutiche devono essere discusse da un team multidisciplinare che Una condizione di cardiopatia coinvolga tutti gli specialisti della fase perioperatoria. Ad es., in in fase attiva o instabile (Tabella 12) presenza di angina instabile, in base all'esito della consultazione, se la procedura chirurgica indice può essere rimandata i pazienti possono essere avviati ad intervento coronarico dopo aver iniziato la duplice terapia antipiastrinica, mentre se non è possibile posticipare la procedura instaurando terapia medica ottimale devono essere sottoposti a chirurgia senza ulteriori ritardi. Definire il rischio della procedura chirurgica Al fine di migliorare l'outcome a lungo termine, lo specialista che identifichi la presenza di fattori di rischio deve fornire raccomandazioni sullo stile di vita e sulla terapia medica attenendosi alle linee guida ESC sull'assistenza postoperatoria. Rischio intermedio o alto
Nei pazienti con malattia coronarica o fattori di rischio, la terapia con Considerare la capacità funzionale statine o betabloccanti a basse dosi deve essere iniziata prima dell'intervento chirurgico. ≤4 METs
La terapia con statine o betabloccanti a basse dosi appare indicata prima dell'intervento chirurgico. Nei pazienti con ridotta capacità funzionale Rischio chirurgico Gli ACE-inibitori sono raccomandati prima dell'intervento chirurgico nei considerare il rischio della procedura pazienti con disfunzione sistolica VS. Nei pazienti con uno o più fattori di rischio cardiaco si raccomanda di eseguire un ECG basale preoperatorio per monitorare eventuali variazioni in fase perioperatoria. chirurgico alto
Si raccomanda la terapia con statine o betabloccanti a basse dosi prima Fattori di rischio cardiaco (Tabella 13) dell'intervento chirurgico. Gli ACE-inibitori sono raccomandati prima dell'intervento chirurgico nei pazienti con disfunzione sistolica VS. Considerare un test non invasivo. Questo può essere indicato anche prima di una Procedere con l'intervento chirurgico. Si raccomanda di iniziare la terapia con statine o betabloccanti a basse dosi. procedura chirurgica per il counseling del paziente o per variare la gestione perioperatoria in relazione al tipo di chirurgia e alla tecnica di anestesia Si raccomanda un trattamento perioperatorio personalizzato, tenuto Interpretazione dei risultati del test Ischemia inducibile conto dei potenziali benefici della procedura chirurgica rispetto all'atteso outcome avverso e agli effetti della terapia medica e/o della rivascolarizzazione coronarica. Angioplastica con pallone:
Stent metallico:
Stent medicato:
l'intervento chirurgico può
l'intervento chirurgico può
l'intervento chirurgico può
essere eseguito >2
essere eseguito >6
essere eseguito nei 12
settimane post-impianto,
mesi post-impianto,
proseguendo la duplice
durante i quali è
proseguendo la terapia con
terapia antipiastrinica per
raccomandata la duplice
aspirina
almeno 6 settimane,
terapia antipiastrinica
preferibilmente per 3 mesi
Quando fattibile, valutare la possibilità di proseguire
la terapia cronica con aspirina. L'interruzione della terapia
con aspirina deve essere presa in considerazione solo
in quei pazienti nei quali può essere difficile controllare
l'emostasi durante l'intervento chirurgico
Chirurgia
Figura 4. Algoritmo per la valutazione del rischio cardiaco preoperatorio e per la gestione perioperatoria.
- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC Tabella 11. Sintesi per la valutazione del rischio cardiaco preoperatorio e per la gestione perioperatoria.
Condizioni Tipo di chirurgiaa IIb B (con titolazione) III A (senza titolazione) IIb B (con titolazione) II A (senza titolazione) IIa B (con titolazione) intermedio (1-5%) o ridotta III A (senza titolazione) IIa B (con titolazione) III A (senza titolazione) I B (con titolazione) III A (senza titolazione) I B (con titolazione) III A (senza titolazione) atipo di chirurgia (Tabella 4): rischio di IM e morte cardiaca entro 30 giorni dall'intervento di chirurgia; bfattori di rischio (Tabella 13): angina pectoris, IM, scompenso cardiaco, ictus/attacco ischemico transitorio, disfunzione renale (creatininemia >170 µmol/l o 2 mg/dl oppure clearance della creatinina <60 ml/min), diabete mellito; ctest non invasivi non solo per la rivascolariz- zazione ma anche per il counseling del paziente, per eventuali variazioni della gestione perioperatoria in relazione al tipo di chirurgia e per la tecnica anestesiologica; dinizio della terapia medica, ma nel caso di chirurgia in emergenza continuazione della terapia medica in atto. Proseguire l'aspirina dopo impianto di stent; ein presenza di disfunzione VS (frazione di eiezio- ne -≤ 40%); fle raccomandazioni di classe I per la rivascolarizzazione sono in accordo con le linee guida ACC/AHA del 2004: 1 = angina stabile e malattia del tronco comune significativa; 2= angina stabile e malattia trivasale, in particolar modo se la frazione di eiezione VS è <50%; 3 = angina stabile e malattia bivasale con stenosi significativa del tratto prossimale della di- scendente anteriore accompagnate sia da una frazione di eiezione VS <50% che da evidenza di ischemia ai test non invasivi; 4 = angina instabile ad alto rischio o IM senza sopraslivella- mento del tratto ST; 5 = IM acuto con sopraslivellamento del tratto ST.
Tabella 12. Condizioni cardiache instabili.
Tabella 13. Fattori di rischio clinico.
Scompenso cardiaco acuto Aritmie cardiache significative Scompenso cardiaco Valvulopatia sintomatica Ictus/attacco ischemico transitorio Recente IMa e ischemia miocardica residua Disfunzione renale (creatinina sierica >170 µmol/l o 2 mg/dl oppure clearance della creatinina <60 ml/min) aIM verificatosi negli ultimi 30 giorni secondo la definizione universale di Diabete mellito terapia insulinica asecondo la definizione universale di IM34.
ARB in caso di intolleranza agli ACE-inibitori). Nei pazienticon uno o più fattori di rischio clinico è raccomandato un Step 7. Interpretazione dei risultati dello stress test non invasi- ECG basale preoperatorio per il monitoraggio di eventuali vo. I pazienti con ischemia inducibile o ischemia lieve-mode- alterazioni nella fase perioperatoria. Nei pazienti che devo- rata suggestiva di malattia mono- o bivasale possono essere no essere sottoposti a chirurgia ad alto rischio, come riporta- avviati all'intervento con la raccomandazione di iniziare la to in Tabella 4, occorre analizzare i fattori di rischio (Tabella terapia con statine o betabloccanti a basse dosi. Nei pazien- 13) e, qualora vengano riscontrati ≤2 fattori di rischio, è rac- ti con estesa ischemia inducibile al test non invasivo, è racco- comandata la terapia con statine o betabloccanti a basse do- mandata una gestione perioperatoria personalizzata, che si da iniziare prima dell'intervento. Nei pazienti con disfun- tenga conto dei potenziali benefici della procedura chirurgi- zione sistolica VS, definita da una frazione di eiezione VS ca programmata in rapporto all'outcome avverso atteso.
<40%, è raccomandata la terapia con ACE-inibitori (o ARB in Inoltre, ai fini non solo dell'outcome postoperatorio ma an- caso di intolleranza agli ACE-inibitori) da iniziare prima del- che del follow-up a lungo termine, devono essere valutati gli l'intervento. Nei pazienti con ≥3 fattori di rischio clinico (Ta- effetti della terapia medica e/o della rivascolarizzazione co- bella 13), prendere in considerazione la possibilità di esegui- ronarica. Nei pazienti indirizzati ad intervento coronarico re test non invasivi. L'opportunità di eseguire un test non in- percutaneo, l'inizio e la durata della terapia antipiastrinica vasivo può essere valutata anche prima di una qualsiasi pro- influiranno sulla procedura chirurgica programmata. Nei pa- cedura chirurgica per il counseling del paziente o per modi- zienti che devono essere sottoposti ad angioplastica, la chi- ficare la gestione perioperatoria relativamente al tipo di chi- rurgia non cardiaca può essere eseguita nelle 2 settimane rurgia e alla tecnica anestesiologica da adottare.
post-angioplastica, mantenendo la terapia con aspirina. Nei - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 pazienti sottoposti ad impianto di stent metallico, la chirur- erations and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; gia non cardiaca può essere eseguita tra le 6 settimane ed i 3 mesi post-impianto, mantenendo la duplice terapia anti- 13. Ferguson TB Jr, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A piastrinica per almeno 6 settimane, ma preferibilmente per decade of change-risk profiles and outcomes for isolated coronaryartery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the 3 mesi. Trascorso questo arco temporale, continuare almeno STS National Database Committee and the Duke Clinical Research la terapia con aspirina. Nei pazienti sottoposti ad impianto Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002; 73: di stent medicato, la chirurgia non cardiaca può essere ese- 480-9; discussion 489-90.
guita dopo 12 mesi dall'impianto, durante i quali è racco- 14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management mandata la duplice terapia antipiastrinica. Trascorso questo of coronary heart disease in primary care: population-based cross- arco temporale, continuare almeno la terapia con aspirina.
sectional study using a disease register. J Public Health Med 2003;25: 29-35.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites States, 2007.
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning PJ, 1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Guidelines for car- Ahlberg N. Task Force Report: the legal implications of medical diac management in noncardiac surgery are poorly implemented guidelines - a Task Force of the European Society of Cardiology.
in clinical practice: results from a peripheral vascular survey in the Eur Heart J 1999; 20: 1152-7.
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107: 537-44.
2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM, Kesterson SK, Son- 17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen MJ, van Urk nad SS, Rogers B, Smith D, Furney S, Ernst R, McCort J, Eagle KA.
H, Poldermans D. Statin use in the elderly: results from a peripher- Implementation of the ACC/AHA guidelines for preoperative car- al vascular survey in The Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48: 891-5.
diac risk assessment in a general medicine preoperative clinic: im- 18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM, Schouten O, proving efficiency and preserving outcomes. Cardiology 2005; 103: Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C, Bax JJ, van Urk H, Pol- dermans D. Medication underuse during long-term follow-up in 3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assess- patients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Out- ment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008; 51: comes 2009: CIRCOUTCOMES.109.868505.
19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerations in the car- 4. http://www.prismant.nl/. Ziekenhuisstatistiek-Verrichtingen. 2008, diac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40: 453-68.
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, 20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleis- Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, chmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac sur- Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster gery. Circulation 1999; 100: 1043-9.
V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, 6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guide- EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Thomson IR, Klein J, lines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non- van Urk H, Poldermans D. Perioperative cardiovascular mortality in cardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Med 2005; 118: 1134-41.
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guide- 7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Westerhout CM, lines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ, Fleisher LA, Klein J, van Urk Surgery): Developed in Collaboration With the American Society H, Roelandt JR, Boersma E. Statins are associated with a reduced of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, incidence of perioperative mortality in patients undergoing major Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, noncardiac vascular surgery. Circulation 2003; 107: 1848-51.
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society 8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de Ven LLM, van Sambeek Surgery. Circulation 2007; 116: 1971-96.
MRHM. Should major vascular surgery be delayed because of pre- 21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF, Vidakovic R, Bax operative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving JJ, Poldermans D. Myocardial damage in high-risk patients under- beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Car- going elective endovascular or open infrarenal abdominal aortic diol 2006; 48: 964-9.
aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 544-9.
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, 22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two- van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and year outcomes after conventional or endovascular repair of ab- myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular dominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352: 2398-405.
surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Apply- 23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J ing Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: Surg 2000; 87: 1480-93.
24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperi- 10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier toneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005; 241: 219-26.
D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Malaga 25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift for laparo- G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of ex- scopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): tended-release metoprolol succinate in patients undergoing non- cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, 2008; 371: 1839-47.
Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administered question- 11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6-month survival in naire to determine functional capacity (the Duke Activity Status In- patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non- dex). Am J Cardiol 1989; 64: 651-4.
cardiac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61: 768-76.
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, 12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working group delib- Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and train- events in vascular surgical patients. Anaesthesia 2008; 63: 1226-33.
ing: a statement for healthcare professionals from the American 45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis GS. The utility Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694-740.
of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative cardiac 28. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights events and mortality in patients undergoing major emergency of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implica- non-cardiac surgery. Anaesthesia 2007; 62: 875-81.
tions for the pre-operative assessment of functional capacity.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, Alozairi O, Anaesthesia 2005; 60: 588-93.
Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type natriuretic peptide in pre- 29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and dicting perioperative cardiac events in patients undergoing major cardiovascular complications following elective, noncardiac sur- non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 99: 170-6.
gery. Yale J Biol Med 2001; 74: 75-87.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly 30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, prognostic value of exercise capacity: a review of the literature.
Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the Am Heart J 1991; 122: 1423-31.
management of stable angina pectoris: executive summary: the 31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac as- Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the sessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifac- European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81.
torial clinical risk index. Arch Intern Med 1986; 146: 2131-4.
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer ME, Seeberger 32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative Murray B, Burke DS, O'Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in non- coronary artery disease. Am Heart J 2006; 151: 508-13.
cardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-50.
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten 33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contem- O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Prog- porary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 24-34.
nostic value of routine preoperative electrocardiography in pa- 34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocar- tients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97: dial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-38.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos 50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe CH, Antman EM, Can- DS, O'Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr, Cerqueira MD, St John non CP, Braunwald E. Implications of upstream glycoprotein IIb/II- Sutton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Ia inhibition and coronary artery stenting in the invasive manage- Williams KA, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, An- ment of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: derson JL, Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gib- a comparison of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) bons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use IIIB trial and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of of Therapy with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI the American College of Cardiology/American Heart Association 18 trial. Circulation 2004; 109: 874-80.
Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to 36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P, Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionu- Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander clide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1318-33.
JC, Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with 51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, L'- orbofiban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TI- Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis MI 16) trial. Circulation 2000; 102: 149-56.
comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for pre- 37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction - aetiology and pre- dicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19.
vascular surgery. Heart 2003; 89: 1327-34.
38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other 52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vul- dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk nerable patients. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8 Suppl): C19-C31.
assessment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J 39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, Wolf Vasc Surg 2002; 36: 534-40.
PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of car- 53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Meta-analysis of in- diovascular events and death. N Engl J Med 2004; 350: 655-63.
travenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and 40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland dobutamine echocardiography (1991 to 1994) for risk stratifica- R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfeffer MA, Braun- tion before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 787-98.
wald E. Prognostic value of B-type natriuretic peptides in patients 54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Cornel with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Car- JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP, Roelandt JR. Safety of diol 2007; 50: 205-14.
dobutamine-atropine stress myocardial perfusion scintigraphy. J 41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller NB, Whooley Nucl Med 1998; 39: 1662-6.
MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natri- 55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti uretic peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography in patients with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297: Expert Consensus Statement - Executive Summary: European Asso- ciation of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the 42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R, Lindemans J, ESC). Eur Heart J 2009; 30: 278-89.
Schouten O, van den Meiracker AH, Boersma E, Schinkel AFL, Ker- 56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK, McCully RB, tai MD. Association of plasma Nterminal pro-B-type natriuretic Seward JB. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery: peptide with postoperative cardiac events in patients undergoing dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardi- Cardiol 2000; 35: 1647-53.
ol 2006; 98: 111-5.
57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC.
43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk before non- Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance im- cardiac surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart aging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis.
2006; 92: 1645-50.
J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1343-53.
44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A meta-analysis of the util- 58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton ity of preoperative brain natriuretic peptide in predicting early CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with and intermediate-term mortality and major adverse cardiac magnetic resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90: 416-9.
- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic performance of 75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A, Jensen G, coronary magnetic resonance angiography as compared against Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M, Vedelsdal R, Miran conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardi- A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB, Jorgensen L, Jorgensen J, ol 2004; 44: 1867-76.
Rovsing ML, Petersen PL, Pott F, Haas M, Albret R, Nielsen LL, Jo- 60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R, hansson G, Stjernholm P, Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spi- Boysen K, Zaric D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin ral computed tomography of coronary arteries as compared with B, Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P, Hilden J, conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta blockade in patients Am Coll Cardiol 2006; 48: 1896-910.
with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised 61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, Heller placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006; 332: 1482.
GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin 76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on RL, Yester MV. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advi- mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.
sory from the American Heart Association Committee on Cardiac Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Engl J Med 1996; 335: 1713-20.
Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardio- 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of pe- vascular Radiology and Intervention. Circulation 2009; 119: 1056-65.
rioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular 62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet A, Coche E, Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 40-slice multidetector 2006; 152: 983-90.
row computed tomography to detect coronary disease in patients 78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres A, Schulz C, prior to cardiac valve surgery. Eur Radiol 2007; 17: 3199-207.
Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C, Blumenthal S, Muller A, 63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A. Adrenergic receptor genotype Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR. Predictors of car- but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardio- diac events after major vascular surgery: role of clinical character- vascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with istics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy.
spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) JAMA 2001; 285: 1865-73.
study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J 1-year follow-up. Anesthesiology 2007; 107: 33-44.
Respir Crit Care Med 2003; 167: 211-77.
79. Auerbach AD, Goldman L. Beta-blockers and reduction of cardiac 65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual's perioperative events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002; 287: risk? Br J Anaesth 2008; 101: 747-9.
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, Sab- 80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of periopera- batini A. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exer- tive beta blockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005; cise test improves risk stratification in candidates to major lung re- section. Chest 2009; 135: 1260-7.
81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, Feringa HH, Bi- 67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of agini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, Poldermans D. A meta-analysis cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopul- of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for monary exercise testing. Chest 1993; 104: 701-4.
the prevention of cardiac events in different types of noncardiac 68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, Cohen-Solal A, surgery. Coron Artery Dis 2006; 17: 173-9.
Hambrecht R, Vanhees L. Statement on cardiopulmonary exercise 82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic myocardial protec- testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction.
tion in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative sys- Recommendations for performance and interpretation. Eur J Car- tematic review. Anesth Analg 2003; 97: 623-33.
diovasc Prev Rehabil 2006; 13: 10-2.
83. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud C, Messerli 69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan- FH. Perioperative beta-blockers in patients having non-cardiac sur- dez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W.
gery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372: 1962-76.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment el- 84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, Guyatt GH, Villar evation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.
JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori VM, Bhandari M, Avezum 70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, A, Cavalcanti AB, Giles JW, Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone S. How strong is the evidence for the use of perioperative beta GW, Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions.
blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta- The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the Eu- analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331: 313-21.
ropean Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-47.
85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, 71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk Muellner M, Blessberger H, Schillinger M. Perioperative beta-block- V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, ers for preventing surgery-related mortality and morbidity: a sys- Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute tematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104: 27-41.
myocardial infarction in patients presenting with persistent ST- 86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey S, Tait G.
segment elevation: the Task Force on the management of ST-seg- Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An ment elevation acute myocardial infarction of the European Soci- updated analysis of the noncardiac surgical randomized trials.
ety of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45.
Anesth Analg 2008; 106: 1039-48.
72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Car- 87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Ben- diol 2007; 120: 10-27.
jamin EM. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after 73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C, Whit- major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353: 349-61.
temore AD. The effect of heart rate control on myocardial is- 88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman-Van Gemert chemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR, Poldermans D. Biso- Analg 1999; 88: 477-82.
prolol and fluvastin for the reduction of perioperative cardiac 74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes MR. Periop- mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients erative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing in- undergoing non-cardiovascular surgery; a randomized controlled frarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249: 921-6.
controlled trial. J Vasc Surg 2005; 41: 602-9.
89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Increase of 1-year mortality 105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Levy DG. Prophy- after perioperative beta-blocker withdrawal in endovascular and lactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not re- vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 13-9.
duce perioperative ischemia. Anesth Analg 1993; 76: 705-13.
90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden MA, Kimmel SE.
106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, Sudhir K, Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley WW. Compara- surgical patients. Am Heart J 2001; 41: 148-53.
tive effects of ACE inhibitors and an angiotensin receptor blocker 91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski on atherosclerosis and vascular function. J Cardiovasc Pharmacol P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes Ther 2001; 6: 175-81.
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC 107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H, Grandjean JG, King- Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic ma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects of quinapril on clinical out- heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment come after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society Study). QUinapril on Vascular Ace and Determinants of Ischemia.
of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Am J Cardiol 2001; 87: 542-6.
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Soci- 108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ. Perioperative use of car- ety of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388- diac medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. Am Heart J 2007; 154: 92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripher- al arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): 109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reduc- ing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis.
93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM, Schouten O, Anesth Analg 2003; 97: 634-41.
Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens FW, Bax JJ, van Domburg 110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal J. Dihydropy- RT, Poldermans D. Impact of cardioselective b-blockers on mortal- ridine calcium-channel blockers and perioperative mortality in ity in patients with chronic obstructive pulmonary disease and ath- aortic aneurysm surgery. Br J Anaesth 2008; 101: 458-65.
erosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 695-700.
111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov AV, Golovin EA, 94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH, Galal W, D'Iachkov VA. [The role of beta-adrenoblockers and If-inhibitor Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van Sambeek MRHM, Klein ivabradine in lowering of rate of development of cardiac compli- J, Poldermans D. High-dose beta-blockers and tight heart rate con- cations after carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008; 48: 56-9.
trol reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular 112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of mivazerol on surgery patients. Circulation 2006; 114 (1 Suppl): I344-I349.
perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in 95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in non-cardiac surgery: patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Tri- haemodynamic data needed. Lancet 2008; 372: 1930-2.
al (EMIT). Anesthesiology 1999; 91: 951-61.
96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, 113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo EA, Haratonik Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lin- KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of clonidine on cardiovascu- gen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala lar morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiol- K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, ogy 2004; 101: 284-93.
Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines 114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic ago- on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive nists to prevent perioperative cardiovascular complications: a summary. Eur Heart J 2007; 28: 2375-414.
meta-analysis. Am J Med 2003; 114: 742-52.
97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of 115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic hypokalemia and in- statins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA traoperative dysrhythmias. Anesthesiology 1985; 63: 130-3.
1998; 279: 1643-50.
116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium 98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Im- level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004; 43: 155-61.
proved postoperative outcomes associated with preoperative 117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K, Schaafsma M.
statin therapy. Anesthesiology 2006; 105: 1260-72; quiz 1289-90.
Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases un- 99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients. Ann Surg dergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990; 70: 240-7.
2008; 247: 30-7.
118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E. Di- 100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini uretic use, progressive heart failure, and death in patients in the MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc 2003; 42: 705-8.
Surg 2004; 39: 967-75.
119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D. Does low- 101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk H, van Sam- dose acetylsalicylic acid prevent stroke after carotid surgery? A beek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Pol- double-blind, placebo-controlled randomized trial. Stroke 1993; dermans D. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized 120. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of an- placebo controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; 29 (ab- tiplatelet therapy for the prevention of myocardial infarction, stract supplement) (Hotline session ESC).
stroke or vascular death in patients with peripheral vascular dis- 102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E, Boersma E, ease. Br J Surg 2001; 88: 787-800.
van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek MR, Poldermans D.
121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin Safety of perioperative statin use in high-risk patients undergoing for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after major vascular surgery. Am J Cardiol 2005; 95: 658-60.
its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its contin- 103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J, Kastelein JJ, Vi- uation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399- dakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac 122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007; 100: 316-20.
Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A systematic review and 104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Pre- meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to vention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease.
surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984; 61: Eur Heart J 2006; 27: 2667-74.
123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-weight he- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 parin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: tervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coro- assessment of a standardized periprocedural anticoagulation reg- nary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
imen. Arch Intern Med 2004; 164: 1319-26.
138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late out- 124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos come in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Tor- less who require major vascular surgery. J Vasc Surg 1988; 8: 307- racca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular 139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, O'Connor CM, Jollis Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J JG, Schulman KA, Hernandez AF. Impact of heart failure on pa- 2007; 28: 230-68.
tients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, 2008; 108: 559-67.
Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, 140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu Verheugt FW, Weitz J. Anticoagulants in heart disease: current sta- PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a tus and perspectives. Eur Heart J 2007; 28: 880-913.
population-based study. N Engl J Med 2006; 355: 260-9.
126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De 141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van Domburg R, Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S, for the Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos DV, Poldermans D. Val- Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and ue of myocardial viability estimation using dobutamine stress Management of Antithrombotic T. Standardized low-molecular- echocardiography in assessing risk preoperatively before noncar- weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoag- diac vascular surgery in patients with left ventricular ejection frac- ulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception co- tion <35%. Am J Cardiol 2007; 99: 1555-9.
hort management study. Circulation 2009; 119: 2920-7.
142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D. Protecting the 127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van Urk H, van de Ven heart with cardiac medication in patients with left ventricular dys- L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation of location of acute my- function undergoing major noncardiac vascular surgery. Semin ocardial infarct after noncardiac vascular surgery with preopera- Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 10: 25-31.
tive dobutamine echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Ger- mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz 128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ.
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease Zanchetti A, the Task Force for the management of arterial hyper- and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and tension of the European Society of Hypertension, the Task Force University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery for the management of arterial hypertension of the European So- Surgery Study. Circulation 1997; 96: 1882-7.
ciety of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hyper- 129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR Jr. Out- tension: The Task Force for the Management of Arterial Hyperten- come of noncardiac operations in patients with severe coronary sion of the European Society of Hypertension (ESH) and of the Eu- artery disease successfully treated preoperatively with coronary ropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-536.
angioplasty. Mayo Clin Proc 1992; 67: 15-21.
144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily M, Brill S, 130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The dilemma of immediate outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288-94.
surgery? J Clin Anesth 2003; 15: 179-83.
131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW.
145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvu- 132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB, Hathaway MF, lar heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR, Oliver WC, Holmes DR, Ri- Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231-43.
hal CS. Time and cardiac risk of surgery after bare-metal stent per- 146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Sozzi cutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008; 109: 588- F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans D. Aortic stenosis: an under- estimated risk factor for perioperative complications in patients 133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes undergoing noncardiac surgery. Am J Med 2004; 116: 8-13.
DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous 147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, Cri- coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology bier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein AP, Kovac J, Ludgate S, 2008; 109: 596-604.
Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, 134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Beck- Tornos P, Tuzcu M, van Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Tran- er RC, Ansell J. The perioperative management of antithrombotic scatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a po- therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based sition statement from the European Association of Cardio-Tho- Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): racic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percuta- 135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy neous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2008; 29: F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thot- tapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery 148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Mor- revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J eillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Med 2004; 351: 2795-804.
Mueller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano GL.
136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infec- SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sam- tive endocarditis (new version 2009). Eur Heart J; doi:10.1093/eur- beek MR, Kertai MD, Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients 149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levi- undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J son M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburg- Am Coll Cardiol 2007; 49: 1763-9.
er JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman 137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dy- Prevention of infective endocarditis: guidelines from the Ameri- ck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary in- can Heart Association: a guideline from the American Heart Asso- - Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
Linee guida ESC ciation Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Com- Rosenfeld BA. Beta-adrenergic blockade accelerates conversion of mittee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the postoperative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery 1998; 89: 1052-9.
and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research 165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA, Quinton SD, Pow- Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: 1736-54.
ell FS, Kennedy RS. Propranolol for the prevention of postopera- 150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin tive arrhythmias in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF, Dhamee S, Domino KB, Dud- 1999; 67: 182-6.
man AJ, Hamilton WK, Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloom- 166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB.
doost M, Mackenzie RA, Melnick BM, Motoyama E, Muir JJ, Mun- Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrilla- shi C. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthe- tion after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc siology 1990; 72: 262-8.
Anesth 1997; 11: 746-51.
151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter 167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76: 3-15.
patients with structural heart disease undergoing noncardiac sur- 152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during anesthesia and gery. Anesth Analg 1998; 86: 16-21.
operation. Anesthesiology 1970; 33: 193-213.
168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, 153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M. Disturbances of Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971; 216: Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization ther- apy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchroniza- 154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer tion Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Heart J 2007; 28: 2256-95.
Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, 169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleis- Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm chmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg RJ, Leppo JA, Ryan AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGre- T, Schlant RC, Winters WL Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, gor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL.
Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with RO, Smith SC Jr. ACC/AHA guideline update for perioperative car- ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac diovascular evaluation for noncardiac surgery - executive summa- death: a report of the American College of Cardiology/American ry: a report of the American College of Cardiology/American Heart Heart Association Task Force and the European Society of Cardiol- Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Up- ogy Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to De- date the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalua- velop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Ar- tion for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53.
rhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll 170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Fergu- Cardiol 2006; 48: e247-e346.
son TB Jr, Freedman RA, Hlatky MA, Naccarelli GV, Saksena S, 155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, 2002; 97: 1618-23.
Gardner TJ, Lewis RP, O'Rourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA 156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiar- operations. Ann Thorac Surg 1993; 56: 405-9.
rhythmia devices: a report of the American College of Cardiolo- 157. O'Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT.
gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac sur- (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998; gery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 31: 1175-209.
1992; 268: 217-21.
171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ. Safety pre- 158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH.
cautions in the management of patients with pacemakers when Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac sur- electrocautery operations are performed. Surg Gynecol Obstet gery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern 1988; 167: 311-4.
Med 1998; 129: 279-85.
172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elec- 159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonom- tive noncardiac surgery. Arch Fam Med 1998; 7: 164-73.
ic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrilla- 173. Simon AB. Perioperative management of the pacemaker patient.
tion. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1262-8.
Anesthesiology 1977; 46: 127-31.
160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and man- 174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F, Bainton CR, agement. Anesthesiology 1997; 86: 1397-424.
Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications. Anesthesiol- 161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen ogy 1985; 63: 319-22.
KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prys- 175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards towsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac the management of patients with atrial fibrillation-executive sum- device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg mary: a report of the American College of Cardiology/American 1999; 230: 639-47.
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Euro- 176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverter-defibrillators: im- pean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines plications for the nonelectrophysiologist. Ann Intern Med 1995; (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Man- agement of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006; 27: 177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after car- 178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker AH, van Urk H, diac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 1061-73.
Roelandt JR, Poldermans D. Comparison between serum creati- 163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, nine and creatinine clearance for the prediction of postoperative evaluation, and management. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 96- mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003; 59: 17-23.
164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW, Clarke AW, Huang 179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, Feringa HH, Bax W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell K, Lipsett P, Breslow MJ, JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van Domburg RT, Poldermans D.
- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 193.205.69.252 Wed, 26 Feb 2014, 17:07:22
G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 Temporary worsening of renal function after aortic surgery is as- motion abnormalities in patients undergoing coronary artery by- sociated with higher long-term mortality. Am J Kidney Dis 2007; pass graft surgery. SPI Research Group. Anesthesiology 1989; 71: 180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O'Reilly M, Shanks AM, Fet- 196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D. Automated elec- terman DM, Rosenberg AL, Swartz RD. Predictors of postoperative trocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detect- acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previ- ing myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87: 4-10.
ously normal renal function. Anesthesiology 2007; 107: 892-902.
197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocardiographic lead 181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced nephropathy. Crit (V5) in patients who have coronary-artery disease. Anesthesiology Care Clin 2005; 21: 261-80.
1976; 45: 570-4.
182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, 198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, Tubau JF, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase Browner W, Mangano DT. Intraoperative myocardial ischemia: lo- RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced calization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesi- nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled ology 1988; 69: 232-41.
trial. JAMA 2004; 291: 2328-34.
199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Periop- 183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi D, Micheletti erative myocardial ischemia and infarction: identification by con- C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention tinuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment moni- of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunc- toring. Anesthesiology 2002; 96: 264-70.
tion undergoing coronary angiography or intervention. J Am Coll 200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ, Poldermans D.
Cardiol 2008; 52: 599-604.
Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T 184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller elevations in patients after major vascular surgery. Eur J Vasc En- N, Pauker SG. Antithrombotic therapy in valvular heart disease - dovasc Surg 2004; 28: 59-66.
native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on An- 201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer M, Berlatzky Y, tithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): Weissman C, Mosseri M. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival af- 185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac surgery. Semin ter major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1547-54.
Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 10: 125-7.
202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass EB, Perler BA, 186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cog- Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ. Sensitivity of routine inten- nitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review.
sive care unit surveillance for detecting myocardial ischemia. Crit Anesthesiology 2007; 106: 572-90.
Care Med 2003; 31: 2302-8.
187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007; 356: 706-13.
203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment monitoring in pa- 188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of periopera- tients with acute coronary syndromes: a consensus statement for tive antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients.
healthcare professionals. ST-Segment Monitoring Practice Guide- Neurol Clin 2006; 24: 607-30.
line International Working Group. Am J Crit Care 1999; 8: 372-86; 189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between reduced lung func- quiz 387-78.
tion and cardiovascular mortality. A population based study and a 204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA, Anner H, Mosseri systview of the literature. Chest 2005; 127: 1952-9.
M, Schechter D, Assaf J, Erel J, Berlatzky Y. Importance of long-du- 190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K, McGoon MD. Im- ration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity pact of pulmonary hypertension on the outcomes of non cardiac after vascular surgery. Lancet 1993; 341: 715-9.
surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality. J Am 205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of myocardial is- Coll Cardiol 2005; 45: 1691-9.
chemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2000; 92: 1183-8.
191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa HH, Hoeks SE, 206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax JJ, Poldermans D. The Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular sur- surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N gery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 632-8.
Engl J Med 1990; 323: 1781-8.
192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten GM, Schouten 207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT, Poldermans D. Effect of with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; statin therapy on mortality in patients with peripheral arterial dis- 333: 1750-6.
ease and comparison of those with versus without associated 208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E, Hollenberg M, Krupski chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008; 102: WC, Rapp JH, Browner WS, Mangano DT. The ‘natural history' of segmental wall motion abnormalities in patients undergoing non- 193. Galiè N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery J-C, Barbera cardiac surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology 1990; 73: JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, 209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS, Hollenberg M, Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment of pul- Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano DT. Monitoring for my- monary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treat- ocardial ischemia during noncardiac surgery. A technology assess- ment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Car- ment of transesophageal echocardiography and 12-lead electro- diology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), en- cardiography. The Study of Perioperative Ischemia Research dorsed by the International Society of Heart and Lung Transplan- Group. JAMA 1992; 268: 210-6.
tation (ISHLT). Eur Heart J 2009; in press, doi:10.1093/eurheartj/ 210. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardio- graphy. A report by the American Society of Anesthesiologists and 194. Biagini A, L'Abbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei MG, the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri A. Unreliability Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986- of conventional visual electrocardiographic monitoring for detec- tion of transient ST segment changes in a coronary care unit. Eur 211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, Marcan- Heart J 1984; 5: 784-91.
tonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right heart catheterization and 195. Leung JM, O'Kelly B, Browner WS, Tubau J, Hollenberg M, cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: Mangano DT. Prognostic importance of postbypass regional wall- an observational study. JAMA 2001; 286: 309-14.
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Linee guida ESC 212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta 224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF. Cardioprotection with DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M. A randomized, volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high- Analg 2005; 100: 1584-93.
risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14.
225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents 213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun M, Elhendy on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG, Bax JJ, Poldermans 1989; 70: 179-88.
D. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin 226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabet Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of Med 2008; 25: 314-9.
postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal 214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD, Feringa HHH, anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans D. Increased preopera- tive glucose levels are associated with perioperative mortality in 227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Eur J En- Fleisher LA. Correlation of postoperative epidural analgesia on docrinol 2007; 156: 137-42.
morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J 215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 2006.
Clin Anesth 2006; 18: 594-9.
216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi 228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts M, Kowalchuk AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortal- GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA, Espanola CC. Cardiac out- ity in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab come after peripheral vascular surgery. Comparison of general 2002; 87: 978-82.
and regional anesthesia. Anesthesiology 1996; 84: 3-13.
217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glu- 229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial cose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest block versus general anesthesia for elective total hip replacement: 2007; 132: 268-78.
a meta-analysis. Anesth Analg 2006; 103: 1018-25.
218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx 230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. In- Collins KS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of tensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1276-82.
2001; 345: 1359-67.
231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, 219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R.
States. N Engl J Med 2003; 349: 2117-27.
Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative 354: 449-61.
patient-reported outcomes including analgesia: a systematic re- 220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O'Brien view. Anesth Analg 2007; 105: 789-808.
PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM, Mundy LM, Rizza RA, 233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management and patient McMahon MM. Intensive intraoperative insulin therapy versus outcome: time to return to work! Anesth Analg 2007; 104: 487-9.
conventional glucose management during cardiac surgery: a ran- 234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dunwoody CJ. Emerg- domized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 233-43.
ing trends and new approaches to acute pain management. J Pe- 221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, O'Reilly M, Pelletier SJ. Effect rianesth Nurs 2008; 23 (1 Suppl): S43-S53.
of intraoperative hyperglycemia during liver transplantation. J 235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postopera- Surg Res 2007; 140: 227-33.
tive pain management: I. Evidence from published data. Br J 222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L, Giulietti A, Van Anaesth 2002; 89: 409-23.
Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival bene- 236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local fits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of main- anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoper- taining normoglycemia versus glycemia-independent actions of ative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal insulin. Diabetes 2006; 55: 1096-105.
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD001893.
223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo 237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL.
R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Hey- Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JA- land DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Nor- MA 2003; 290: 2455-63.
ton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conven- 238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-opioids for post- tional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; operative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 360: 1283-97.

Source: http://www.ccfm.it/Ricerca/Documents/Linee%20guida%20per%20la%20valutazione%20preoperatoria%20del%20rischio%20cardiaco%20e%20la%20n.8.pdf

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Voralberger AIDS-Gespräche 2012 hiv und depression ursachen, diagnose, behandlung Steffen Taubert – Was weiß oder vermutet die Wissenschaft? – Depression oder nur schlecht drauf? – Was können Betroffene, Angehörige und Professionelle Zahlen über Zahlen: Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung Frauen leiden doppelt so häufig an Depressionen, wie Männer (14,2 & vs. 7,6 %) (Quelle: Bundesgesundheitssurvey 1998/99)

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Cl i ni cal Coref erence Annot at i o n G ui del i ne s ( w i t h excerpt s f rom O DIE gui del i nes an d m odi f i ed f or SH ARP n/ TH Y ME) Last updated November 2, 2013 The following is a summary of medical coreference annotation guidelines designed for the medical annotation projects. We acknowledge the ODIE project and OntoNotes coreference annotation guidelines in the creation of these guidelines. Our goals are: