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Patología Nasosinusal Dr. Vicente Carrillo Andrades Anatomía y Fisiología Embriología Evaluación de la función nasal Radiografías Sinusitis aguda y crónica Rinitis alérgica La nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara. Está constituida por una armazón osteocartilaginosa: huesos propios, cartílagos triangulares y cuadrangular y cartílagos alares. En el interior de la nariz dividido por el tabique (cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y vómer) se distinguen el vestíbulo nasal y las fosas nasales. El vestíbulo nasal presenta las narinas revestidas de piel (con vibrisas o pequeños pelos y glándulas sudoríparas y sebáceas). Luego se continúa con una zona de transición. La válvula corresponde a un ángulo formado por la unión de ambos cartílagos laterales con el tabique. Las fosas nasales están tapizadas desde la válvula hasta las coanas de una mucosa de un espesor de 1 a 3 mm de consistencia blanda y colores rojo vivo. Se denomina pituitaria. El epitelio es de tipo columnar ciliado seudoestratificado que descansa sobre una submucosa laxa. La irrigación está dada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores (ramas de la


arteria oftálmica), por la esfenopalatina y la palatina descendente (ramas de la arteria maxilar interna) y la arteria del subtabique, rama de la a. En la parte anterior del tabique se encuentra un área de confluencia de vasos llamada plexo de Kiesselbach o de Little. En las paredes laterales se distinguen tres cornetes. Los dos superiores forman parte del hueso etmoidal. El cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se caracterizan por un corion espeso, cuyas venas se dilatan y forman un tejido de tipo cavernoso. Los cornetes cubren un espacio que limita con la pared externa y se denominan meatos. Los senos perinasales son cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales que se desarrollan a partir de la pared lateral de la nariz, en forma de divertículo. Al meato superior drenan los senos etmoidal posterior y esfenoidal. Al meato medio el seno maxilar, etmoidal anterior y frontal. En el meato inferior se observa el orificio del conducto lacrimonasal. B: seno esfenoidal C: cornete superior D: cornete medio E: cornete inferior F: Trompa de Eustaquio


El órgano del olfato se encuentra en las fosas nasales, en la denominada pituitaria amarilla, en el techo de las fosas nasales. El nervio olfatorio cubre con sus filetes de origen la parte superior de las paredes externa e interna de las fosas nasales. El nervio esfenopalatino, por sus ramas nasales superiores, nasopalatino, pterigopalatino y palatino anterior, proporcionan la sensibilidad a la mayor parte de las fosas nasales. La parte anterior de las fosas está inervada por el nervio nasal interno. Etapas del desarrollo del seno maxilar y frontal Funciones de la nariz: - calentamiento del aire - depuración del aire - humidificación - regulación y modificación de la captación de oxígeno de los - actúa como órgano de resonancia en la fonación - expulsa las substancias extrañas que trae el aire - creación de la diferencia de presión entre los pulmones y las aberturas externas - participa en la ventilación del oído - regula la temperatura corporal - estimula los nervios craneales en la mucosa nasal - mejora el rendimiento del sueño con el ciclo nasal (movimientos de Síntomas de las enfermedades nasales La obstrucción nasal provoca rinolalia cerrada. Se usan igualmente los términos hiporrinolalia o hiporrinofonía. La pérdida de aire por la nariz durante la fonación, como ocurre en la insuficiencia velopalatina, da lugar a una rinolalia abierta. En casos severos puede ocurrir regurgitación de alimentos hacia la nariz. La nasalidad se refiere a la modificación del timbre caracterizado por agravación de la voz. En el análisis acústico las frecuencias agudas están atenuadas en beneficio de la zona situada bajo los 1000 Hz. La voz gangosa se produce por modificación del timbre caracterizado por una impresión de voz más aguda. Acústicamente, una imparte importante de la energía se sitúa sobre los 2000 Hz. Obstrucción nasal La obstrucción nasal es un síntoma común a varias afecciones naso- sinusales. Puede clasificarse en anterior (traumatismos, pólipos, rinitis, etc.) o posterior (adenoides hipertróficos, tumores del cavum, etc.). Desde el punto de vista de su origen pueden clasificarse asimismo en congénita (atresia de coanas) y adquirida (hipertrofia de adenoides, rinitis hipertrófica, pólipos, etc.). Puede ser uni o bilateral, alternante, parcial o total. Es importante señalar que al obstruirse la nariz, el paciente respira por la boca. Ello da lugar a molestias faríngeas, sequedad de boca, rinolalia y roncopatía. Asimismo se altera el olfato y subsecuentemente el gusto. Si la obstrucción nasal se inicia en la niñez, puede causar cambios morfológicos en el desarrollo facial y complicaciones otológicas por inflamación e hipoacusia La rinorrea o descarga nasal puede ser anterior o posterior. Puede ser serosa, mucosa o purulenta. Habitualmente es bilateral, pero puede ser unilateral por ejemplo en presencia de cuerpo extraño (rinorrea mucopurulenta unilateral en un niño). Síntoma que acompaña al resfrío común y a la rinitis alérgica. En esta última se caracteriza por presentarse en salvas. En la rinitis alérgica y vasomotora puede haber hiperreactividad nasal, produciéndose congestión con los cambios de temperatura y por susbtancias irritantes, especialmente en aerosol. El prurito o picazón es un síntoma acompañante frecuente. El dolor es nasofrontal en las afecciones nasales, en la sinusitis etmoidal. En la sinusitis maxilar el dolor se presenta en la mejilla o dientes. En la sinusitis esfenoidal el dolor es en el centro del cráneo. La cefalea puede ser de muy diferentes etiologías, y cuando es de origen naso-sinusal generalmente se acompaña de otros síntomas. Trastornos del olfato Se presenta hiposmia, es decir disminución del olfato en la obstrucción nasal (rinitis alérgica, hipertrofia de cornetes, pólipos y adenoides hipertróficos). Si el compromiso es total se habla de anosmia, que puede ser causa periférica o central. La anosmia puede ser transitoria en infecciones. La hiperosmia, que es la exacerbación del olfato se observa en trastornos siquiátricos y en el embarazo. La parosmia es la percepción errónea del olfato y puede aparecer en tumores centrales. La cacosmia es la sensación de mal olor como ocurre en la Métodos de estudio de la patología nasosinusal La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible examinar la superficie interior sin exámenes complementarios. La rinoscopia consiste en el examen con espéculos bivalvos y por lo general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior, el cornete medio y el tabique o septum. El examen de la nariz y las fosas nasales comienza por la inspección de la pirámide, luego la forma de respirar del paciente, pudiendo ser útil hacerlo respirar sobre un espejo u objeto metálico (espejo de Glatzell). Generalmente se le pide al paciente que se suene primero. Se observan sucesivamente el piso, el tabique, el cornete inferior y el cornete medio La vasoconstricción permite un examen un poco más detallado. Las fosas nasales pueden ser examinadas con endoscopio rígido o fibroscopio. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o congestión de los cornetes, desviación septal, o masas intranasales, como tumores o pólipos nasales. La rinoscopía posterior consiste en observar por la boca, la parte posterior de las fosas nasales mediante un espejo. Ambos exámenes pueden igualmente realizarse con endoscopios. El niño puede ser examinado en sus fosas nasales con un otoscopio. El examen de los senos paranasales se limita a la palpación buscando puntos dolorosos. Puede ser útil también la transiluminación para los senos anteriores La disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluación visual directa del meato medio y los senos maxilares. Estudios de la función nasal Endoscopía naso-sinusal Consiste en el examen de las fosas nasales mediante ópticas rígidas de diferentes incidencias (0°, 30° y 70°) pudiendo observar directamente regiones profundas de las fosas nasales. Es útil como examen preoperatorio. Pueden inclusive examinarse los senos maxilares mediante punción por el meato inferior o la fosa canina. Asimismo la nariz puede examinarse con endoscopio flexible, que tiene menos resolución pero permite examinar regiones más inaccesibles. Estudio del olfato El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores comunes (limón, café, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. El amoníaco estimula las terminaciones del trigémino, y por lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfacción, por lo que es útil para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores Se puede explorar con exámenes especiales, substancias que se hacen oler por el paciente y de acuerdo al puntaje se establece la normalidad o la alteración del olfato. • Anosmia: ausencia de olfato • Hiposmia: disminución • Cacosmia: sensación de mal olor en la nariz Es un examen que permite medir el flujo de aire nasal en forma cuantitativa midiendo la caída de la presión entre la región anterior y posterior de la nariz, lo que permite precisar la resistencia de las fosas nasales. Se puede por lo tanto objetivar el grado de obstrucción nasal. Es útil en el seguimiento de la terapia médica y/o quirúrgica. Clásicamente se pueden realizar test cutáneos por inyección intradérmica o por escarificación (prick test) de un alérgeno, lo que da una respuesta que se puede medir. Asimismo pueden medirse los anticuerpos en la sangre (IgE específicas o RAST). Los primeros tienen el inconveniente de realizarse en el brazo o la espalda del paciente con las consiguientes molestias y además el resultado depende de la persona que lo realiza. La medición de anticuerpos tiene el inconveniente del alto costo. Clearence muco-ciliar La función ciliar puede estudiarse mediante un test muy simple: midiendo el tiempo que demora una gota de colorante (azul de metileno) colocada en el cornete inferior, en llegar a la rinofaringe. También puede utilizarse sacarina, midiendo en este caso el tiempo que demora el paciente en sentir el sabor. En forma más objetiva se utiliza métodos radioactivos. La velocidad de transporte ciliar es de 0,6 a 0,7 mm por minuto. Radiografía convencional Su uso es cuestionable en pacientes con síntomas obvios y parecen innecesarias en fracturas nasales. Las radiografías simples más utilizadas son la incidencia de perfil y de huesos propios en el caso de traumatismos de la nariz (huesos propios), las incidencias anteroposteriores nariz-mentón (Waters) y nariz-frontal (Caldwell) y la axial (Hirtz). Anormalidades radiológicas comunes - Nivel hidro-aéreo sugiere proceso agudo - Opacificación: secreción, pólipos - Etmoides aparece más oscuro que órbitas - Engrosamiento de la mucosa sugiere inflamación crónica - Quistes maxilares de retención: frecuentes, inofensivos a menos que - Mucocele frontal: obstrucción del conducto (fractura?) Water: lo mejor para seno maxilar (etmoides y frontal están muy lejos) Caldwell: lo mejor para etmoides y seno frontal Lateral: esfenoides, frontal, maxilar, rinofaringe Submentovertical: etmoides, puede aparecer fluido en seno maxilar Tomografía axial computarizada Es un examen de gran utilidad para estudio de patología nasal y sinusal. Muy útil igualmente en traumatismo del tercio medio de la cara. Se usan cortes coronales, axiales y reconstrucciones sagitales. En sinusitis crónica permite evaluar el grado de compromiso del infundíbulo, así como las lesiones intrasinusales. Resonancia magnética nuclear Siendo de gran utilidad en el estudio de partes blandas, por excluir el tejido óseo se prefiere usar TAC en patología naso-sinusal, sin embargo es de gran importancia en el caso de los tumores. Patología nasal Las "vías aéreas superiores" (VAS) están formadas por la nariz, la faringe, la laringe y las estructuras relacionadas. Las "vías aerodigestivas superiores", están constituidas por las VAS y la cavidad oral (VADS). Las patologías inflamatorias de las VAS se encuentran entre las más comunes y generalmente son más una molestia que una amenaza. La sinusitis o inflamación de los senos paranasales es una enfermedad frecuente. Se clasifica en: sinusitis aguda y sinusitis crónica. La sinusitis llamada subaguda puede durar entre 3 semanas a 2 meses. La causa más común de la sinusitis aguda es el resfrío común. Las personas alérgicas son aún más susceptibles a hacer sinusitis por la congestión crónica. Esta inflamación impide que las cavidades sinusales se aireen y se limpien de bacterias, aumentando sus posibilidades de desarrollar sinusitis bacteriana secundaria. Existen factores predisponentes de causa local como los problemas estructurales de la nariz (desviación septal, tumores o pólipos), la rinitis aguda, la rinitis alérgica y los traumatismos (entrada forzada de agua en las piscinas, barotrauma en despegue o aterrizaje en aviones, agua helada, etc.). La disminución de las defensas por enfermedades y enfriamientos constituyen causas generales. El dolor de los senos paranasales se ubica generalmente en el seno Síntomas: Rinorrea purulenta, dolor que aumenta con la palpación/percusión, edema periorbitario, dientes o encías sensibles (irritación de las raíces dentarias) Antibióticos: amoxicilina en dosis alta con o sin ácido clavulánico, doxiciclina (adultos), cefpodoxima o cefdinir. En casos moderados o severos o previamente tratados o con sospecha de bacterias resistentes: amoxicilina con ácido clavulánico, levofloxacino o moxifloxacino (en adultos), ceftriaxona, clindamicina más rifampicina o cotrimoxazol, cefpodoxima o doxiciclina (en adultos) Los antibióticos deben cubrir: Estreptococos neumonía, Hemophilus y Moraxella catarrhalis. El tiempo de tratamiento es controvertido, clásicamente se tratan entre 7 a10 días, pero no menos de 5. Nebulizaciones/humidificadores – para mejorar drenaje de secreciones Descongestionantes: Tópico (p.e. oximetazolina) por tiempo corto, sistémico: Pseudoefedrina con antihistamínico. Antihistamínicos: La mayor parte de los preparados para tratar el resfrío son combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos sedantes con la idea que se contrarresten los efectos colaterales de excitación y Irrigación nasal (Maniobra de Proetz) Drenaje quirúrgico (raramente utilizado): en caso de dolor muy intenso o para tratar una infección que no responde a tratamiento médico. Opciones para el seno maxilar: Canulación del ostium, Punción por la pared anterior (bajo el labio superior), Punción de la pared intersinuso-nasal bajo el cornete inferior. Sinusitis Crónica La sinusitis crónica es aquella que dura más de tres meses. En su etiopatogenia concurren tres factores: compromiso del complejo osteomeatal (meato medio), la ectasia de secreciones y su infección y la alteración del movimiento ciliar. La infección prolongada o recurrente determina daños en la mucosa con hiperplasia de la mucosa. Diagnóstico diferencial con cefalea tensional, migraña o artritis de la articulación temporo-mandibular. Se asocia frecuentemente con alergia. Puede confundirse con una rinitis vasomotora. En este caso la rinorrea es profusa. Frecuentemente precipitada por aire frío o al comer. El tratamiento es con bromuro de ipatropium nasal. La sinusitis produce rinorrea posterior que causa irritación de la garganta y ronquera. La sinusitis crónica debe estudiarse siempre con Scanner para
determinar el grado de compromiso de cada seno y estudiar la anatomía en caso de programar una cirugía. Es de gran utilidad realizar una endoscopía preoperatoria con ópticas rígidas o con fibroscopio. Tratamiento médico: Deben tratarse los episodios agudos, la alergia asociada y la poliposis nasal (corticoides locales) Tratamiento quirúrgico: Cirugía endoscópica sinusal Es una cirugía que emplea ópticas que pueden acoplarse a una cámara e instrumental especialmente diseñado para operar en la nariz a través de los orificios nasales. Trata la obstrucción del complejo osteo-meatal, un área donde drenan los senos frontales, etmoides anterior y maxilar. Los procedimientos más comunes son la meatotomía media que es el agrandamiento del ostium maxilar con uncinectomía, la etmoidectomía anterior por abertura de la bulla etmoidal. También puede realizarse la etmoidectomía posterior por esta última vía y la abertura del esfenoides. Por último puede abordarse el seno frontal. Cuando no es posible asegurar la permeabilidad del seno frontal, se realiza una trefinación por vía externa, que es la abertura con una incisión sobre la ceja y el fresado del hueso para acceder al seno frontal por ambas vías. La cirugía endoscópica permite realizar otras intervenciones como abertura del saco lagrimal para tratar la obstrucción, lo que evita incisiones externas poco estéticas, el tratamiento más preciso de la poliposis nasal, el abordaje de tumores nasales, el tratamiento de la epistaxis incoercible mediante el abordaje de la arteria esfenopalatina, el tratamiento de la hipertrofia de los cornetes, las desviaciones septales, las fístulas anteriores de LCR, la cirugía de la hipófisis por vía transesfenoidal, la descompresión del nervio óptico y el tratamiento de la exoftalmia en la Enfermedad de Graves entre otros. Operación de Caldwell-Luc Abordaje del seno maxilar por una incisión sublabial y abertura de la pared anterior del seno maxilar. Hasta hace algunos años era el procedimiento de elección para tratar la sinusitis maxilar, sin embargo los estudios fisiológicos y los buenos resultados de la cirugía endoscópica relegaron este procedimiento a situaciones excepcionales como la presencia de cuerpos extraños o secuestros óseos (dientes, fracturas), la sinusitis micótica o los tumores. Ventana nasonatral Es la comunicación entre el seno maxilar y la cavidad nasal bajo el cornete inferior. Esto se puede realizar por vía endoscópica o con microscopio quirúrgico. Antes se realizaba este procedimiento con la idea que sirviera de drenaje y de ventilación del seno, pero como se ha demostrado claramente, el flujo ciliar lleva las secreciones al ostium, de manera que este procedimiento ha quedado igualmente relegado en pro de la meatotomía media que es fisiológica. Sin embargo se utiliza a veces para acceder a un pólipo y para evitar la vía anterior. Generalmente se cierra en uno o dos años. Obliteración del seno frontal Cuando no puede ser tratada la sinusitis frontal, se extrae la mucosa y se oblitera el seno disfuncionalizádolo. Complicaciones de la sinusitis Quiste de retención, generalmente en el piso del seno maxilar Mucocele (sinusitis serosa a seno cerrado) Neumosinus dilatans Neumocele orbitario Celulitis orbitaria (más frecuente en niños pequeños) Flegmones orbitarios Infecciones por hongos: aspergillosis y mucormicosis Complicaciones craneales: meningitis, abcesos, trombosis del seno Otitis media aguda, recurrente o secretora. Vacum sinus o barotrauma por cambios bruscos de la presión atmosférica con dolor severo Existen varias clasificaciones. Se clasifican en agudas o crónicas según su duración de más o menos de 14 días. Según etiología se clasifican en: Rinitis No Alérgica - Rinitis infecciosa: Resfrío común, rinitis vestibular y rinitis agudas Rinitis no infecciosa: Rinitis eosinofílica no alérgica, rinitis no alérgica no eosinofílica, rinitiss granulomatosa, poliposis nasal, rinitis atrófica. Rinitis Alérgica Anomalías estructurales Rinitis Infecciosa Resfrío Común La rinitis infecciosa o resfrío común es una patología común que según el dicho popular se resuelve en una semana si se trata y 7 días si se ignora. En la mayoría de los casos es provocada por virus: rinovirus, coronavirus, VRS, adenovirus, influenza y parainfluenza. Provocan una descarga nasal profusa en la que la mucosa nasal aparece engrosada, edematosa y roja. Las cavidades nasales se obstruyen y los cornetes se agrandan. La infección se puede extender a la nasofaringe, la faringe y la laringe. La infección secundaria bacteriana produce un exudado mucopurulento o supurado (neumococo, H.Influenzae, estáfilococo) El tratamiento es sintomático y solo se tratan con antibióticos las sobreinfecciones. Rinitis Vestibular La nariz está constituida por las cavidades nasales separadas por el tabique. En su parte anterior se encuentran los vestíbulos y su parte posterior las coanas. Los vestíbulos nasales están recubiertos por piel con numerosos pelos o vibrisas y glándulas sebáceas. La patología del vestíbulo nasal es por lo tanto dermatológica y puede extenderse a la punta nasal o el labio superior. La vestibulitis nasal se presenta en diferentes formas: foliculitis, forunculosis, impétigo y eccema. Todas estas lesiones tienden a ser recidivantes Pueden presentarse en pacientes diabéticos y urémicos. Pueden ser la consecuencia de rinorreas crónicas, donde el escurrimiento permanente de material purulento termina por infectar el vestíbulo nasal. El impétigo nasal (vulgar) s una dermoepidermitis vesículopustulosa originada por estreptococo piógenes y también por estafilococo. Al examen se observan vesículas o pústulas que se recubren de costras amarillas. Se desarrolla más en niños. Se deben descostrar las lesiones, tratarlas con cremas antibióticas y penicilina oral o inyectable (eritromicina en alérgicos y cloxacilina es presencia de estafilococos). El eccema puede ser seco o húmedo, provoca prurito intenso que favorece la sobreinfección por gratage (eccema impetiginizado). Al examen se observa sobre un fondo eritematoso lesiones vesiculares y costrosas. Se debe tratar la infección y la inflamación subyacente que puede ser alérgica. Rinitis No Infecciosa Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES) Es una rinitis perenne de causa inmunológica y que presenta eosinofilia en el exudado nasal, poliposis nasosinusal o hiperplasia de mucosas de senos paranasales. Mejora con esteroides. Frecuentemente se asocia a asma bronquial e intolerancia a AINES principalmente acido acetilsalicílico (triada ASA aspirina, pólipos y asma bronquial). Se considera equivalente al asma intrínseco. No presenta una historia familiar. El 70% comienza después de los 20 años, es precipitado por irritantes inespecíficos. Se caracteriza por congestión, rinorrea y descarga posterior. Examen físico: no hay características exclusivas Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alérgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tópicos. Rinitis no eosinofílica no alérgica Es de causa desconocida. Se reconoce un desbalance en la regulación del sistema nervioso autónomo, lo que provocaría una estimulación sobre vasos sanguíneos y glándulas nasales dando origen a la sintomatología (rinorrea). Se presenta más en el adulto y adulto mayor. Se puede desencadenar por cambios de temperatura. Examen físico: es inespecífico, se describe clásicamente que la mucosa es más violácea, difícil de evidenciar en la práctica clínica. Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinérgicos, como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tópica (Atrovent) 20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs. Esto no invalida el uso de corticoides tópicos, o incluso el uso de antihistamínicos. Rinitis Alérgica La rinitis alérgica se produce por la exposición de pacientes sensibilizados a antígenos generalmente inhalados y mediada inmunológicamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Se caracteriza por estornudos en salvas, obstrucción y prurito nasal y rinorrea mucosa. La obstrución es alternante. Si es fija y unilateral debe descartarse un vicio anatómico. Puede asociarse a prurito ocular, ótico y/o del velo del paladar. Un porcentaje de estos pacientes desarrollan asma (manifestación de un proceso inflamatorio sistémico). La rinitis alérgica es mediada por una respuesta IgE. Los alergenos son partículas aéreas medioambientales o intradomiciliarios. Puede complicarse con rinosinusitis, conjuntivitis alérgica y otitis media con efusión. Afecta la calidad de vida en forma importante. En la reacción alérgica existe primero una fase de sensibilización a un alérgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es específica para un alérgeno determinado. Esta IgE se une a los basófilos de la secreción nasal y a la superficie de los mastocitos en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alérgeno con la mucosa nasal, éste se adosa a la IgE que está sobre la superficie de los mastocitos, estos se degranulan liberándose histamina y otros mediadores de la inflamación ( PgD2, kininas, TAM esterasa y leucotrienios C4 y D4) que se encuentran ya formados y son responsables de la reacción alérgica inmediata que actúa hasta dos horas de producida la reacción. Los mecanismos de inflamación son similares tanto en etiología alérgica como infecciosa. Se liberan también otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reacción alérgica tardía. Esta reacción comienza entre 4 y 24 horas después del contacto con el alérgeno. Prevalencia: 15-20%. Edad pediátrica: 42%. Niños > niñas. Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. específica, en respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. Historia familiar: Factor de riesgo mayor para rinitis alérgica (13% v/s 29 y 47%) Factores asociados Historia familiar, nivel socioeconómico alto, polución medio ambiental, nacer en una estación polínica, tabaquismo materno durante el primer año de vida, alergenos intradomiciliarios. Estacional y Perenne (y ocupacional). Actualmente se prefiere hablar de: Intermitente (75 %): por inhalación de pólenes que dura menos de 4 días a la semana con menos de 4 semanas al año. El síntoma principal es el estornudo en salva. Persistente: por ácaros (polvo doméstico) y epitelios de animales que dura más de 4 días a la semana por más de 4 semanas al año. También se produce por esporas de hongos (Alternaria y Cladosporium). El síntoma principal es la obstrucción nasal. Tiende a producir más complicaciones sinusales. Grados de severidad: Leve – Moderada - Severa Pruebas cutáneas: Test cutáneo (prick test) es el más importante en rendimiento. Pruebas sanguíneas: Ig E total y específicas son de bajo rendimiento (Rast). Eosinófilos nasales: pueden estar presentes Test de provocación Síntomas: Sorbeteo (síntoma muy característico de alergia), prurito de ojos y paladar, congestión de oídos, rinorrea acuosa, congestión nasal, rinorrea posterior (goteo) (congestion faríngea) Evitar el alergeno. Medidas locales. Inmunoterapia ("vacunas"): inyección repetida de alergenos a intervalos regulares. Riesgo de anafilaxia. Duración prolongada (3 años). Puede ser de mayor utilidad en polen, ácaros y epitelio de animales. Se está empleando recientemente la inmunoterapia oral. Antihistamínicos Corticoides sistémicos y tópicos. Otros: descongestionantes, anticolinérgicos, antileucotrienios, cromoglicato. La exposición al polvo de habitación en la infancia potencia el desarrollo de alergia al polvo. Las alfombras son el mayor problema.Se deben limpiar prolijamente los Se deben lavar las sábanas en agua caliente cada dos semanas. Se deben usar almohadas de polyester. Puede ser útil usar forros plásticos en colchones y almohadas. No usar sillas tapizadas eliminar alfombras viejas, limpiar estantes de libros. Las persianas son preferibles a las cortinas. Cambiar los filtros de aire acondicionado con frecuencia. No usar plumeros; preferir paño húmedo para quitar el polvo. Si es necesario usara mascarillas durante la limpieza de la casa. Evitar ventiladores que levantan el polvo. Mascotas: deben estar fuera de la casa La gente está "más alérgica" durante su temporada de alergias - es decir, responden con mayor firmeza a cualquiera de los alérgenos durante el tiempo en que la mucosa nasal se inflama y está llena de mastocitos. Puede tomar 2 años "adquirir" nuevas alergias cuando las personas se Los niños superan sus alergias, los adultos rara vez y pueden incluso desarrollar sensibilidad a alérgenos que no les causaban problemas en el pasado. Los test cutáneos o pruebas RAST debe correlacionarse con los síntomas de la historia. Las alergias a los alimentos deben diagnosticarse por la historia y las pruebas de dieta en los adultos. Antihistamínicos - para los estornudos, prurito de garganta, prurito en los ojos. Tendrá poco efecto en la congestión nasal, pero puede tener efecto de secado. Sedantes : Todos causan sedación, secan algo las mucosas y pueden causar retención de orina. Hay varios grupos químicos: La difenhidramina (Benadryl) es el más sedante. La clorfenamina en una dosis de 4 mg oral cada 6 horas es una elección económica. Los pacientes superarán el efecto sedante con 2 a 3 semanas de uso regular. No-sedantes : Loratadina 10 mg y desloratadina 5 mg, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, etc. Antihistamínicos tópicos Descongestionantes: disminuyen congestión y rinorrea La histamina, los leucotrienios y las prostaglandinas se liberan provocando vasodilatación, edema de los tejidos y aumentan la secreción de mucus. Los antihistamínicos no bloquean los leucotrienios y las prostagandinas y por lo tanto se deben usar los descongestionantes. Descongestionante tópico: pueden producir rinitis medicamentosa si se abusa de ellos (vasoconstricción; isquemia tisular; liberación de vasodilatadores; vasodilatación de rebote; edema persistente de los cornetes= rinitis medicamentosa) Sistémicos - no hay congestión de rebote Se trata de drogas tipo adrenalina y por lo tanto afectan la presión arterial. Se puede usar pseudoefedrina, 30-60 mg oral c/6 horas. Pacientes altamente alérgicos deberían llevar antialérgico inyectable de emergencia. Esteroides tópicos nasales: el tratamiento más efectivo Hace a la mucosa "inhóspita" par a las células cebadas. Bloquea la síntesis de leukotrienios y prostaglandinas, previniendo la llegada de neutrófilos. Beclometasona, fluticasona (mayor potencia) Seguridad de los esteroides nasales: Absorción sistémica mínima No suprime eje hipotálamo-hipófisis excepto dexametasona No se encuentran alteraciones en la mucosa nasal en biopsias tomadas después de años de tratamiento. Aprobados para niños sobre 6 años y algunos sobre 2 No hay evidencia de que alteren el crecimiento en los niños. Uso 1-2 veces al día Indicaciones a los pacientes: No es un " decongestionante instantáneo" Puede parecer irritante la primera semana Requiere 1-2 semanas para un efecto óptimo Indicaciones para esteroides sistémicos = pólipos nasales 30-40 mg de prednisona diario por dos semanas. Como agente único es menos efectivo que los esteroides, pero es bueno al combinarlo como segunda droga con estos. Se usa con dos puff en cada fosa nasal 2-3 veces al día. Desensibilización seminal limitada a algunos alergenos. Mecanismo (?) –elevación de IgG y suppression de Ac IgE. Puede producir potencialmente reacciones letales y debe ser administrado bajo supervisión médica. Rinitis Granulomatosa La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica de vasos pequeños asociada a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos) y se caracteriza por el complejo clínico de vasculitis granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis. Afecta a ambos sexos por igual, más comunmente en edad media y raza blanca. Su diagnóstico requiere biopsia y la detección de anticuerpos Los pólipos nasales son formaciones saculares mucosas llenas de líquido edematoso y que generalmente surgen del interior de los senos etmoidales y protruyen a la cavidad nasal a través del meato medio. El pólipo es amarillo claro, pedunculado. Suelen ser múltiples y bilaterales y tienen gran tendencia a la recidiva. Una forma particular es el pólipo antrocoanal. Son raros en la infancia debiéndose descartar en este caso la fibrosis Se asocian frecuentemente a asma y/0 intolerancia a AINE, pero lo más habitual es que aparezcan aislados. La alergia no parece predisponer al desarrollo de pólipos más que otras formas de inflamación crónica de la mucosa nasal. El síntoma principal es la obstrucción nasal. El diagnóstico puede requerir el examen endoscópico de las fosas nasales, imagenología (TAC) y exámenes alérgicos. El tratamiento médico incluye corticoides sistémicos y/o locales, antialérgicos y antileucotrienios. El tratamiento quirúrgico dependerá de la ubicación y extensión de los pólipos, de las complicaciones o del fracaso de tratamiento médico. Rinitis atrófica Se considera un proceso degenerativo de la mucosa nasal, siendo reemplazada ésta por epitelios escamosos queratinizados. Puede ser primaria o secundaria (cirugía nasal). El paciente presenta sensación de obstrucción nasal lo que contrasta con la amplitud de las fosas. Los cornetes se observan atróficos, con mucosa sangrante, costras fétidas. Se puede asociar a vicios estructurales y sinusitis. Es rara en países desarrollados y más frecuente en países con nivel socioeconómico bajo, siendo el 90 % de origen rural. Aparece en individuos jóvenes (15-35). El mecanismo etiopatológico no está claro. Se ha asociado la Klebsiella Ozaenae. Se postula un espasmo simpático (disminución sanguínea) entre Otras formas de rinitis Rinitis medicamentosa: medicamentos que pueden provocar obstrucción nasal y el uso prolongado de vasoconstrictores locales (hipertrofia). Rinitis hormonales: en el embarazo Rinitis vasomotoras (patergia) Rinitis reactivas a factores ambientales Rinitis crónicas específicas Afecciones congénitas Atresia de coanas Consiste en la imperforación de una o ambas coanas, que son las aberturas posteriores de las fosas nasales. Si es unilateral puede pasar inadvertida, pero si es bilateral puede causar asfixia al recién nacido. Generalmente en las maternidades se verifica con una sonda esta eventualidad y de haber estenosis o imperforación el niño debe ser atendido por un especialista inmediatamente. Patología de la pirámide nasal Los traumatismos de la nariz son muy frecuentes y particularmente en niños y jóvenes. Dependiendo de las características del trauma las lesiones pueden ser más o menos complejas. Las consecuencias pueden ser estéticas y funcionales. Lo más frecuente es la fractura de los huesos propios con o sin desplazamiento. de estos. Cuando el golpe es violento puede provocar además fractura del tabique. Un hematoma a este nivel determinará obstrucción y eventualemnete infección con lisis del cartílago. En este caso se produce una deformidad en silla de montar. No hay datos seguros de la incidencia global de los tumores benignos nasales y de senos paranasales en la literatura. Por otra parte se sabe que los tumores malignos de CPN son poco frecuentes. (1 a 2 en 100 mil habitantes al año) Los tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de los cánceres del tracto aerodigestivo superior y en muchos países de menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo. El diagnóstico diferencial entre un tumor benigno, premaligno y maligno de CPN puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares y a veces el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la histología. Por ello, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico y anatomopalógico precoz. Las fosas nasales y los senos paranasales drenan la linfa hacia los linfonodos retrofaríngeos y cervicales. Las estructuras adyacentes a las CPN son la órbita, la fosa craneana anterior, la silla turca, la cavidad bucal, y la fosa pterigopalatina. Es decir la base del cráneo con vasos sanguíneos y pares craneanos. La irrigación de las CPN está dada por la arteria maxilar interna, la arteria esfenopalatina y las arterias etmoidales anteriores y posteriores. Tumores benignos Angiofibroma nasofaríngeo Tumor muy vascularizado que se encuentra de modo exclusivo en varones adolescentes. Es un tumor benigno originado en la cavidad nasal posterior adyacente al agujero esfenopalatino. Se manifiesta por obstrucción nasal y epistaxis. Papiloma Invertido El papiloma invertido (PI) es un tumor epitelial benigno que se origina principalmente en la pared lateral nasal. Puede extenderse hacia los senos paranasales adyacentes u otras estructuras vecinas, como la órbita o el sistema nervioso central, ya que tiene un comportamiento local agresivo1. Ocasionalmente puede originarse directamente de los senos paranasales. El PI resulta de la invaginación del epitelio neoplásico hacia el estroma subyacente. Se desarrolla a partir de tejido epitelial y conjuntivo. Provoca obstrucción nasal y epistaxis. Se ubican generalmente en el cornete inferior o piso de la fosa nasal. Desde un punto de vista histológico se debe distinguir el papiloma exofítico clásico del papiloma invertido, compuesto por una proliferación epitelial intensa que penetra al interior del estroma para formar criptas, sitio de fenómenos inflamatorios. Angiomatosis múltiple (enfermedad de Rendu-Osler), angioma único a nivel de la zona de Kiesselbach, pólipo sangrante del tabique. Pequeño tumor de evolución lenta. Se observan en el niño grande o adolescente Tumor raro relacionado con la patología del foramen caecum (nasofrontal). Serosos y dermoides a nivel del tabique, óseo a nivel lateral. En el ala de la nariz se puede encontrar un quiste mucoso de origen congénito. Tumores malignos Epidermoides muy o medianamente diferenciados e indiferenciados, carcinomas cilíndricos y cilindromas. Tumores conjuntivos. Melanoma maligno. Tumores nerviosos malignos. Carcinoma Nasofaríngeo Síntomas tempranos (otitis media serosa, masa metastásica). Frecuente en China . Genoma EBV en carcinoma indiferenciado

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Canadian railway medical guidelines handbook

DECEMBER 1st, 2001 CANADIAN RAILWAY MEDICAL RULES HANDBOOK (FOR POSITIONS CRITICAL TO SAFE RAILWAY OPERATIONS) Copyright © 2001 by the Railway Association of Canada. All rights reserved. With the exception of members of the Railway Association of Canada (RAC), no part of this publication may be reproduced, translated, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior written permission of the Railway Association of Canada. Requests for information should be addressed to the Railway Association of Canada, 99 Bank Street, Suite 1401, Ottawa, Ontario, K1P 6B9. While great care has been taken to ensure the accuracy of this material, the RAC does not guarantee such accuracy. By using this material, or any portion thereof, the user agrees to waive all claims or causes of action against the RAC and agrees to indemnify the RAC against any such claims which may arise through or be related to such use.

Purim

March 9th-10th, 2009 Festival Schedule:Ta'anit Esther/The Fast of Esther: Monday, March 9th (lasts from surise to nightfall)Erev Purim: Monday evening, March 9th Check the schedule of your local synagogue for the time of Megillah Reading Yom Purim: Tuesday, March 10th Megillah ReadingDelivery of mishlo'ah manot (sending of portions)S'udat Mitzvah (festive meal)Distribution of matanot la'evyonim (gifts to the poor)