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ÉTICA Y ENFERMERÍA
Lcda. Ana Orbegozo Aranburu
Ética y Enfermería La ética ha sido desde siempre un factor muy importante en la medicina occidental, aunque es en las últimas décadas cuando lo esmás debido principalmente al desarrollo de la tecnología sanitaria yal avance en los derechos de los usuarios de los servicios sociosani-tarios, porque ha influido en el establecimiento de normas que regu-lan las conductas relacionadas con la salud y, de forma específica,enlas profesiones sanitarias.
La ética no es el conjunto de principios, ni tratados, ni leyes que obligatoriamente debamos acatar y cumplir, sino más bien una orien-tación armónica que nos va a ayudar a orientar la vida. Ética, seríapor lo tanto, el estudio y reflexión de vivencias pasadas que nos mar-can para establecer así una conducta a seguir ante los hechos diarios.
La ética nos preocupa por la bondad o maldad de las acciones huma-nas, trata de conocer por qué un acto es moralmente bueno o maloy analiza los actos humanos enmarcándolos en unos principios ovalores morales.
Desde los comienzos del arte médico, la ética se ha caracteriza- do porque en la relación sanitario-paciente ha imperado un modelopaternalista que en el caso de los médicos ha recibido el nombre depaternalismo médico y en el caso de los profesionales de enfermería,el maternalismo enfermero. Se entiende a este último como la acti-tud del profesional que considera al enfermo incapacitado parapoder decidir sobre su propia situación de enfermedad y para la apli-cación por sí mismo de los cuidados y de los procedimientos y téc-nicas que le pueden ser de ayuda. Su actitud ha tendido a ser no darninguna información al enfermo sobre lo que se le realizaba, y res-tar importancia a su situación de enfermedad con el propósito de evi-tarle sufrimiento, pero dejando al enfermo sin poder decidir, pordesconocimiento de la realidad, sobre temas que atañen a su exis-tencia. A esto ha contribuido también la actitud del enfermo y sufamilia, que venía dejando en manos de los profesionales sanitariosla toma de decisiones con total confianza en su decisión, y desen-tendiéndose de su propia responsabilidad.
El modelo paternalista de relación se ha ido modificando a medi- da que la sociedad se ha vuelto más pragmática y el individuo másautónomo junto con la magnitud de los cambios cuantitativos y cua- Ana Orbegozo Aranburu litativos producidos en la sociedad, como consecuencia principal-mente del enorme desarrollo científico, que ha obligado a revisar losplanteamientos individuales y colectivos en torno a numerosas cues-tiones que afectan al ser humano. Estos factores hacen que la tomade decisiones frente a los nuevos problemas éticos que surgen en elmarco sociosanitario de atención sean cada vez más complicados.
Dice Drane que "la asistencia médica no puede prestarse en unentorno de incertidumbre ética en el que los médicos y profesiona-les de enfermería se limiten a dejarse llevar por sus preferencias per-sonales. El modo en que se trata al paciente no puede depender dequien realiza en tratamiento o dónde se lleva a cabo".
Ante esta perspectiva dentro y fuera del hospital, hay que garan- tizar a los pacientes una toma de decisiones coherente, respetuosa,cuidadosa y éticamente correcta. En principio, el bien interno de laatención sanitaria es el bien del paciente, entendiendo este biencomo prevención de la enfermedad, curación o cuidado. En todosestos casos se trata de la meta por la que la actividad sanitaria, médi-ca o de enfermería cobra su sentido y su legitimidad social. Eviden-temente, en una sociedad moderna el medio para prestar ese servicioal paciente y en definitiva a la sociedad, está ligado a la existenciade clínicas, hospitales y centros de atención, que deben todos ellossometerse a la legislación vigente. Pero estas instituciones debendesarrollar principios de alcance medio para conseguir este bieninterno; principios que deben estar dentro del marco de una éticacívica que descansa en la idea de la dignidad humana y que tienecomo trasfondo la convicción de que cada persona es un interlocu-tor válido.
Por determinadas circunstancias la ética de las profesiones sani- tarias se ha visto influenciada por el progreso científico, la aplicaciónde nuevas tecnologías y la crisis de paradigmas éticos tradicionales.
De ahí que haya hecho aparición una disciplina nueva que ayude asuperar las limitaciones en las que se estaba viendo envuelta la éticaprofesional y permita afrontar en toda su complejidad los problemasderivados del gran desarrollo tecnológico. En cuanto a la crisis de los paradigmas éticos tradicionales, cabe decir que esta crisis o debilitamiento de la conciencia moral y de losvalores éticos tradicionales ha puesto en evidencia las limitacionesde determinados códigos de conducta, tanto religiosos como éticos Ética y Enfermería y civiles. Estas cuestiones han originado una demanda social deorientación normativa que surge de la necesidad de explicar y resol-ver problemas, dilemas o conflictos en el área de las ciencias bio-médicas desconocidos hasta ahora y para los que no se encuentrarespuesta en los paradigmas éticos tradicionales. No hay duda deque el progreso técnico surgido de los descubrimientos científicos haayudado y está ayudando al hombre a resolver problemas tan gravescomo el de la nutrición, el de la energía, la lucha contra las enfer-medades, etc. Como consecuencia de la Técnica, las condiciones dela vida humana sobre la tierra han experimentado un cambio extra-ordinario y han ido mejorando sucesivamente.
Es evidente que los avances clínicos han permitido curar enfer- medades que hasta hace poco eran incurables, prolongar la vida oretrasar el momento de la muerte durante mucho tiempo con sofisti-cados medios técnicos, pero a la vez, la Técnica ha sido utilizada enmuchas ocasiones sin control, independientemente de sus posiblesconsecuencias peligrosas, poniéndola al servicio ciego de determi-nados intereses económicos o políticos. Y así han ido surgiendo unaserie de amenazas para el hombre, que es hoy día víctima de un grantemor, como si estuviese amenazado por lo que él mismo ha creado,por los resultados de su propio trabajo y por el uso que puede hacerde ellos. Por otro lado la relación médico/paciente se ha modificado,de una relación de carácter paternalista se ha pasado a otra de "Auto-nomía", dando origen a nuevos y diferentes problemas en la prácti-ca diaria a los que trata de dar respuesta la Bioética. Los avances tecnológicos, los cambios en los valores sociales y la creciente preocupación por la defensa de los Derechos Humanos,hacen que surjan y se reaviven los debates en temas controvertidospara la sociedad: la eutanasia, la interrupción voluntaria del emba-razo, el estado vegetativo permanente, la atención a enfermos en faseirreversible, la fecundación in Vitro, la inseminación artificial, laingeniería genética, los transplantes de órganos y el tratamiento delos neonatos con graves minusvalías son algunos ejemplos que entreotros podemos citar. La creciente insatisfacción de los pacientes porla asistencia recibida de profesionales sanitarios y la Administraciónhan propiciado que las demandas judiciales hayan experimentadotambién un crecimiento exponencial por parte de los usuarios, sien-do las causas de este malestar múltiples y variadas.
Ana Orbegozo Aranburu Como resultado del devenir histórico, somos parte de los llama- dos países occidentales y la libertad, la autonomía, el respeto a losderechos humanos con la escala de valores de cada individuo, con-figuran nuestro medio cultural. La salud siempre ha sido uno de bie-nes más preciados, la enfermedad, por el contrario nos pone en"alerta" y en teoría, pone en peligro nuestra vida; todo lo relaciona-do con ella nos hace ser proclives a la reflexión profunda y puedeprovocarnos dificultades de adaptación, sobre todo si tenemos encuenta que nuestra sociedad, transformada continua y acelerada-mente, hace que se acentúe el individualismo, el consumismo, elculto al cuerpo, el rechazo al dolor, la negación de la muerte, eldeterioro del medio ambiente, el paro, la crisis de las ideologías, lademanda de la participación en las decisiones y la exigencia de unarelación menos paternalista y más participativa en grado de igualdaden todos los ámbitos de la vida familiar, social, política y en la rela-ción sanitario-usuario.
Junto con las nuevas técnicas aparecidas en los últimos años (diálisis, transplantes, mantenimiento artificial de las funciones vita-les, etc.), que hacen que cada vez más se muera "deshumanizada-mente" en los hospitales, aumentan las enfermedades crónicas y sedisparan los gastos sanitarios por la mayor demanda, haciendo queel ciudadano medio asista y contemple todo con asombro y miedo.
Todo ello hace que nos replanteemos el papel desempeñado por laatención sanitaria, haciendo de ésta una relación conflictiva. Frentea toda esta situación, la sociedad y los individuos reivindican y exi-gen, a través de "la defensa de los consumidores", y "derechos delos pacientes", una relación adulta, de personas que mutuamente senecesitan y respetan. De este contexto histórico surge la 1ª Carta deDerechos del paciente (1973) que de alguna manera viene a salva-guardar la autonomía del enfermo frente al hospital. En España, laLey General de Sanidad (1986) recoge los derechos de los pacien-tes y adquieren valor legal. A partir de este momento el consenti-miento informado es una obligación ética y legal. La propiaConstitución de 1978 reconoce el carácter prevalente al "bien fun-damental de la libertad" sirviendo de cobertura legal al consenti-miento informado en cuanto "derecho de autodisposición" queejerce el usuario ante todos los profesionales sanitarios, incluido elpersonal de enfermería.
Ética y Enfermería ÉTICA Y ENFERMERÍA
Dice Colliére: "Desempeñando el rol de enfermera del que está investida, la enfermera experimenta en el curso de su formación ydurante el ejercicio profesional la influencia de corrientes predomi-nantes que contribuyen a orientar de forma determinante los impe-rativos de su rol". Si bien la premisa del cuidar en la naturaleza de la Enfermería es una constante en su desarrollo disciplinar y profesional que se hacepatente a través del concepto de "CUIDADO", y que ha permaneci-do firme a pesar de los efectos que los diversos factores socioeconó-micos, culturales, políticos o sanitarios hayan podido tener sobre elquehacer enfermero, existen otra serie de factores que han influidoen la concepción de los cuidados enfermeros, como las creencias ylos valores de estos profesionales y de las personas que requieren suscuidados, ya que están íntimamente relacionados entre sí en el com-plejo sistema social. Unos y otros, los que cuidan y los que son cui-dados, interaccionan e interfieren entre sí, con la complejidad quecada uno de ellos supone en sí mismo, lo que puede dar lugar asituaciones bien distintas: a actuar de forma complementariamediante una relación de ayuda, compensación, aprendizaje o cola-boración, o actuar de forma antagonista, oponiéndose o ignorandolas razones, los motivos o los mensajes del otro. Por estas razones, esimportante reflexionar detenidamente acerca de cuáles deben de serlos mínimos que permitan respetar, desde la diversidad, los valores ylos derechos de cada una de las partes que conforman el complejoproceso de la provisión de cuidados profesiones de la Enfermería.
Para ejercer con auténtico profesionalismo la enfermería, es necesario partir de una estructura moral que se encuentre integradapor principios y valores éticos, que sean entendidos como metas ofines valorados por la comunidad de la profesión de Enfermería yreconocidos como el producto de un conjunto de valores comparti-dos; es decir aceptados y respetados universalmente por los diplo-mados y diplomadas en enfermería. Los enfermeros deben poseeruna ética profesional basada en principios sociales, donde el enfo-que de los problemas sea racional y social, es decir basado en unaética civil y una construcción moral que oriente las actitudes y com-portamientos de los profesionales hacia la provisión de cuidados quepromuevan la salud, prevengan sus complicaciones, contribuyan a la Ana Orbegozo Aranburu recuperación y rehabilitación de las personas enfermas, y ayuden avivir o morir con dignidad cuando la mejoría o la recuperación nosean posibles, y todo ello desde el reconocimiento del ser humadoen su totalidad y el respeto de los valores sociales.
Los cambios profesionales que se han producido han ido acom- pañados también de cambios en la problemática ética de la enfer-mería, y es lógico que esto haya sido así porque desde siempre hasido inherente a la profesión una profunda convicción sobre ladimensión moral y la relevancia de las actitudes éticas en su trabajo,como fácilmente podemos comprobar si realizamos un breve bos-quejo histórico.
A grandes rasgos, esta profesión en el ámbito occidental y hasta finales del siglo XIX, ha estado muy vinculada a determinadas órde-nes y congregaciones religiosas, como consecuencia de lo cual, laética y la práctica de la enfermería estuvieron muy vinculadas a lamoral católica, ya que entre otras cosas el predominio de las perso-nas que desempeñaban la profesión eran enfermeras religiosas, lascuales han dejado una impronta muy marcada en la profesión endiversos campos. Así, la obediencia, por ejemplo, uno de los votosreligiosos de la casi totalidad de órdenes y congregaciones, fue alta-mente valorada y sentó las bases para actitudes de subordinación almédico y a la institución hospitalaria, al mismo tiempo que lo que seesperaba de las enfermeras es que fueran virtuosas y entregadas total-mente a su trabajo.
A finales del siglo XIX se inicia lentamente lo que podemos lla- mar el proceso de secularización de la enfermería. Existe bastanteacuerdo en la afirmación de que este proceso empieza a cobrarimportancia bajo el impulso de Florence Nightingale y la creación dela Escuela de Formación de Enfermeras. Como consecuencia de éstese producen también cambios en la problemática ética y moral de laenfermería apareciendo a partir de 1900 en EE. UU. los primeros tra-bajos escritos que tratan sobre la ética para enfermeras. Se caracteri-zan todos ellos por poner el énfasis en las reglas de conducta quedeben observar, siendo las más importantes la educación, dedica-ción al enfermo y obediencia a los médicos y a las instituciones; con-secuencia clara de la huella dejada por la enfermera religiosa. Esapreocupación por las reglas de conducta que debían observar lasenfermeras y que se inicia junto con el proceso de secularización va Ética y Enfermería acabar viéndose plasmada en compilaciones de reglas o normas deconducta a modo de códigos éticos.
Entre las características más destacadas de los últimos códigos deontológicos de la profesión de enfermería se puede señalar el pasode una ética de la virtud a una ética del deber. Como deberes pro-pios de la profesión se señalan el respeto a la vida, la dignidad yderechos de la persona; el significado no sólo individual, sino tam-bién familiar y comunitario del servicio de enfermería; y el clarodeseo de hacer desaparecer la relación vertical que mantenían losmédicos con las enfermeras, buscando formas de colaboración máshorizontales.
El Código Deontológico de 1989 parte de una concepción inte- gral del ser humano que impregna todo su contenido, expresándosea este respecto en el mismo prólogo lo siguiente: "el hombre comounidad indisoluble compuesto de cuerpo y mente, sujeto a los dife-rentes efectos que estos elementos producen sobre él, es a su vez, unser eminentemente social, inmerso en un medio que le influye posi-tiva o negativamente dependiendo de múltiples factores que puedenser políticos, económicos, geográficos, culturales, etc., y estable-ciéndose una relación entre él y su entorno que determinará su gradode bienestar; de ahí que resulte fundamental contemplarlo desde unpunto de vista integral". Y se añade: "por todo ello, entendemos queel hombre es un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentrodel contexto total de su ambiente, y participa como miembro de unacomunidad".La salud se concibe como un proceso de crecimiento ydesarrollo humano que no siempre sucede sin dificultad y que inclu-ye la totalidad del ser humano. Dicha salud se relaciona con el esti-lo de vida de cada persona, y su forma de afrontar ese proceso en elseno de los patrones culturales en los que vive.
En relación con el papel de los profesionales de enfermería en la sociedad, el Código define las siguientes áreas de responsabilidad: 1. Prevención de las enfermedades.
2. Mantenimiento de la salud.
3. Atención, rehabilitación e integración social del enfermo.
4. Educación para la salud.
5. Formación, administración e investigación en enfermería.
Ana Orbegozo Aranburu Está pendiente todavía cómo la ética se articula en el mundo sanitario, y para ello deberíamos: Determinar claramente el fin específico, el bien interno porel que esa actividad cobra su sentido y legitimidad social.
Averiguar cuáles son los medios adecuados para producir esebien en una sociedad moderna.
Indagar qué principios de alcance medio, virtudes y valoreses preciso incorporar para alcanzar ese bien interno.
Atender a la legislación vigente en esa materia.
El descubrimiento de estos elementos constituye la modulación para esa actividad concreta de estos dos marcos: 1) los valores demoral cívica de la sociedad en la que se inscribe y los derechos queesa sociedad reconoce a las personas y, 2) los principios y valores dejusticia que exige realizar en ese ámbito el principio de la ética deldiscurso, propio de una moral crítica universal, que permite poner encuestión las normas vigentes.
El desarrollo de la Bioética nos ha proporcionado un marco de reflexión a través del análisis de los problemas en relación a los cua-tro principios (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia) yen el análisis de las consecuencias que se derivan de optar por untipo de decisión u otra.
La Bioética desde un punto de vista etimológico, se refiere a la reflexión y acción ética sobre la vida en sus diversas manifestaciones.
Por eso, en principio, tiene por objeto no sólo la vida humana, sinotambién la vida animal, vegetal y el discurso ecológico en su con-junto. La Bioética tiene en cuenta las características de pluralismocultural de las sociedades actuales, pone en relación el conocimien-to del mundo biológico con la formación de actitudes y el desarrollode políticas encaminadas a conseguir el bien social. Esta disciplinaayuda también a discernir entre la posibilidad técnica y la licitudética, y pretende abarcar más cuestiones que la pura deontologíaprofesional sin limitarse a establecer los deberes del personal sanita-rio desde la perspectiva de una etiqueta puramente profesional.
La misma etimología del término bios y ethos remite doblemen- te al campo de los hechos biológicos y al de los valores humanos y Ética y Enfermería a las relaciones entre ellos; es decir a la construcción de un puente,entre la cultura de las Ciencias y la de las Humanidades.
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