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un valor bastante elevado de la T4 total (Anexo 2). Por otro lado en la ecografía se observó que
los riñones presentaban ecogenicidad aumentada y una relación corticomedular anormal y
abundante contenido en intestino y peristaltismo aumentado (Figura 10).
Figura 10. Imágenes de la ecografía de abdomen del paciente Cookie. (A y B) asas
intestinales con abundante contenido; (C) Riñón derecho con ecogenicidad aumentada y
relación corticomedular anormal; (C) Hígado y vesícula biliar.
El paciente permaneció hospitalizado por un periodo de ocho días; tiempo durante el cual se
observó poliuria, polidipsia, polifagia y buena actividad diaria a pesar de su avanzada edad. Con
los resultados de las pruebas y la historia clínica y sintomatología del paciente se establece el
diagnóstico de hipertiroidismo felino.
4.1.3 Manejo del caso Una vez diagnosticado el hipertiroidismo, se evaluaron los diferentes tratamientos disponibles en
el país y se eligió utilizar la dieta y/d de Hill's. Esta se inició durante la hospitalización del paciente
y fue continuado por sus propietarios una vez que se le dio la salida.
Como parte del abordaje clínico, durante el tiempo que se tuvo hospitalizado el animal, se midió
la presión arterial mediante el método de Doopler, que se reportó normal; se hizo un urianálisis
que reveló proteinuria y se realizó una ecocardiografía que descartó remodelación cardiaca de tipo
hipertrófica o dilatada.
El paciente regresó dos semanas después de haber iniciado el tratamiento para realizar un control
de la función renal. Se repitieron las mediciones de nitrógeno ureico y creatinina sérica. Esta vez,
los niveles de creatinina y nitrógeno ureico se encontraron duplicando el valor del límite superior
(Anexo 3). Al mes de tratamiento se repitió la medición de la T4 total y el urianálisis; obteniendo
la T4 a una concentración de 2,8 μg/dl (Anexo 3) y de nuevo proteinuria.
Una vez con los nuevos resultados de los metabolitos renales se estableció que el paciente
presentaba insuficiencia renal crónica oculta por el hipertiroidismo felino. Se dio entonces inicio
al tratamiento de soporte renal (Anexo 4). Luego del tratamiento se vio una mejora en la
sintomatología clínica del paciente. No obstante, este debe continuar asistiendo a citas de control
4.1.4 Discusión del caso El hipertiroidismo es un trastorno multisistémico debido a un exceso en la producción de las
hormonas tiroideas, T4 (tiroxina) y T3 (Triiodotironina), por la glándula tiroides. El 99% de los
casos padece de una hiperplasia nodular o adenoma benigno, mientras que menos del 1% desarrolla
un carcinoma maligno (Ettinger & Feldman, 2010).
La etiología exacta aún se desconoce, pero se cree que es un proceso complejo y multifactorial.
Según estudios epidemiológicos los factores predisponentes implicados en la patogénesis que
destacan son la concentración de yodo en la dieta, especialmente dietas húmedas, la presencia de
sustancias bociogénicas en la misma y la avanzada edad, siendo los animales de más de cuatro
años los más afectados (Schenck, 2005; Ettinger & Feldman, 2010; Feldman et al., 2014). Con
respecto al caso clínico en cuestión, los factores de riesgo de edad y dieta figuran dentro de la
historia clínica.
Existen grandes variaciones de la concentración de yodo entre las diferentes dietas, y en especial,
entre las dietas húmedas y secas. Se ha postulado que grandes oscilaciones en la ingesta de yodo
al día, pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad de la tiroides (Schenck, 2005; Ettinger,
2010; Rjinberk & Kooistra, 2010; Feldman et al., 2014). Por otro lado, la presencia de sustancias
bociogénicas (isoflavonas de soya, resorcinol, bisfenoles y polifenoles) en las dietas húmedas a
base de pescado o hígado principalmente, originan una reducción en la eficacia de la síntesis de
hormonas tiroideas, provocando un feedback positivo sobre la hipófisis, por ende un aumento en
la producción de TSH y como consecuencia una hiperplasia glandular (Schenck, 2005; Feldman
et al., 2014). Otros factores como, no salir de la casa, el uso de arena en la litera, el número de
gatos que viven en la casa y el uso de productos antiparasitarios han sido relacionados con esta
patología pero su compromiso no es claro (Rjinberk & Kooistra, 2010).
Las hormonas tiroideas son responsables de múltiples acciones en el organismo, por lo tanto casi
cualquier órgano puede verse afectado por el hipertiroidismo y cada sistema alterado puede causar
una variedad de signos clínicos. Tanto la severidad como el número de signos clínicos pueden
variar entre individuos, dependiendo de la duración de la condición, la capacidad del mismo para
hacer frente al exceso de hormonas tiroideas y la presencia de enfermedades concomitantes en
otros sistemas. En este caso, la combinación de signos clínicos presentados por el paciente (pérdida
de peso a pesar de tener un buen apetito, hiperactividad, trastornos gastrointestinales intermitentes
y un bocio palpable) son muy sugestivos de hipertiroidismo. No obstante, la presencia o ausencia
de cualquiera de estos signos no excluye o confirma la patología (Ettinger & Feldman, 2010;
Rjinberk & Kooistra, 2010; Feldman et al., 2014).
La polifagia con pérdida de peso, es uno de los signos más comunes, dándose en el 80% de los
gatos afectados, y se debe al incremento en la tasa metabólica y del mayor gasto energético por la
tiroides (Feldman et al., 2014). Por otro lado, la polidipsia y poliuria ocurre en 50% de los casos,
y en este caso, se debe a la enfermedad renal concomitante común en felinos de avanzada edad.
Otras explicaciones incluyen un incremento del flujo sanguíneo renal que produce una
disminución en la concentración de solutos en la medula renal, anormalidades electrolíticas y
polidipsia primaria por disturbios hipotalámicos inducidos por el exceso de hormonas tiroideas
(Ettinger & Feldman, 2010; Feldman et al., 2014).
Los signos gastrointestinales intermitentes son frecuentes, el vómito puede deberse a la rápida
ingesta de comida o a la estimulación directa de los quimiorreceptores de la zona de gatillo. La
hipermotilidad intestinal, el exceso en el consumo de grasa y la reducción reversible en la función
exocrina del páncreas, contribuyen a la diarrea (Ettinger & Feldman, 2010). Finalmente, el
agrandamiento de uno o ambos lóbulos de la tiroides es palpable en más del 80% de los casos
(Rjinberk & Kooistra, 2010; Feldman et al., 2014).
En este caso, los propietarios probablemente, no habían notado los signos ya que el carácter
progresivo de la enfermedad hace que estos se enmascaren como parte del proceso de
envejecimiento del animal, dejando pasar el trastorno por alto (Feldman et al., 2014).
El diagnóstico emitido durante la pasantía es corroborado por las pruebas colaterales realizadas,
que según Feldman y colaboradores (2014) son las necesarias, para poder confirmar el diagnóstico
e identificar complicaciones asociadas a la patología o la presencia de enfermedades
La hematología del paciente Cookie no reveló ningún cambio anormal dentro de la fórmula roja,
lo que coincide con Ettinger & Feldman (2010), quienes reportan que en estudios realizados en el
Reino Unido, los hallazgos de este tipo fueron raros. Por otro lado, el conteo de glóbulos blancos
reveló una leucocitosis leve por neutrofilia.
Según Ettinger & Feldman (2010) y Feldman y colaboradores (2014) los gatos hipertiroideos
pueden presentar leucogramas normales o con cambios no específicos como leucocitosis,
neutrofilia, linfopenia y eosinopenia, presumiblemente como respuesta al estrés.
En cuanto a la bioquímica sérica, más del 90% de los casos presenta elevaciones, de leve a
moderadas, en la actividad de alguna de las enzimas hepáticas (ALT, ALP, AST, LDH) (Ettinger
& Feldman, 2010; Feldman et al., 2014). El resto de los parámetros bioquímicos está usualmente
dentro de los rangos de referencia, a menos que exista una enfermedad concomitante (Ettinger &
En este caso, el paciente presentaba una elevación leve de la ALT, que puede ser consecuencia
directa de los efectos tóxicos de las hormonas tiroideas sobre el hígado, malnutrición o por hipoxia
hepática (Feldman et al., 2014). Estos niveles usualmente regresan a valores normales una vez
alcanzado el estado eutiroideo (Ettinger & Feldman, 2010).
Por otro lado, tan solo del 10% al 20% de los gatos hipertiroideos presentan valores de la cretinina
(CREA) y nitrógeno uréico (BUN) elevados al momento del diagnóstico del trastorno endocrino
(Ettinger & Feldman, 2010; Feldman et al., 2014). Sin embargo, se estima que 15% de los gatos
mayores de 15 años presentan enfermedad renal crónica; por lo que es común encontrarla junto
con el hipertiroidismo, pero ésta queda enmascarada debido a que el hipertoroidismo produce un
aumento de la tasa de filtración glomerular manteniendo normales los niveles de BUN y CREA.
Además, se cree que la pérdida de peso y atrofia muscular conllevan también a menores
concentraciones de creatinina sérica en gatos hipertiroideos (Feldman et al., 2014). La tasa de
filtracion glomerular se normaliza luego del tratamiento, aproximadamente 30% de los gatos no
azotémicos al momento del diagnóstico del hipertiroidismo pasan a ser azotémicos luego del
tratamiento, poniendo en evidencia su enfermedad renal (Daminet, 2006; Feldman et al., 2014).
Debido a esto y los hallazgos ultrasonograficos se decide reevaluar la funcion renal luego de
iniciado el tratamiento.
Con respecto a los resultados de ambos urianálisis, según Feldman y colaboradores (2014) la
proteinuria se detecta en 75% a 80% de los casos y usualmente resuelve luego al tratamiento. Sin
embargo, su presencia posterior al tratamiento, como en el caso de Cookie, ha sido correlacionada
con la progresión de la enfermedad renal y una menor tasa de supervivencia.
Los hallazgos ultrasonográficos son compatibles con los signos del paciente y demás resultados
observados. El aumento en el peristaltismo intestinal y contenido de heces concuerda con la
historia de diarrea del paciente y con los efectos del hipertiroidismo sobre este tracto (Ettinger &
Feldman, 2010). La hiperecogenicidad de los riñones y relación córtico-medular alterada coinciden
con el fallo renal crónico presente en el paciente que estaba siendo oculto por la patología (Seyrek-
Intas & Kramer, 2008). Por último, es normal no encontrar hallazgos hepáticos anormales a pesar
de encontrar aumentos en la actividad de las enzimas hepáticas (Ettinger & Feldman, 2010).
Para confirmar el diagnóstico, se midieron los niveles séricos de T4 total. La concentración total
de T4 tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hipertiroidismo felino. El 90%
de los gatos con este trastorno presentan niveles que exceden el límite superior de referencia,
confirmando, inmediatamente, el diagnóstico de hipertiroidismo felino (Rjinberk & Kooistra,
2010; Feldman et al., 2014).
Con respecto al tratamiento, se decidió utilizar la dieta y/d de Hill's debido a su eficacia y
principalmente su seguridad. Su bajo aporte de yodo causa una reducción en la producción de
hormonas tiroideas hasta un estado de eutiroidismo, sin necesidad de utilizar medicación o
métodos quirúrgicos; evitando efectos secundarios y/o complicaciones asociados con éstos. Sin
embargo, este tratamiento presenta una desventaja, ya que su éxito depende de que la dieta sea
100% basada en este alimento durante toda la vida del animal (van der Kooij, 2013).
Al mes de haber iniciado el tratamiento los niveles de T4 total disminuyeron, pero aún no habían
alcanzado concentraciones normales. Diversos estudios demostraron que se pueden alcanzar
niveles normales entre las cuatro y las ocho semanas de utilizar la dieta baja en yodo, pero que
esto puede tomar más tiempo en gatos con niveles iniciales muy elevados, debido al
almacenamiento de hormona tiroidea, como tiroglobulina, en cantidades suficientes para suplir los
requerimientos hasta tres meses. Provocando que a pesar de que la síntesis de hormonas tiroideas
disminuya, su efecto fisiológico no se vea hasta después (Hui et al., 2015; Scott-Moncrieff et al.,
Por otro lado, el tratamiento de la enfermedad renal se orienta en reducir la sobrecarga renal, la
progresión de la enfermedad y los signos clínicos y bioquímicos asociados a ésta. La fluidoterapia
permite corregir los desequilibrios electrolíticos y la deshidratación, mejora la hemodinámica renal
y da inicio a la diuresis (Vicuña & Sanz, 2010).
El Azodyl® es un medicamento a base de una mezcla de probióticos (Streptococcus thermophilus,
Lactobacillus acidophilus, y Bifidobacterium longum) que son capaces de disminuir los niveles de
BUN al metabolizar las toxinas urémicas en el intestino. También, se ha reportado en ciertos
estudios que además disminuye los niveles de CREA, mejora los signos clínicos del animal y
aumenta su supervivencia (Natarajan et al., 2005; Natarajan & Friedman, 2009).
Por su parte, la dieta y/d prescrita al paciente para el manejo del hipertiroidismo, también ofrece
beneficios a nivel renal, debido a su baja concentración de sodio y fósforo.
4.2. Caso Clínico Nº2.
Tratamiento quirúrgico en paciente con comunicación Portosistémica Extrahepática.
4.2.1 Recepción del caso
El día 20 de junio del 2015, ingresa Penny, un canino West Highland Terrier, hembra, de un año
de edad, referido del Hospital Veterinario de la Universidad de Texas A&M (TVMTH) con el
diagnóstico de Shunt portosistémico congénito y encefalopatía hepática asociada. El motivo de
consulta proporcionado incluye episodios de agresividad e indiferencia al medio, pelo hirsuto,
poca ganancia de peso, vómito intermitente y heces blandas.
La paciente se mostró alerta durante la consulta, al EOG todos los parámetros se encontraban
dentro de rangos normales (Anexo 5), presentó además, dolor abdominal moderado a la palpación.
Así mismo, fue posible apreciar los cambios en el comportamiento descritos por la propietaria,
que la convertían en un paciente de difícil manejo.
4.2.2 Abordaje del caso
La paciente traía con ella un expediente, en el que venían adjuntos un examen de química
sanguínea, realizado durante una consulta el mes anterior (Anexo 6), e imágenes ecográficas del
hígado (Figura 11) con su debido reporte (Anexo 7), donde se indicaba la presencia de una
microhepatía y una única comunicación portosistémica extrahepática.
Figura 11. Imágenes con Doopler color de la comunicación portosistémica extrahepática de
la paciente Penny, enviadas por el hospital veterinario de Texas A&M University. Se
observa el flujo turbulento creado por el shunt.
Además de estos exámenes, como control pre quirúrgico, se le realizó un hemograma (Anexo 8),
toma de la presión sanguínea y un electrocardiograma en monitor de signos multi-parámetros. En
general, los resultados de los exámenes no mostraron alteraciones, a excepción de una leucocitosis
en la hematología.
4.2.3 Tratamiento
El tratamiento incluyó la terapia médica de los signos asociados a la encefalopatía hepática y la
oclusión quirúrgica del shunt. El tratamiento de soporte médico (Anexo 9), fue instaurado desde
el 20 de mayo del 2015 por los médicos del TVMTH. Este tratamiento se continuó durante toda
su estancia en el país y al cumplir el mes de haberlo iniciado se sometió la paciente al
procedimiento quirúrgico.
4.2.3.1. Periodo Pre quirúrgico:
La paciente se medicó con un anticolvulsionante (levetiracetam 20 mg/kg c/8h) un día antes de la
cirugía. El día de la cirugía se recibió a la paciente con ocho horas de ayuno, se le colocaron fluidos
con dextrosa (54 ml/h) y se procedió a alistar el quirófano. La premedicación para la anestesia se
realizó con un bolo inicial de fentanilo (2 g/kg; IV) para analgesia y posteriormente, se realizó la
inducción anestésica con propofol (8 mg/kg; IV).
Luego se intubó al animal y se rasuró el abdomen desde el xifoides hasta la región inguinal.
Posteriormente, se llevó al quirófano donde se lavó el área con jabón antibacteriano y se desinfectó
alternando alcohol y yodo.
A partir de este momento se mantuvo la anestesia con isofluorano (1.8%) y una infusión continua
con fentanilo (7.5 g/kg/h). Durante toda la preparación se monitorizó la función cardiaca, la
saturación de oxígeno y la temperatura.
4.2.3.2. Periodo Trans quirúrgico:
Se realizó una incisión a través de la línea media abdominal y se ingresó a la cavidad. Se procedió
a ubicar la vena cava caudal, las venas renales, las venas frénicas abdominales y la vena porta,
retrayendo el duodeno de manera ventral y hacia la izquierda. Una vez localizadas estas
estructuras, se continuó con la identificación del vaso anómalo, que se ubicaba entre las venas
frénicas abdominales y renales (Figura 12).
Figura 12. Identificación del vaso anómalo, ubicado entre las venas renales y frénicas
Se realizó disección alrededor del vaso, en la porción más cercana a la vena cava abdominal y se
colocó el anillo ameroide (Figura 13 y 14).
Figura 13. Colocación del anillo ameroide alrededor del vaso anómalo.
Figura 14. Anillo ameroide colocado alrededor el vaso. Nótese que no hay cambios
sugestivos de hipertensión en los órganos cercanos.
Una vez colocado, se realizó una inspección macroscópica de los órganos vecinos, como el bazo,
hígado, intestinos y páncreas, los cuales no mostraron cambios compatibles con hipertensión o
congestión, presentando buena coloración, y motilidad normal de las asas intestinales.
Posteriormente, se realizó la síntesis de la pared abdominal y antes de cerrar el tejido subcutáneo
y la piel se colocó, como anestésico local, bupivacaína (4.4mg/kg) intraperitoneal.
4.2.3.3. Periodo Post quirúrgico:
La paciente se mantuvo en constante monitorización. No se observaron signos de hipertensión
portal durante su hospitalización y sus parámetros se mantuvieron constantes durante el periodo
post quirúrgico inmediato y en sus citas de control.
El tratamiento médico se continuó durante la totalidad de su estadía en el país y debía mantenerse
por más tiempo según la evolución del paciente. Además, como terapia analgésica posoperatoria
se terminó de pasar la infusión de fentanilo y posteriormente se utilizó tramal (4mg/kg c/8 h)
durante una semana.
Como se mencionó anteriormente, la paciente era de difícil manejo, por lo que a la propietaria se
le dificultó realizar las limpiezas de la herida; durante su primera revisión, a los 10 días de la
cirugía, se observó que la herida no estaba cicatrizando adecuadamente. Se reforzó el tratamiento
con cefalexina (30mg/kg c/12h); sin embargo, a la semana la paciente desarrolló una dermatitis;
se realizó un raspado de piel que descartó un origen infeccioso. Por lo tanto se eliminó la cefalexina
y se continuó, únicamente, con limpiezas con clorhexidina y Neo-sept en crema. El 15 de julio del
2015 se revisa a la paciente, que no presentó alteraciones en el examen clínico y la herida se
encontraba en buen estado.
4.2.4 Discusión del caso
Los shunts portosistémicos (SPS) son anormalidades vasculares que permiten la comunicación de
la vena porta con la circulación sistémica, impidiendo que la sangre proveniente del bazo,
páncreas, estómago e intestinos, pase a través del hígado y llegue a la vena cava caudal por medio
de las venas hepáticas. Se clasifican como congénitos o adquiridos, según su origen, únicos o
múltiples y extrahepáticos o intrahepáticos, según su localización con respecto al parénquima
hepático (Smeak, 2002; Fossum, 2013).
En este caso, la paciente presentaba un SPS congénito, único y extrahepático. Según la literatura,
0.18% de los SPS en caninos son congénitos, debido a la remanencia del ductus venosus a nivel
intrahepático o a la formación de vasos anómalos extrahepáticos durante el desarrollo fetal. De
estos, 80% son únicos y hasta 75% son extrahepáticos (Smeak, 2002; Ettinger & Feldman, 2010).
El desvío de la sangre portal hacia la circulación sistémica provoca que diversas sustancias como
hormonas (insulina y glucagón), nutrientes, subproductos bacterianos y toxinas (amonio, ácidos
grasos de cadena corta y neurotransmisores), pasen directo a la circulación sistémica sin ser
metabolizadas o excretadas por el hígado, y que permanezcan a este nivel.
Las toxinas acumuladas actúan de manera sinérgica, causando el desarrollo de una encefalopatía
hepática y la falta de nutrientes y factores hepatotróficos producen una atrofia a nivel de hígado y
subsecuente insuficiencia (Ettinger & Feldman, 2010; Fossum, 2013).
Para llegar al diagnóstico, se debe tomar en cuenta la historia, la presentación de los signos clínicos
y los hallazgos en las pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas. Sin embargo, la
sintomatología puede ser variable y poco específica. En este caso la paciente presentaba cambios
en el comportamiento, problemas gastrointestinales y retraso en el crecimiento con poca ganancia
de peso. Los animales afectados por lo general son de raza y presentan signos a temprana edad
(antes de los dos años) (Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke, 2010).
Las alteraciones neurológicas son el principal motivo de consulta y se presentan en el 90% de los
casos. Estas incluyen sacudidas, temblores, "head-pressing", caminata en círculos, desorientación,
amaurosis, letargia, ataxia, convulsiones y pedaleo. Por otro lado, también se ven afectados
comúnmente, el sistema gastrointestinal (30% de los perros) y el sistema urinario (20% a 50% de
los casos), mostrando signos como inapetencia, anorexia, diarrea y vómito intermitente, pica,
sangrados gastrointestinales e infecciones urinarias recurrentes, cristaluria y urolitiasis de urato,
debido a la incapacidad del organismo para convertir el amonio en urea y a la excreción de amonio
por orina (Pratschke, 2010).
Con respecto a los exámenes de sangre, se encontraron pocas alteraciones. A nivel hematológico,
únicamente se observó una leucocitosis, lo que es común en pacientes con SPS, debido a la
inadecuada eliminación de las bacterias y toxinas a través del sistema porta (Ettinger & Feldman,
2010). Por otro lado, a pesar de que el 72% de los perros con SPS presentan una anemia microcítica
normocrómica, no regenerativa, en este caso no se observó (Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke,
A nivel de la química sérica, es muy común encontrar alteraciones, como hipoalbuminemia,
hipoproteinemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, concentraciones bajas de nitrógeno ureico en
sangre y aumentos en las enzimas hepáticas y en los niveles de amonio en sangre, principalmente,
debido a la disminución de la función hepática (Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke 2010). Sin
embargo, según Fossum (2013), es posible que los perros con SPS congénito no muestren ninguna
alteración a este nivel como en el caso de Penny, que únicamente presentó una leve
hipoproteinemia, mientras que el resto de los valores se encontraron en rangos normales.
En cuanto a las imágenes diagnósticas, existen varias modalidades que se pueden utilizar, como la
radiografía, el ultrasonido, angiografía o tomografía, entre otros. En este caso, se utilizó el
ultrasonido, que permite evaluar el tamaño, la ecogenicidad y la estructura del hígado y los vasos
asociados; así como identificar la presencia de vasos con anastomosis. Y si cuenta con la
modalidad del doppler color, es posible identificar la presencia de patrones de turbulencia dentro
de la vena cava y la vena porta, asociada, usualmente, a los vasos anormales. Así mismo, mediante
esta técnica, también es posible evaluar las estructuras urinarias con tal de descartar la presencia
de cristaluría y urolitos (Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke, 2010). Los hallazgos obtenidos
mediante esa técnica, la microhepatía y la presencia de una comunicación portosistémica,
confirmaron el diagnóstico presuntivo de SPS.
La terapia médica consiste en la corrección de los desequilibrios electrolíticos ácido-base, de la
glucosa y en la prevención de la encefalopatía hepática mediante la disminución de la cantidad
amonio producido y absorbido en colon. Sin embargo, no trata la disminución en la función
hepática subyacente (Smeak, 2002; Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke, 2012; Fossum, 2013).
En este caso se utilizó una terapia con base en un laxante y acidificante, un antibiótico y una dieta
de prescripción moderadamente restringida en proteínas. La lactulosa, ayuda a evitar la absorción
de amonio en el colon al acidificar el medio, reteniendo de esta manera, el ion amonio. Además,
también reduce la absorción y producción de amonio al acelerar el tránsito intestinal (Smeak, 2002;
Ettinger & Feldman, 2010).
El metronidazol, reduce la cantidad de bacterias productoras de amonio en el tracto digestivo y por
último, la dieta restringida en proteínas actúa disminuyendo los sustratos utilizados por las
bacterias en la producción de amonio (Pratschke, 2010; Fossum, 2013).
Con respecto a la cirugía, ésta tiene por objetivo identificar y ocluir o atenuar de forma permanente
la comunicación portosistémica. Para esto existen varias técnicas, la ligadura del vaso fue
inicialmente el método de elección, pero en la actualidad se prefieren otras técnicas como la
colocación de una banda de celofán alrededor del vaso o la colocación de un anillo ameroide. Estas
últimas permiten una atenuación paulatina del shunt, reduciendo la incidencia de la hipertensión
portal postoperatoria y aumentando el tiempo de adaptación del organismo al nuevo metabolismo
hepático (Pratschke, 2010; Fossum, 2013). En el caso de Penny se utilizó el anillo ameroide, que
funciona, primero, como constrictor al inflar el material higroscópico de la parte interior del
dispositivo y luego a través de la fibrosis que se desarrolla alrededor del vaso (Fossum, 2013).
Antes de llevar a cabo la cirugía, es importante que los pacientes con signos de encefalopatía
hepática sean estabilizados durante dos o tres semanas con la terapia médica anteriormente descrita
(Ettinger & Feldman, 2010; Pratschke, 2010).
En Penny se utilizó el anticonvulsivo levetiracetam empleado para disminuir la incidencia de
anormalidades neurológicas (desde ataxia hasta convulsiones generalizadas) postoperatorias que
se ha reportado en el 18% de los caninos luego de la oclusión del shunt (Fryer et al., 2011).
Además, en un estudio realizado en el TVMTH se constató que los pacientes que recibieron
levetiracetam en el periodo preoperatorio fueron significativamente menos propensos a presentar
convulsiones postoperatorias en comparación con aquellos que no lo recibieron. Asimismo, se
determinó que el tratamiento por vía oral a una dosis de 20 mg/kg cada ocho horas durante un solo
día es efectivo, ya que se absorbe rápidamente por vía oral y su máxima concentración plasmática
se consigue a tan solo 0.62 horas luego de la administración de la primera dosis (Fryer et al., 2011),
éste actúa disminuyendo los niveles intraneuronales de calcio y al unirse a la glicoproteína
sináptica de vesícula 2A, disminuye la fusión de las vesículas sinápticas y la exocitosis de
neurotransmisores.
Por otro lado, su excreción es principalmente renal y posee un bajo metabolismo hepático, lo que
lo convierte en un fármaco seguro para pacientes con trastornos hepáticos, como en el caso de
Penny (Abou-Khalil, 2008).
En cuanto al protocolo anestésico se debe tener cuidado debido a la disminución de la función
hepática, aunque en este caso los resultados de la química sérica no mostraron una alteración de la
función como tal, se utilizó un protocolo conforme a lo establecido por Fossum (2013) con base
en un opioide, propofol e isoflurano.
El opiode de elección es el fentanilo, ya que puede usarse como infusión continua y rara vez
produce liberación de histamina. El propofol, se indica porque posee metabolismo extra hepático
además del hepático y tiene efectos antiepilépticos, y por último, la anestesia inhalatoria aumenta
la oxigenación hepática al mantener un buen flujo sanguíneo arterial y portal a nivel de hígado
Por otro lado, se utilizó una terapia de fluidos temperados con dextrosa a una tasa de 10 ml/kg/h y
una manta térmica para evitar complicaciones como hipotermia, hipoglicemia e hipovolemia,
debido al pequeño tamaño de la paciente y su joven edad (Smeak, 2002; Fossum, 2013).
Durante la cirugía, se logró identificar el shunt mediante la exploración abdominal sin problemas,
por lo que no fue necesario el uso de una portografía con medio de contraste. Según Smeak (2002)
la mayoría de los shunts se originan de la vena esplénica y gastroesplénicas y terminan en la vena
cava caudal, entre las venas frénicas abdominales y las venas renales, lo cual coincide con lo
encontrado en este caso.
Una vez identificado el vaso, se debe mantener un control constante y meticuloso de los órganos
abdominales, durante y después de la colocación del anillo ameroide, para confirmar la ausencia
de hipertensión portal. En este caso, no se dieron cambios sugestivos de un aumento de la presión
Por otro lado, el uso de la anestesia local intraoperatoria con bupivacaina, según Lucena (2005),
ha demostrado ser una opción entre los diferentes métodos de bloqueo regional. Debido a que esta
produce una analgesia prolongada, con un período de acción entre cinco a 12 horas y otras
características como la reducción de la intensidad del dolor, que es más potente que la lidocaína y
que tiene acción bacteriostática (Lucena, 2005).
Durante las primeras 12 horas del postoperatorio es importante monitorizar muy de cerca el
paciente para poder percibir rápidamente la aparición de signos de hipertensión portal aguda
(Smeak, 2002; Pratschke, 2010). Sin embargo, según Pratschke (2010) en los casos como este,
donde se utilizan bandas de celofán o constrictores ameroides esto solo es un problema si se
cometió un error en la elección del tamaño del dispositivo o en la colocación del mismo.
El tratamiento médico a base de lactulosa, metronidazol y la dieta de prescripción, debe
continuarse por varias semanas o meses dependiendo de la evolución sintomática del paciente y
que su función hepática muestre una mejoría significativa. Se deben programar controles cada tres
a seis meses (Smeak, 2002; Pratschke, 2010).
Por último, con respecto a la dermatitis, se indujo que se trataba de una reacción a la cefalexina,
debido a que se presentó poco después de iniciar su uso y se descartaron causas infecciosas por
medio de los laboratorios de micología y parasitología de la Escuela de Medicina Veterinaria.
Cualquier medicamento puede causar una reacción medicamentosa; sin embargo, estas parecen
estar relacionadas principalmente con antibióticos, en particular las sulfas y los betalactamicos
(DeBoer, 2005), por lo que se decidió terminar el tratamiento con cefalexina.
5. CONCLUSIONES
1. Mediante la atención de los pacientes desde su ingreso, recopilación de la anamnesis,
observación de los signos clínicos y realización de pruebas complementarias, se desarrollaron
destrezas, tanto teóricas como prácticas, en el abordaje de casos clínicos que mejoraron la
capacidad de identificar aquellos pacientes candidatos para un procedimiento quirúrgico como
tratamiento o método diagnóstico.
2. Mediante la colaboración y asistencia de 141 procedimientos quirúrgicos fue posible adquirir
pericia en la preparación pre-quirúrgica del paciente y fortalecer el conocimiento sobre las técnicas
quirúrgicas más comunes, complicaciones y toma de decisiones relacionadas. Así como pulir las
destrezas quirúrgicas al tener la oportunidad de manipular el instrumental según la necesidad del
cirujano y realizar patrones de sutura sobre la piel.
3. Por medio de la participación en la atención y tratamiento de 107 pacientes de emergencia y
discusión de tales casos, se mejoró en el abordaje de pacientes en esta situación. Además, se
determinó la necesidad de realizar una buena fase de triage, para así establecer una lista de
prioridades y diagnósticos diferenciales con tal de seleccionar procedimientos o pruebas adecuadas
para obtener un diagnóstico definitivo y mayor éxito de supervivencia.
4. Se logró mejorar en la interpretación de distintas pruebas colaterales, ultrasonidos, radiografías
y pruebas de laboratorio, entre otros, mediante la participación en la lectura y análisis de 339
exámenes distintos. Se determinó la importancia de contar con estas técnicas en la práctica diaria,
con el fin de llegar a un diagnóstico certero y definitivo.
6. RECOMENDACIONES
6.1. A la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional (EMV-UNA)
Realizar una guía detallada para la elaboración de trabajos finales de graduación con el fin de
facilitar tanto al estudiante como a la comisión de trabajos finales, la realización y corrección del
mismo y evitar atrasos innecesarios. La guía debería comprender desde la estructura detallada que
debe tener el contenido del trabajo, hasta los distintos pasos a seguir a la hora de entregar el
anteproyecto y trabajo final. Por ejemplo, cuantas copias entregar y en que versiones (física y
digital), donde entregarlas, que firmas debe llevar el documento, que documentos importantes se
deben adjuntar, etc.
El plan de estudios debería contar con mayor número de cursos optativos, los cuales podrían ser
en línea, con el fin de acomodarse mejor a los duros horarios de estudio y clases de la carrera.
Estos cursos deberían abarcar las diferentes áreas del campo de la medicina veterinaria, como por
ejemplo fisioterapia, urgencias y cuidado crítico, microbiología aplicada, nutrición aplicada,
odontología, oftalmología, etc. Con el fin de enriquecer los conocimientos de los estudiantes y
expandir su visión a mayores posibilidad de especialidades futuras dentro de la profesión.
Promover el uso de la biblioteca digital, para que sea mayormente conocida y usada por los
estudiantes y ampliar sus recursos, con mayor material escrito que respalde las clases teóricas y
videos sobre cómo realizar procedimientos básicos que respalden las prácticas. Por ejemplo,
videos sobre cómo realizar un buen examen físico, una abdominocentesis, colocar una vía
intravenosa, un buen examen ortopédico, etc.
6.2. Para los estudiantes de la EMV-UNA
Promover el desarrollo de actividades extracurriculares como clubes de discusión de casos o de
artículos en diversas áreas junto a los profesores de la Escuela de Medicina Veterinaria, con el fin
de conocer la información más actualizada en los diversos campos e ir formando criterios para la
práctica de medicina veterinaria.
Este tipo de trabajos de graduación permite al estudiante profundizar sobre un tema de interés,
resultando en una experiencia enriquecedora, no solo en lo académico, sino también en lo
profesional y personal, ya que se adquieren nuevas destrezas o más fluidez y seguridad en las
mismas. Lo que hace que el pasaje de la vida de estudiante a la profesional sea más sencillo.
6.3. Para la comunidad de médicos veterinarios de especies menores en Costa Rica
Actualizarse constantemente mediante la asistencia a simposios, lectura de artículos en revistas
especializadas, cursos en línea, etc., para estar a la vanguardia con las últimas herramientas
diagnósticas y procedimientos médico-quirúrgicos que podrían llevarse a cabo en su práctica diaria
aquí en el país.
Realizar publicaciones sobre casos interesantes que hayan llevado a cabo para que el gremio
nacional pueda estar al tanto de las patologías más comunes en el país y el tratamiento utilizado
según la realidad nacional.
La formación integral del médico veterinario es importante como base; sin embargo, este debe
buscar especializarse en una rama de interés, con el fin de ofrecer un servicio diversificado en el
país y mejorar el nivel de atención proporcionado a las diferentes especies de compañía.
6.3. Para el Hospital de Especies Menores y Silvestres de la Universidad Nacional (HEMS).
El HEMS debería contar con asistentes veterinarios los siete días de la semana, durante todo su
horario de atención. Esto mejoraría la atención a los pacientes internados, haría más eficiente el
trabajo durante el día, ya que se contaría con más personal para llevar a cabo las tareas diarias y
ayudaría a que los internos tengan más tiempo disponible para investigar sobre sus casos.
La recepción y atención de pacientes de urgencia debería estar separada de la atención de paciente
de clínica. Se debería contar con una entrada separada, donde exista una recepción con un asistente
veterinario capacitado para recibir y categorizar los pacientes para su adecuada atención. La
entrada debería ser fácilmente accesible y cerca de la misma se debería encontrar una sala de
tratamientos de urgencias, equipada con todo lo necesario (oxígeno, monitores, drogas de
emergencia, fluídos listos para usar, calentadores, compresas frías, instrumental para
procedimientos de urgencia, etc.) para atender apropiadamente al paciente.
El hospital debería contar con un mejor sistema de facturación. Se recomienda utilizar el sistema
de facturación del programa de Qvet o adquirir uno nuevo, digital, donde se tenga una lista bien
detallada y actualizada de precios. Se deben incluir los precios de la consulta, pruebas diagnósticas,
medicamentos y terapias implementadas, materiales utilizados, etc. Los internos y doctores
deberían llevar un buen control de todo lo que se ha realizado o usado para o en el paciente para
poder actualizar diariamente la factura y mantener al tanto a los propietarios.
Se recomienda reevaluar el flujo de trabajo que se maneja en el HEMS. Los quirófanos deberían
ser completamente cerrados y aislados del resto del hospital, personal y público. Se debería contar
también, con una sala para preparaciones preoperatorias, que sea el único acceso al quirófano y
donde se pueda realizar desde la sedación, tricotomía, inducción y limpieza del paciente, hasta la
preparación del cirujano. Para mantener estériles los quirófanos. El ingreso a los mismos debería
ser muy restringido y con todo el equipo necesario para evitar la contaminación. Por otro lado, la
sala de infecciosos debería estar más cercana a la entrada principal y lejos del tránsito del personal
y otros pacientes. Por último, debería existir una sala de cuidados intensivos, apropiadamente
equipada, donde siempre haya personal capacitado monitorizando los pacientes. Este último puede
estar integrado de un asistente y un estudiante voluntario con la debida capacitación.
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8. ANEXOS
Anexo 1. Parámetros obtenidos en el examen objetivo general de Cookie.
Deshidratación 6 % 37.1°C
Anexo 2. Resultado de los exámenes de laboratorio de Cookie.
Química
referencia*
sanguínea
referencia*
C. leucocitos
2.500-12.400 L
segmentados
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
*Laboratorio de análisis clínicos UNA, 2015
Anexo 3. Resultados de la segunda medición de T4 total y metabolitos renales posterior al
inicio del tratamiento.
Valor obtenido
Valor de referencia*
0.8 a 2.0 μg/dl
*Laboratorio de análisis clínicos UNA, 2015
Anexo 4. Tratamiento de soporte renal implementada en el Paciente Cookie.
Tratamiento
Terapia de fluidos
Solución salina 0,9%
1 tableta cada 12 horas
Terapia de soporte para toda la
Anexo 5. Parámetros obtenidos en el examen objetivo general de Penny.
Anexo 6. Resultados del examen de química sanguínea de Penny.
Valor de referencia*
*Laboratorio de análisis clínicos UNA, 2015
Anexo 7. Reporte de la ecografía abdominal de Penny enviado por el hospital de Texas
A&M
Sonographic Findings: the left kidney measures 38mm in length; the right is 42.3 mm. the left
adrenal gland measures 2.2 mm wide caudally; the right is 3.1mm. The left medial iliac lymph
node measures 3.3; the right is 4.1mm a jejunal node measures 5.5 mm. the spleen is 8.2mm in
thickness. No calculi were seen in the urinary tract. There are suspended echoes in bladder and a
small amount of cellular contents in the dependent part of the bladder. The liver is moderately
small. The porto vasculature is seen but reduced. There is a single extrahepatic porto systemic
shunt entering the gastric/gastroepiploic single extra hepatic congenital shunt.
Diagnosis: single extrahepatic portosystemic shunt (PSS)
Anexo 8. Resultados del examen de hematología de Penny.
Valor de referencia*
C. leucocitos
6.000-12.000 L
3.000-9.000 L
Basófilos
Eosinofilos
Linfocitos
1.000-4.800 L
Monocitos
*Laboratorio de análisis clínicos UNA, 2015
Anexo 9. Terapia médica implementada en la paciente.
Medicamento o Tratamiento
Lactulosa
Laxante y reductor de amonio
Formulación baja en proteína para enfermedad
Source: http://repositorio.una.ac.cr/bitstream/handle/11056/13199/Carolina%20Cruz%20Garcia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Permitted in or as carry on baggage Permitted in or as checked baggage Permitted on one´s person Approval of Icelandair is required Pilot in Command must be informed of the location Disabling devices such as mace, pepper spray, etc. containing an irritant or incapacitating NO NO NO N/A N/A substance are provided on the person, in checked and carry-on baggage. Electro shock weapons (e.g. Tasers) containing dangerous goods such as explosive,
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