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Evaluación intraoperatoria de la distensibilidad de la unión gastroesofágica en fundoplicatura Raul Aponte,1 Alberto Cardozo,2 Leonardo Rejon,2 Marjori Echenique,3 María Gabriela Cardozo,3
Johanan Davila,3 Maiveline Guardia4
1Neuro gastroenterólogo Director Médico Clínica Gastro Bariátrica, Maracay, Venezuela. 2Cirujano Bariátrico, Lap- aroscopia avanzada. Clínica Gastro Bariátrica, Maracay, Venezuela. 3Cirujano general. Residente Cirugía Bariátrica Clínica Gastro Bariátrica, Maracay, Venezuela. 4Gastroenterólogo, Fellow Motilidad esofágica, Maracay, Venezuela.
cas, Venezuela. ISSN 0016-3503.
Autor correspondiente: Dr. Raúl Aponte. Neuro gastroenterólogo. Director Médico Clínica Gastro Bariátrica, Mara- cay, Venezuela.
Fecha de recepción: 15 de septiembre de 2013. Fecha de revisión: 30 de septiembre de 2013. Fecha de aproba- ción: 28 de enero de 2014. Introduction: The altered distensibility of the gastro esophageal
junction (GEJ) is recognized as a primary pathophysiologic factor Introducción: La alteración de la distensibilidad de la unión in the development of gastro esophageal reflux disease (GERD).
gastro esofágica (UGE) es un factor etiológico para la enfer- The increase in GEJ distensibility allows reflux of large volumes medad de reflujo gastroesofágico. El incremento de la distensi- of gastric contents into the esophagus, increases transient relaxa- bilidad permite el reflujo de contenido gástrico incrementa las tions of the lower esophageal sphincter and increases the number relajaciones transitorias del esfínter, el número de reflujos y la of reflux and esophageal exposure to acid. Moreover, other pa- exposición al ácido. Ha sido descrito que la UGE puede ser cali- thologies with functional obstruction of the GEJ as achalasia have brada en el acto operatorio utilizando sonda balón, que permite very little distensibility. Recently was reported that GEJ can be ca- una medida en tiempo real de la capacidad, diámetro y presión librated during surgery using balloon catheter, allowing real-time de la UGE. Objetivos: evaluar la utilidad de la medida de la measurement of capacity, diameter and GEJ pressure during sur-
distensibilidad de la UGE como predictor de éxito en fundoplica- gery. Objectives: To review the usefulness of the measurement
tura laparoscópica (FPL) mediante el uso de la sonda Endoflip ® of the distensibility of the GEJ as a predictor of success in lapa- (Crospon) utilizada intra operatoriamente en pacientes sometidos roscopic fundoplication (LP) using Endoflip® commercial catheter, a FPL como tratamiento anti reflujo practicando mediciones antes used intra-operatively in patients undergoing LP anti reflux surgery y después de la plicatura. Materiales y métodos: La FP se practicing measurements before and after plication. Material
realizó según técnica de Toupet. Se tomaron medidas de disten- and Methods: The Toupet Fundoplication (TFP) was performed
sión del balón con llenado de 40 ml de solución salina 0,2% a) under standard technique, balloon distension measurements were después de la inducción de la anestesia b) después de la repa- taken, filling with 40 ml of 0.2% saline solution as specified by ración de la crura y c) al finalizar el arropado. Los datos fueron the manufacturer: a) after induction of anesthesia and once the analizados por t students. P<0,05 fue considerado significativo. pneumo peritoneum was stabilized b) After repairing the crura Resultados: Fueron evaluados 9 pacientes, el promedio de of the diaphragm and c) after the wrapping. Data was analyzed
edad fue de 45,2; en todos los pacientes existía indicación de ci- by students t P <0.05 and was considered significant. Results:
rugía, todos presentaban hernia hiatal. La FPL redujo el promedio A total of 9 patients (6 men), age average was 45.2 (32-72), all de distensibilidad de la UGE de 52,8 mm2/mmHg a 29,8 mm2/ patients had previous functional and endoscopic studies and sur- mmHg (p=0,0021, (43,5%). Conclusión: Este método permite gical indication existed, they all had a diagnosis of hiatal hernia,
tomar decisiones en cirugía de la UGE donde el valor objetivo they all signed informed consent. No patient had postoperative de la distensibilidad puede definir el éxito de la cirugía y evitar complications. The Toupet Fundoplication (TFP) significantly redu- eventos adversos post operatorios. ced average GEJ distensibility to 40 ml of 52.8 to 29.8 mm2/ mmHg mm2/mmHg (p = 0.0021, which represents a reduction Palabras clave: distensibilidad de la UGE, fisiopatología of 43.5%). Conclusion: This method allows the gastro surgical
ERGE, cirugía antireflujo, Endoflip®, predictor de éxito de cirugía team to make decisions on GEJ surgery in which the target value anti reflujo.
of distensibility can define the success of the surgery and avoid postoperative adverse events. INTRAOPERATIVE ASSESSMENT OF THE DISTENSIBILITY
OF THE GASTROESOPHAGEAL JUNCTION IN ANTIRE-
Key words: compliance of the CGU, pathophysiology, GERD,
antireflux surgery, EndoFLIP®, predictor of successful anti reflux Raúl Aponte y col. Evaluación intraoperatoria de la distensibilidad de la unión gastroesofágica en fundoplicatura antireflujo. Revista Gen 2014;68(1):17-20 Artículo Original Breve Volumen 68 N° 1 enero - marzo 2014 El catéter se progresa vía oral luego de la inducción anestési- ca hasta 60 cms retirándolo lentamente hasta colocar el balón Es reconocida la alteración de la distensibilidad de la unión eso- en unión esófago gástrico de acuerdo a los valores previos de fagogástrica (UGE) como factor fisiopatológico primario en el de- ubicación del EEI en el estudio ambulatorio de manometría es- sarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).1-2 tacionaria.
El incremento de la distensibilidad de la UEG permite el reflujo A todos los sujetos incluidos en el estudio se les realizó eva- de grandes volúmenes de contenido gástrico hacia el esófago, in- luación preoperatoria consistente en: videogastroscopia, mano- crementa la frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter metría esofágica de alta resolución y pHmetría e impedancia esofágico inferior, aumenta el número de reflujos y la exposición multicanal de 24 horas. Todos los pacientes presentaban hernia del esófago al ácido que son inducidas por la distensión gástrica hiatal, a todos se les practicó fundoplicatura parcial según téc- proximal y por la contracción de las fibras longitudinales,3-4 lo nica de Toupet por abordaje laparoscópico con cierre de hernia que se traduce en daño de la mucosa esofágica y en síntomas hiatal bajo técnica estándar y medición de presión y distensibili- relacionados con reflujo. dad de la UEG con el sistema EndoFLIP® con llenado del balón La evaluación de la función de UGE está limitada a estudios con 40 ml de sol. salina 0,2% según especificaciones del fa- radiológicos, endoscópicos, manometría esofágica, pHmetría e bricante, en 3 momentos de la cirugía. La primera medición de impedancia multicanal de 24 horas, sin embargo, ninguna de base una vez estabilizado el neumoperitoneo, la segunda luego ellas cuantifica la impedancia de la UGE. De la misma manera, después del cierre de la brecha diafragmática (corrección de la ninguno de estos métodos valora la precisión de los procedimien- hernia hiatal) y la última medición, inmediatamente después de tos antireflujo durante el acto operatorio y los resultados termi- la fundoplicatura antes de culminar la cirugía (resultados defini- nan siendo variables. Recientemente, Nathanson,4 reportó que tivos). Se consideró como un resultado óptimo de la intervención la UGE puede ser calibrada durante la intervención quirúrgica cuando la presión integrada de UEG llegó a valores entre 25 y utilizando un dispositivo de sonda balón, que permite la medida 35 mmHg y una reducción de la distensibilidad por encima de en tiempo real de la capacidad, diámetro y presión de la UGE 40% del valor inicial. como predictor de éxito en la fundoplicatura laparoscópica.
Los resultados obtenidos en las mediciones antes y después de En la actualidad existe un método para la medición de la dis- la operación fueron comparados, estableciéndose la significan- tensibilidad de la UGE, que provee mediciones de áreas transec- cia estadística cuando p < 0,05 a través de la prueba de T de cionales adyacentes en múltiples segmentos de acuerdo al princi- pio de impedancia planimétrica dentro de una prueba de imagen luminal funcional (FLIP) por sus siglas en ingles. Cuantificando la Criterios de Inclusión
presión intraluminal en los diferentes segmentos de medición, se puede calcular la distensibilidad, además de medir la presión de Edad: entre 18 y 70 años. la UGE. En este estudio nos propusimos el objetivo de evaluar Ambos géneros.
la utilidad de la medida de la distensibilidad de la UEG como Ausencia de condiciones que contraindiquen acto quirúrgico.
predictor de éxito en la fundoplicatura laparoscópica mediante Posibilidad de seguimiento por al menos 2 meses de postopera- el uso de la sonda comercial EndoFLIP® para determinar los cam- bios de distensibilidad y presión con el cierre del componente Cumplimiento de la evaluación integral preoperatoria.
crural en la corrección de la hernia hiatal y la disminución de la Aprobación del procedimiento a través de consentimiento infor- distensibilidad y mejoría en la presión de la UGE con el arropa- do fúndico aunado a la medición de la longitud del mismo. El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de Pacientes y métodos
ética de la Institución.
Se realizó un estudio prospectivo, observacional de cohorte Resultados
que incluyó a 9 pacientes portadores de ERGE sintomática, con criterios de tratamiento quirúrgico entre los meses de fe- En total fueron incluidos en el estudio 9 pacientes que cumplieron brero y junio de 2013 de acuerdo a los criterios de inclusión con los criterios exigidos por el equipo investigador. De ellos 6 establecidos por el equipo investigador (pacientes poco o no varones y 3 mujeres con edad promedio de 45,2 años (32-72 respondedores a terapia supresora de ácido según criterios de años). El estudio manométrico preoperatorio mostró una presión Consenso de Montreal, con exposición anormal al ácido en integrada de reposo del EEI promedio de 9,9 mmHg (5,6-15 reflujos ácidos, exposición anormal de reflujos débilmente áci- mmHg) y presencia de hernia hiatal con longitud promedio de dos o no ácidos, y asociación de síntomas mayor de 95%).
3,7 cm (2,8-4,8 cm). La evaluación intraoperatoria con el dispo- El sistema ENDOFLIP® utiliza un catéter balón de 240 cms sitivo EndoFLIP ® demostró presión del EEI inicial de 11,3 mmHg de longitud y 3 mm de diámetro externo, el balón se encuen- en promedio (8,7-15,1mmHg) y distensibilidad inicial con un ran- tra en los últimos 15 cms de la sonda y se l ena hasta 40 ml go entre 46, y hasta 62 mm2/Hg (x=52,8), luego de realizada con solución salina 0,2%, dentro del balón existen 16 elec- la corrección de la hernia hiatal se produjo un incremento de trodos en forma de anil o de 2 mm que permiten calcular por presión de 18,4 mmHg en promedio (15,8-22,5 mmHg) lo que medición de cortes de sección transversal, la distensibilidad representó una elevación del 46,1% del valor inicial. Por su parte y la presión de la UEG mediante impedancia planimétrica y la distensibilidad de la UEG se redujo en este tiempo quirúrgico posteriormente expresarlos en valores numéricos e imágenes en 36,3 mm2/Hg promedio (29,8-43,1 mm2/Hg), lo que repre- senta una disminución del 31,2%. Finalmente luego de la fun- Raúl Aponte y col. Evaluación intraoperatoria de la distensibilidad de la unión gastroesofágica en fundoplicatura antireflujo. Revista Gen 2014;68(1):17-20 Artículo Original Breve doplicatura se registró una elevación de la presión del EEI hasta Los cambios registrados en presión y distensibilidad luego del un valor óptimo promedio de 30 mmHg, estando sobre los 25 procedimiento quirúrgico mostraron una diferencia estadística- mmHg en todos los casos, adicionalmente se redujo la distensibi- mente significativa con una p= 0,0021. (Cuadro 1). Ninguno
lidad a 29,8 mm2/Hg lo que constituye una reducción del 43,5% de los pacientes evaluados presentó disfagia post operatoria al con respecto a la mostrada inicialmente antes del procedimiento. momento del corte.
Cuadro 1 Manometría de los pacientes estudiados
Manometría
Longitud de
Medición por EndoFLIP®
Medición por EndoFLIP®
Medición por EndoFLIP ® luego
estacionaria hernia hiatal por
luego de reparación de HH
P: 12,8 mmHg - D: 62 mm2/mmHg P: 19 mmHg - D: 41 mm2/mmHg P: 29 mmHg - D: 34 mm2/mmHg P: 15,1 mmHg - D: 46,4 mm2/mmHg P: 16,4 mmHg - D: 30,1 mm2/mmHg P: 31 mmHg - D: 25,3 mm2/mmHg P: 9,2 mmHg - D:58,5 mm2/mmHg P: 18,3 mmHg - D: 41,3 mm2/mmHg P: 27,8 mmHg - D: 29,2 mm2/mmHg P: 12,1 mmHg - D: 46,1 mm2/mmHg P: 22,5 mmHg - D: 29,8 mm2/mmHg P: 33,3 mmHg - D: 26,3 mm2/mmHg P: 8,7 mmHg - D: 58,3 mm2/Hg P: 18,3 mm2/mmHg - D: 43,1 mm2/Hg P: 31,3 mm2 /mmHg - D: 35,1 mm2/Hg P: 10 mmHg - D: 51,1 mm2/mmHg P: 15,8 mmHg - D: 35,1 mm2/mmHg P: 27,5 mmHg - D: 30 mm2/mmHg P: 13,1 mmHg - D: 48 mm2/mmHg P: 18 mmHg - D: 28 mm2/mmHg P: 33 mmHg - D: 25 mm2/mmHg P: 11,3 mmHg - D: 52 mm2/mmHg P: 20,1 mmHg - D: 39,4 mm2/mmHg P: 28,4 mmHg - D: 29,6 mm2/mmHg P: 9,8 mmHg - D: 53,1 mm2/mmHg P: 17,4 mmHg - D: 39,2 mm2/mmHg P: 29,5 mmHg - D: 33,8 mm2/mmHg mmHg + Manometría previa reparación hernia hiatal medición final
mmHg + Manometría previa reparación hernia hiatal medición final
Figura 1 Cambios de presión intraoperatoria
Figura 2 Cambios de distensibilidad intra operaratoria
Medición previa Medición post reparación Medición final postneumoperitoneo hernia hiatal postplicatura Figura 3 La distensión de la UEG es ilustrada por un cilindro de diámetro variable que corresponde a la medida de los 16 cortes transver-
sales de igual número de sensores del balón de la sonda por impedancia planimétrica. En A se aprecia gran distensibilidad (cilindro) en B luego de la reparación de la crura menor distensibilidad (imagen en reloj de arena incompleta) y en C luego de la plicatura se observa poca distensibilidad, presión elevada (imagen en reloj de arena completa).
Raúl Aponte y col. Evaluación intraoperatoria de la distensibilidad de la unión gastroesofágica en fundoplicatura antireflujo. Revista Gen 2014;68(1):17-20 Artículo Original Breve Volumen 68 N° 1 enero - marzo 2014 4. Neelesh A, Ravinder K Mittal Distension during gastroesopha- geal reflux: effects of acid inhibition and correlation with symp- La presente investigación permitió evaluar la importancia de la toms Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 293: Aug 2007.
medición de la distensibilidad y la presión del la UEG a través 5. Pandolfino JE, Shi G, Curry J et al. Esophagogastric junction de la utilización del sistema EndoFLIP® para la optimización de distensibility: a factor contributing to sphincter incompetence. G los procedimientos quirúrgicos anti reflujo, permitiéndonos esta- strointest liver phisiol. 2001;282:1052-1058.
blecer el exceso de distensibilidad como uno de los mecanismos 6. Regan J, Walshe M, Rommel N et al. New measures of upper fisiopatológicos condicionantes de la enfermedad por reflujo gas- esophageal sphincter distensibility and opening patterns during troesofágico, hecho ya conocido de acuerda a Pandolfino y cols. swallowing in healthy subjects using EndoFLIP. Neurogastroente- (2001) con la utilización de sondas de balón en pacientes porta- rol Motil. 2013;25:25-34.
dores de ERGE e igualmente con los hallazgos de Kwiatek y cols 7. McMahon B et al. The functional lumen imaging probe (FLIP) (2010) quienes evaluaron pacientes portadores de enfermedad for evaluation of the esophagogastric junction. Gastrointest liver de reflujo con EndoFLIP® y endoscopia documentando elevación phisiol. 2006;292:377-384.
significativa de la distensibilidad de la UEG en este grupo de pa- 8. Kwiatek M, Pandolfino JE, Ikuo H et al. Esophagogastric cientes en comparación con sujetos control. Por otra parte, refuer- junction distensibility assessed with and endoscopic functional za la importancia de la aplicación de este tipo de tecnología en luminal imaging probe (EndoFLIP). 2010;72:272-278 la optimización de procedimientos quirúrgicos en la UEG ya de- 9. AJ Bredenoord, WA Draaisma, BLAM Weusten, HG Gooszen, mostrada por Pandolfino (2005), Kahrilas (2010) y Bredenoord AJPM Smout. Gut 2008;57:161-166. (2007) donde coinciden en cambios significativos y ajustables de la presión y la distensibilidad en la UEG durante cierre de hernia hiatal y fundoplicatura en cirugías antireflujo.1-3-8,9 En base a lo establecido en este estudio preliminar, considera- mos que es fundamental la implementación de manera rutinaria de este tipo de dispositivo novedoso durante la realización de procedimientos quirúrgicos antireflujo; ya que permite al equipo quirúrgico tomar decisiones durante la cirugía acerca del valor objetivo de la distensibilidad y la presión de la UEG junto con la longitud ideal del arropado gástrico garantizando el éxito de la cirugía y evitar eventos adversos postoperatorios. Igualmente es importante la investigación en futuras aplicaciones en cirugía, como por ejemplo, la acalasia donde la distensibilidad juega un papel importante.
Área: manometría esofágica Típico: clínico Patrocinio: este trabajo no ha sido patrocinado por nin- gún ente gubernamental o comercial.
1. Jenkinson AD, Scott SM, Yazaki E, Fusai G et al. Complian- ce measurement of lower esophageal sphincter and esophageal body in achalasia and gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2001;46:1937-1942. 2. Pandolfino JE, Shi G, Trueworthy B, Kahrilas PJ. Esophagogas- tric junction opening during relaxation distinguishes non hernia reflux patients, hernia patients and normal subjects. Gastroentero- logy 2003;125:1018-1024. 3. Nathanson L K, Brunott N, Cavallucci D. Adult esophagogas- tric junction distensibility during general anesthesia assessed with an endoscopic functional luminal imaging probe (EndoFLIP®). Surgical Endoscopy. 2011;26:1051-5.
Raúl Aponte y col. Evaluación intraoperatoria de la distensibilidad de la unión gastroesofágica en fundoplicatura antireflujo. Revista Gen 2014;68(1):17-20

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CEU DO MONTREAL VISITOR'S GUIDELINES PREPARATION FOR A SANTO DAIME WORK . 2 CEU DO MONTREAL MISSION STATEMENT . 4 CODE OF ETHICS . 5 THE TENETS OF THE FAITH . 7 MEDICATION INFORMATION . 10 DIETARY INFORMATION . 14 VISITOR FORMS / GENERAL INFORMATION . 17 CÉU DO MONTRÉAL PREPARATION FOR A SANTO DAIME WORK Welcome. You are about to participate in what, for us, is the most sacred and profound experience that we can share with you. Enclosed are a few pages of practical suggestions to make your Work most comfortable. First, we would like to share with you something of the spiritual nature of this Work. The Daime offers an opportunity to align with the divine. Your bodies (physical, emotional, mental and spiritual) become open allowing access to and communion with spiritual energies, guides, healers, and teachers. It opens your consciousness, giving you the opportunity to experience love and truth at depths you may never have imagined. Within this space you will see and feel many things. Some will be very beautiful and some may be painful. The Daime opens you to what is highest and lowest in yourself. The purpose is to use the highest in you to transform the low. To a certain extent, each is not complete without the other. Know that whatever happens is for the highest good; we cannot transform and heal what we don't recognize as part of ourselves. Also know that, whatever you experience, you are not alone. There will be "guardians" (specially trained members of the Centre) to help you, and whether or not you can see them, spiritual guides and healers. 1. PRACTICAL GUIDELINES TO PREPARE FOR THE SPIRITUAL WORK FOOD: Most people prefer not to eat for several hours before a Work. What you choose to do will depend on your constitution. Eat lightly if you choose to eat; choose simple, fresh wholesome foods. For reasons of safety, certain foods and medications must be avoided or discontinued for prescribed time periods before and after ingesting the sacrament. (See drugs and foods to avoid in the sections MEDICATION INFORMATION and DIETARY INFORMATION). VISITOR'S ATTIRE: White clothes – women should wear a blouse or sweater with sleeves and skirt or dress, below knee-length. Men wear white pants and a long-sleeved shirt or sweater. Hair – wear your hair loose (no ponytails, braids, etc.) with the exception of barrettes. Shoes – again, white or light colored are ideal. Please don't wear red ones. For dancing Works, shoes should be comfortable and offer good support – you will be on your feet for many hours. For sitting Works, light shoes, slippers or socks work well. CLEANSING: It is helpful to cleanse on the physical, mental and emotional levels, in order to be more open on the spiritual level. This can be done through bathing, yoga, walking, praying, meditating, or whatever helps to center, ground and relax you. Part of the Centre's tradition is to be mindful of activities and habits for three days before a work and for three days following a work. Healthy self-care is important; please abstain from alcohol and drugs for several days before and after the Work.

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Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 02/01/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 04 16-22 Supl 6 24/11/04 11:16 Página 16 "HOT TOPICS" 2004 EN NEUMOLOGÍA Nuevas estrategias terapéuticas en la fibrosis pulmonar idiopática J. Ancochea, E. Antón y A. Casanova