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Imuno (18) 6 - miolo 4ª prova.indd

ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE
Data de recepção / Received in: 17/09/2010
Data de aceitação / Accepted for publication in: 10/11/2010
Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Serviço de Imunoalergologia / Immunoallergology Department – Hospital de São Bernardo, Setúbal As alterações climáticas observadas nas últimas décadas, consequência de uma agressão ambiental progressiva, contribuíram amplamente para o aumento da exposição à radiação solar, actualmente menos filtrada pela camada de ozono. A radiação solar, de que depende a vida na Terra, é fonte de inúmeros benefícios para a saúde humana; no entanto, a excessiva exposição, aguda ou crónica, a esta radiação é claramente nociva. De entre as patologias associadas à exposição solar, as mais importantes, pela sua morbilidade e mortalidade, são as neoplasias cutâneas. Contudo, existem outros processos patológicos relacionados com exposição a radiações responsáveis por doenças menos divulgadas e, por isso, pouco valorizadas. Neste âmbito enquadram--se as reacções de fotossensibilidade, englobando fenómenos de fotoalergia, fototoxicidade e fotodermatose. Neste artigo, os autores pretendem fazer uma revisão sobre os mecanismos envolvidos na reactividade cutânea à luz solar, abordando -se os fotossensibilizantes mais comuns e sublinhando as características clínicas e metodologias diagnósticas associadas à fotoalergia.
Palavras -chave: Luz solar, fotossensibilidade, fotoalergia, fotodermatoses, photopatch test.
The climate changes occurring in the last decades, as a result of sustained environmental aggression, contributed greatly to the increased exposure to solar radiation, currently less filtered by the ozone layer. Solar radiation has numerous benefits for human health, however, excessive exposure to this radiation, acute or chronic, is clearly harmful. Among sun exposure associated patho-logies, skin cancers are the most important, due to their morbidity and mortality. However, there are other important pathological processes related to radiation exposure, often undervalued, as photosensitivity reactions, including photoallergy, phototoxicity and photodermatosis. In this article, the authors intend to review the mechanisms involved in cutaneous reactivity to sunlight and the most common photosensitizers, underlining clinical and diagnostic methodologies associated with photoallergy. Key-words: Sunlight, photosensitivity disorders, photoallergy, photodermatitis, patch tests.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:493 27-12-2010 15:03:02 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio As reacções de fotossensibilidade são reconheci- das há milhares de anos. Já na Antiguidade, tanto Photosensitivity reactions have been recognised for thousands of years. In Ancient Egypt, India and no Egipto, na Índia como na Grécia, se utilizavam Greece, plants containing psoralens, compounds plantas contendo psoralenos, que sensibilizam à luz solar, which are sunlight sensitizers, were used to treat derma- para tratar doenças dermatológicas1.
Desde meados do século XX têm sido cada vez mais Since the middle of the twentieth century, diverse descritos diversos compostos químicos responsáveis por chemical compounds responsible for photosensitivity, fotossensibilização, presentes sobretudo em cosméticos, present mainly in cosmetics, perfumes, sunscreens and perfumes, protectores solares e fármacos2.
drugs have been increasingly reported2.
A investigação no campo da fotoimunologia foca a iden- Research on photoallergy focuses on the identification tificação destes compostos a prevenção e o tratamento of these compounds, and the prevention and treatment of das reacções de fotossensibilidade.
A energia solar que atinge a superfície terrestre é cons- Solar energy reaching the earth's surface is made up tituída por radiação ultravioleta (UVR), luz visível e fracções of ultraviolet radiation (UVR), visible light and fractions do espectro infravermelho (Figura 1). A camada de ozono of the infrared spectrum (Figure 1). The ozone layer filtra a luz solar ao nível da estratosfera, permitindo que filters sunlight at the stratospheric level, allowing only apenas as radiações com comprimentos de onda superio- radiation with rays over 290 nm to reach the earth's res a 290 nm atinjam a superfície terrestre.
Os componentes da luz solar capazes de exercer uma The components of solar light able to exert a pho- acção fotobiológica sobre a pele humana incluem a UVR tobiological action on human skin include UVR and visi- Luz visível / Visible light
próximo /
distante /
Figura 1. Espectro electromagnético, regiões e comprimento de onda
Figure 1. Electromagnetic spectrum, regions and wavelengths
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e a luz visível, entre 290 e 700 nm. Acima deste compri- ble light (290-700 nm). Above this wavelength, in the mento de onda, no espectro infravermelho, a acção foto- infrared spectrum, the photobiological action is minimal; biológica é mínima, podendo contudo exacerbar os efeitos however it may exacerbate the biological effects of the biológicos das outras radiações.
other radiations.
As radiações ultravioleta têm comprimentos de onda Ultraviolet radiations have wavelengths of 200 -400 nm entre os 200 e 400 nm, sendo classificadas em UVC, UVB and are classified as UVC, UVB and UVA. These classifica- e UVA, a que correspondem comprimentos de onda entre tions correspond to wavelengths between 200 -290, 290- os 200 -290, 290 -320 e 320 -400 nm, respectivamente -320 and 320-400 nm, respectively.
A radiação UVA pode ainda ser dividida em UVA1 (340 UVA radiation can further be divided into UVA1 (340- a 400 nm) e UVA2 (320 a 340 nm). A radiação com com- 400 nm) and UVA2 (320-340 nm). Radiation with wave- primentos de onda entre os 400 e os 760 nm é perceptí- lengths between 400 and 760 nm can be seen by the human vel ao olho humano, sendo denominada luz visível3.
eye and it is known as visible light3.
A radiação UVB é responsável pelo eritema induzido UVB radiation causes erythema following exposure na pele após exposição solar, sendo muitas vezes denomi- to the sun and it is often dubbed the "sunburn spectrum". nada "espectro da queimadura solar". A radiação UVA é UVA radiation is approximately 1000 times less powerful cerca de 1000 vezes menos potente na indução de eritema. in causing erythema. UVA radiation contributes to midday A radiação UVA contribui para o eritema solar pelas 12 sunburn, when this radiation is stronger than UVB radia- horas, quando está presente de uma forma muito mais in- tion. UVC radiation has significant bactericidal effects, tensa do que a radiação UVB. A radiação UVC tem impor- used in germicidal light bulbs, but since it does not reach tantes efeitos bactericidas, utilizados em lâmpadas germici- the earth's surface, it has no bearing on photosensitivity das, contudo, como não atinge a superfície da Terra, não tem influência nas reacções de fotossensibilidade4.
UVR's harmful effects depend on the duration and Os efeitos deletérios da UVR dependem da duração e frequency of exposure, the intensity of the solar ra- da frequência da exposição, da intensidade da radiação solar diation (related to latitude, altitude, month, time of day, (relacionada com a latitude, altitude, mês do ano, hora do cloud cover and pollution) and individual characteris- dia, existência de nuvens e de poluição) e de características tics, such as genetic makeup, skin colour and photo- individuais (constituição genética, cor e fototipo da pele)5.
Quanto maior o comprimento de onda da radiação The longer the ultraviolet radiation wavelength, the ultravioleta, mais profunda é a penetração na pele. Assim, deeper it penetrates the skin. Thus, the penetration of a penetração da radiação UVB é importante sobretudo ao UVB radiation is important particularly at the level of the nível da epiderme, atingindo a derme menos de 10% da epidermis, with less than 10% of the radiation in the skin radiação incidente na pele. A radiação UVA penetra a epi- reaching the dermis. UVA radiation penetrates the epi- derme e atinge a derme alterando a sua estrutura e matriz dermis and reaches the dermis, altering its structure and proteica, contribuindo para o fotoenvelhecimento da pele. protein matrix, adding to skin photoageing. UVA radiation A radiação UVA é absorvida pela maioria dos compostos is absorbed by the majority of the photosensitisers and Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:495 27-12-2010 15:03:04 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio fotossensibilizantes, sendo este o tipo de radiação mais it is the radiation type most involved in photosensitivity implicado nas reacções de fotossensibilidade.
• Ao nível do ADN das células epidérmicas, nomeada- • At the level of the DNA of epidermal cells, namely mente queratinócitos e células de Langerhans, a ra- keratinocytes and Langerhans cells, UVB radiation diação UVB pode induzir alterações estruturais, como can induce structural alterations, such as the exci- a excisão dos dímeros de pirimidina, originando dí- sion of pyrimidine dimers, giving rise to cyclobutane meros de ciclobutano e 6,4 -fotoprodutos. Estas mu- dimers and 6,4 -photoproducts. These potentially danças estruturais, potencialmente mutagénicas, são mutagenic structural changes are repaired by the reparadas por mecanismos que fazem o seu reco- mechanisms that ensure their recognition and exci- nhecimento e excisão. A ineficácia destes mecanismos sion. The inefficacy of these mechanisms can lead to pode conduzir ao desenvolvimento de neoplasias the development of skin cancers7.
• Exposure to solar radiation causes local and sys- • A exposição à radiação solar causa imunossupressão temic immunosuppression, with decreased im- local e sistémica, com diminuição da resposta imune mune response to antigens applied in the irradi- a antigénios aplicados respectivamente na região ir- ated region and in distant zones that are not radiada e em zonas distantes, não expostas à luz8. Esta exposed to light8. This response is associated to resposta está associada a factores produzidos nos factors produced in the keratinocytes influenced queratinócitos sob influência da radiação UV, como by UV radiation, such as RANKL (Receptor Acti- o RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa 3 vator of Nuclear factor Kappa 3 Ligand), which ligand) que se vai ligar ao seu receptor (RANK) nas binds to its receptor (RANK) in the dendritic cells células dendríticas da epiderme, que irão induzir pro- of the epidermis. This then induces proliferation liferação de células T reguladoras CD4+C25+, levan- of regulatory T-cells CD4+C25+, leading to im- do à imunossupressão. Os queratinócitos, também munosuppression. The keratinocytes, also influ- sob influência da radiação UV, produzem numerosas enced by UV radiation, produce numerous cytok- citocinas, como IL -1, IL -6, CSF (colony stimulating fac- ines, such as IL-1, IL -6, CSF (Colony Stimulating tors), TNFα e alguns factores imunossupressores, que Factors), TNFα and some immunosuppressor fac- poderão contribuir para o desenvolvimento de infec- tors, which may contribute to the development ções ou neoplasias cutâneas. Recentemente, verificou- of skin infections or skin cancers. It was recently -se que a migração dos mastócitos da pele para os seen that the migration of skin mast cells to the gânglios linfáticos induzida por radiação UV repre- lymph glands induced by UV radiation is a key senta um aspecto -chave na indução da imunossupres- aspect in inducing immunosuppression through são, através de mediadores anti -inflamatórios, como anti -inflammatory mediators, such as IL -10 and IL -10 e TGF -β.
• A UVR suprime o desenvolvimento de hipersensibi- • UVR suppress the development of contact hyper- lidade de contacto, efeito conseguido pela indução sensitivity, an effect brought about by induction of de células T -reguladoras9.
regulatory T -cells9.
• Num estudo recente, observou -se que a radiação • A recent study showed that UV radiation (par- UV (sobretudo a UVB) induz apoptose de células do ticularly UVB) induces apoptosis of peripheral Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:496 27-12-2010 15:03:05 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
sangue periférico – processo aparentemente subja- blood cells, a process seemingly underlying the cente à eficácia da radiação UVB na terapêutica de efficacy of UVB radiation in the treatment of some algumas doenças inflamatórias cutâneas. A radiação inflammatory skin diseases. UVA1 radiation has UVA1 tem sido utilizada com sucesso na terapêutica been used successfully in treating scleroderma da esclerodermia e do eczema atópico, possivelmen- and atopic eczema, possibly via the same mecha- te pelo mesmo mecanismo.
• Estudos têm demonstrado que radiação UVB em baixa • Studies have shown that low doses of UVB have dose tem um efeito de up -regulation de péptidos antimi- an upregulation effect on antimicrobial peptides crobianos (AMP) ao nível da epiderme e de reforço da (AMP) at the level of the dermis, and reinforce permeabilidade da barreira cutânea, efeito relacionado the permeability of the skin barrier. This effect is parcialmente com a activação do processo de produção in part related to the process of vitamin D pro- da vitamina D7.
Fotossensibilidade é uma resposta cutânea anormal à Photosensitivity is an abnormal cutaneous response to radiação solar10, sendo mais frequente nos adultos, mais solar radiation10. It is more commonly found in adults more expostos a agentes sensibilizantes. Diversos factores, como exposed to sensitising agents. A variety of factors, such as a dose do agente implicado, o local exposto, o espectro e the dose of the agent in question, the area exposed, the a penetração da radiação, o grau de pigmentação melaní- radiation spectrum and penetration, the degree of skin nica da pele e o estado imunológico do doente determinam melanin pigmentation and the patient's immunological sta- a gravidade da reacção de fotossensibilidade. Pode ocorrer tus determine the severity of the photosensitivity reaction. por um mecanismo fotoalérgico ou fototóxico, traduzindo- There could be a photoallergic or phototoxic mechanism -se clinicamente numa fotodermatose. As fotodermatoses clinically translating into a photodermatosis. Photoderma- são um grupo de patologias causadas ou exacerbadas pela toses are a group of pathologies caused or exacerbated exposição à luz solar. No Quadro 1 apresenta -se a classi- by exposure to sunlight. Table 1 shows the classification of ficação das fotodermatoses.
As reacções fototóxicas são mais frequentes do que Phototoxic reactions are more frequent than photo- as reacções fotoalérgicas. As reacções de fototoxicidade allergic reactions. Phototoxic reactions are distinguished distinguem -se das reacções fotoalérgicas pela ausência de from photoallergic reactions by the absence of an im- mecanismo imunológico11. Nalguns casos o tipo de reacção munological mechanism11. In some cases the type of re- não se consegue esclarecer. A caracterização destas enti- action cannot be determined. Table 2 characterises these dades apresenta -se no Quadro 2.
Clinicamente, tanto as reacções fotoalérgicas como as Clinically, both photoallergic and phototoxic reactions fototóxicas podem ser induzidas por agentes tópicos, fi- can be induced by topical agents and are usually limited to cando geralmente limitadas às áreas de contacto, ou por the areas of contact. They can also be induced by sys- agentes sistémicos, envolvendo então as zonas mais expos- temic agents and in these cases the areas more exposed tas à radiação solar, sobretudo a face, o pescoço e a região to solar radiation, such as the face, neck and upper chest Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:497 27-12-2010 15:03:05 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Quadro 1. Classificação das fotodermatoses (Adaptado da referência 3)
Secundárias a
Secundárias a
Dermatoses
Porfi rias cutâneas Erupção juvenil Doença de Darier Síndrome de Bloom Prurigo actínico Síndrome de Cokayne Hidroa vaciniforme Penfi góide bolhoso Rothmund -Thomson Dermatite actínica Tricotiodistrofi a Síndrome de KindlerDoença de HartnupAtaxia telangiectasia Table 1. Classification of photodermatoses (Adapted from reference 3)
Secondary to
Secondary to
Xeroderma Juvenile spring eruption Actinic prurigo Darier's disease Bloom syndrome Cokayne syndrome Solar urticaria Bullous pemphigoid Rothmund -Thomson Chronic actinic Quadro 2. Características das reacções de fototoxicidade e fotoalergia (Adaptado das referências 12 e 13)
Incidência relativa Mediada imunologicamente Não; transferência de energia Hipersensibilidade tipo I ou tipo IV Concentração necessária de agente fotossensibilizanteRadiação UV necessária Reacção possível na primeira exposição Lesões mais comuns Eritema semelhante a queimadura solar Eczema; urticária Limitação à área exposta Não obrigatória Reactividade cruzada NãoHipersensibilidade tipo I: minutos / horas Tempo de instalação Hipersensibilidade tipo IV: horas / dias Alteração da pigmentação Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:498 27-12-2010 15:03:05 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Table 2. Characteristics of phototoxicity and photoallergy reactions (Adapted from references 12 and 13)
Dose dependent Relative incidence Immunologically mediated No; energy transference Types I or IV hypersensitivity Concentration necessary of photosensitising agent UV radiation necessary Reaction possible on fi rst exposure Most common lesions Erythema similar to sunburn Eczema; urticaria Limitation to exposed area Not obligatory Cross -reactivity NoType I hypersensitivity: minutes / hours Time to onset Minutes to hours Type IV hypersensitivity: hours / days Alteration of pigmentation torácica superior, desenhando o decote. São classicamente area are involved. The retroauricular and inframandibular poupadas as regiões retroauriculares e inframandibular.
regions are usually spared.
Designam -se cromóforos os componentes químicos, Chromophores are endogenous or exogenous che- endógenos ou exógenos, capazes de absorver fotões. Os mical components able to absorb photons. Endogenous primeiros são constituintes habituais da pele, como ácidos chromophores are the usual components of skin, such as nucleicos, lípidos, proteínas e o precursor da vitamina D, nucleic acids, lipids, proteins and the vitamin D precursor 7 -deidrocolesterol. Os cromóforos exógenos são químicos 7 -dehydrocholesterol. Exogenous chromophores are sintetizados noutros órgãos, como por exemplo as porfi- chemicals synthesised in other organs, such as porphyrins, rinas, sintetizadas no fígado, que atingem posteriormente synthesised in the liver, which later reach the skin via the a pele através da corrente sanguínea8. A estrutura quími- blood stream8. These molecules' chemical structure de- ca destas moléculas determina o seu espectro de absorção, termines their spectrum of absorption, that is, the type of ou seja, o tipo de radiação que absorvem.
radiation they absorb.
Quando um cromóforo absorve um fotão, essa energia When a chromophore absorbs a photon, this energy vai induzir um estado excitado em electrões da molécula. induces an excitable state in the molecular electrons. These Estes electrões retomam o estado basal emitindo radiação, electrons retake the basal state, emitting radiation, heat, calor ou provocando uma reacção química, cujos produtos, or provoking a chemical reaction whose products, known denominados fotoprodutos, podem ser formas reactivas de as photoproducts, might be reactive forms of oxygen or oxigénio ou produtos fototóxicos estáveis. Apenas em algu- stable phototoxic products. Only in some photoderma- mas fotodermatoses o cromóforo implicado é identificado.
toses is the chromophore in question identified.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:499 27-12-2010 15:03:05 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio A fototoxicidade é uma forma de fotossensibilidade Phototoxicity is a form of photosensitivity not depen- não dependente de mecanismos imunológicos, ocorrendo dent on immunological mechanisms. It occurs in any indi- em qualquer indivíduo exposto ao agente agressor e a vidual exposed to sufficient quantity of an aggressor agent radiação UV em quantidade suficiente. A dose necessária and UV radiation. The dose necessary to induce photo- para ocorrer fototoxicidade varia de indivíduo para indi- toxicity varies from person to person. It can happen on a víduo. Pode ocorrer numa primeira exposição, não estan- first exposure. Cross-reactivity between similar chemical do demonstrada reactividade cruzada entre compostos compounds has not been demonstrated.
Phototoxicity lesions are a direct result of the cel- As lesões de fototoxicidade resultam directamente da lular aggression caused by the interaction of the pho- agressão celular resultante da interacção do agente foto- totoxic agent and the radiation. It usually looks like a tóxico com a radiação. Têm tipicamente a aparência de uma bad sunburn. The cellular target of these reactions queimadura solar exuberante. O alvo celular nestas reac- depends on the physicochemical characteristics of the ções depende das características físico -químicas do agente phototoxic agent and the form of exposure. Keratino- fototóxico e da forma de exposição. Por contacto tópico, cytes are usually damaged in topical contact, a result são sobretudo lesionados os queratinócitos, dada a maior of the higher concentration of the product in the epi- concentração de produto na epiderme. Compostos admi- dermis. Systemically administered compounds cause nistrados sistemicamente causam maior agressão ao nível greater harm to the dermis, affecting mainly the mast da derme, atingindo sobretudo os mastócitos e as células and endothelial cells. At cell level, hydrophilic com- endoteliais. Ao nível da célula, os compostos hidrofílicos pounds cause greater destruction to the cell mem- causam maior destruição na membrana celular, enquanto brane, while lipophilic compounds mainly affect the os lipofílicos agridem especialmente as estruturas intracelu- intracellular structures: mitochondria, lysosomes and lares: mitocôndrias, lisossomas e núcleo11.
A fotoalergia é uma forma de fotossensibilidade media- Photoallergy is a form of immune response-media- da pela resposta imunitária. A incidência exacta é desconhe- ted photosensitivity, the precise incidence of which is cida. Resultados de um estudo multicêntrico sobre protec- unknown. The results of an English multicentre study tores solares, em Inglaterra, apontam para uma incidência into sunscreens gave a photocontact allergy incidence de cerca de 4% de alergia de fotocontacto14. As reacções of around 4%14. Photoallergic reactions develop in pre- de fotoalergia desenvolvem -se em indivíduos previamente viously exposed individuals and are not dependent on expostos, não sendo dependentes da dose de alergénio.
the allergen dose.
A fotoalergia pode ocorrer por dois mecanismos: ou Photoallergy may occur via two mechanisms. In the o fotossensibilizante é um hapteno e a radiação UV pro- first, the photosensitiser is a hapten and UV radiation move a sua ligação a uma proteína para formar um fotoa- promotes its binding to a protein to form a photoal- lergénio ou, mais frequentemente, o fotossensibilizante é lergen. In the second, and more frequent, the photo- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:500 27-12-2010 15:03:05 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
um pró -hapteno e a radiação irá promover a sua transfor- sensitiser is a prohapten and radiation transforms it mação num hapteno que, posteriormente, se liga a uma into a hapten, which then binds to a protein to form a proteína para formar o fotoalergénio15.
A histologia e a morfologia das reacções fotoalérgicas são The histology and morphology of photoallergic reac- semelhantes às das reacções de contacto alérgicas comuns.
tions are similar to common contact allergic reactions.
A fotoalergia pode classificar -se como dependente ou in- Photoallergy can be classified as dependent or inde- dependente de agentes fotossensibilizantes conhecidos, locais pendent of known local or systemic photosensitisers ou sistémicos (Quadro 3). Esta última pode classificar -se de (Table 3). The latter is classified according to the type of acordo com o tipo de reacção de hipersensibilidade envolvida, hypersensitivity reaction involved, with solar urticaria be- sendo a urticária solar uma forma de fotoalergia imediata e a ing an immediate-onset form of photoallergy and polymor- erupção polimórfica à luz (EPL) considerada por alguns auto- phic light eruption (PLE) being considered by some authors Quadro 3. Classificação de fotoalergia
Mediada por agentes Hipersensibilidade Tipo I – Urticária solar Não mediada por agentes Hipersensibilidade Tipo IV – EPL? EPL – Erupção polimórfica à luz Table 3. Classification of photoallergy
Mediated by known photosensitising agents Type I hypersensitivity – Solar urticaria Not mediated by known photosensitising agents Type IV hypersensitivity – PLE? PLE – Polymorphic light eruption Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:501 27-12-2010 15:03:05 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio res uma forma retardada de fotoalergia, uma vez que existe a delayed-onset form of photoallergy, in that there is some alguma evidência de que esta patologia tem subjacente uma evidence that this pathology has an underlying type IV reacção de hipersensibilidade tipo IV16. Esta classificação não hypersensitivity reaction16. This classification is not con- é consensual, sendo a EPL classificada por muitos no grupo sensual and PLE is classified by many as being part of the das fotodermatoses idiopáticas. Suspeita -se que outras foto- idiopathic photodermatoses group. It is suspected that dermatoses idiopáticas, como a dermatite actínica crónica, o other idiopathic photodermatoses, such as chronic ac- prurigo actínico e a erupção juvenil da Primavera, tenham tam- tinic dermatitis, actinic prurigo and juvenile spring eruption bém como base uma reacção de hiperssensibilidade tipo IV.
also have a type IV hypersensitivity reaction.
Fotoalergia mediada por agentes
Photoallergy mediated by known
Apesar de a maioria dos agentes fotossensibilizantes Although the majority of photosensitisers are photo- serem fototóxicos, podem ocorrer reacções fotoalérgicas toxic, photoallergic reactions to topical or systemic agents a agentes aplicados tópica ou sistemicamente (Quadro 4).
can occur (Table 4).
Quadro 4. Agentes tópicos e sistémicos responsáveis por fotoalergia (Adaptado das referências 12, 15 e 21)
Agentes tópicos – Fotoalergia
Protectores
Tintas de cabelo
Musk ambrette 6 -Methylcoumarin Agentes Sistémicos – Fotoalergia
Fármacos com
grupo sulfa
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Table 4. Topical and systemic agents responsible for photoallergy (Adapted from references 12, 15 and 21)
Topical agents – Photoallergy
Musk Ambrette Cinnamates Systemic agents – Photoallergy
Sulfa group drugs
Lomefl oxacin Agentes fotossensibilizantes tópicos Actualmente, os fotossensibilizantes de contacto considera- The photosensitisers currently considered most im- dos mais importantes são os protectores solares e, mais recen- portant are sunscreens and, more recently, nonsteroidal temente, os anti -inflamatórios não esteróides (AINE)17. Muitas anti-inflammatory drugs (NSAIDs)17. It is often hard to vezes é difícil diferenciar entre dermatite de contacto alérgica distinguish between allergic contact dermatitis (ACD) and (DCA) ou fotoalérgica (DCFA), uma vez que muitos fotoaler- photoallergic contact dermatitis (PACD), as many photo- génios podem também causar DCA. Um exemplo típico são as allergens can also cause ACD. A typical example is the reacções a protectores solares, geralmente aplicados durante a reaction to sunscreens, which are generally applied during exposição solar, sendo clinicamente impossível diferenciar entre sun exposure. It is clinically impossible to distinguish be- uma DCA ou DCFA. Uma outra fonte de confusão é o facto de tween an ACD and a PACD. Another source of confusion a DCA, tal como o eczema atópico, poder ser agravada pela luz is that ACD, like atopic eczema, can be aggravated by sun- solar. Clinicamente, a erupção cutânea é papular, eczematosa e light. Clinically, the skin eruption is papular, eczematous por vezes liquenificada. A reacção é retardada, ocorrendo geral- and sometimes lichenified. The reaction is delayed-onset, mente várias horas ou dias após exposição. Está implicada sobre- usually occurring several hours or days following exposure. tudo a radiação ultravioleta de maior comprimento de onda.
Longest wavelength UV radiation is usually involved.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:503 27-12-2010 15:03:06 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio As lesões de fototoxicidade e de fotoalergia causadas Phototoxicity and photoallergy lesions caused by pela exposição tópica a plantas são designadas por fito- topical exposure to plants are called phytophotoderma- fotodermatites. Os furocoumarinos (psoralenos e ange- titis. Furocoumarins (psoralens and angelicins), organic licinas), químicos orgânicos componentes de algumas chemical components of some leaves, roots, seeds and folhas, raízes, sementes e frutos, são os mais frequente- fruits, are the ones most frequently responsible for phy- mente responsáveis por fitofotodermatite. Dentro destes, tophotodermatitis. Within these, the families most usu- as famílias implicadas são geralmente a Apiaceae (ex: sal- ally involved are Apiaceae (for example, parsley and ce- sa, aipo) e a Rutaceae (ex: limas e limões). Floristas, jar- lery) and Rutaceae (for example, limes and lemons). dineiros, cozinheiros, ou outros profissionais que manu- Florists, gardeners, cooks, or other professional workers seiam diariamente estas plantas, correm um maior risco who handle these plants daily are at a higher risk of de- de desenvolver fitofotodermatite. Mais frequentemente veloping phytophotodermatitis. A phototoxic reaction is está implicada uma reacção fototóxica. A fitofotoderma- more often involved. Photoallergic phytophotodermatitis tite fotoalérgica é muito rara, estando descrita ao alho18 is very rare. It has been reported to garlic18 and other e a outras plantas, como Parthenium hysterophorus e He- plants, such as Parthenium hysterophorus and Heracleum Agentes fotossensibilizantes sistémicos As reacções fotoalérgicas a fotossensibilizantes sisté- Systemic photoallergic and photosensitiser reactions micos são menos frequentes e, talvez por isso, menos are less frequent and, perhaps as a result of this, are less compreendidas. Têm sido descritas reacções a fármacos, understood. Reactions to drugs, such as antibiotics, NSAIDs, como antibióticos, AINE, antimaláricos e fenotiazinas, en- antimalarial drugs and phenothiazines, among others, have tre outros (Quadro 4).
been described (Table 4).
As reacções a este tipo de agentes parecem ser também Reactions to this type of agents also seem to be de hipersensibilidade retardada. Clinicamente, estas der- delayed -onset hypersensitivity reactions. Clinically, these matoses têm um quadro semelhante ao das fotodermato- dermatoses are similar to those seen in contact photo- ses de contacto, embora quase sempre mais extenso, dermatoses, although they are almost always more exten- abrangendo todas as áreas expostas.
sive, reaching all exposed areas.
Embora geralmente sejam reacções limitadas no tem- While the reactions are usually time -limited, these po, estes agentes podem originar fotoalergia persistente.
agents may cause persistent photoallergy.
Dada a importância dos protectores solares e dos fár- Since sunscreens and drugs play an important role in macos nas reacções de fotoalergia, estes serão descritos photoallergic reactions, they are described separately.
Photoallergy not mediated by known
Fotoalergia não mediada por fotossensibilizantes
This type of photoallergy can be subdivided into Este tipo de fotoalergia pode subdividir -se em reacções immediate -onset (solar urticaria) and late -onset fotoalérgicas imediatas (urticária solar) e retardadas (erup- (polymorphic eruption to sunlight) photoallergic reac- ção polimórfica à luz solar).
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Reacção fotoalérgica imediata Immediate -onset photoallergic reaction URTICÁRIA SOLAR (ESPECTRO DE ACÇÃO IMPLICADO: 290 -800 NM) (IMPLICATED SPECTRUM OF ACTION: 290-800 NM) A urticária solar (US), descrita pela primeira vez por Solar urticaria (SU) was first described by Merklen, Merklen em 1904, é uma fotodermatose IgE mediada, rara, in 1904, and it is a rare IgE -mediated photodermatosis, correspondendo a cerca de 2% de todas as patologias making up around 2% of all cutaneous photosensitivity cutâneas que cursam com fotossensibilidade22.
Esta reacção é mais frequente no sexo feminino, atin- This reaction is more frequently seen in females, affect- gindo doentes entre os 10 e os 70 anos, com uma média ing patients aged between 10 and 70 years, with a mean de 35 anos23.
age of 35 years23.
Caracteriza -se por aparecimento de prurido, eritema It is characterised by the onset of pruritus, erythema e pápulas, poucos minutos após exposição solar (5 a 10 and papules within minutes of solar exposure (5 -10 min.) min.) ou a fonte artificial de luz com determinado com- or exposure to an artificial light source with a specific primento de onda. A erupção persiste entre alguns minu- wavelength. The eruptions last between a few minutes and tos a várias horas, podendo ser acompanhada de envolvi- several hours and can be accompanied by involvement of mento das mucosas e raramente de outros sintomas, como the mucosae and rarely by other symptoms, such as head- cefaleias, náuseas, vómitos, broncospasmo e/ou síncope. É aches, nausea, vomiting, bronchospasm and/or fainting. It geralmente limitada a áreas da pele expostas. Pode ser uma is usually limited to exposed areas of the skin. It can be a manifestação da síndrome de Churg - Strauss24.
manifestation of Churg -Strauss syndrome24.
A gravidade e a duração da sintomatologia está geralmente The severity and duration of symptoms is usually re- relacionada com a intensidade da radiação, as reacções anafilác- lated to the intensity of exposure. Anaphylactic reactions ticas estão associadas a grandes áreas de superfície corporal are associated with large surface areas being exposed to expostas a radiação intensa. Com a interrupção da exposição intense radiation. If the solar exposure is interrupted, the solar, a erupção desaparece, tendo geralmente duração inferior eruption disappears, usually lasting under 24 hours. It is a 24 horas. É frequentemente uma condição crónica, apresen- frequently a chronic condition, with spontaneous remis- tando alguns doentes remissão espontânea. Em cerca de meta- sion in some patients. Tolerance induction is seen in about de dos doentes, verifica -se um fenómeno de indução de tole- half of the patients, with the areas repeatedly exposed to rância, em que as áreas de exposição solar repetitiva (sobretudo the sun, mainly the face and dorsa of hands, ceasing to have face e dorso das mãos) deixam de apresentar lesões de urticá- urticaria lesions. Two hypotheses to explain this pheno- ria. Foram propostas duas hipóteses explicativas para este fenó- menon have been put forward: histamine depletion and meno: depleção de histamina e ligação antigénica persistente23.
persistent antigen binding23.
A US é aparentemente causada por uma reacção antigé- SU is seemingly caused by an antigen -antibody reaction, nio -anticorpo, sendo o antigénio um alergénio induzido with the antigen being an allergen induced by solar radia- pela radiação solar (fotoalergénio). Pode também ser in- tion (photoallergen). It can also be induced in vitro by ex- duzido in vitro por exposição do soro de doentes a radia- posure to the previously irradiated serum of patients25. ção25. A administração intradérmica de soro de um doen- Intradermal administration of the serum of a patient with te com urticária solar a um indivíduo saudável pode SU to a healthy individual can transfer this condition to transferir -lhe esta condição26.
the latter26.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:505 27-12-2010 15:03:06 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio O espectro da radiação implicado nesta patologia é mui- The radiation spectrum implicated in this pathology is to amplo sendo variável de indivíduo para indivíduo. Assim, very wide and varies from person to person. Thus, a nega- um fototeste negativo resultante de apenas uma fonte de tive phototest resulting from just one light source does luz não exclui necessariamente o diagnóstico de US27.
not necessarily rule out a diagnosis of SU27.
Reacções fotoalérgicas retardadas Delayed -onset photoallergic reactions ERUPÇÃO POLIMÓRFICA À LUZ POLYMORPHIC LIGHT ERUPTION (ESPECTRO DE ACÇÃO IMPLICADO: 290 -400 NM) (IMPLICATED SPECTRUM OF ACTION: 290 -400 NM) A erupção polimórfica à luz (EPL) foi descrita pela Polymorphic light eruption (PLE) was first described primeira vez em 1929. É a fotodermatose idiopática mais in 1929. It is the most frequently found idiopathic photo- frequente. Tem uma prevalência de 10 -20% na população dermatosis. It has a prevalemce of 10-20% in the general geral28. Caracteriza -se por reacções retardadas e recor- population28. It is hallmarked by late-onset and recurring rentes à luz solar, variando entre pápulas eritematosas (as reactions to sunlight, varying from erythematous papules mais frequentes), pápulo -vesículas e placas tipo eritema (the most common) to papulovesicular and multiforme multiforme nas superfícies expostas à luz solar, persistindo erythema plaques on the surfaces exposed to sunlight, 1 a 7 dias. Em alguns casos coexistem os vários tipos de lasting from 1 to 7 days. In some cases, several types of lesões, facto que denominou esta patologia.
lesions coexist, which gave this pathology its name.
Existe um risco 2 a 3 vezes mais elevado no sexo feminino, Females are at a 2 to 3 times higher risk, with this decreas- diminuindo após a menopausa. Cerca de 15% dos doentes tem ing after menopause. Around 15% of patients have a family história familiar. Embora a radiação UVA seja o factor causal mais history of the pathology. Although UVA radiation is the most consensual, também a radiação UVB e mesmo a luz visível podem consensual causal factor, UVB radiation and even visible light ser responsáveis por esta patologia em alguns indivíduos29.
can also cause this condition in some patients29.
A fisiopatologia da EPL não é totalmente conhecida; PLE's physiopathology is not completely understood. acredita -se ter como base uma reacção de hipersensibili- It is believed to have its base in a delayed -onset hypersen- sitivty reaction28, 30.
FOTOSSENSIBILIDADE A FÁRMACOS
PHOTOSENSITIVITY TO DRUGS
Dos efeitos adversos provocados por fármacos, cerca de Around 8% of drug-induced adverse effects corre- 8% correspondem a reacções de fotossensibilidade12. A fo- spond to photosensitivity reactions12. Drug-induced pho- tossensibilidade induzida por fármacos resulta de um efeito tosensitivity arises from the combined effect of the combinado entre o químico e a luz solar. A exposição isolada chemical and sunlight. Isolated exposure to the drug or ao fármaco ou luz solar não é suficiente para induzir a pato- to sunlight is not enough to induce the pathology31. logia31. Clinicamente, as reacções fotoalérgicas e fototóxicas Clinically, photoallergic and phototoxic reactions are assemelham -se respectivamente a lesão de dermatite de similar in turn to contact dermatitis and sunburn le- contacto e a queimadura solar32. A incidência exacta das sions32. The exact incidence of drug-induced photoal- reacções fotoalérgicas farmacoinduzidas não é conhecida.
lergic reactions is not known.
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Os fotoprodutos gerados por reacções fotoalérgicas The photoproducts generated by photoallergic reac- actuam como haptenos ou como antigénios completos, tions act as haptens or complete antigens, inducing type induzindo reacções de hipersensibilidade tipo IV.
IV hypersensitivity reactions.
O risco fotobiológico associado ao uso de determina- The photobiological risk associated with the use of a do fármaco depende de factores ambientais, individuais e specific drug depends on environmental and individual fac- do próprio fármaco. Os fármacos que tipicamente induzem tors and the drug itself. Drugs that typically induce pho- reacções de fotossensibilidade têm uma massa molecular tosensitivity reactions have a molecular mass of 300 -500 de 300 -500 g/mol12. A radiação solar UVA (comprimentos g/mol12. UVA solar radiation (wavelengths of 320 to 400 de onda entre 320 e 400 nm) é a responsável pela maioria nm) is responsible for the majority of drug-induced pho- das reacções fotoalérgicas farmacoinduzidas. Geralmente toallergic reactions. Usually, drugs able to cause photo- fármacos capazes de causar reacções fototóxicas absorvem toxic reactions absorb radiant energy from the UVA and energia radiante dos espectros UVA e UVB.
UVB spectra.
A fotoalergia a fármacos resulta mais frequentemente da Photoallergy to drugs is more commonly caused by aplicação tópica33. Os fármacos aplicados topicamente atingem topical application33. Topically applied drugs mainly reach sobretudo a epiderme, enquanto os fármacos sistémicos afec- the epidermis, while systemic drugs mainly affect the tam sobretudo a derme vascular. As fotoalergias por fármacos vascular dermis. Topical drug photoallergies are usually tópicos limitam -se geralmente à zona de aplicação do fárma- limited to the area the drug was applied to, which is co exposta à luz, podendo posteriormente estender -se a exposed to light, and can subsequently extend to other outras áreas. A fotoalergia a fármacos sistémicos é geralmen- areas. Photoallergy to systemic drugs is usually more te mais difícil de identificar, uma vez que atinge frequentemen- difficult to identify as it can frequently affect areas not te áreas não expostas à luz solar, sendo no entanto mais exposed to sunlight, although it is more predominant in predominante em áreas expostas, respeitando as pregas cutâ- exposed areas, sparing the skin folds. The latency period neas. O período de latência entre a exposição solar e o apa- between sun exposure and lesion onset usually varies recimento das lesões varia habitualmente entre 2 a 48 horas.
from 2 -48 hours.
Compostos quimicamente relacionados podem causar Chemically related compounds can cause similar reac- reacções semelhantes, por reactividade cruzada. Assim, tions due to cross-reactivity. Thus, a photosensitivity reac- uma reacção de fotossensibilidade a um produto num in- tion to one product in an individual heightens the probabi- divíduo aumenta a sua probabilidade de reagir a outro.
lity of a reaction to another.
Os fármacos mais frequentemente responsáveis por The drugs most frequently responsible for photoal- fotoalergia são os AINE, os que contêm grupos sulfa (hi- lergy are NSAIDs, those containing sulfa groups (hydro- droclorotiazida, diuréticos de ansa, sulfonilureias, sulfame- chlorothiazide, loop diuretics, sulphonylureas, sulfametho- toxazole, sulfalazina), antimaláricos, antimicrobianos orais xazole, sulfasalazine), antimalarial drugs, oral and topical e tópicos e fármacos psicotrópicos12 (Quadro 5).
antimicrobial drugs and psychotropic drugs12 (Table V).
Entre os fármacos tópicos, os AINE são os que mais NSAIDs are the most frequent topical drugs which frequentemente causam fotoalergia e, destes, o cetopro- cause photoallergy and of these, ketoprofen is responsible feno está implicado em cerca de 82% dos casos36.
for around 82% of cases36.
O carprofeno, um AINE usado na prática clínica vete- Carprofen, an NSAID used in clinical veterinary prac- rinária, é um potente fotoalergizante, podendo causar der- tice, is a potent photoallergen able to cause occupational matite de contacto e de fotocontacto alérgicas ocupacionais, contact dermatitis and photocontact allergies, namely in Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:507 27-12-2010 15:03:06 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Quadro 5. Fármacos responsáveis por fotoalergia (Adaptado das referências 12, 21, 34 e 35)
Reacção
Reacção
Espectro
Subclasse
de acção
Ácido nalidíxico Peróxido de benzoílo Anti-histamínicos
Fármacos
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Reacção
Reacção
Espectro
Subclasse
de acção
Carprofeno (Uso veterinário -dermatite fotoalérgica profi ssional)Etofenamato Anti -infl amatórios
não esteróides
Ácido tiaprofénico (Ver antiarrítmicos) * Fármacos com grupo sulfa Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:509 27-12-2010 15:03:07 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Table 5. Drugs responsible for photoallergy (Adapted from references 12, 21, 34, and 35)
Phototoxic Photoallergic
Ciprofl oxacin Ofl oxacin Levofl oxacin Lomefl oxacin UVA and UVB Pefl oxacin Esparfl oxacin Nalidixic acid Sulfonamides* Benzoyl peroxide Terbinafi ne Chlorprothixene Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:510 27-12-2010 15:03:07 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Phototoxic Photoallergic
Carprofen (Veterinarian use -professional anti -infl amatory
UVA and UVB Tiaprofenic acid UVA and UVB UVA and UVB UVA and UVB UVA and UVB Sulfapyridine * Salicylanilides UVA and UVB * Sulfa group drugs Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:511 27-12-2010 15:03:07 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio nomeadamente em veterinários e em trabalhadores da veterinarians and pharmaceutical industry workers. Includ- indústria farmacêutica. Em pessoas expostas deve conside- ing this drug in the photopatch test for exposed indivi duals rar -se a inclusão deste fármaco no photopatch test35.
should be considered35.
Geralmente a fotoalergia resolve clinicamente com a Photoallergy usually resolves clinically once the drug descontinuação do fármaco implicado. Raramente pode in question is discontinued. It only rarely evolves into evoluir para dermatite actínica crónica, apesar da descon- chronic actinic dermatitis despite drug removal. Chronic tinuação. A dermatite actínica crónica é uma fotoderma- actinic dermatitis is a photodermatosis (UVA and visible tose (espectro: UVA e radiação visível) que ocorre fre- radiation spectra) that frequently occurs in elderly pa- quentemente em doentes idosos com história anterior de tients with a prior history of other dermatitis, such as outras dermatites, como eczema atópico, dermatite de atopic eczema, allergic contact dermatitis and seborrhoeic contacto alérgica e dermatite seborreica.
Alguns fármacos podem causar quer fotoalergia quer Some drugs can cause both photoallergy and photo- fototoxicidade, como o cetoprofeno, fármacos com o gru- toxicity, such as ketoprofen, drugs from the sulfa group, po sulfa, itraconazol, alguns antibióticos e antimaláricos37.
itraconazol, some antibiotics and antimalarial drugs37.
Os fármacos mais frequentemente implicados em reac- The drugs most frequently involved in phototoxicity ções de fototoxicidade são as tetraciclinas e as quinolonas. reactions are tetracyclines and quinolones. Others are Outros implicados são fármacos com o grupo sulfa, deri- sulfa group drugs, propionic acid derivatives, antimala rial vados do ácido propiónico, antimaláricos, amiodarona, drugs, amiodarone, retinoids, atorvastatin, voriconazole, retinóides, atorvastatina, voriconazole, alguns antipsicóti- some antipsychotic, antidepressants and antianxiety cos, antidepressivos e ansiolíticos.
A pseudoporfiria e a fotoonicolise são formas menos Pseudoporphyria and photo-onycholysis are less fre- frequentes de fototoxicidade a fármacos12. A pseudopor- quent forms of drug phototoxicity12. Pseudoporphyria is firia está associada principalmente ao uso de tetraciclinas, mainly associated to tetracycline, naproxen, nalidixic acid, naproxeno, acido nalidíxico, vorconizole, furosemida, piri- voriconazole, furosemide and pyridoxine use. It presents doxina. Apresenta -se clinicamente como sensibilidade solar clinically as increased solar sensitivity, blisters and skin aumentada, vesículas, espessamento e fragilidade cutâneas, thickening and fragility, mainly on the dorsa of the hands principalmente no dorso das mãos e superfícies extensoras and the extensor surfaces of the forearms. There is no dos antebraços. Não está associada a alteração da síntese associated alteration in heme synthesis as in the remaining do heme, como as restantes porfirias. A fotoonicolise carac- porphyrias. Photo-onycholysis is characterised by the teriza -se pela separação da unha distal do leito ungueal. separation of the distal nail from the nail bed. It is caused Resulta de fototoxicidade induzida principalmente pela by phototoxicity mainly induced by doxycycline, but also doxiciclina, mas também por outras tetraciclinas, quinolo- by other tetracyclines, quinolones, quinine, clorazepate nas, quinino, clorazepato dipotássico e psoralenos.
dipotassium and psoralens.
Está descrita reactividade cruzada entre fármacos in- Cross-reactivity between drugs inducing photosensiti- dutores de fotossensibilidade, por exemplo entre tiomer- vity has been described, for example between thimerosal sal e piroxicam, cetoprofeno e benzofenonas, e entre fi- and piroxicam, ketoprofen and benzophenones and be- bratos e fenticloro37. É importante que os doentes sejam tween fibrates and fenticlor37. Patients must be informed informados das potenciais reacções cruzadas que o fár- of any possible cross-reactions the drug in question might maco implicado pode ter.
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Se o efeito fotossensibilizante de cada fármaco for co- If the photosensitising effect of each drug is known nhecido antes da exposição, medidas de prevenção ade- prior to exposure, suitable preventive measures can stop quadas podem impedir o aparecimento de reacções de the onset of photosensitivity reactions.
PHOTOALLERGY TO SUNSCREENS
FOTOALERGIA A PROTECTORES SOLARES
Sunscreens were introduced into the market in 1930, Em 1930 são introduzidos os protectores solares no but the widespread use of these products only came about mercado, mas o uso generalizado destes produtos ocorre in the last 20 years, once the carcinogenic and photoaging apenas desde há 20 anos, pelo reconhecimento das proprie- properties of UV radiation became known38. The general dades cancerígenas e de fotoenvelhecimento das radiações prevalence of contact allergy to sunscreens is unknown. UV38. A prevalência geral da alergia de contacto a protec- In individuals referred for a patch test, there is a low rate tores solares é desconhecida. Entre indivíduos referenciados of allergy to sunscreens; below 1%. There is a much higher para patch test, a prevalência de alergia a protectores solares rate of contact allergy or photoallergy to sunscreens in é baixa, inferior a 1%. A prevalência de alergia ou fotoalergia individuals referred to screen for photosensitivity; around de contacto a protectores solares em indivíduos referen- 2.3 -20% of patients39.
ciados para despiste de fotossensibilidade é bastante mais The risk factors for allergy to sunscreens are in ge neral elevada, ocorrendo em cerca de 2,3 a 20% dos doentes39.
unknown. Several studies have shown higher rates in fe- Os factores de risco para alergia a protectores solares males, in atopic dermatitis and idiopathic photodermatoses são na generalidade desconhecidos; vários estudos mos- patients and in patients with a higher rate of sun expo- traram prevalência aumentada no sexo feminino, em doen- tes com dermatite atópica e fotodermatoses idiopáticas e The clinical aspects of allergic and photoallergic em doentes com maior índice de exposição solar.
responses to sunscreens are often indistinguishable, in Os aspectos clínicos das respostas alérgicas e fotoalérgicas that sunscreens are applied to areas exposed to sun- a protectores solares são frequentemente indistinguíveis, uma light and at times of exposure to sun. Both reactions vez que os protectores solares são aplicados em áreas expos- are characterised by eczematous dermatitis, which can tas à luz solar e em alturas de exposição ao sol. Ambas as be acute, subacute or chronic. PACD affects exposed reacções são caracterizadas por dermatite eczematosa que areas, such as the face, the cleavage, the dorsa of the poderá ser aguda, subaguda ou crónica. A DCFA afecta áreas hands and forearms. Usually the upper eyelids, the up- expostas, como a face, a área do decote, o dorso das mãos e per lip, the chin and the retroauricular areas are os antebraços. Tipicamente as pálpebras superiores, o lábio spared, although any area exposed to the photosensi- superior e as áreas mentoniana e retroauriculares são poupa- tising agent which receives enough light can present das; no entanto, qualquer área exposta ao agente fotossensi- bilizante que receba luz suficiente pode apresentar lesões38.
Sunscreens' main active ingredients (Table 6) are UVB Os protectores solares (Quadro 6) têm como principais absorbents, such as p-aminobenzoic acid (PABA) and constituintes activos absorventes UVB, como o acido p -amino- derivatives, benzophenones, salicylates, cinnamates and benzóico (PABA) e derivados, benzofenonas, salicilatos, cina- triazines, and UVA absorbents, such as some benzophe- matos e triazinas, e absorventes UVA, como algumas benzofe- nones (oxybenzone), dibenzoylmethanes, ecamsule and Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:513 27-12-2010 15:03:08 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Quadro 6. Exemplos de protectores solares químicos e físicos (Adaptado das referência 41 e 42)
Protectores solares químicos
Ácido p -aminobenzóico (PABA) Avobenzona (INCI:Butyl Methoxydibenzoylmethane) Ecamsule (INCI:terephthalylidene dicamphor sulfonic acid) Drometrizole trisiloxane Methylene -bis -benzotriazolyl Drometrizole trisiloxane tetramethylbutylphenol (Tinosorb M) Bis -ethylhexyloxyphenol methoxyphenyl triazine (Tinosorb S) Protectores solares físicos
Petrolato vermelho Dióxido de titânio INCI – International Nomenclature of Cosmetic Ingredients Table 6. Examples of chemical and physical sunscreens/blocks (Adapted from references 41 and 42)
p -aminobenzoic acid (PABA) Ecamsule (INCI:terephthalylidene dicamphor sulfonic acid) Tetramethylbutylphenol (Tinosorb M) Bis-ethylhexyloxyphenol methoxyphenyl triazine (Tinosorb S) Red petrolatum Titanium dioxide Zinc oxide INCI – International Nomenclature of Cosmetic Ingredients nonas (oxibenzona), os dibenzoilmetanos, ecamsule, avobenzona. avobenzone. Drometrizole trisiloxane has a wide ab- O drometrizole trisiloxane tem um espectro de absorção alar- sorption spectrum with two peaks of absorption, one of gado, com dois picos de absorção, um de 303 nm (UVB) e outro 303 nm (UVB) and a second of 344 nm (UVA). Organic de 344 nm (UVA). Os protectores orgânicos geralmente não sunscreens generally do not offer protection against vi- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:514 27-12-2010 15:03:08 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
oferecem protecção contra a luz visível; esta pode ser conse- sible light. This can be achieved with the use of physical guida com o uso de protectores solares físicos40.
Ácido p -aminobenzóico (PABA)
p-aminobenzoic acid (PABA)
Um dos constituintes activos dos protectores solares PABA is one of the active ingredients in sunscreens mais frequentemente implicado em reacções alérgicas é o more frequently involved in allergic reactions, mainly due PABA, sobretudo pela sua capacidade de penetrar no extrac- to its ability to penetrate the stratum corneum. It is esti- to córneo. Estima -se que 4% da população apresente alergia mated that 4% of the population are allergic to this pro- a este produto, pelo que é cada vez menos utilizado43.
duct, reason why it is increasingly less used43.
Derivados do PABA, posteriormente desenvolvidos PABA derivatives, subsequently developed with the ad- por adição de uma molécula de hidrocarbono, que impede dition of a hydrocarbon molecule that prevents its penetra- a sua penetração no extracto córneo, apresentam muito tion of the stratum corneum, have much less risk of allergic menor risco de reacção alérgica.
Para além das reacções alérgicas, têm sido descritos In addition to allergic reactions, other symptoms upon outros sintomas após a aplicação de produtos com PABA, application of products containing PABA have been des- como sensação de queimadura ou picada. Muitos produ- cribed, such as a burning or prickling sensation. Many pro- tos estão marcados como "hipoalergénicos", uma vez que ducts are labelled "hypoallergic", as they do not contain não contêm PABA, mas podem conter outros absorventes PABA, but may contain other UV absorbents to which UV, aos quais os doentes podem ser alérgicos.
patients may be allergic.
As benzofenonas (principalmente a oxibenzona e a Benzophenones (mainly oxybenzone and dioxibenzo- dioxibenzona), cetonas aromáticas que protegem da ra- ne), aromatic ketones which protect against UV radiation, diação UVA, estão muitas vezes implicadas em reacções are very often involved in photocontact allergic reactions. de alergia de fotocontacto.
These products are also used to prevent the decolourisa- Estes produtos são também usados para prevenir a tion sunlight causes to cosmetics, paints, plastics, rubber descoloração pela luz solar de produtos cosméticos, tintas, products and textiles.
plásticos, borrachas e têxteis.
In addition to late-onset hypersensitivity reactions, Para além de reacções de hipersensibilidade retardada, photocontact urticaria, contact urticaria and anaphylaxis foram descritas com a benzofenona-3 urticária de foto- reactions to benzophenone-3 have been reported44.
contacto, urticária de contacto e anafilaxia44.
In two multicentre studies, one Swedish with 355 pa- Em dois estudos multicêntricos, um com 355 doentes, tients, and one UK study with 1155, the photoallergen na Suécia, e outro com 1155 doentes, em Inglaterra, o most frequently involved in the photoallergic reactions fotoalergénio mais frequentemente implicado nas reacções was benzophenone-314, 45.
fotoalérgicas foi a benzofenona -314,45.
Dibenzoylmethanes, introduced into sunscreens in Os dibenzoilmetanos, introduzidos em protectores Europe in 198021,43, are currently one of the most fre- solares na Europa em 198021,43, são actualmente dos cons- quently used ingredients. Both allergy and photoallergy tituintes mais usados. Foi descrita quer alergia quer foto- to these have been reported. It is believed that the Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:515 27-12-2010 15:03:08 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio alergia a estes constituintes. Pensa -se que a maioria das majority of allergic reactions are the result of cross- reacções alérgicas resulta de reactividade cruzada com um reactivity with a compound of the same family (isopro- composto da mesma família (isopropyl dibenzoilmetano), pyl dibenzoylmethane), now discontinued, as the majo- já descontinuado, uma vez que a maioria das reacções rity of reactions occurred in people with prior exposure ocorreu em pessoas previamente expostas a este.
Outros protectores solares químicos
Other chemical sunscreens
A alergia e a fotoalergia a cinamatos, a salicilatos e a Allergy and photoallergy to cinnamates, salicylates, and triazinas são raras38.
triazines are rare38.
Foram descritos na literatura alguns casos de alergia The literature describes some cases of photocontact de fotocontacto ao octrileno46 e apenas um caso de aler- allergy to octocrylene46 and only one case of contact al- gia de contacto ao drometrizole trisiloxane47.
lergy to drometrizole trisiloxane47.
Não foram encontrados casos descritos na literatura No cases reporting allergy or photoallergy to other de alergia ou fotoalergia a outros protectores químicos, chemicals in sunscreens, such as ecamsule, avobenzone and como ecamzule, avobenzona e tinosorb M e S.
tinosorb M and S, were found in the literature.
Protectores solares físicos
Os protectores físicos contêm minerais inertes que Physical sunblocks contain inert minerals that reflect reflectem a radiação solar. Apesar de pouco aceites inicial- solar radiation. These were poorly accepted initially, given mente, dada a má cosmética, foram recentemente intro- their poor cosmetics, but new formulas containing mi- duzidas novas formulações constituídas por micropar tí- croparticles, which facilitate their use, have just been in- culas, facilitando a sua utilização, sendo o dióxido de titânio troduced. Of these, ultrafine titanium dioxide is the most ultrafino o mais frequentemente usado. Este constituinte frequently used. This ingredient has a wide UV protection tem um espectro de protecção UV alargado.
Estes protectores são quimicamente estáveis, não ten- These sunscreens are chemically stable and there have do sido descritas dermatite de contacto ou fotoalergia been no reports of contact dermatitis or photoallergy associadas ao seu uso. Várias fontes na literatura sugerem associated with their use. Several literature sources suggest que estes agentes impedem reacções fotoalérgicas a pro- that these agents prevent photoallergic reactions to sun- tectores solares ou outros agentes por serem bloqueado- screens or other agents by being potent blockers of the res potentes dos efeitos da radiação UV38.
effects of UV radiation38.
Os doentes com alergia de contacto ou de fotocontac- Patients with contact or photocontact allergy to a sun- to a um protector solar deverão conhecer a designação screen should know the INCI designation (International INCI (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients)39 do Nomenclature of Cosmetic Ingredients)39 of the allergen alergénio implicado, de modo a fazer a sua evicção; deverão in question to avoid it and should be encouraged to use ainda ser encorajados a utilizar protectores solares físicos.
physical sunblocks.
Vários agentes têm sido estudados como possíveis Several agents have been studied as possible sys- fotoprotectores sistémicos, como o PABA, alguns anti- temic photoprotectors, such as PABA, some antihista- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:516 27-12-2010 15:03:08 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
-histamínicos, a aspirina, a indometacina, o retinol, o ácido mines, aspirin, indomethacin, retinol, ascorbic acid, ascórbico e os α-tocoferóis (vitaminas A, C e E), os cor- α-tocopherols (vitamins A, C and E), corticoids, pso- ticóides, os psoralenos, o betacaroteno e os antimaláricos, ralens, beta -carotene and antimalarial drugs. The last sendo os três últimos compostos usados actualmente no three compounds are currently used to treat patients tratamento de doentes com fotodermatoses43.
O diagnóstico das reacções fotoalérgicas baseia -se so- A diagnosis of photoallergic reactions is based mainly bretudo em quatro aspectos: história clínica, exames labo- on four aspects: clinical history, laboratory exams, photo- ratoriais, exploração fotobiológica e histologia cutânea48.
biological investigation and cutaneous histology48.
A história clínica do doente é essencial no diagnóstico A patient's clinical history is essential in diagnosing da fotoalergia. É importante perceber a idade de instalação, photoallergy. It is important to understand patient's age at a evolução da fotodermatose (aguda, subaguda ou crónica), onset, the evolution of the photodermatosis (acute, sub- a história familiar, identificar agentes químicos tópicos ou acute or chronic), family history, to identify topical or sys- sistémicos que poderão estar implicados e o aspecto e temic chemical agents that could be involved, and the as- distribuição das lesões cutâneas3.
pect and distribution of the skin lesions3.
Devem ser excluídas causas metabólicas de fotoder- Metabolic causes of photodermatosis, such as porphy- matose, como as porfirias. Para isso são pesquisados os rias, must be ruled out. Porphyrin levels in serum, urine valores de porfirina plasmáticos, na urina e nas fezes, que and faeces must be measured as these are increased in estão elevados nestas patologias. Na fotossensibilidade these pathologies. These levels are normal in drug-induced induzida por fármacos estes valores são normais.
A determinação serológica de anticorpos antinucleares It is important to measure serum antinuclear antibodies (ANA, SS -A ou SS -B) é importante na investigação de pato- (ANA, SS -A or SS-B) in investigating an autoimmune patho- logia autoimune em doentes com quadro de fotodermatose.
logy, in patients with a clinical picture of photodermatosis.
Como exploração fotobiológica utilizam -se fototestes Phototests with UVA, UVB and, sometimes, visible light com UVA, UVB e por vezes com luz visível. Estes testes are used in photobiological exploration. These tests con- consistem na aplicação de doses crescentes de radiação sist of applying increasing doses of radiation to small ar- em pequenas áreas do dorso, face interna dos antebraços eas of the back, inner aspects of the forearms, or other ou outras áreas previamente não expostas. Permitem de- areas not previously exposed. This allows the minimum
terminar a dose eritematosa mínima (DEM), dose
erythematous dose (MED), which is the minimum dose
mínima necessária para produzir eritema uniforme em necessary to produce uniform erythema in the entire ir- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:517 27-12-2010 15:03:09 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio toda a área irradiada após 24h, e o comprimento de onda radiated area 24 hours after exposure, and the wavelength que irá causar a sintomatologia, chamado espectro de
that will cause symptoms to be determined. This is called acção, dados importantes no diagnóstico diferencial des-
the action spectrum, important data in the differential
tes doentes.
diagnosis of these patients.
Doentes com reacções fototóxicas ou fotoalérgicas Patients with phototoxic or photoallergic reactions secundárias a um agente sistémico têm geralmente DEM secondary to a systemic agent usually have low MED to baixa a UVA e, em alguns casos, a UVB. Para além da de- UVA and in, some cases, to UVB. In addition to determin- terminação da DEM e do espectro da acção, os fototestes ing MED and action spectrum, phototests usually bring on permitem geralmente a reprodução da erupção cutânea a reproduction of the skin eruption for a morphological para uma avaliação morfológica das lesões.
evaluation of the lesions.
Na urticária solar, a exposição de uma pequena área In solar urticaria, the exposure of a small body area to corporal à luz solar irá provocar eritema e urticária. As sunlight brings on erythema and urticaria. The lesions lesões desaparecem rapidamente após interrupção da ir- quickly vanish once the irradiation stops. This test can also radiação. Este teste poderá também ser positivo em doen- be positive in patients with heat or cholinergic urticaria. A tes com urticária ao calor ou colinérgica. Uma avaliação more correct evaluation is made with artificial sources of mais correcta é feita com fontes artificiais de luz solar, UVA sunlight, UVA and UVB, in which the skin is exposed to e UVB, em que a pele é exposta a vários comprimentos de various wavelengths of a monochromatic light to assess onda de uma fonte de luz monocromática, para determinar the action spectrum. However, exposure to monochro- o espectro de acção. No entanto, nem sempre a exposição matic light does not always bring on the onset of symptoms à luz monocromática determina o aparecimento dos sin- in these patients and, therefore, in some cases exposure tomas nestes doentes e, em alguns casos, é necessário a to sunlight or other sources of light is necessary27.
exposição à luz solar ou a outras fontes de luz27.
The most frequently used phototest is the photopatch O fototeste mais frequentemente utilizado é o photopatch test, which confirms a diagnosis of photocontact allergy.
test, que confirma o diagnóstico de alergia de fotocontacto.
When photoallergy to drugs is suspected, the drug in Perante uma suspeita de fotoalergia a fármacos, é pos- question can be pinpointed via photopatch test to the sível identificar o responsável, realizando photopatch test com culprit drug suspected, preferably in various concentra- o fármaco suspeito, de preferência em várias concentrações. tions. However, drug metabolites can be significant photo- No entanto, metabolitos do fármaco podem ser fotossen- sensitisers, giving rise to false negatives with this diagnos- sibilizantes relevantes, originando falsos negativos com este tic method. Bearing this fact in mind, an ancillary método de diagnóstico. Tendo em conta este facto, tem sido diagnostic method has been recognised, systemic photo- preconizado um método diagnóstico complementar, a foto- challenge, which consists of administering double doses provocação sistémica, que consiste em administrar o agen- – compared to the routine daily dose – of the suspect te suspeito em dose dupla da diária habitual, com irradiação culprit drug, with cutaneous irradiation prior to and at cutânea antes e em vários intervalos após a administração.
various intervals post administration.
Photopatch test Photopatch test O photopatch test é o gold standard na investigação de The photopatch test is the gold standard in investigat- fotoalergia de contacto, sendo no entanto um método ing contact photoallergy. However, this method is not yet ainda pouco usado por rotina (Quadro 7).
widely used in routine practice (Table 7).
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:518 27-12-2010 15:03:09 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Cerca de 2,3 a 10% dos doentes submetidos a photo- Around 2.3 -10% of patients who have undergone a patch test nos últimos 10 anos tiveram pelo menos uma photopatch test in the last 10 years have had at least one reacção fotoalérgica positiva49. positive photoallergic reaction49. Na Europa, a European Taskforce for Photopatch Testing In Europe, the European Taskforce for Photopatch Test- publicou, em 2004, um consenso sobre a metodologia utili- ing published their 2004 consensus on the methodology zada no photopatch test. Este teste foi estandardizado relati- to use in the photopatch test. This test was standardised Quadro 7. Photopatch test (Adaptado da referência 50)
Photopatch test: Indicações e contraindicações
Dermatite em locais fotoexpostos (indicação principal) História de reacção cutânea a protector solar, fármaco ou Xeroderma pigmentoso outro químico tópico em áreas fotoexpostasPrecipitação ou agravamento de dermatose História de anafi laxia a um agente químico a testar pela luz solarAgravamento da fotossensibilidade em doentes com fotodermatoses Idade inferior a cinco anos Fotoalergénios propostos pela European Taskforce for Photopatch Testing
Vaselina (controlo)
Protectores solares (INCI)
Octil metoxicinamato
Benzofenona -3 10%Octil dimetil PABA PABA 10%Butil metoxidibenzoilmetano 4 -Metilbenzilideno 10%
Benzofenona -4 10%
Isoamil p -metoxicinamato 10%
Fenilbenzimidazole 10%
Anti -infl amatórios não esteróides (AINE) – requerem preparação na altura
Naproxeno
Protocolos de leitura do photopatch test
Dia 1 (24h)
Dia 2 (48h)
Leitura → irradiação dos patch test → 20´após, repete Leitura → irradiação dos patch test com UVA 5 j/cm2 em duplicado → 20´após, repete Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:519 27-12-2010 15:03:09 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Registo de leituras de acordo com score ICDRG
reacção negativa reacção duvidosa – eritema ligeiro reacção positiva fraca – eritema, infi ltração, possiveis pápulas reacção positiva forte – eritema, infi ltração, pápulas e vesículas reacção positiva extrema – eritema intenso, infi ltração e vesículas coalescentes reacção irritativa de diferentes tipos Interpretação dos resultados
Conclusão
Alergia não confi rmada
Alergia de fotocontacto
Alergia de contacto clássica
Relevância das leituras do photopatch test – sistema de classifi cação COADEX
C de current relevance – o doente foi exposto ao alergénio durante o episódio actual de dermatite e melhora quando a exposição terminaO de old or past relevance – episódio de dermatite no passado por exposição à mesma substânciaA de active sensitized – o doente apresenta uma sensibilizaçãoD de do not know – sem certeza se a exposição é actual ou passada; sem certeza se o teste positivo é devido a reacção cruzada com outra substânciaEX de exposed – história de exposição que não resultou em dermatite ou sem história de exposição, mas patch test defi nitivamente positivo * Leituras desejáveis, não obrigatórias INCI – International Nomenclature of Cosmetic Ingredients Table 7. Photopatch test (Adapted from reference 50)
Photopatch test: Indications and contraindications
Dermatitis on photoexposed areas (main indication) History of cutaneous reaction to sunscreen, drug, or other topical chemical on exposed areasSunlight causing precipitation or aggravation of dermatitis History of anaphylaxis to a chemical agent being tested Aggravation of photosensitivity in patients with photodermatoses Age under fi ve Photoallergens proposed by the European Taskforce for Photopatch Testing
Benzophenone-3 10%Octyl Dimethyl PABA PABA 10%Butyl Methoxydibenzoylmethane Benzophenone-4 10%Isoamyl p -methoxycinnamate Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:520 27-12-2010 15:03:09 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Nonsteroidal anti -infl ammatory drugs (NSAIDs) – need preparing at time of use
Naproxen
Ibuprofen Diclofenac Photopatch test reading protocols
Day 0
Day 1 (24h)
Day 2 (48h)
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Apply patch Reading → irradiation with UVA 5 j/cm2 20 min. later, repeat Reading → irradiation Apply patch with UVA 5 j/cm 2 20 min. later, repeat Recording readings in line with ICDRG score
negative reaction doubtful reading – mild erythema weak positive reaction – erythema, infi ltration, possible papules strong positive reaction – erythema, infi ltration, papules and blisters extreme positive reaction – intense erythema, infi ltration and coalescent blisters irritative reaction of different types not tested Interpretation of results
Conclusion
Nonconfi rmed allergy
Photocontact allergy
Classic contact allergy
Relevance of photopatch test readings – COADEX classifi cation system
C – "current relevance" – patient was exposed to the allergen during the current dermatitis episode and improved when exposure terminated O – "old or past relevance" – past dermatitis episode caused by exposure to same substanceA – "active sensitised" – patient presents sensitisationD – "do not know" – unknown if exposure is current or past; unknown if positive test is due to cross-reaction with another substance EX – "exposed" – history of exposure which did not result in dermatitis or no history of exposure, but patch test defi nitely positive * Desired readings, not obligatory INCI – International Nomenclature of Cosmetic Ingredients vamente aos materiais e alergénios, fonte e dose de radiação, as to materials and allergens, source and dose of radiation, tempo de aplicação e método de leitura (Quadro 7)50.
time of application and method of reading (Table 7)50.
O photopatch test segue a metodologia básica do patch The photopatch test follows the basic methodology of test. Os fotoalergénios e respectivas concentrações pro- the patch test. The photoallergens and their concentra- postos pela European Taskforce for Photopatch Testing estão tions proposed by the European Taskforce for Photopatch enumerados no Quadro 7.
Testing are given in Table 7.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:521 27-12-2010 15:03:09 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Para além da série standard de fotoalergénios, o photo- In addition to the standard series of photoallergens, patch test deve incluir a bateria standard europeia e os the photopatch test has to include the standard European produtos tópicos que o doente usa em áreas expostas ao battery and the topical products the patient uses on areas sol. No caso de suspeita de fotoalergia a outros fármacos exposed to the sun. If photoallergy to other drugs or ou químicos, a bateria de fotoalergénios pode ser comple- chemicals is suspected, the battery of photoallergens can mentada com os agentes descritos como responsáveis por be complemented by other agents reported to be respon- erupções cutâneas fotoalérgicas.
sible for photoallergic skin eruptions.
Os alergénios devem ser colocados em câmaras Finn e The allergens are placed in Finn chambers and ap- aplicados na parte superior do dorso em duplicado, durante 24 plied to the upper back in duplicate for 24 hrs (pro- (protocolo A) a 48 horas (protocolo B), após as quais é feita a tocol A) to 48 hrs (protocol B), after which a pre- leitura de pré -irradiação (Quadro 7 – protocolos de leitura). -irradiation reading is taken. Table 7 shows the reading Posteriormente, uma das séries é coberta por um material protocols. After, one of the series is covered by photo- foto -opaco, sendo a outra exposta a radiação. Um estudo re- opaque material and the other exposed to radiation. A cente mostrou que a irradiação após 48 horas (protocolo B) recent study showed that irradiation after 48 hrs (pro- resulta num maior número de reacções fotoalérgicas2.
tocol B) resulted in a greater number of photoallergic A radiação aplicada deve ser UVA, utilizando lâmpadas fluorescentes PUVA de largo espectro, com uma intensi- The radiation applied is UVA radiation, using wide- dade de 5 J/cm2 ou, no caso de doentes com fotossensibi- -spectrum fluorescent PUVA bulbs, with an intensity of 5 lidade aumentada persistente, deve ser determinada a dose J/cm2 or, in the case of patients with persistent increased eritematosa mínima (DEM) antes da realização do photo- photosensitivity, the MED must be measured before per- patch test. Nestes doentes deve ser aplicada uma intensi- forming the photopatch test. These patients must receive dade de 50% da DEM.
an intensity of 50% of MED.
Em raros casos pode ser necessário utilizar radiação In rare cases it may be necessary to use UVB radiation UVB (290 -329 nm) para iniciar a reacção fotoalérgica.
(290-329 nm) to initiate a photoallergic reaction.
Obrigatoriamente deve ser feita uma leitura 20 minu- A reading must be taken 20 minutes after irradiation tos após irradiação e outra 48h após a irradiação. Ideal- and another 48 hrs after irradiation. Further readings are mente seriam realizadas ainda leituras às 72h e 96h, mas ideally taken at 72 hrs and 96 hrs, but are not obligatory não são obrigatórias (Quadro 7 – protocolos de leitura).
(Table 7 – reading protocols).
As leituras devem ser registadas de acordo com o Readings must be registered in line with the ICDRG sistema de score do ICDRG – International Contact Derma- – International Contact Dermatitis Research Group – titis Research Group (Quadro 7 – registo de leituras)51.
score (Table 7 – record of readings)51.
Na interpretação dos resultados devem comparar -se When interpreting the results, the irradiated patch site as reacções no local do patch irradiado com as reacções reactions must be compared with the non -irradiated patch no local do patch não irradiado (Quadro 7 – interpretação site reactions (Table 7 – interpretation of results).
dos resultados).
A reaction is considered positive/photoallergic when Considera -se uma reacção positiva / fotoalergia quan- there is a reaction at the irradiated site and no reaction do existe reacção no local irradiado, não existindo reacção at the corresponding non -irradiated site and this reac- na área correspondente não irradiada, e essa reacção per- tion persists or increases between the first and second siste ou aumenta entre a primeira e a segunda leituras.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:522 27-12-2010 15:03:10 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Considera -se uma reacção falsa -positiva / fototoxici- A reaction is considered false -positive/phototoxic dade quando há uma reacção duvidosa ou positiva fraca e when there is a doubtful reaction or a weak positive which que tende a desaparecer em 24-48h. Estas reacções são tends to disappear at 24-48 hrs. These reactions are more mais frequentes do que as primeiras.
frequent than the first.
Um químico pode ser simultaneamente um alergénio A chemical can be simultaneously a contact allergen de contacto e um fotoalergénio de contacto. Para se fazer and a contact photoallergen. To diagnose allergic photo- o diagnóstico de dermatite de fotocontacto alérgica, a contact dermatitis, the reaction after the photopatch test reacção após o photopatch teste deverá ser maior do que must be greater than the reaction to the patch test.
a reacção com o patch test.
False-negatives can occur with the concomitant use of Podem ocorrer falsos -negativos por uso concomitante immunosuppressors and antihistamines, and as such these de imunossupressores e anti -histamínicos, pelo que ideal- drugs should be discontinued around two weeks prior to mente estes fármacos devem ser suspensos cerca de duas carrying out the photopatch test50.
semanas antes da realização do photopatch test50.
Positive photopatch test results should be registered Os resultados positivos do photopatch test devem ser in line with the COADEX classification system, which clas- registados segundo o sistema de classificação COADEX, sifies the relevance of positive patch test reactions (Table que classifica a relevância de reacções positivas no patch 7 – relevance of readings).
test (Quadro 7 – relevância das leituras).
A retrospective study was carried out in Portugal Em Portugal foi realizado, entre 2003 e 2007, um estu- in 2003-2007, aiming to assess the main photoallergens do retrospectivo com o objectivo de determinar os prin- in the Coimbra region. In this study, the main photoal- cipais fotoalergénios na região de Coimbra. Neste estudo, lergens detected were benzophenone-3 and benzophe- os principais fotoalergénios detectados foram: benzo- none-4, promethazine, chlorpromazine, and NSAIDs fenona -3 e benzofenona -4, prometazina, clorpromazina e (namely piroxicam, benzidamine and ketoprofen). These AINE (nomeadamente piroxicam, benzidamida e cetopro- results were not in line with other papers recently feno). Estes resultados foram discordantes de outros re- published papers in Europe, in which ketoprofen and centemente publicados na Europa, em que o cetoprofeno etofenamate seem to have a higher incidence of photo- e o etofenamato parecem ter a mais alta incidência de allergy. This discrepancy is explained by the authors as fotoalergia. Esta discordância é explicada pelos autores por being due to the particularities of the study population particularidades da população estudada e hábitos de pres- and to prescription habits of the region. Thus, it is recom- crição da região. É recomendado assim que, para além da mended that, in addition to the standard series of photo- série standard de fotoalergénios, sejam testados no photo- allergens, relevant local agents should be included in patch test agentes locais relevantes52.
the photopatch test52.
Os doentes devem ser alertados relativamente aos Patients must be informed of the risks of this me- riscos deste método, como o possível agravamento da thod, such as the possible worsening of the photoder- Para confirmação do diagnóstico pode ser necessário A skin biopsy may be necessary to confirm diagnosis. recorrer a biopsia cutânea. Histologicamente, a fotoalergia Histologically, photoallergy presents identical charac- apresenta características idênticas à dermatite de contac- teristics to allergic contact dermatitis. Epidermal spon- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:523 27-12-2010 15:03:10 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio to alérgica. A espongiose epidérmica com infiltrado linfo- giosis with lymphocytic infiltrate is a weighty charac- cítico é uma característica preponderante; no entanto, a teristic and the presence of necrotic keratinocytes are presença de queratinócitos necróticos é sugestivo de fo- more suggestive of photoallergy than allergic contact toalergia e não de dermatite de contacto alérgica.
Nas reacções fototóxicas agudas são observados que- Necrotic keratinocytes are seen in acute phototoxic ratinócitos necróticos. Pode também ocorrer espongiose reactions. Epidermal spongiosis, with dermal oedema and epidérmica, com edema da derme e infiltrado misto de mixed lymphocyte, macrophage and neutrophil infiltrate linfócitos, macrófagos e neutrófilos. As características his- can also occur. The histological characteristics of lichen tológicas da reacção fototóxica líquen plano -like é indis- planus -like phototoxicity reaction are indistinguishable tinguível do líquen plano idiopático, no entanto pode apre- from those of idiopathic lichen planus, but can present a sentar maior número de queratinócitos34.
higher number of keratinocytes34.
Os achados histológicos típicos na urticária solar são Typical histological findings in solar urticaria are semelhantes aos encontrados em outras formas de urticá- similar to those found in other forms of urticaria and ria e incluem vasodilatação, aumento da permeabilidade do include vasodilatation, increased vascular endothelial endotélio vascular e edema. Nas fases iniciais, destaca -se a permeability and oedema. In the initial stages, eosino- infiltração eosinofílica e a neutrofílica na derme. A densida- philic and neutrophilic infiltration in the dermis is a de do infiltrado é proporcional à dose de radiação. O nú- stand -out. The density of the infiltrate is proportional mero de mastócitos ao nível da derme também pode estar to the radiation dose. The number of mast cells at the aumentado. Uma resposta monocítica tardia, descrita em level of the dermis can also be increased. The late mono- algumas formas de urticária, não é característica de urticá- cytic response seen in some forms of urticaria is not ria solar, mas pode ocorrer após altas doses de radiação53.
characteristic of solar urticaria, but can occur after high Os resultados histológicos de biopsias realizadas em doses of radiation53.
doentes com erupção polimórfica à luz solar apontam The histological results of biopsies performed in pa- para uma reacção de hipersensibilidade tipo IV, com ede- tients with polymorphic light eruption indicate a type IV ma da parte superior da derme e infiltrado linfocítico hypersensitivity reaction, with oedema of the upper part of the dermis and perivascular lymphocytic infiltrate54.
Fotossensibilidade – testes de diagnóstico in vitro
Photosensitivity – in vitro diagnostic tests
Estão actualmente a ser desenvolvidas técnicas in vitro para In vitro techniques are currently been developed to o diagnóstico de fotoalergia usando um teste de estimulação diagnose photoallergy, using a lymphocyte stimulation test linfocitária com células mononucleares fotomodificadas com with photomodified mononuclear cells to the drug in ques- o fármaco implicado. Estas células são incubadas com o fár- tion. These cells are incubated with the suspected culprit maco suspeito, sendo sujeitas a irradiação UVA (1 J/cm2). drug and undergo UVA irradiation (1 J/cm2). They are after Posteriormente são incubadas com células mononucleares incubated with non-treated mononuclear cells of the same do mesmo doente, não tratadas. Foram encontradas respos- patient. Proliferative responses were seen in patients pho- tas proliferativas em doentes fotossensíveis a alguns fármacos, tosensitive to some drugs, indicating a photoallergic me- indicando um mecanismo fotoalérgico nestes doentes55.
chanism in these patients55.
Existem também vários testes in vitro para o diagnós- There are also various in vitro tests to diagnose pho- tico de fototoxicidade15.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:524 27-12-2010 15:03:10 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Quadro 8. Algoritmo diagnóstico de fotossensibilidade (Adaptado da referência 8).
Porfirina plasmática, urinária e fecal Lúpus eritematoso História de exposição a fármaco fotossensibilizante Descontinuação do fármaco Resolução da erupção
Fotossensibilidade Persistência da erupção
Associação da erupção com a exposição
Imediata
Não relacionada UV-B, UV-A e luz visível; UV-B, UV-A e luz visível; Urticária solar Fotossensibilidade Dermatite actínica crónica Photopatch test Dermatite de contacto Erupção polimórfica à luz solar Lúpus eritematoso Eczema atópico fotoexacerbado Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:525 27-12-2010 15:03:10 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Table 8. Diagnostic algorithm for photosensitivity (Adapted from reference 8).
Laboratory investigation Plasma, urine and foecal porphyrin Lupus erythematosus Dermatomyositis History of exposure to photosensitising drug Discontinuation of drug Resolution of eruption
Photosensitivity Persistence of eruption
Association of eruption to exposure
Immediate
Not related Phototests to Phototests UV-B, UV-A and visible to UV-B, UV-A light; MED reading and visible light; at 30 min MED reading at 24h Solar urticaria Photosensitivity to drugs Chronic actinic dermatitis Photopatch test Photoallergic contact Polymorphic eruption with sunlight dermatitis Lupus erythematosus Photoexacerbated atopic eczema Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:526 27-12-2010 15:03:11 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Dado que muitos fármacos não passam o estrato córneo As many drugs do not pass the stratum corneum, the (o photopatch test pode nesses casos dar resultados falsos- photopatch test can in these cases give false -negative re- -negativos), estes testes in vitro poderão ser uma mais -valia sults, meaning these in vitro tests can be an added value in no diagnóstico da fotoalergia. No Quadro 8 apresenta -se um diagnosing photoallergy. Table 8 presents a suggested algo- algoritmo proposto para o diagnóstico de fotosensibilidade.
rithm for diagnosing photosensitivity.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
A determinação etiológica de uma fotodermatose cons- The aetiological determination of a photodermatosis titui frequentemente um desafio, sendo a história clínica is often challenging, with the clinical history frequently the muitas vezes o único elemento disponível.
only available element.
A idade de instalação da doença é de importância crí- The age at onset of disease is of critical importance tica na diferenciação destas patologias. Na infância, no in the differentiation of these pathologies. In the differen- diagnóstico diferencial devem ser consideradas principal- tial diagnosis in childhood, it must be considered mainly mente a erupção juvenil da Primavera, a EPL, a porfiria juvenile spring eruption, PLE, erythropoietic porphyria, eritropoiética, o prurigo actínico e a hidroa vaciniforme. actinic prurigo and vacciniforme hydra. In adults, the dif- Na idade adulta, o diagnóstico diferencial deve ser feito ferential diagnosis is mainly between PLE, drug -induced principalmente entre EPL, fotossensibilidade induzida por photosensitivity, solar urticaria, lupus erythematosus and fármacos, urticária solar, lúpus eritematoso e porfiria porphyria cutanea tarda. The differential diagnosis in el- cutânea tarda. O diagnóstico diferencial em idades avan- derly patients is mainly between chronic actinic dermati- çadas faz -se principalmente entre dermatite actínica cró- tis, drug-induced photosensitivity, T-cell cutaneous lym- nica, fotossensibilidade induzida por fármacos, linfoma phoma and dermatomyositis56.
cutâneo de células T e dermatomiosite56.
According to the evolution, photodermatoses can be De acordo com a evolução, podemos classificar as fo- classified as acute and chronic, another important aspect todermatoses em agudas e crónicas, outro dado impor- to bear in mind in a differential diagnosis57.
tante a ter em conta no diagnóstico diferencial57.
The main differential diagnosis in the photodermatoses O principal diagnóstico diferencial no grupo das foto- group is photoexacerbated atopic eczema, in that there is dermatoses é o eczema atópico fotoexacerbado, uma vez an eczematous reaction in areas exposed to sunlight. The que há uma reacção eczematosa em áreas expostas à luz majority of patients with this pathology develop late-onset solar. A maioria dos doentes com esta patologia desenvol- photosensitivity as part of the disease's evolution.
ve fotossensibilidade tardiamente, na evolução da doença.
The symptoms of solar urticaria can be confused Os sintomas de urticária solar podem ser confundidos mainly with sunburn, PLE and erythropoietic porphyria. principalmente com queimadura solar, EPL e porfiria eri- In terms of sunburn, SU onsets, unlike the former, within tropoiética. Relativamente à queimadura solar, a US minutes of sun exposure. The skin lesions in PLE are more desenvolve -se, ao contrário desta, nos primeiros minutos persistent, generally lasting 2 -7 days. In erythropoietic após exposição solar. As lesões cutâneas na EPL são mais porphyria the lesions are generally more painful than persistentes, geralmente com duração de 2 a 7 dias. Rela- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:527 27-12-2010 15:03:11 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Quadro 9. Diagnóstico diferencial das fotodermatoses (Adaptado da referência 56).
Tipo (espectro
Fototestes -
de acção)
Erupção papular ou papulovesicular Idiopática (reacção de Erupção polimórfi ca dentro de horas ou dias após a hipersensibilidade tipo IV?).
Fotoprovocação á luz solar (EPL) exposição ao sol, com duração de (UVA, UVB, visível).
dias a uma semana ou mais.
Pápulas edematosas vermelho -escuras Idiopática. É provavelmente Erupção juvenil Adolescentes pruriginosas, muitas das quais se uma forma localizada tornam vesiculosas, que aparecem no pavilhão auditivo 8 -24h após exposição solar. Geralmente na Primavera.
Pápulas intensamente pruriginosas e nódulos, muitas vezes com queilite Polimorfi smo HLA -DR4.
e cicatrizes.
História familiar em 50% Prurigo actínico Fotodermatose que afecta dos doentes.
principalmente mestiços Características de reacção do continente americano.
de hipersensibilidade tipo IV.
É também considerada uma variante de EPL.
Queimadura solar exagerada horas Fototoxicidade por a dias após exposição ao sol, com Inclui fototoxicidade fotossensibilizantes duração de dias a uma semana ou fármacos e outros químicos, sistémica: fi tofotodermatite.
DEM UVB e visível normais Eczema em áreas expostas.
Inclui fototoalergia a fotossensibilizantes fármacos e outros químicos; sistémica: fi tofotodermatite.
DEM UVB e visível normais Pápulas eritematosas pruriginosas em poucos minutos (5 a 10) de exposição solar; resolve em 24 hipersensibilidade tipo I.
Eczema no local de contacto com o alergénio que coincide com áreas hipersensibilidade tipo IV. expostas à luz solar.
fotoexacerbada e existem ainda fotoalergénios que podem causar simultaneamente fotoalergia e DCA. Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:528 27-12-2010 15:03:11 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Tipo (espectro
Fototestes
de acção)
Fotossensibilidade extrema. Desconhecida. Ocorre Eczema em áreas expostas. frequentemente em doentes Dermatite actínica Curtas exposições (30´´) à luz com dermatoses anteriores.
ou à luz visível.
solar e artificial podem causar (UVA, UVB, visível).
eritema. Liquenificação exuberante em estádios avançados.
Eczema em áreas expostas, há história Reacção de hipersensibilidade de eczema fl exural e possivelmente tipo I e tipo IV.
Erosões e bolhas depois de ligeiro trauma, Autossómica dominante Porfi ria cutânea principalmente no dorso das mãos e ou adquirida, devido à defi ciência de uroporfi rinogénio (400 -410 nm).
decarboxilase no fígado.
Fotossensibilidade mutilante Síndrome autossómica severa, com dor cutânea, edema, Porfi ria eritropoiética eritema e petéquias após curtos períodos de exposição solar. (400 -410 nm).
As lesões podem evoluir sensação de picada para bolhas, erosões nas lesões.
e escarificação.
Ambas com fotossensibilidade discreta e eritema malar Lúpus eritematoso associados frequentemente e dermatomiosite.
a outros sintomas sistémicos proeminentes.
Vesículas recorrentes na pele exposta à luz solar que cicatrizam com diminuído a UVA.
Hidroa vaciniforme.
um aspecto varioliforme. Resolve espontaneamente no início da idade adulta.
Extrema sensibilidade à luz Síndrome autossómica solar (eritema poucos minutos recessiva, que resulta num após exposição) com desenvolvimento defeito na reparação do ADN.
precoce de lesões degenerativas na pele, como hiperpigmentação e vários tipos de tumores cutâneos malignos. Eritema, telangiectasias, pápulas localizadas Desconhecida.
principalmente nas zonas centrais do rosto.
Flushing frequente.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:529 27-12-2010 15:03:12 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio Table 9. Differential diagnosis of photodermatoses (Adapted from reference 56).
Type (action
MED
Polymorphic Papules or papules and blisters Idiopathic (type IV MED normal eruption with erupting within hours or days of hypersensitivity reaction?) Photochallenge ♀ > ♂ sunlight (PLE) sun exposure, lasting days -to a can induce (UVA, UVB, visible). week or more. Dark red, pruriginous Idiopathic. Probably Juvenile spring Adolescents oedematous papules, many localised form of PLE. ♂ > ♀ and young of which blister, appearing in the ears within 8 -24hrs of sun exposure. Usually in Spring. Intensely pruriginous papules and Idiopathic. 60% have ↓ nodules, very often with cheilitis HLA-DR4 polymorphism. MED and scars. Photodermatosis which Family history in 50% of Actinic prurigo mainly affects mixed-race people patients. ♀ > ♂ on the American continent. Characteristics of type IV have positive hypersensitivity reaction. photochallenge Also considered a variant tests.
of PLE. Exaggerated sunburn within In case of Phototoxicity hours-days of sun exposure, Includes phototoxicity to exogenous lasting days-to a week or more. to drugs and other chemicals, ↓ MED to UVA, MED UVB and visible normal. Eczema on exposed areas. In case of Photoallergy Includes photoallergy to exogenous to drugs and photosensitisers other chemicals, ↓ MED to UVA, MED UVB and visible normal. Pruriginous erythematosus MED normal, Solar urticaria papules within minutes (5 -10) Type I hypersensitivity induced within of sun exposure, resolving within reaction. minutes of Eczema at allergen contact Type IV hypersensitivity site which coincides with areas exposed to sun. ACD can be Allergic contact photoexacerbated dermatitis (ACD) and there are also photoallergens which can cause simultaneous photoallergy and ACD. Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:530 27-12-2010 15:03:12 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
Type (action
MED
Extreme photosensitivity. Unknown. Frequently Eczema on exposed areas. occurs in patients with decreased Chronic actinic Short exposures (30´´) to prior dermatoses. to UVA or UVB ♂ > ♀ sunlight and artifi cial light can or visible light. (UVA, UVB, visible). cause erythema. Exuberant lichenifi cation in advanced stages. Eczema on exposed areas, Type I and type IV Photoexacerbated history of fl exural eczema and atopic eczema. ♀ > ♂ possibly rhinitis and asthma. Erosions and blisters after mild Autosomal dominant or Porphyria trauma, mainly on the dorsa of acquired, due to defi cient cutanea tarda ♂ > ♀ the hands and forearms. uroporphyrinogen (400-410 nm). decarboxylase in the liver. Severe mutilant photosensitivity, Autosomal recessive Usually normal. with cutaneous pain, oedema, Some patients Congenital erythema and purpuric erythropoietic exanthema after short periods prickling in the of sun exposure. The lesions can (400 -410 nm). develop into blisters, erosions and scarifi cation. Both with discreet photosensitivity Autoimmune. erythematosus and malar erythema frequently ♀ > ♂ associated with other prominent Recurring blisters on the skin exposed to sunlight, which scar decreased with a varioliform appearance. MED to UVA. ♀ > ♂ Spontanous resolution in early adulthood. Extreme sensitivity to sunlight Autosomal recessive (erythema within minutes of syndrome, which results Xeroderma exposure) with early development in a defect in repairing Childhood of degenerative skin lesions with DNA. hyperpigmentation and various types of malignant skin tumours. Erythema, telangiectasias, localised papules, mainly on the ♀ > ♂ central facial zones. Frequent fl ushing. Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:531 27-12-2010 15:03:12 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio tivamente à protoporfiria eritropoiética, as lesões neste Table 9 helps differentiate the main photoderma- caso são geralmente mais dolorosas do que pruriginosas.
toses, in terms of patient's age, evolution of the lesions, O Quadro 9 ajuda a diferenciar as principais fotoder- and phototest results. It is stressed, however, that clini- matoses, quer pela idade do doente, quer pela evolução cally it can be difficult to differentiate between photo- das lesões e resultados dos fototestes. No entanto, é de toxicity and photoallergy reactions, as previously men- sublinhar que, clinicamente, pode ser difícil diferenciar en- tioned (Table 2).
tre reacção de fototoxicidade e fotoalergia, como já foi referido (Quadro 2).
The aim of photodermatosis treatment is to prevent new episodes.
O objectivo no tratamento das fotodermatoses é a The main measure is protection against UV radiation, prevenção de novos episódios.
which can be achieved by avoiding sun exposure, the use A principal medida é a protecção da radiação UV, que of protective clothing and sunscreens.
pode ser feita por evicção da exposição solar, uso de rou- Sun exposure must be avoided mainly between 10.00 pas protectoras e protectores solares.
hrs and 15.00 hrs. Using UV protector screens in car wind- Deve evitar -se a exposição solar principalmente entre screens and windows at home can be helpful as UVA can as 10 e as 15 horas. O uso de películas protectoras UV penetrate glass.
nos vidros dos carros e em casa pode ser útil, uma vez que It was recently demonstrated that UVA transmission a UVA consegue penetrar o vidro.
is greater than UVB transmission in the majority of textiles. Foi recentemente demonstrado que a transmissão UVA There is less UVA transmission through clothes with é maior do que a UVB na maioria dos têxteis. A transmis- closed-weave, dark and dry textiles41.
são UVA através das roupas é menor em têxteis com The UV protection of textiles (UPF) allows the cal- malha fechada, escuros e secos41.
culation of time of exposure to sun when protected by O factor de protecção UV dos têxteis (UPF) permite those clothes. Textiles must have a UPF > 40 to achieve calcular o tempo de exposição ao sol, quando protegido a mean UVA transmission < 5%. Unfortunately, the avail- por essas roupas. Os têxteis devem ter um UPF > 40 para ability of these clothes tested for UV radiation is limited se conseguir uma transmissão de UVA média < 5%. Infe- and even this protection factor (UPF 40+) might not be lizmente, a disponibilidade destas roupas testadas para enough in severe photodermatoses, such as SU. Patients radiação UV é limitada e mesmo este factor de protecção must be advised to wear dark clothes that cover the (UPF 40+) pode não ser suficiente em fotodermatoses maximum body area possible (preferably UPF 40+), and severas, como US. Os doentes devem ser aconselhados a usar roupas escuras que cubram o máximo de superfície Chemical sunscreens block UV radiation and phys- corporal (de preferência UPF 40+) e chapéu42.
ical sunscreens block this radiation and some visible Os protectores solares químicos bloqueiam a radiação light. The majority of authors recommend using a wide- UV e os físicos bloqueiam esta radiação e alguma luz visí- -spectrum sunscreen with a minimum SPF (sun protec- vel. A maioria dos autores recomenda o uso de um pro- tion factor) of 30. It is, however, necessary to note that tector de largo espectro com o mínimo de SPF (sun pro- the SPF of a sunscreen gives information on the pro- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:532 27-12-2010 15:03:12 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
tection factor) de 30. No entanto é preciso notar que o SPF tection against erythema, mainly caused by UVB, and de um protector informa sobre a protecção na prevenção unfortunately does not give enough information on the do eritema, causado principalmente por UVB, não tendo degree of UVA protection58. Products containing infelizmente informação suficiente sobre o grau de pro- avobenzone or ecamsule offer added protection against tecção UVA58. Produtos que contenham avobenzona ou ecamsule oferecem protecção acrescida contra UVA59.
Chemical sunscreens cause ACD and PACD in some Os protectores solares químicos causam, em alguns patients. In these, titanium dioxide or zinc oxide are doentes, DCA e DCFA. Nestes, o dióxido de titânio ou possible alternatives, as they do not have photosensitis- óxido de zinco são possíveis alternativas, dado não terem ing properties. Titanium dioxide offers protection main- propriedade fotossensibilizantes. O dióxido de titânio ofe- ly within the UVB spectrum and zinc oxide is a weak rece protecção, principalmente dentro do espectro UVB, o óxido de zinco é um filtro UVA fraco.
In patients with visible light sensitivity, avoiding sun Em doentes com sensibilidade à luz visível, a evicção exposure and wearing photoprotector clothes can be da exposição solar e o uso de roupas fotoprotectoras pode complemented by the use of a physical protector in an ser complementado pelo uso de um protector físico numa opaque formulation, as chemical protectors do not have formulação opaca, uma vez que os protectores químicos any effect on the transmission of visible light. As a UV não têm qualquer efeito na transmissão de luz visível. Como wide -spectrum protection cannot be achieved with a uma protecção de espectro alargado UV não pode ser sole chemical filter, a wide variety of chemical and conseguida com um único filtro químico, uma grande va- physical filters are usually used in combination in sun- riedade de filtros, quer químicos, quer físicos, são geral- mente usados em combinação em protectores solares.
Patients with severe photosensitivities might not Doentes com fotossensibilidades graves podem não res pond to these protective measures and often need responder a estas medidas de protecção, requerendo fre- other treatment modalities, depending on their specific quentemente outras modalidades terapêuticas, dependen- do do seu diagnóstico específico.
Treatment of photoallergic reactions mediated by O tratamento das reacções fotoalérgicas mediadas por known photosensitising agents is based not just on avoid- agentes fotossensibilizantes conhecidos baseia -se, para ing the sun, but also on avoidance of the agent in question, além da evicção solar, em medidas de evicção do agente making its identification essential. With these measures responsável, pelo que é essencial a sua identificação. Com many patients experience significant improvement of their estas medidas muitos doentes têm uma melhoria signifi- cativa da sua fotossensibilidade.
Concomitant treatment with emollients, oral antihis- O tratamento concomitante com emolientes, anti -hista- tamines and/or topical or systemic corticosteroids is very mínicos orais e/ou corticóides tópicos ou sistémicos é muitas often necessary when the photoallergic reaction already vezes necessário, quando a reacção fotoalérgica já ocorreu.
has occured.
A fotossensibilidade mediada por fármacos não é uma Drug -mediated photosensitivity is not a contrain- contraindicação para a sua administração e os fármacos dication for its administration and the mandatory mandatórios podem geralmente ser continuados apesar drugs can generally be continued despite the reaction, da reacção, instituindo -se adicionalmente medidas preven- with preventive measures additionally instituted. Re- tivas. A redução da dose pode diminuir a fotossensibilida- ducing the dose can decrease photosensitivity. Desen- Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:533 27-12-2010 15:03:12 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio de. A dessensibilização também pode ser tentada, embora sitisation can also be tried, although it is rarely suc- raramente com sucesso12.
Na urticária solar, os anti -histamínicos são eficazes em In SU, antihistamines are efficacious in only two-thirds apenas 2/3 dos doentes, sendo necessárias geralmente doses of patients, with high doses generally needed. The asso- elevadas, podendo ser útil a associação de anti -histamínicos ciation of anti-H1 and anti-H2 antihistamines can be use- anti -H1 e anti -H2. Foi demonstrado que os anti -histamínicos, ful. It has been demonstrated that antihistamines in com- em combinação com os protectores solares, actuam sinergica- bination with sunscreens act in synergy to significantly mente, aumentando significativamente a tolerância à radiação increase tolerance to UV radiation60. Corticosteroids UV60. Os corticosteróides devem ser usados no caso de ine- should be used in cases of antihistamine inefficacy22. Topi- ficácia dos anti -histamínicos22. O uso tópico de inibidores da cal use of calcineurin inhibitors (pimecrolimus and tacro- calcineurina (pimecrolimus e tacrolimus) tem também tido limus) has also had success. In severe cases, other immu- sucesso. Em casos graves, outros imunossupressores, como nosuppressors, such as azathioprine, cyclophosphamide, azatioprina, ciclosfosfamida ou micofenolato de mofetil, podem or mycophenolate mofetil, might be necessary. Occasio- ser necessários. Ocasionalmente, a fototerapia ou a fotoqui- nally, phototherapy or photochemotherapy show some mioterapia mostram alguns resultados. A dessensibilização results. Desensitisation can be useful in some cases of SU. pode ser útil em alguns casos de urticária solar. Foi demons- It has been shown that patients with SU who are regu- trado que doentes com urticária solar regularmente expostos larly exposed to sunlight become less reactive than pa- à luz solar se tornam menos reactivos do que doentes que a tients who avoid it to the maximum. However, the effect evitam ao máximo. No entanto, o efeito da dessensibilização of desensitisation only lasts some days. The psoralen effect dura apenas alguns dias. O efeito psoraleno e UVA (PUVA) and UVA (PUVA) has been seen to have a longer-lasting mostrou ter um poder de dessensibilização mais duradouro, desensitising power, although with a greater risk of ad- embora com maior risco de efeitos adversos61.
verse effects61.
Apesar do número de estudos sobre plasmaferese e Despite the number of studies into plasmapheresis and PUVA no tratamento de urticária solar ser limitado, o uso PUVA in the treatment of SU being limited, the combined combinado das duas terapêuticas parece melhorar a sin- use of the two treatments seems to improve these pa- tomatologia destes doentes62, embora, de forma geral, o tients' symptoms62, while in general the result of treatment resultado do tratamento seja imprevisível63.
is unpredictable63.
Outras terapêuticas alternativas recentes, como imuno- Other recent alternative treatments, such as intrave- globulina ev64-66 e terapêutica anti -IgE67,68, têm demonstrado nous immunoglobulin64-66 and anti-IgE treatment67,68, have bons resultados no controlo sintomático destes doentes.
shown good results in the management of these patients' O tratamento da urticária solar pode ser frustrante, sendo frequentemente necessária uma combinação de Treating SU can be frustrating, with a combination of várias modalidades de tratamento69.
several treatment modalities often necessary69.
A protecção da radiação UV é também a primeira linha Protection from UV radiation is also first -line treat- terapêutica no tratamento da EPL. Corticóides tópicos podem ment in PLE. Topical corticosteroids can be enough as drug ser suficientes como terapêutica farmacológica em casos me- treatment in less severe cases. Phototherapy and syste mic nos graves. A fototerapia e a corticoterapia sistémica são alter- corticotherapy are alternative second -line treatments. nativas terapêuticas de segunda linha. Não existe eficácia com- There is no proven efficacy in the use of azathioprine, provada do uso de azatioprina, ciclosporina e betacaroteno70.
cyclosporin, and betacaroten70.
Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:534 27-12-2010 15:03:13 FOTOALERGIA / ARTIGO DE REVISÃO
A duração da fotoalergia, após suspensão do fármaco ou The duration of photoallergy after discontinuation of químico responsável, é variável. Na maioria dos doentes o prog- the culprit drug or chemical varies. In the majority of nóstico é excelente quando o fármaco/químico é retirado, po- patients the prognosis is excellent when the drug/che- dendo no entanto a resolução completa das lesões cutâneas mical is removed, although complete resolution of skin demorar alguns meses. Ocasionalmente, alguns doentes desen- lesions can take several months. Occasionally some pa- volvem reactividade persistente à luz, de difícil resolução71.
tients develop persistent reactivity to light, of difficult A não identificação do agente implicado e a consequen- te não descontinuação deste pode levar a lesões cutâneas Not identifying the agent in question and its conse- graves. A repetição de vários episódios de fotossensibili- quent nonsuspension could lead to severe skin le- dade pode levar a envelhecimento cutâneo precoce e ao sions. The repetition of various photosensitivity episodes aumento do risco de neoplasias cutâneas.
can lead to early aging of the skin and increased risk of Relativamente à urticária solar, dado o número limita- skin cancers.
do de doentes estudados, o prognóstico é ainda incerto. In terms of SU, given the limited number of patients A maioria dos estudos mostrou que esta condição é per- studied, the prognosis is still uncertain. The majority sistente, embora grande parte dos doentes tenha verifica- of studies show that this is a persistent condition, al- do melhoria da sintomatologia ao longo do tempo mas só though the majority of patients have seen improved poucos tenham conseguido obter resolução completa72.
symptoms over time, but only a few have seen com- A EPL é uma condição recorrente que persiste geral- plete resolution72.
mente por muitos anos. Um estudo com 138 doentes PLE is a recurring condition that generally lasts for revelou que cerca de metade teve melhoria da fotossen- several years. A study with 138 patients showed that sibilidade e apenas 12 doentes tiveram resolução comple- around half had improved photosensitivity and only 12 ta do quadro73.
patients had complete resolution of the clinical picture73.
A prevalência da fotossensibilidade na população geral The prevalence of photosensitivity in the general po- é desconhecida. A luz solar pode provocar essencialmen- pulation is unknown. Sunlight can essentially provoke two te dois tipos de reacções de fotossensibilidade: fotoalergia types of photosensitivity reactions: photoallergy and pho- e fototoxicidade. A fotoalergia difere de fototoxicidade totoxicity. Photoallergy differs from phototoxicity clini- clínica e histologicamente. A natureza alérgica destas res- cally and histologically. The allergic nature of these pho- postas de fotossensibilidade pode ser determinada pelos tosensitivity responses can be determined by phototests fototestes e photopatch test.
and photopatch test.
Há necessidade de mais estudos randomizados e con- There is a need for more randomised and controlled trolados avaliando estratégias de prevenção e tratamento studies evaluating photodermatoses prevention and treat- das fotodermatoses. São necessários ainda mais dados sobre ment strategies. More data on the risk of photosensitivity o risco de fotossensibilidade de vários fármacos, uma vez que of various drugs are necessary in that severe reactions can Imuno (18) 6 - Miolo 4ª PROVA.indd Sec2:535 27-12-2010 15:03:13 Marta Salgado, Rute Reis, António Vinhas de Sousa, Elza Tomaz, Irina Dydenko, Andreia Ferrão, Fátima Ferreira, Filipe Inácio reacções graves podem limitar o uso de fármacos importan- limit the use of important drugs, such as diuretics, antihy- tes, como diuréticos, anti -hipertensores e hipoglicemiantes.
pertensives and hypoglycaemic agents.
Na fotoalergia a agentes externos, deve ser identifica- In photoallergy to external agents, the agent respon- do o agente responsável, cuja denominação INCI deve ser sible should be identified, and its INCI name given to the dada ao doente, para que este possa evitar produtos que patient so he/she can avoid products containing this pho- contenham esse fotoalergénio.
A realização de uma avaliação cuidadosa, no sentido de Performing a careful evaluation to determine the cor- determinar o diagnóstico correcto de fotoalergia e os agen- rect diagnosis of photoallergy and agents possibly in- tes possivelmente implicados na reacção, amplia o leque de volved in the reaction widens the range of treatment opções terapêuticas. Por esta razão, qualquer "alergia ao options. Accordingly, any ‘sun allergy' should be exhaus- sol" deve ser sempre exaustivamente investigada.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum
Conflict of interest disclosure: None
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Source: http://www.spaic.pt/client_files/rpia_artigos/fotoalergia.pdf