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Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 Manejo del
Paciente Terminal
Argelia Lara Solares, Antonio C. Tamayo Valenzuela, Sandra P. Gaspar Carrillo Unidad de Medicina del Dolor y Paliativa. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" A Terminal disease is by definition, an advanced progressive and not curable il ness that does not respond to a specific treatment, with multiple symptoms and a survival rate of less POR DEFINICIÓN, la enfermedad terminal es aquel a que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al than six months. Due to the fact that there is no possibility of tratamiento específico, con síntomas multifacto- cure, pal iation is the most feasible alternative in this context. riales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses. Al no Pal iative treatment in patients with advanced stages of dif- existir posibilidades de curación, la paliación es la alterna- ferent diseases raises a chal enge in medical care. Clinical ad- tiva más viable en este contexto. El manejo paliativo de vances in symptom management in advanced cancer have pacientes en fases avanzadas de diferentes enfermedades driven pal iative care as an important discipline in the past plantea un reto en la atención médica, habiendo cobrado decades. Nowadays, we can find a great load of knowledge that not only al ows us to have a better understanding of su mayor impulso a partir de las últimas décadas, bási- the pathophysiology of the most common symptoms in these camente por los avances clínicos en el manejo de la po- patients, but also a more successful clinical approach. Even blación oncológica terminal. En la actualidad se dispone though pain is the most feared symptom in terminal cancer, it de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el is not the only problem that the patient faces. Symptoms such mejor entendimiento de la fisiopatología de los síntomas as dyspnea, anorexia-cachexia-asthenia, and other different comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico mu- conditions that may be considered pal iative emergencies cho más exitoso. El dolor pese a ser el síntoma más te- most be treated as part of the daily care of these patients. mido en el cáncer terminal, no es el único problema que Terminal sedation should be evaluated careful y consider- puede aquejar al paciente, síntomas tales como la disnea, ing al the bioethical dilemmas it carries. The principal goal el delirium, el síndrome anorexia-caquexia-astenia, y dife- in symptom management is to improve life conditions and rentes condiciones consideradas como Urgencias Paliati- death quality in this group of patients. Therefore, it is essential vas deben ser conceptualizadas como parte del manejo that the clinical team in charge should be prepared in order cotidiano de estos casos; mientras que la alternativa de la to deal with symptomatic problems that may emerge using sedación terminal deberá ser cuidadosamente valorada clinical tools of proven efficiency, and uniform criteria.
en situaciones específicas, considerando todos los posi-bles matices bioéticos que conl eva. El objetivo último del Key words: Terminal patient, symptom management.
manejo sintomático es mejorar las condiciones de vida y la calidad de muerte en este colectivo de enfermos. Correspondencia a: Por todo esto, es imprescindible que el equipo terapéuti- Argelia Lara Solares
co a cargo de pacientes terminales, esté preparado para Instituto Nacional de Ciencias Médicas atender situaciones de descontrol sintomático con herra- y Nutrición "Salvador Zubirán".
mientas clínicas de probada eficacia, protocolos estanda- Av. Vasco de Quiroga No. 15 rizados de manejo y criterios uniformes de actuación.
Col. Sección XVI, Tlalpan México, D.F.
Correo electr: [email protected] Palabras claves: Paciente terminal, manejo paliativo.
La valoración inadecuada del dolor es un factor que frecuentemente condiciona un manejo anal- El control eficiente de síntomas en su conjunto es el gésico erróneo. El dolor se valora mediante los fundamento y la razón de ser de la medicina palia- reportes del paciente, por tal motivo, aquel os tiva. Frecuentemente, médicos y pacientes se con- que tienen dificultad para comunicarse con el mé- centran en el control del dolor, olvidando el resto dico, o que sufren delirium o demencia, tienen un de las molestias que aquejan al paciente. Habría que alto riesgo de ser valorados inadecuadamente, y recordar que el dolor y otros síntomas están indi- en consecuencia, recibir un esquema analgésico solublemente ligados. La frecuencia sintomática en deficiente. Es indispensable realizar una buena se- el enfermo terminal oscila entre 3 y 10, pudiendo miología del síndrome doloroso, e identificar los presentarse de forma simultánea; si a esto se suma siguientes puntos: localización, temporalidad, in- la co-morbilidad que suele existir y las interaccio- tensidad (registrándose con una puntuación, me- nes medicamentosas (1) que, con las asociaciones diante escalas visuales o verbales), factores que lo farmacológicas se l egan a dar, se puede tener una exacerban y que lo mitigan, efecto del dolor sobre idea más exacta de la gran complejidad que repre- la vida cotidiana, fármacos empleados, etc.
senta este tipo de manejo médico.
Un adecuado entendimiento de los mecanismos En los últimos años, los conocimientos sobre fisio- causantes del dolor es indispensable para la pla- patología y metodología del control de síntomas neación de un régimen de tratamiento (4). Exis- han avanzado, permitiendo mejores resultados te- ten condiciones conocidas de mal pronóstico para rapéuticos. A continuación se revisan los principa- el manejo del dolor oncológico, dentro de las que les síntomas encontrados en el paciente terminal.
destacan las siguientes: dolor no nociceptivo (neu- ropático), dolor incidental, escalada rápida de opiá- 1. Dolor•
ceos y trastornos afectivos (depresión y ansiedad).
El dolor es una de las consecuencias del cáncer El manejo farmacológico es la base para el control más temidas por los pacientes y sus familiares del dolor oncológico, para ello, la Organización (2,3). Se estima que más del 80% de los pacien- Mundial de la Salud implementó la escalera anal- tes con cáncer presentan dolor antes de morir gésica (4); en ella se indica que el dolor leve de- (4). El manejo del dolor oncológico sigue siendo berá ser manejado con analgésicos no opiáceos una preocupación mundial, ya que desafortuna- (antinflamatorios no esteroideos, paracetamol); damente, suele ser tratado con deficiencia.
para el dolor moderado se emplearán opiáceos débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno) El dolor en el paciente oncológico puede presentar- y de ser necesario algún adyuvante (esteroides, se por causas mecánicas (crecimiento tumoral o por antiepilépticos, antinflamatorios no esteroideos). enfermedad metastásica), por efectos del tratamien- Para el dolor severo, se deben prescribir opiá- to (secuelas de la radioterapia, la cirugía o quimiote- ceos potentes (morfina, hidromorfona, metado- rapia), o por otras causas relacionadas (síndromes na), siendo la morfina oral el fármaco de elección paraneoplásicos, fracturas por osteoporosis, etc.).
(3) , y al igual que en el dolor moderado, de ser necesario, podrán emplearse adyuvantes. Con el El dolor relacionado al cáncer puede generarse por empleo de la escalera analgésica, el dolor puede diversos síndromes, que son clasificados como: me- controlarse eficazmente hasta en el 80 % de los canismos nociceptivos (dolor visceral o somático) o pacientes con cáncer (6).
no nociceptivos (dolor neuropático), en los cuales al-gún componente del sistema nervioso pudiera estar El paracetamol y los antinflamatorios no esteroi- dañado (nervio periférico, raíz, médula, etc.). (5) deos son fármacos útiles para el alivio del dolor Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 agudo y crónico generado por diversas causas otros opioides de uso frecuente son metadona, (Ej. Trauma, cirugía, artritis y cáncer). Estos agen- oxicodona, hidromorfona y fentanilo. (8,9) tes, como fármacos únicos para el manejo del dolor moderado a severo tienen escasa utilidad; En algunos pacientes, pese a ser manejados con el principal motivo es que con ellos se alcanza rá- opiáceos, éstos no son suficientes para propor- pidamente un efecto techo, esto es, que después cionar analgesia satisfactoria. En general, los pa- de alcanzar una cierta dosis tope no se observa cientes con dolor no nociceptivo (neuropático), un incremento en la analgesia, en cambio si se sólo tienen respuesta parcial a opiáceos. En es- observa un incremento en los efectos tóxicos.
tos casos, es recomendado el uso de adyuvantes. Los fármacos adyuvantes son agentes que sin ser Los opiáceos son el grupo principal de analgési- propiamente analgésicos, en ciertas condiciones cos que se deben utilizar en el control del dolor en particular y haciéndolos parte de una mezcla de moderado a severo, son altamente eficaces, adecuada, pueden brindar analgesia.
se dispone de tablas de equianalgesia de dosis entre los diferentes fármacos, lo cual los hace En resumen, algunos principios básicos para el fácilmente intercambiables para realizar ajus- manejo de dolor por cáncer incluyen el uso de: tes de potencia en diferentes momentos de la enfermedad. En las dosis adecuadas, tienen un a) Opioides orales (siempre y cuando sea posible).
excelente margen de seguridad.
b) Manejo de rescates de opiodes para dolor
irruptivo.
El uso crónico de opiáceos hace que los pacientes c) Coadyuvantes analgésicos (incluyendo antin-
desarrol en tolerancia y dependencia física (6), sin flamatorios no esteroides (AINE), antiepilépticos embargo, el desarrol o de adicción (temor muy y antidepresivos).
difundido por cierto) tiene poco fundamento. Los d) Tratamiento profiláctico para náusea y estre-
pacientes presentan una respuesta variable ante el consumo de la morfina u otros opioides, es e) Intervencionismo opcional para el control del
por el o que las dosis para cada paciente deben dolor, que incluye bloqueo de nervios (neurolíti- individualizarse, ya que algunos tendrán un alivio cos: bloqueo de plexo celiaco, bloqueo de plexo importante del dolor con una dosis inicial baja, hipogástrico superior, bloqueo de ganglio impar, mientras que en otros habrá que escalar progre- bloqueo interpleural), infusiones neuroaxiales, sivamente la dosis hasta encontrar una analgesia estimulación de cordón espinal, etc.
satisfactoria. Efectos colaterales muy frecuentes f) Cirugía, radioterapia y quimioterapia paliativa
de la terapia opioide son somnolencia, así como en circunstancias clínicas específicas. (7,10,11) náusea y estreñimiento; este último es el más co-mún de los efectos secundarios con el uso crónico 2. Disnea•
de opioides, siendo importante agregar al manejo terapia laxante una vez iniciada su titulación (3).
Definición. La disnea se define como la sensación de falta de aire o ahogo que el paciente experimenta. El opioide de primera línea es la morfina, recomen- El paciente es el único que puede referir si presenta dándose dosis para inicio de titulación de 5–10 este síntoma o no. Es común que este término se mg cada 4 h, debiéndose valorar la respuesta una confunda con otras alteraciones del patrón respira- hora después. El manejo debe realizarse con un torio como es el caso de la taquipnea o la polipnea, horario estricto para mantener concentraciones que son manifestaciones objetivas y cuantificables constantes del fármaco. En caso de que el pacien- de insuficiencia respiratoria, que sin embargo, no te presente dolor irruptivo se puede administrar necesariamente se asocian en todos los casos con la una dosis de 5 mg de morfina como rescate (6), sensación subjetiva de disnea (Ej. El paciente puede Manejo del Paciente Terminal
Cuadro I•
Mecanismo causal de disnea y posible tratamiento experimentar disnea sin alterar significativamente puede tener una contribución significativa como ni la frecuencia ni la profundidad respiratoria). (11) factor en la percepción de la disnea. (12,13) La incidencia de la disnea en pacientes con cán- Causas de Disnea•
cer en fase avanzada se presenta en un rango que oscila entre 19-90%, dependiendo del tipo La disnea puede ser originada directamente por de cáncer, siendo más común en el cáncer de el cáncer. En tumores del pulmón, el parénquima pulmón o en aquéllos casos con metástasis pul- pulmonar es reemplazado por el tejido tumoral. monares (6); durante la última semana de vida De igual forma, la disnea se puede presentar por se observa en el 70-90% de estos. compresión del tumor sobre un bronquio princi-pal; otra causa muy frecuente de disnea es el de- Fisiopatología de la Disnea•
rrame pleural, así como también, la restricción ge-nerada por la presión abdominal en los pacientes El control de la respiración es predominantemen- con ascitis a tensión o crecimiento abdominal (6). te involuntario. El centro respiratorio está locali- No es raro que el paciente con cáncer presente zado en la médula oblonga y es modulado por disnea por la presencia de una anemia sintomáti- mecanismos químicos y neurales. El control neural ca, así como en aquel os con el síndrome de ano- depende de una cantidad importante de recepto- rexia-caquexia-astenia en cáncer avanzado, da por res desde la vía aérea, en capilares yuxtapulmo- resultado debilidad y fatiga muscular respiratoria nares, así como receptores en el músculo esque- que pueden contribuir a la disnea, particularmen- lético y diafragma. Los receptores en vía aérea no te cuando la causa fundamental es la existencia contribuyen significativamente en la sensación de de patología pulmonar. (9) Otras causas de disnea disnea. De mayor interés es el reconocimiento de que deben ser consideradas son: el síndrome de fatiga de los músculos de la respiración, ya que vena cava superior y la linfangitis carcinomatosa, Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 en ambos casos se espera una disnea severa re- cepción de la disnea, este efecto es mediado por fractaria, de difícil manejo, que l ega a ser merito- un incremento de la tolerancia a la hipercapnia a ria de sedación terminal. (12,14,15) nivel del centro respiratorio cerebral, sin alterar por otra parte el curso natural de la enfermedad La disnea también puede deberse a enfermeda- de base, recomendándose iniciar con el siguiente des concomitantes. No hay que olvidar que los esquema: morfina oral 5-10mg cada 4 h, y em- pacientes con cáncer pueden presentar pade- plear dosis de rescate para el manejo de las crisis cimientos concurrentes que son también causa 2.5–5 mg cada hora hasta que se controle el cua- de disnea, como EPOC, arritmias, asma, ansie- dro. En caso de emplear una vía parenteral (subcu- dad, pánico, etc, (Cuadro I). tánea o intravenosa) 2.5-5mg cada 4h, y rescates de 2.5 mg hasta cada hora, de ser necesario. En El tratamiento del cáncer también puede gene- pacientes que estaban manejando opiáceos para rar disnea, como es el caso de la fibrosis pulmo- el dolor, conviene escalar la dosis base en un 25% nar que se observa en los pacientes sometidos y emplear dosis equivalentes al 10% de la dosis a tratamiento con bleomicina o a radioterapia. total en 24 h, a manera de rescates, para las crisis Los pacientes operados de pneumonectomía tanto de dolor como de disnea. (13,16) pueden presentar restricción respiratoria, que puede generar disnea. (15-17) En caso de que la disnea se deba a edema pulmo-nar no cardiogénico o por insuficiencia cardiaca El tratamiento de la disnea debe estar encaminado a congestiva, los diuréticos son de gran utilidad; corregir dentro de lo posible la causa que la provoca. para ello, puede emplearse furosemida 10–20 Esto es, si el paciente presenta una infección se pro- mg iv. Para aquellos casos en que la disnea se cederá a la antibioticoterapia; en el caso de disnea deba a fenómenos de broncoconstricción (disnea por anemia se puede transfundir al paciente, o bien, en EPOC), el uso de broncodilatadores (lidocai- en caso de derrame pleural se puede realizar una na inhalada u opioides incluso en pacientes con toracocentesis (Cuadro I). No hay que olvidar que la enfisema) ha sido muy eficaz. Los esteroides son agresividad de las acciones emprendidas, así como el de especial utilidad para el manejo de la disnea ánimo proactivo en medicina paliativa, está condicio- secundaria a linfangitis carcinomatosa. (18) nado al estado funcional del enfermo, y a la toma de decisiones consensuadas con el paciente y su familia. Para aquél os casos de disnea que se encuentren acompañados de episodios de ansiedad o pánico, El paciente debe contar con una atmósfera rela- es recomendable emplear benzodiazepinas para jada, la ansiedad promueve a la disnea y ésta a romper con el círculo disnea – ansiedad, siendo el su vez genera ansiedad, por lo que se debe rom- agente de primera elección es el lorazepam 0.5 - per este circulo vicioso, para ello, puede ser útil 2mg SL. Otra alternativa que ha demostrado efica- la terapia de relajación. También es conveniente cia es el diazepam 2-10mg oral o rectal. (14-16) mantener al paciente en espacios abiertos y bien ventilados. Se antojaría pensar que el empleo de oxígeno es indispensable en estos casos, sin em-bargo, en la actualidad, su uso es controvertido El fenómeno de delirium puede ser descrito por debido a que su utilidad sólo se ha demostrado múltiples términos que incluyen: insuficiencia cere- en pacientes con hipoxia severa (16,18) bral aguda, estado de confusión, fal a cerebral agu-da, psicosis secundaria aguda, "síndrome del atar- Dentro de las medidas farmacológicas para el ma- decer", síndrome orgánico cerebral y encefalopatía nejo sintomático destaca como primera opción el aguda tóxica metabólica. La prevalecía de delirium uso de opiáceos. Estos agentes disminuyen la per- en cáncer progresivo se estima durante el transcurso Manejo del Paciente Terminal
de la enfermedad de un 10% a 27%, no así cercano alcohol y medicamentos, apoplejía, malnutrición, a la muerte (durante la ultima semana de vida) es- trastornos endócrinos (Ej. hipotiroidismo). timándose un incremento hasta el 80-95%, esto es conocido como agitación terminal. (12,13) Muchos Estudios recientes demuestran que sólo en el de estos pacientes también experimentan algunos 25% de los casos del delirium que ocurre en es- episodios previos de delirium que resuelven com- tos pacientes, se llegó al diagnóstico etiológico, pletamente. Aproximadamente 30–67 % de los epi- que en su mayoría consistió en metástasis cere- sodios de delirium son reversibles. El delirium acorta brales, insuficiencia hepática e hipoxia. la vida del paciente con cáncer, hace difícil la evalua-ción del dolor y los otros síntomas, y es la principal causa de distrés del paciente, miembros de la fami-lia, y personal del equipo de salud. El diagnóstico de El delirium es debido a una disfunción cerebral glo- delirium es comúnmente ignorado, y sus síntomas bal, siendo los principales criterios diagnósticos: tempranos como ansiedad, insomnio, y cambios de humor, suelen ser tratados con ansiolíticos y antide- • Inicio agudo o subagudo y curso fluctuante.
presivos, los cuales agravan la situación. (19,20) • Alteraciones sensoriales variables, acompaña-
das de déficit del estado de alerta, orientación y
Causas de Delirium•
cognición.
• Anormalidades psicomotoras acompañadas de
Los factores de riesgo para el delirium incluyen: agitación, somnolencia, alucinaciones o ilusiones. enfermedad avanzada, deterioro cognitivo previo, hospitalización, deterioro visual, edad avanzada, in- Los subtipos clínicos del delirium incluyen los siguientes: gesta de más de 3 medicamentos a la vez. Debido a que la etiología del delirium es la mayor parte de • Hiperactivo: confusión + agitación + alucinacio-
las veces multifactorial, la causa específica general- nes + ilusiones + mioclonus mente permanece sin identificar. Sin embargo, esto • Hipoactivo: confusión + somnolencia (puede
no debe evitar que el personal de salud busque las simular depresión) posibles causas subyacentes, ya que muchas de el as • Mixto: síntomas de ambos tipos de delirium.
son potencialmente reversibles si se identifican y tratan oportunamente. Algunos ejemplos son: Debe prestarse una cuidadosa atención a los diagnósticos diferenciales, los cuales pueden ser a) Medicamentos. Opiáceos, medicación psico-
complicados. Los pacientes con delirium hipoac- trópica (Ej. Benzodiazepinas), esteroides.
tivo son frecuentemente diagnosticados de ma- b) Sepsis.
nera errónea como depresión. Otro diagnóstico c) Desorden electrolítico: Hipercalcemia, hipo-
que suele confundir y que debe ser considerado es la demencia, la cual es aún menos frecuente, y es raro pensar en ella, a menos que el pacien- e) Falla orgánica (Renal, hepática).
te haya sido previamente diagnosticado con ese f) Tumor cerebral (Primario, secundario [paren-
problema o sea mayor de 80 años. (21) quimatoso o leptomeníngeo]).
g) Hipoxemia.
Manejo del Delirium•
h) Síndromes paraneoplásicos.
i) Por el tratamiento del cáncer (Quimioterapia,
Paso 1. EVALUAR AL PACIENTE
radiación).
j) Otras condiciones médicas (Hematológicas
• Mantener un alto índice de sospecha. Usar
[anemia, coagulopatía], síndrome de supresión a herramientas de evaluación sistemáticamente Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 (Mini-Mental State o Memorial Delirium Asses- Paso 3. TRATAR LOS SÍNTOMAS DE DELIRIUM
sment Scale). Estas escalas deben ser aplicadas aún cuando el paciente no manifieste signos clí- • Agitación/Alucinaciones. Haloperidol es la droga
nicos de delirium, con la finalidad de hacer un más estudiada para el tratamiento de delirium, actúa bloqueando los receptores de dopamina, (14) inician- • Preguntar al paciente específicamente por aluci-
naciones (las más frecuentes son táctiles y visua- PRN. Para controlar rápidamente una agitación seve- les), y pensamientos alucinatorios. Los pacientes ra, puede ser necesario dar haloperidol más frecuen- con mucha frecuencia, no dan información de temente al inicio (Ej. 2 mg c/ 15 – 30 min SC/VO manera espontánea sobre estos síntomas.
durante la primera hora, y cada hora PRN después). • Buscar por signos clínicos de sepsis, toxicidad
Es importante controlar la agitación tan rápido como opioide, deshidratación, anormalidades metabó- sea posible, para prevenir el distrés del paciente, familia licas, u otras causas potenciales de delirium.
y equipo terapéutico. Una vez que los síntomas están • La retención urinaria y la impactación fecal pue-
controlados, se puede intentar reducir la dosis a la mí- den precipitar o agravar el delirium.
nima efectiva, tan rápido como la situación lo permita. • Ordenar los exámenes apropiados, como una
Algunas veces es necesaria la infusión de haloperidol o cuenta sanguínea completa, electrolitos, calcio de otras drogas sedantes (cloropromazina, perfenazi- (con albúmina), nitrógeno de urea (BUN) y na). Entre los agentes antipsicóticos de nueva genera- creatinina, radiografía de tórax, saturación de ción, útiles en este contexto, se encuentran olanzapina, O2, y otros si están indicados.
risperidona. (15) En ocasiones puede ser necesaria una interconsulta psiquiátrica. Cuando la situación se vuel- Paso 2. TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE
ve incontrolable pese a haber aplicado todas las medi-das anteriores, se deberá iniciar una infusión continua • Toxicidad opioide. Rotación opioide (sustituir
de midazolam a 1 mg/hora IV/SC, titulando según la el opioide actual por la dosis equianalgésica de respuesta clínica (Ver sedación terminal).
otro, logrando un "lavado farmacológico" de metabolitos tóxicos.
Paso 4. ASESORAR A LOS MIEMBROS DE LA
• Sepsis. Comenzar con los antibióticos apropia-
FAMILIA Y A PROFESIONALES DE LA SALUD dos después de discutir las opciones de trata-miento con el paciente y su familia.
• La confusión y la agitación son expresiones de
• Fármacos. Descontinuar todas las posibles cau-
malfuncionamiento cerebral, y no necesariamen- sas farmacológicas, especialmente antidepresivos te de disconfort o sufrimiento. tricíclicos, benzodiazepinas, algunos antieméticos • El objetivo del tratamiento es proporcionar con-
y antibióticos y cimetidina.
fort más que prolongar la vida. En este sentido, • Deshidratación. Iniciar hipodermoclisis con so-
hay algunas medidas no farmacológicas, que de- lución salina normal a 60–100 ml/h, o alternati- berían ser practicadas rutinariamente. Se sugiere: vamente dar bolos de 500 ml administrados du- ventana en la habitación, luz tenue nocturna, ob- rante una hora, tres o cuatro veces al día. Si hay jetos familiares cerca, evitar sobre-estímulos o de- alguna línea IV establecida, la hidratación puede privación sensorial. No juntar nunca dos pacientes ser fácilmente administrada a través de ella.
delirantes en la misma habitación. No interrumpir • Hipercalcemia. Tratarla con hidratación intensi-
el sueño nocturno, nutrición adecuada. (19-22) va y bifosfonatos.
• Hipoxia. Tratar la causa subyacente y adminis-
4. Síndrome
trar oxígeno.
• Tumor cerebral o metástasis. Considerar altas do-
sis de corticosteroides y radioterapia urgente.
La anorexia, la caquexia y la astenia, por lo regular Manejo del Paciente Terminal
se presentan en forma simultánea, sin embargo, y a la causa que está generando el síndrome, se estas entidades también pueden presentarse en emplean fármacos (orexigénicos) que favorecen forma separada. Para comprender estas entidades la ingesta de alimentos.
clínicas conviene definir a cada una de el as por separado y diferenciarlas de otras. La anorexia se Agentes procinéticos: Facilitan el vaciamiento gás- define como la pérdida involuntaria del apetito. trico e inhiben la nausea crónica, también son La caquexia se define como la pérdida acelerada útiles para la saciedad precoz, el más utilizado es de peso en contexto de un proceso inflamatorio metoclopramida 10mg c/6h de 20-30 minutos crónico relacionado a condiciones tumorales o antes de los alimentos.
inflamatorias, que l evan a una respuesta de fase aguda. (23,24) La astenia es difícil de describir, Corticosteroides: Tienen mucho tiempo de ser se emplean términos como: "Cansado, débil, ex- usados para estimular el apetito. En el 60-80% tenuado, agotado, falta de energía y debilidad". de los pacientes, mejora el peso y sensación de Puede deberse a la reducción de depósitos de bienestar al menos en las primeras semanas de proteínas en el músculo esquelético, que puede tratamiento en los pacientes terminales; están ser secundaria a la liberación de caquexinas, como recomendados por períodos cortos o cuando las el factor de necrosis tumoral (TNF). (25) expectativas de vida son menores a un mes, por incrementar el riesgo de inmunosupresión, de- Causas de Anorexia•
bilidad, irritación gástrica, sangrados digestivos, infección, hiperglicemia así como delirium. El uso La anorexia y la caquexia se presentan en el pa- de dexametasona a dosis de 3 - 10mg/24 h., por ciente oncológico por diferentes motivos, los vía oral, intravenosa o subcutánea estimula el cuales pueden relacionarse directamente con la apetito hasta en el 60-80% de los pacientes enfermedad en forma indirecta por condiciones generadas por ésta, o bien, por otras comorbi- Progestágenos: Acetato de megestrol y medroxi- lidades (6). Suele manifestarse alteración de la progesterona. Efecto directo sobre adipositos, in- percepción de los sabores, boca seca, mucositis, hibiendo acción de citoquinas y factores lipolíticos. constipación y saciedad precoz debido a la parti- Incrementan riesgo de tromboembolia. El Meges- cipación principalmente de citoquinas. (14, 26) trol usado 40-120mg/día incrementa el apetito y en dosis de 160mg incrementa el peso corporal Manejo de la
Antidepresivos: Mejoran el apetito en los pacientes, es-pecialmente los tricíclicos. Amitriptilina 25-75mg/día.
Métodos no farmacológicos: Se inicia con explicación a la familia y al enfermo sobre la reducción de las Cannabinoides: Tienen propiedades orexigénicas y necesidades nutricionales del enfermo en relación antieméticas muy potentes, teóricamente estimu- a la etapa que está viviendo, para disminuir la an- lan el apetito a través de los receptores Cannabi- siedad frente a la baja ingesta de alimentos. Es im- noides 1- hipotálamicos. Igualmente, el GABA y las portante no administrar aportes nutricionales más dinorfinas son incrementadas por Cannabinoides, al á de lo que el paciente pueda ingerir por sus pro- causando estimulación secundaria del apetito. Dro- pias capacidades, acompañar al enfermo mientras nabinol 5-7.5mg/día. Dosis superiores relacionadas come, reducir porciones, adecuar alimentos ofreci- con efectos psicotrópicos no deseados. (29-31) dos, ajustar horarios de manera flexible. (27,28) Estimulantes del apetito: La mirtazapina bloquea los Medidas farmacológicas: Estas se pueden emplear receptores pos-sinápticos 5HT2 y facilita la trans- de acuerdo a la sobrevida estimada del paciente misión a través de receptores 5HT1. El incremen- Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 to del apetito y la ganancia de peso son efectos la idea de producir la muerte del enfermo, como colaterales clínicos comunes. Aunque existe poca no administrar un sedante y permitir que el pa- experiencia en la anorexia causada por el cáncer.
ciente sufra innecesariamente. (32) Cápsulas de aceite de pescado: Están ampliamen- Clasificación de la
te disponibles como fármacos alternativos o Sedación Terminal (6)•
complementarios, y son frecuentemente usa-dos en pacientes con cáncer. Aún se encuentra en estudio, no se ha demostrado eficacia signifi-cativa en estudios controlados. (17) • Grado de sedación (Ligera-Profunda)
• Duración (Reversible-Irreversible)
Otras terapias que pudieran ser potencialmente útiles • Fármacos que la inducen (Efecto primario o se-
son el uso de de talidomida y la pentoxifilina. (29,30) Sedacion en el Paciente Terminal•
Indicaciones Clínicas (6,35,36)•
Se entiende por sedación terminal la administración A) Cualquier síntoma refractario que no sea con-
de fármacos que disminuyan el nivel de conciencia trolable pese a los mejores cuidados.
superficial o profundamente, de forma transitoria B) Emergencias específicas:
o permanente, con la intención de aliviar el sufri-miento físico y/o psicológico inalcanzable con otras • Delirium hiperactivo refractario al tratamiento
medidas, con el consentimiento implícito, explícito o con neurolépticos (Agitación terminal), delegado del paciente. (33,34) • Convulsiones (Status epilepticus),
• Sofocación (Disnea incontrolable con otros
El de la sedación terminal es un proceso que in- métodos, y obstrucción aguda e irreversible de volucra intervenciones farmacológicas encamina- las vías aéreas), das a inducir o mantener un nivel de conciencia • Hemorragia masiva con compromiso vital in-
reducido, para aliviar síntomas refractarios en la enfermedad terminal. El propósito es disminuir el estado de alerta/conciencia del paciente por Fármacos y Dosis•
síntomas que causan distrés. La sedación terminal no tiene como objetivo acortar la vida del enfer- La incidencia de sedación para la agitación seve- mo, sólo disminuir su nivel de conciencia. Se debe ra fue del 3%. En esta situación, generalmente tener presente sin embargo, que el "principio del es mejor prescribir una benzodiazepina y una doble efecto" opera en esta situación, y hay que droga antipsicótica, por ejemplo: Midazolam considerarlo en la toma de decisiones. (34,35) 30–60 mg/24 h y haloperidol 20 – 30 mg/24 h por infusión continua SC. Principios Bioéticos. Retomando los principios de no maleficencia y beneficencia, y a la luz de Algunos centros usan levomepromazina hasta los conocimientos actuales, se debe considerar 200–300/24 h o cloropromazina 50–100 mg que la acción de sedar desde el punto de vista c/4h IM. En situaciones donde las convulsiones bioético, no es buena ni mala, sino necesaria en son un riesgo probable, como casos de mioclo- algunas circunstancias. (32,37) La prioridad y la nus multifocales o tumor cerebral, midazolam intención debe ser en función del beneficio del debe ser prescrito a razón de 30 – 60 mg/24 h paciente, y de una correcta toma de decisiones. por infusión continua SC. El fenobarbital puede Es tan malevolente administrar un fármaco con ser usado para sedación en el delirium terminal Manejo del Paciente Terminal
que no responde a dosis altas de midazolam (60 hemorragia masiva es una complicación rara. Algu- mg/24 h.) y haloperidol (30mg/24 h.) o levome- nas de sus causas son: hemoptisis masiva, hemorra- promazina (200mg/24 h.). Se aconseja dar una gia digestiva (Hematemesis, melena, rectorragia), dosis inicial de 100 – 200mg IV o IM. Y entonces erosión arterial por el tumor, y causas concurrentes 600 – 1200 mg/24 h por infusión continua SC. (discrasias sanguíneas, déficit de Vitamina K, etc.), y No tiene efecto sobre ilusiones o alucinaciones y potencialmente reversibles. (39,40) puede dar agitación paradójica.
En un paciente que está cercano a la muerte, es El propofol, un agente anestésico ultrarrápido, es importante considerar una hemorragia severa otra alternativa. Propofol se da IV en una solución como un evento terminal. Sí las condiciones del al 1% (10 mg/ml) en dosis que van en rangos de paciente se estabilizan, una transfusión de sangre 5 – 70 mg/h (0.5 – 7 ml) usando una bomba después de 24 a 48 h puede valorarse. El trata- de infusión volumétrica controlada por computa- miento dependerá de la severidad y de la fuente dora, que es un sistema muy parecido al que se del sangrado (16); en todos los casos, se debe ex- utiliza para la anestesia general endovenosa. 10 plicar y tranquilizar a la familia e iniciar sedación. mg/h /1 ml) es una dosis común de inicio con incrementos de 10 mg/h cada 15 minutos hasta Cuidados básicos: obtener un adecuado nivel de sedación. (37,38) • Se deben utilizar paños de color verde y no blan-
cos, para disminuir el impacto de la sangre.
• No tomar signos vitales, es innecesario y es cau-
en Sedación Terminal•
sa de mayor estrés en esta situación.
• El paciente con hemoptisis debe permanecer
Es preciso individualizar la decisión terapéutica en la cama y, si se conoce el origen del sangrado, para cada paciente. Si es posible, se debería co- conviene que esté acostado sobre este lado, para nocer y respetar la actitud y/o la decisión del evitar el paso de sangre al otro pulmón. Si no se paciente y su familia. No se deben suprimir los conoce, una posición adecuada puede ser semi- cuidados elementales de higiene y confort ni sus- sentado con la cabeza hacia delante; y se debe te- pender la medicación elemental para el control ner disponible oxígeno a demanda del enfermo.
sintomático. Se deben omitir o suspender los • En el paciente con sangrado en capa, no le-
tratamientos médicos que no se dirijan a produ- vantar el apósito de la herida o sitio sangrante, cir un alivio si es predecible que no afectan de haciendo presión local sobre la misma hasta que manera significativa el pronóstico del enfermo. finalice el sangrado.
Se puede plantear la sedación como última me- • Administrar el tratamiento farmacológico previs-
dida de control de síntomas (16,38) to según el protocolo de actuación del equipo en las situaciones urgentes.
Urgencias en Medicina Paliativa•
Tratamiento médico: A los pacientes considerados de Actitud terapéutica general: La atención hospitalaria riesgo, se les dejará una vía intravenosa disponible, y aún más la domiciliaria en situaciones urgentes en para las posibles emergencias (con un tapón inter- el contexto de una enfermedad terminal, requieren mitente y lavados diarios con solución salina).
conocimiento previo de la situación de enferme-dad, y una disponibilidad suficiente que permitan la Para conseguir la sedación se utiliza midazolam 3 - 15 mayor eficacia y rapidez posibles (16). mg por via IV o SC; asociar morfina, también por vía parenteral 10 mg si el paciente no la utilizaba previa- A) Hemorragia masiva:
mente o, la dosis correspondiente a 1/6 – 1/3 de la En los enfermos oncológicos en fase terminal, una dosis total, si ya la utilizaba. Como frecuentemente hay Lara et al, Cancerología 1 (2006): 283-295 vasoconstricción periférica, la vía de administración será desestiman o la causa es una hemorragia intratra- preferiblemente IV en vez de la tradicional SC. (39,41) queal, estará indicada la sedación terminal.
B) Sofocación (42):
Cuidados básicos: Al igual que en las hemorragias La sofocación es la obstrucción o compresión de masivas, es imprescindible: las vías respiratorias altas. Es una complicación que • Tener preparada en los enfermos de riesgo una
suele producir la muerte en forma rápida, pero vía IV con tapón intermitente.
asociada a un gran componente de angustia. La so- • Abrir la ventana o encender el ventilador si el enfermo
focación es causada generalmente por tumores de dispone de él, como medidas psicológicas de ayuda.
cabeza y cuel o, pulmonares, mediastínicos o he- • Si el paciente es portador de traqueostomía,
morragias intratraqueales. El estridor puede consi- confirmar que no exista algún tapón causante de derarse como un preludio de sofocación, y deberá la obstrucción, aspirando con sonda.
tratarse con las precauciones y rapidez necesarias.
Medidas específicas: Además de los pacientes oncológicos, en esta situa- • La morfina oral puede ser introducida como
ción pueden encontrarse otros enfermos terminales, un antitusígeno (5–6 mg c/ 4–6 h). Los pacien- como es el caso de la enfermedad de neurona motora tes también pueden recibir escopolamina 0.3 mg o esclerosis lateral amiotrófica, y en la parálisis pseudo- SC, para mantener la tráquea libre de secrecio- bulbar (disfunción de los nervios craneales inferiores). nes, en su defecto, butilhioscina puede ser útil Es común en las enfermedades avanzadas y se asocia (20 mg SC c/ 6-8 h.). (42) con un incremento severo de la disfagia y disartria; a • Administrar el tratamiento farmacológico previs-
veces hay accesos de sofocación mientras se come. La to para estas situaciones (Sedación Terminal).
disfagia neuropática es también un problema para los pacientes con disfunción de los nervios craneales infe- C) Status epilepticus
riores asociada con metástasis en la base del cráneo y El status epilepticus ocurre cuando hay actividad con cánceres de cabeza y cuel o, o como resultado de convulsiva continua por más de 30 minutos, o cáncer primario o secundario del cerebro, o después cuando dos convulsiones ocurren una después de de hemiplejia. La demencia y un reducido nivel de la otra, sin recuperación completa del estado de conciencia son otras causas comunes de aspiración; conciencia entre el as.
esto puede ocurrir silenciosamente (Por Ej. Sin oca-sionar tos). Aparte de episodios de sofocación, la aspi- ración de bacterias de la cavidad oral o de contenido • Proteger la vía aérea del paciente
gástrico incrementa el riesgo de neumonía, formación • Administrar oxígeno por medio de cánula nasal
de abscesos, obstrucción de las vías aéreas, fibrosis • Si es posible, establecer una vía IV
pulmonar y síndrome de distres respiratorio del adul- • Enviar muestras de sangre para investigaciones
to por edema pulmonar no cardiogénico. (41,42) de laboratorio.
En el contexto oncológico, generalmente se produ-ce por enfermedad avanzada que ha sido refracta- Drogas para la terapia: ria al tratamiento previamente instaurado (cirugía, • Paciente que tiene vía IV: comenzar con una
radio y quimioterapia), por lo que las posibilidades infusión de fenitoína, 20 mg/Kg en 25 minutos de control son mínimas. En pacientes con bue- (Esto puede tomar hasta 40 minutos). No usar- na calidad de vida previa, en los que la situación lo en soluciones que contienen glucosa. Si la con- se puede anticipar por días u horas al menos, se vulsión persiste, dar dosis adicionales de fenitoína puede considerar la posibilidad de realizar una 5 mg/Kg, hasta una dosis total máxima de 30 traqueostomía y valorar la colocación de prótesis mg/Kg. En caso de persistir el estado de convul- o tratamiento con láser (21). Si estas medidas se sión, dar fenobarbital 20 mg/Kg IV a una tasa de Manejo del Paciente Terminal
100mg/min. Dar fenobarbital 100–200 mg IM mg/24 h si es necesario. Alternativamente, el ácido c/6 h, o 200–300 mg/24 h por infusión continua valproico puede ser dado rectalmente a dosis de SC (No se debe mezclar fenobarbital con ningu- 250 a 500 mg c/8 h. Otra alternativa es el diazepam na otra droga. Si el paciente está recibiendo otras rectal, 10 mg c/ 8 h. (42,39,41) medicaciones por infusión continua SC, usar una infusión independiente para el fenobarbital).
D) Agitación terminal.
• Si existe la presunción es que la convulsión es
(Ver manejo del Delirium). (19-22) debida a edema cerebral, se debe iniciar con corticoesteroides, dexametasona 16–32 mg IV E) Crisis de claudicación familiar: Se considera como
c/ 6 h. Recordar que la dexametasona y la feni- una urgencia, porque si el cuidador principal (o toína reducen mutuamente sus efectos terapéu- cuidadores, según sea el caso) no es relevado al ticos, por lo que pueden requerirse dosis altas menos temporalmente de sus obligaciones, es muy de ambos. La fenitoína intravenosa es muy difí- probable que el enfermo comience a recibir una cil de mantener debido a su efecto esclerosante atención domiciliaria inadecuada, que puede l egar sobre las venas periféricas.
a extremos tales como el abandono o el maltrato; • Paciente sin línea IV: Diazepam, 10 mg de solución
y por otra parte, la propia familia puede manifes- que puede ser administrada por vía rectal y repetir c/ tar datos de cansancio extremo o enfermedad. Es 5–10 minutos en 3 dosis PRN. Para mantenimiento importante que los miembros del equipo estén al comenzar con una infusión SC de midazolam, 30 tanto de la situación familiar, y puedan intervenir de mg/24 h. Puede incrementarse la dosis hasta 60 manera favorable si la situación lo amerita. (32,37) 1. Bernard SA, Bruera E. Drug interactions in pal iative
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Source: http://www.antesdepartir.org.mx/lecturas/Manejo-del-paciente-terminal.pdf