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MINISTERIO DE SALUD MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Dirección: Plaza del Estudiante s/n Teléfono: (2) 2495053 La Paz, Bolivia. Deposito Legal Nº 200 ejemplares Noviembre, 2005 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES LA PAZ – BOLIVIA PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN Y
REVISIÓN DEL DOCUMENTO
Dr. Silvestre Arze Arze Dr. Rolando Claure Val ejo CENTRO MEDICO QUIRÚRGICO BOLIVIANO BELGA CAJA PETROLERA DE SALUD, CLÍNICA UNAER Dra. María de los Ángeles Terán Baudoin Dr. Hugo Badani Gutierrez HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL COREA, COSSMIL. Dr. Jaime Arduz Laguna Dr. Marco Yuri Saldaña Imaña HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL MATERNO INFANTIL Dra. Deisy Bocángel Jerez Dra. Placida Garrón Torrico HOSPITAL DEL NIÑO HOSPITAL OBRERO Nº 2 Dra. Daniela Aviles Armejo Dr. José Enrique Gutiérrez Méndez Dr. Carlos Duchén Sánchez Dr. Hermán Peinado Diniz CAJA PETROLERA DE SALUD – LA PAZ PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGÍA PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN
Dr. Jorge Patiño Tapia Dr. Jorge Chávez Chajtur HOSPITAL OBRERO Nº 2 CAJA PETROLERA DE SALUD - SCZ Dr. Eduardo Pérez Hurtado Dr. Raúl Plata Cornejo HOSPITAL BOLIVIANO JAPONÉS INSTITUTO DE NEFROLOGÍA Dr. René Saravia Magne Dr. Raúl Duran Torrico HOSPITAL OBRERO Nº 5 HOSPITAL OBRERO Nº 1 Dra. Virginia Cortes Arancibia Dra. Wilma Acosta Callejo HOSPITAL SANTA BÁRBARA HOSPITAL JAIME MENDOZA Dr. David Sapiencia Bilbao la Vieja Dr. Edgar Cabrera Plata HOSPITAL OBRERO N° 5 HOSPITAL OBRERO N° 1 Dr. Humberto Rodríguez Hervas Dr. Carlos Loayza Do Reis HOSPITAL DE CLÍNICAS CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Jorge Lora Urcullo HOSPITAL OBRERO N° 1 PARTICIPANTES EN LA REVISIÓN Y
PUBLICACIÓN DEL DOCUMENTO
Dra. Ana Claudia Pacheco Márquez RESPONSABLE - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL Dra. Sdenka Maury Fernández EPIDEMIÓLOGA - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL Lic. Pavel Pérez Armata ADMINISTRADOR UCP/BID El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Políticas de Salud, tiene el agrado de presentar la publicación de las "Normas de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis" producto de la Primera Reunión Nacional de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis, llevada a cabo bajo la iniciativa del Programa Nacional de Salud Renal. El objetivo principal de este encuentro fue lograr normas estándares y uniformes en la atención de diálisis, propósito que fue alcanzado con éxito gracias al esforzado empeño y contribución de los profesionales participantes, quienes realizaron una serie de paneles donde se consideraron los elementos fundamentales de cada una de las modalidades de tratamiento de sustitución renal. El tener normas estandarizadas de atención a nivel nacional, nos dará la oportunidad de contar con los instrumentos de procedimientos médicos, farmacéuticos y administrativos necesarios para prestar una atención adecuada y científica, reflejada en los distintos tópicos del nuevo marco normativo. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
Normas administrativas para el programa de Diálisis Peritoneal…. …… . Requisitos básicos para la habilitación de Unidades de Hemodiálisis……. Evaluación integral del paciente con IRC………………………….…. …… Diálisis Peritoneal en Adultos…….…………………………………………… Diálisis Peritoneal Crónica en Pediatría…………:…………………………… Prescripción de Diálisis Adecuada………………………………………….… Normas de Bioseguridad para Hemodiálisis ………………………………… 5. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO………….…………
Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en adultos……….…………. Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en pediatría…….…………… El Ministerio de Salud y Deportes dentro de sus políticas de salud señala, como uno de los lineamientos fundamentales del Programa Nacional de Salud Renal, la implementación de las Normas de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis que han sido elaboradas en el marco Resolución Ministerial Nº 001, con un enfoque de integralidad, equidad, interculturalidad, calidad y pleno respeto de los derechos ciudadanos, con la finalidad de contribuir a los diferentes centros de salud públicos, de la seguridad social y privados, que brindan terapia de sustitución renal. La aplicación de estas normas permitirá uniformar el manejo de los pacientes. Las presentes normas han sido redactadas por el Programa Nacional de Salud Renal en consenso y con la participación activa de prestigiosos profesionales Nefrólogos que aportaron durante todo el transcurso de su elaboración e hicieron posible la consolidación de este documento Es evidente el marcado incremento en la incidencia de la insuficiencia renal crónica terminal en Bolivia, por lo que debemos de estar preparados para atender esta demanda y las necesidades que emerjan de este cambio; asegurando que el sistema de salud intervenga oportunamente. El procedimiento de diálisis debe aplicarse únicamente en instituciones habilitadas a tal efecto por la autoridad competente. Se recomienda designar, para efectuar dicha habilitación, médicos especialistas en Nefrología. Como condiciones mínimas para su funcionamiento las Unidades de Diálisis intra y extra corpóreas deberán disponer de los elementos que aseguren el cumplimiento permanente de los requisitos que se establecen a continuación. Consideramos que este documento l enara un vació en la normatividad, que será de gran beneficio para la población usuaria. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
NORMAS ADMINISTRATIVAS PARA EL PROGRAMA
DE DIÁLISIS PERITONEAL
I. INTRODUCCIÓN
Todo Servicio donde se ofrezca atención a los pacientes que requieran de tratamiento de sustitución renal bajo la modalidad de diálisis peritoneal deberán cumplir con las condiciones mínimas para su habilitación y funcionamiento con respecto a: infraestructura, recursos humanos, procedimientos y tratamientos empleados. II. INFRAESTRUCTURA
La (DP) debe realizarse en centros hospitalarios de 2º y 3º nivel pertenecientes al Ministerio de Salud y Deportes, Cajas de Salud y en Clínicas Privadas que cuenten con los siguientes recursos: 1. Consultorio médico/enfermería exclusivo 2. Sala de capacitación al paciente 3. Sala de internación 4. Equipo de apoyo 1. Consultorio médico/enfermería exclusivo:
Este ambiente permite, el examen físico del paciente, revisión técnica del catéter y su funcionamiento, toma de muestras, curaciones, inicio de tratamiento parenteral, intraperitoneal y oral. Deberá contar con un escritorio, camilla, gradilla, sillas, lavamanos, balanza de precisión, tallímetro, tensiómetro, fonendoscopio, oftalmoscopio, material de curación, computadora con red y material de escritorio. 2. Sala capacitación:
Ambiente destinado a la educación y capacitación del paciente. Incluirá un escritorio, sillas, material didáctico (videos, folletos, gráficos, etc.), sistema educativo. De ser posible, deberá disponer también de una máquina cicladora para la enseñanza de la diálisis peritoneal automatizada. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Sala de internación:
Indispensable para el ingreso de pacientes en DPCA cuyas complicaciones no hayan podido ser resueltas en el domicilio. Los pacientes en DPI requerirán de ella en forma trisemanal al igual que los que se encuentran en el programa de diálisis peritoneal automatizada intrahospitalaria. 4. Equipo de apoyo:
Televisor, videocasetera, videos, folletos, otro tipo de material audiovisual, etc. 5. Archivo:
Deberá contar con un archivero organizado para el fácil y rápido acceso al historial médico del paciente. 6. Almacén:
Toda Unidad de DP debe disponer de un ambiente destinado al almacenamiento de medicamentos e insumos necesarios para la administración del tratamiento. 7. Acceso a laboratorio:
El acceso permanente a un laboratorio permite determinaciones de bioquímica, hematología y microbiología. III. RECURSOS HUMANOS
Toda Unidad de Diálisis Peritoneal debe contar imprescindiblemente con personal capacitado en la administración de esta modalidad de diálisis: 1. Médico Nefrólogo 2. Licenciada en Enfermería 3. Auxiliar de Enfermería 1. Médico Nefrólogo:
Un especialista en Nefrología debe ser responsable de dirigir el programa de DP, pudiendo disponerse de especialistas adicionales si el número de pacientes lo justifica. Una relación médico/número de pacientes aceptable es de un nefrólogo por cada 40 pacientes. Características del especialista: a) Formación nefrológica completa b) Motivación e interés para desarrollar el programa LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
c) Actualización médica continua (regirse por los protocolos vigentes y revisarlos si quedaron obsoletos) d) Responsabilidad, dedicación y paciencia e) Buenas relaciones humanas que permitan integración con el equipo que trabajo f) Certificado de especialista vigente y documentos que acrediten la recertificación en caso de que hayan transcurrido más de cinco años desde la emisión del certificado de especialista 2. Licenciada en enfermería:
Deberá ser especializada o entrenada en un programa de DP. Se requiere una enfermera por cada 15 pacientes 3. Auxiliar de enfermería:
Personal que coadyuva con la labor de la enfermera profesional. Se requiere 2 auxiliares por cada 15 pacientes. En lo posible se debe contar con: a) Trabajadora Social c) Nutricionista e) Personal médico de apoyo (cirujano general, anestesiólogo) f) Personal no medico de apoyo: de limpieza y servicio IV. ORGANIGRAMA Y CARGA HORARIA
Cada Servicio de Nefrología acreditado para ofrecer tratamiento de DP contará con: 1. Un Jefe de Servicio (Nefrólogo) 2. Un responsable de la unidad de DP (Médico Nefrólogo) La carga horaria del personal de la unidad de DP debe ser de tiempo completo. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
V. FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA
1. Las instituciones de la seguridad social, los centros del Ministerio de Salud y Deportes y las clínicas privadas que ofrecen tratamiento de diálisis peritoneal deben brindar atención con equidad, eficacia, eficiencia, calidad y calidez a todos y cada uno de los pacientes que se encuentren en el programa, dando fiel cumplimiento a la Norma de Diálisis vigente. 2. El Jefe del Servicio de Nefrología, brindará el informe estadístico técnico-asistencial trimestral en formularios únicos proporcionados por el Programa de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes 3. El Jefe del Servicio de Nefrología deberá realizar una evaluación anual del funcionamiento del Programa de DP y elevar un informe escrito al inmediato superior sobre los resultados obtenidos. 4. Se establecerá un calendario de actividades. 5. El personal médico y paramédico de la Unidad de Diálisis Peritoneal, colaborará en la definición de estándares de calidad 6. Toda Unidad de DP debe ajustarse a las normas, manual de funciones y procedimientos elaborados y aprobados por el Programa Nacional de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes 7. Toda Unidad de DP deberá disponer de formularios expresamente delineados para el informe y llenado del "Consentimiento Informado". 8. El Ente Gestor de Salud debe promover la formación de médicos nefrólogos en centros reconocidos que dispongan de infraestructura nefrológica, material necesario y recurso humano de gran calidad; y que cuenten con servicios de hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal, patología y clínica nefrológica. 9. El Ente Gestor de Salud debe promover programas de capacitación continua para el personal de enfermería que ya trabaja y para aquel que desee ingresar a las unidades de DP. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
REQUISITOS BÁSICOS PARA LA HABILITACIÓN DE
UNIDADES DE HEMODIÁLISIS
I. INTRODUCCIÓN
La UNIDAD DE HEMODIÁLISIS (UHD), es el lugar donde se realiza esta modalidad de
tratamiento de sustitución renal. Toda UHD debe cumplir con requisitos mínimos para su
funcionamiento y habilitación. Estas unidades podrán ser intrahospitalarias y
extrahospitalarias, prestando servicio a pacientes en régimen ambulatorio.
La HD podrá realizarse únicamente en UHD que hayan sido formalmente habilitadas por el Ministerio de Salud y Deportes en concordancia con la Sociedad Boliviana de Nefrología. En la organización de una UHD, deberá tomarse en cuenta: Infraestructura, equipos, maquinaria y personal sanitario. II. INFRAESTRUCTURA
La infraestructura estará construida en un ambiente hospitalario, preferentemente de segundo y tercer nivel o fuera de ellos, pero cumpliendo con los requisitos establecidos para funcionamiento, habilitación y prestación de servicios de HD. Deberá contar con: 1. Accesibilidad geográfica: el acceso al edificio no debe dificultar el tráfico y
brindar facilidades para el ingreso y salida de los vehículos que transporten al paciente. En lo referente a unidades extrahospitalarias, estas se encontrarán cerca a un centro hospitalario de segundo o tercer nivel de atención. 2. Accesibilidad del propio edificio: la unidad se situará preferentemente en la
planta baja y brindará accesibilidad para el ingreso de los pacientes sin premuras, ya sea caminando, en sil a de ruedas o en camilla. Se recomienda que el acceso de pacientes sea independiente al del personal no sanitario, abastecimiento de insumos y material de desecho. 3. Interior: proporcionará una buena comunicación interpersonal, interestamentaria y
seguridad compatible con el confort. Contará con las siguientes áreas: a) Sala de espera b) Secretaría/recepción c) Consultorio médico d) Baños para pacientes diferenciados por sexo NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
e) Vestuario y ducha para enfermería f) Baños para personal médico y enfermería g) Sala de reuniones h) Sala de hemodiálisis: • Con puestos múltiplos de 2, 4 y 5; en lo posible no exceder de 10; cada puesto dispondrá de una superficie de 5 a 6 m², con espacios de circulación entre cada uno, de 60 a 100 cm. El piso y paredes serán de material fácilmente lavable. • Cada puesto de hemodiálisis debe contar con: - Una máquina de hemodiálisis, recomendándose que tengan control volumétrico (con módulo de bicarbonato), monitores de conductividad, de temperatura, de presión venosa y arterial de las líneas, detector de burbuja y detector de sangre (que dispongan de sistema de desinfección química). Perfil de ultrafiltración y de sodio - Sillón o cama ortopédicos para hemodiálisis - Toma de oxígeno de distribución central • Cada sala de hemodiálisis, debe contar con un puesto de enfermería i) Equipo de apoyo para Sala de Hemodiálisis: • Carro de paro cardiorrespiratorio con equipo y medicamentos necesarios • Aspirador portátil o central j) Sala de procesamiento de filtros para su reuso: ambiente destinado al procesamiento y almacenamiento del material a reutilizarse, deberá contar con: • Provisión de agua dura fría y caliente y de agua tratada • Lavaderos y drenajes completamente independientes • Mesones totalmente lavables y resistentes a los desinfectantes químicos • Sistema de extracción de aire o ventilación para protección del personal • Procesadores de filtro automatizados (recomendable) Si la Unidad decide aceptar y dializar a pacientes portadores de HIV y Hepatitis B, deberá tener una sala de hemodiálisis y sala procesadora de filtros con equipos y maquinaria totalmente aislados e independientes. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
k) Sala de Tratamiento de Agua: • Los depósitos de agua estarán cercanos a la cal e y por lo tanto, a la red de distribución de agua. Deben estar exentos de amianto y tendrán una superficie que permita la fácil limpieza y desinfección. Estarán completamente cerrados y no recibirán la luz solar • Debe contar con un sistema de pre-tramiento de agua con filtro multimedia para partículas de 40 a menos micras • Filtro de carbón activado y ablandador (retrolavado y regeneración automática en unidades de más de dos equipos). Deben estar interconectados con tubos de PVC • Filtros intermedios de partícula para 5 micras (recomendable) • Equipo de ósmosis inversa, protegido antes de la entrada del agua, con filtro de partícula de una micra Proporcionará agua con las siguientes características. NIVELES MÁXIMOS PERMITIDOS
≤ 10 microsiemens/cn Se debe contar con una reserva de agua tratada en cantidad suficiente para por lo menos un día de funcionamiento de la UHD, en depósitos construidos con material inerte (fibra de vidrio y resina de alimentación). NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
l) Depósito de insumos y materiales: será un ambiente limpio, fresco y seco m) Depósito transitorio de residuos orgánicos n) Generador de energía eléctrica, de emergencia III. PERSONAL SANITARIO
1. Médico Nefrólogo: cumplirá funciones como Director o Jefe de la Unidad de
Hemodiálisis. Existirá un Nefrólogo hasta por cada 40 pacientes en tratamiento, pudiendo haber otros Nefrólogos si el número de pacientes lo requiriere. Debe haber un médico con presencia física, mientras se realice el procedimiento. 2. Licenciada en Enfermería: con formación en hemodiálisis, requiriéndose
enfermera por no más de cuatro pacientes en el turno. 3. Auxiliar de Enfermería: este tipo de personal será solicitado por el Jefe de la
Unidad, si este lo considera necesario, dependiendo del número de pacientes y turnos. 4. Personal de Limpieza: con conocimientos sólidos de bioseguridad, generales
sobre el tipo de pacientes que acuden a la unidad y del procedimiento que se realiza. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
I. INTRODUCCIÓN
El paciente con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) debe ser valorado en forma integral, por un equipo multidisciplinario de salud, investigando la etiología de la insuficiencia renal, el estado nutricional, afección sistémica y sus aspectos psicológicos y sociales que pueden repercutir en él. La evaluación de todo paciente que presenta IRC requiere de una historia clínica completa, exploración física minuciosa y estudios de laboratorio y gabinete con la finalidad de identificar la causa, confirmar el diagnóstico e identificar las complicaciones de la enfermedad de base y otras comorbilidades. II. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluación del paciente con insuficiencia renal crónica debe ser apoyada por los siguientes exámenes: A. Exámenes laboratoriales 1. Creatinina sérica 2. Urea o nitrógeno ureico sérico (NUS) 3. Proteinuria en orina de 24 horas 4. Filtrado glomerular por medio de la depuración de creatinina 5. Examen general de orina 6. Biometría hemática completa 7. Pruebas de función hepática (TGO,TGP,BT (BD – BI), fosfatasa alcalina) 8. Electrolitos séricos 9. Calcio y fósforo 10. Proteínas totales y fraccionadas. 11. Ferritina y hierro sérico. 12. Colesterol, triglicéridos y HDL NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
14. Acido úrico 15. Marcadores para hepatitis B,C y anti HIV B. Exámenes de Gabinete. 1. Electrocardiograma de reposo 3. Ecografía renal, abdominal y pélvica III. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IRC
Los objetivos del tratamiento varían con relación a la fase en la que se encuentra el paciente, siendo los más importantes los siguientes: 1. Procurar la mejor calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su 2. Retardar la progresión de la insuficiencia renal hacia la fase terminal 3. Iniciar tratamiento dialítico cuando el paciente llegue a IRCT y así evitar las complicaciones de la uremia En el manejo de la IRC se considera dos modalidades: A. TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL MEDIANTE PROCEDIMIENTOS DE
DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS
Cuando el paciente se encuentra en insuficiencia renal crónica terminal, se debe iniciar tratamiento con diálisis en cualquiera de sus modalidades. La Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis son procedimientos dirigidos al ajuste de la concentración de solutos en sangre, eliminar las sustancias tóxicas y remover el exceso de líquidos del organismo. Ambas modalidades de sustitución renal deben ser realizadas en forma oportuna antes de que el paciente sufra un deterioro irreversible. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
B. TERAPIA DE TRASPLANTE RENAL
Es la mejor alternativa de tratamiento para el paciente con IRCT, le ofrece mejores posibilidades de rehabilitación y calidad de vida. Sin embargo, no a todos los pacientes se les puede realizar el trasplante renal, ya que deben someterse a una evaluación rigurosa, sin olvidar que pueden existir problemas de orden inmunológico, infeccioso y de carácter social. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
DIÁLISIS PERITONEAL EN ADULTOS
I. INTRODUCCIÓN
La Diálisis Peritoneal (DP) es un procedimiento sustitutivo de la función del riñón, que se aplica a los pacientes portadores de fal a renal crónica en etapa terminal. El sistema de Diálisis Peritoneal está integrado por tres componentes: la sangre capilar, la membrana peritoneal y el líquido de diálisis. El paso de sustancias de la sangre al líquido peritoneal y viceversa, por difusión y ultrafiltración, constituye propiamente la diálisis peritoneal. Ello permite normalizar el medio interno alterado en la insuficiencia renal al pasar las toxinas urémicas, el exceso de agua, sodio y potasio de la sangre al líquido; a su vez, el lactato y el calcio pasan del líquido a la sangre. El líquido de diálisis se instila al peritoneo a través de un catéter que perfora la pared abdominal. Se reconocen tres modalidades: 1) Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) 2) Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) con sus diferentes variantes 3) Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI) A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Insuficiencia renal crónica terminal especialmente en casos de: a) Nefropatia diabética y pacientes pediátricos menores de 18 años, con depuración de creatinina menor a 20 mL/ min. 1.73 m² b) Nefropatia diabética con depuración de creatinina menor a 20 mL/min/1.73 m² c) Inestabilidad hemodinámica en hemodiálisis d) Estados de sobrecarga de volumen en pacientes con compromiso cardiovascular e) Tratamiento de hipotermia f) Condiciones domiciliarias adecuadas B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pérdida de superficie peritoneal 2. Carcinomatosis peritoneal NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Cirugía abdominal previa complicada 2. Tuberculosis peritoneal 3. Aneurisma de aorta abdominal 4. Peritonitis bacteriana y fúngica 8. Gastrosquisis 9. Extrofia vesical 10. Insuficiencia respiratoria 11. Fístula pleuroperitoneal 12. Adherencias y fibrosis peritoneal D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Celulitis de la pared abdominal 2. Vesicostomía 3. Falta de condiciones domiciliarias 4. Ausencia de apoyo familiar 5. Discapacidades II. TÉCNICAS DE DIÁLISIS PERITONEAL
A. DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria)
1. Está especialmente diseñada para ser aplicada en el domicilio del paciente, en forma continua y ambulatoria. La solución de diálisis se recambia 3 o 4 veces por día, los siete días de la semana, encontrándose el paciente en diálisis LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
2. La solución de diálisis está disponible en bolsas plegables y sistemas de conexión apropiados, que una vez vertidas en el abdomen pueden descartarse y permiten al paciente desenvolverse normalmente en su medio familiar, social y laboral. 3. Se requiere de un ambiente higiénico y cerrado, adecuadamente iluminado, sin cortinas ni alfombras, que cuente con una mesa de material lavable, lavamanos con agua potable, cepillo de manos, jabón, solución desinfectante (alcohol en gel y yodo povidona) para la conexión; gasas estériles, microondas (para calentar la solución), trípode y balanza. 4. Todo paciente deberá tener un periodo de entrenamiento en DPCA hospitalario, con calificación y seguimiento por el personal responsable del programa de diálisis, por un tiempo mínimo de 3 semanas. 5. Cada paciente antes del ingreso al programa y cada 3 meses deberá contar con hisopeado para cultivo nasal. En caso de que el paciente sea portador de
estafilococos aureus se recomienda el uso de mupirocina* nasal, 3 aplicaciones
por día, durante 5 días. Para el acceso peritoneal: 1. Se colocará catéter permanente con doble cuff según normas internacionales establecidas, con omentectomía electiva en pacientes pediátricos, en ambiente quirúrgico, por cirujano o nefrólogo experimentado. 2. Las soluciones a utilizar serán para diálisis peritoneal al 1.5%, 2.5% y 4.25%. 3. Los volúmenes recomendados serán de 1000 –1200 mL/m² de superficie corporal. 4. El número de recambios necesarios será de 3 - 4 para lograr un Kt/V adecuado. 5. Podrá utilizarse heparina 1000 UI por litro en caso de que el liquido de diálisis drenado contenga fibrina. 6. Se recomienda sistema cerrado con doble bolsa y conector de titanio en el B. DPA (Diálisis peritoneal automatizada)
1. Es similar a la DPCA, con la única diferencia de que la solución de diálisis se recambia de manera automática con la ayuda de una máquina cicladora durante la noche mientras duerme el paciente, quedando 2 litros de liquido de diálisis en el abdomen durante el día, los siete días de la semana. De esta forma, el paciente se encuentra en diálisis permanente. 2. La solución de diálisis también se encuentra disponible en bolsas plegables y desechables, que una vez terminada la sesión al comienzo de la mañana se descartan, permitiendo al paciente desenvolverse normalmente durante el día en su medio familiar, social y laboral. * No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Para esta modalidad se deberá contar con máquinas cicladoras. 4. Se dispondrá de un ambiente higiénico, sin cortinas, alfombras ni animales; mesa lavable, agua potable, cepillo de manos, jabón, solución desinfectante (yodo povidona y alcohol en gel) y gasas estériles. 5. El ambiente podrá ser hospitalario o domiciliario. 6. Cada paciente deberá tener un periodo de entrenamiento hospitalario mínimo de 7. Cada paciente antes del ingreso a programa y cada 3 meses deberá contar con hisopeado para cultivo nasal. En caso de ser portador de estafilococos áureos se recomienda el uso de mupirocina nasal, 3 aplicaciones por día, durante 5 días. Para el acceso peritoneal: 1. El paciente deberá contar con un catéter permanente de doble cuff con conector de titanio, implantado en ambiente quirúrgico por cirujano o nefrólogo entrenado, de acuerdo a normas internacionales. Omentectomía electiva 2. Las soluciones a utilizar para diálisis peritoneal serán al 1.5%, 2.5% y 4.25% de acuerdo a la prescripción de diálisis en cada paciente. 3. Los volúmenes recomendados a utilizar son: 1000 – 1200 mL/m² de superficie 4. El número de ciclos varía de 3 a 10 por noche y el volumen total oscila entre 8 a 20 litros, con un promedio de 12 litros; la duración por sesión es de 10 horas. La programación de la máquina cicladora estará a cargo del Nefrólogo tratante según las necesidades de cada paciente. C. DPI (Diálisis Peritoneal Intermitente)
1. En esta modalidad la solución dializante se instila durante 10 a 15 minutos, se deja en cavidad 30 a 40 minutos y se drena por gravedad en 10 a 15 minutos; se realiza un total de 20 baños que se repiten con una frecuencia de 2 veces por semana. Es un procedimiento temporal de transición, hasta que el paciente acceda a una terapia sustitutiva renal definitiva. 2. Se realizará cuando la DPCA no sea factible. 3. Puede realizarse en ambiente hospitalario o en domicilio por personal entrenado. 4. Se realiza previa colocación de catéter rígido o catéter agudo de Tenckhoff en situación de emergencia; posteriormente deberá sustituirse con catéter permanente de diálisis peritoneal de forma electiva. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
5. Las soluciones a utilizar serán al 1.5%, 2.5% y 4.25% de acuerdo a las necesidades del paciente. La prescripción de la diálisis deberá hacerla indefectiblemente el Nefrólogo. 6. Los volúmenes recomendados serán de 1000 – 1200 mL/m² de superficie 7. En pacientes diabéticos podrá administrarse insulina cristalina 6 UI para la solución al 4.25%; las dosis se adecuarán al perfil glucémico de cada paciente. Se recomienda que el paciente disponga de glucómetro y tiras reactivas para controles de glucemia cada 6 hrs durante la sesión y antes de los alimentos. 8. Cada paciente independientemente de la modalidad dialítica contará con controles clínicos y laboratoriales mensuales incluyendo los siguientes: hemograma, reticulocitos, nitrógeno ureico sérico, creatinina, sodio, potasio, cloro, albúmina, glucemia, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y Kt/V. Trimestralmente: hierro sérico, ferritina, transaminasas. Semestralmente: lipidograma, PTH y serología viral para hepatitis B, C y HIV. 9. Todos los pacientes recibirán inmunización activa contra hepatitis B, influenza y neumococo antes de ingresar al programa. III. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
A. INFECCIOSAS
1. PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
a) Patogenia
Vías de contaminación: Intraluminal: es la vía más frecuente por la manipulación inadecuada de la técnica de conexión, rotura accidental de los sistemas de transferencia a la bolsa o de los sistemas de transferencia al catéter, lo que favorece el paso de las bacterias a la cavidad peritoneal a través de la luz del catéter. Periluminal: en la que las bacterias de la piel l egan a la cavidad peritoneal alrededor del catéter, tras producirse infección en el orificio de salida, infección del túnel subcutáneo o cuando un catéter sin cuffs se ha utilizado por tiempo prolongado. Transmural: cuando las bacterias acceden a la cavidad peritoneal a través de la pared intestinal; es frecuente en caso de diverticulitis e infecciones intestinales. Hematógena: se presenta en casos de endocarditis y bacteriemias en drogadictos por uso de agujas contaminadas. Transvaginal: en caso de infecciones vaginales por bacterias y hongos que acceden a la cavidad peritoneal a través de las trompas. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
b) Diagnóstico
Para el diagnóstico deben presentarse al menos dos de los tres criterios siguientes: • Signos y síntomas de inflamación peritoneal • Líquido peritoneal turbio con un elevado recuento celular (igual o mayor a 100/mm3) con más del 50% de neutrófilos. • Presencia de bacterias en líquido peritoneal demostrado por tinción de c) Recolección de la muestra
Con una técnica adecuada se obtiene un 90% de positividad en los cultivos. Para ello se recomienda lo siguiente: • Desechar los primeros 10 a 20 mL de líquido peritoneal para obviar contaminación externa. • Tomar la muestra del líquido peritoneal en lo posible sin uso de antibióticos • Usar doble cantidad de inóculo peritoneal en los frascos de hemocultivo • Centrifugación de 50 mL de líquido peritoneal y estudio citológico del mismo: la presencia de 100 leucocitos o más por campo, con un recuento superior a 50% de polimorfonucleares es altamente sugestivo de peritonitis asociada a diálisis. El Gram directo de esta muestra, nos orienta a la terapéutica antibiótica inicial antes de conocer los resultados del cultivo. d) Etiología
Staphylococcus aureus Klebsiel a y Enterobacter Candida y otros hongos LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
e) Tratamiento
Iniciar administración de antibióticos por vía intravenosa (IV) y/o intraperitoneal. El antibiótico seleccionado a ser administrado se basará en el antibiograma del hemocultivo o cultivo de líquido peritoneal. El tratamiento antibiótico se establecerá en base a la epidemiología de cada centro, iniciándose antes de conocerse resultados de cultivo y antibiograma. Se recomienda la siguiente pauta: • Si el germen es gram (+), usar vancomicina o cefalosporina de primera • Si el germen es gram (-), cefalosporina de tercera generación (ceftazidima o cefepime) o aminoglucósido. • Si el germen es desconocido, asociar vancomicina + cefalosporina de tercera generación o aminoglucósido. • En muchos programas, el esquema de cefalosporina de primera generación + antibiótico que cubra gram (-) (incluyendo Pseudomonas), ha probado ser equivalente al esquema de vancomicina + antibiótico que cubra gram (-). Este último esquema es recomendado en caso de tasas elevadas de gérmenes meticilino-resistentes. • Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiológico. Las dosis de los antibióticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de existir función renal residual, las dosis deberán incrementarse en un 25%. La peritonitis asociada a hongos puede tratarse de dos formas: • Extraer el catéter y pasar al paciente a hemodiálisis por 4 a 6 semanas; administrar además antifúngicos como: anfotercina B, flucitosina, fluconazol o ketoconazol. • Dar tratamiento antifúngico y esperar 7 días. Si no hay mejoría extraer el catéter, pasar a hemodiálisis y administrar tratamiento antifúngico. f) Complicaciones post- peritonitis
• Peritonitis recurrente por colonización del catéter. • Absceso intraabdominal. • Infección del túnel subcutáneo. • Pérdida del peritoneo como membrana de diálisis. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
2. INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER Y TÚNEL
SUBCUTÁNEO
Etiología y Tratamiento
Los gérmenes más frecuente son el Sthapylococcus y gérmenes gramnegativos, en especial Pseudomonas. El tratamiento debe ser orientado a erradicar el estado de portador. Si hay eritema, sólo se debe hacer tratamiento tópico con compresas de solución salina hipertónica, peróxido de hidrógeno y ungüento de mupirocina, la cual no debe ser usada en catéteres de poliuretano; en este caso se debe usar solución ótica de ciprofloxacina. Si hay secreción purulenta, el tratamiento debe ser orientado por cultivo y antibiograma; si no hay respuesta debe realizarse corte del cuff externo para drenaje. De continuar sin respuesta deberá procederse a extracción del catéter. Se sugiere considerar: • Si existiera supuración del orificio externo producido por gérmenes grampositivos (Sthapylococcus aureus, S. epidermidis) administrar cefalotina, cefazolina y ciprofloxacina parenteral o cefazolina intraperitoneal 15 mg/kg. • En ausencia de supuración en orificio externo se debe pensar en gérmenes gramnegativos (E. coli, Pseudomonas), Enterococo; en tales casos, iniciar ceftazidima a dosis plenas. En caso de existir función renal residual asociar aminoglucósido (gentamicina, amikacina) vía parenteral a dosis ajustadas a las normas de cinética en diálisis peritoneal. Los aminoglucósidos no difunden a través del peritoneo; por lo que, si estamos frente a manifestaciones sistémicas o deterioro, debe administrarse también por vía endovenosa. • Germen gramnegativo: mantener el aminoglucósido o adicionar o cambiar a ceftazidime dosis de carga 500mg/Litro y dosis de mantenimiento 125 mg/L. • Formas micóticas: se debe retirar el catéter e iniciar anfotericina IV o adicionar fluconazol 150 mg cada dos días intraperitoneal. El tratamiento no debe ser menor a dos semanas. Si el paciente es candidato a trasplante debe esperar un mes después de terminado el tratamiento de la peritonitis, para su trasplante. Complicaciones relacionadas con el catéter
• Colocación de catéter peritoneal. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
• Retorno de solución de diálisis con sangre que puede ser debida a lesión de vaso de la pared abdominal o del mesenterio. • Salida de sangre por el catéter acompañada de choque y caída del hematocrito por lesión de un vaso grande intraabdominal que obliga a una laparotomía. • Poliuria y glucosuria por lesión de vejiga. • Salida de materia fecal, gas o aparición de diarrea acuosa ocasionada por la perforación de intestino, que en algunas oportunidades se resuelve extrayendo el catéter o en otras requiere de laparotomía. En cualquier situación es imprescindible el uso de antibióticos. • Fuga de líquido pericatéter que aparece con mayor frecuencia en las primeras semanas de colocado el catéter. • Dificultad en el drenaje de líquido, que puede presentarse a los pocos días de colocación del catéter. Se debe a acodamiento del mismo, desplazamiento de la punta hacia el diafragma u obstrucción por fibrina o peritonitis. B. COMPLICACIONES MECÁNICAS
1. Formación de hernias manifestadas por la presencia de edema escrotal por persistencia del conducto peritoneo vaginal. Se requiere reparación quirúrgica del defecto de pared para continuar con la técnica dialítica. 2. Fuga de líquido peritoneal a cavidad torácica, que se manifiesta por la formación de derrame pleural; la toracocentesis con un líquido rico en glucosa confirma esta complicación (contraindicación para continuar con el procedimiento dialítico). 3. Dolor de espalda ocasionado por la presencia de líquido en cavidad peritoneal que modifica el centro de sustentación de la columna vertebral; se recomienda analgésicos. C. COMPLICACIONES METABÓLICAS
1. Alteraciones lipídicas debidas a la elevada absorción de glucosa. Se evidencia elevación del colesterol y triglicéridos incrementando el riesgo cardiovascular. Requiere tratamiento con hipolipemiantes, dieta y actividad física. 2. Pérdida de proteínas: el líquido drenado se acompaña de una pérdida de 0.5 gramos por litro drenado, pudiendo llegar a 20 gramos al día. Se recomienda dieta hiperproteica. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA EN PEDIATRÍA
I. INTRODUCCIÓN
Es un procedimiento físico que intercambia agua y solutos a través de la membrana peritoneal; el intercambio se produce entre la sangre del paciente y un líquido dializante que se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter. Para este fin, se vale de dos fenómenos físicos: difusión y ultrafiltración. Es una alternativa importante en los pacientes pediátricos tanto con insuficiencia renal aguda como crónica, para mantener la homeostasis de líquidos, electrolitos y estado ácido-básico, así como para la eliminación de sustancias tóxicas a través del peritoneo. Es un procedimiento relativamente sencillo en niños, permitiendo el manejo ambulatorio del paciente. II. TIPOS O MODALIDADES
Se reconocen tres modalidades: A. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) B. Diálisis Peritoneal Automatizada con sus variantes (DPA) C. Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI) A. DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria): mantiene la solución de diálisis en
la cavidad peritoneal 24 horas al día; se recambia 4 o 5 veces con un promedio de 4 horas durante el día y 8 horas por la noche. B. DPA (Diálisis peritoneal automatizada): recurre al uso de máquinas cicladoras para
la realización de los intercambios. Reconoce tres variantes: 1. DPCC (Diálisis peritoneal continua cíclica): se conecta al niño a la cicladora
durante la noche para realizar 6 a 8 recambios; al desconectar, se deja en cavidad durante el día el 75% del volumen utilizado en los recambios nocturnos. 2. DPNI: (Diálisis peritoneal nocturna intermitente): es similar a la anterior, pero
se conecta al paciente en las mañanas; al desconectar la cicladora, se deja la cavidad abdominal seca, sin solución de diálisis. 3. DPtidal: (Diálisis peritoneal en mareas): luego de la infusión del primer
recambio, en lo sucesivo se drena y reinfunde sólo el 50% del primer volumen infundido, dejando en cavidad por estancias muy cortas, realizándose un total de 20 a 30 recambios únicamente nocturnos. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
4. DPplus: (Diálisis peritoneal plus): combina intercambios nocturnos
automatizados con uno o dos recambios diurnos también automatizados. Es una mezcla de DPCA y DPCC. C. DPI (Diálisis peritoneal intermitente): el paciente es internado dos a tres veces por
semana, realizándose en cada sesión de diálisis 20 recambios. Tras infundirse el líquido de diálisis a chorro en 5 minutos, se dejan 30 a 45 minutos en cavidad peritoneal para luego drenarlo en 10 minutos. Alternativamente, se puede dejar 60 minutos en cavidad con la incomodidad de su duración mayor. Es un procedimiento temporal de transición, hasta que el paciente acceda a una terapia sustitutiva renal definitiva, ya que su aclaramiento renal semanal es escaso. III. CATÉTERES
A. Catéter rígido: se utiliza en situaciones de urgencia, mientras se planifica la
colocación de un catéter definitivo de tipo Tenckhoff o un acceso vascular permanente para hemodiálisis. B. Catéter Tenckhoff: acceso de carácter permanente, de silicona, blando, flexible y
IV. TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN
A. Técnica a ciegas con trocar o guía metálica B. Técnica quirúrgica por disección C. Peritoneoscopía En niños la técnica más común es la implantación quirúrgica por disección, ya que permite la corrección de los defectos herniarios (muy comunes en esta edad) y la omentectomía. Se pueden utilizar catéteres con uno o dos manguitos de anclaje. Considerar los siguientes aspectos: 1. El punto de implantación es la porción medial de los músculos rectos infraumbilicales. 2. Inserción en la cavidad abdominal bajo visión directa. 3. Garantizar su posición en la pelvis utilizando un estilete. 4. Sellar el peritoneo con sutura fruncida a manera de collar hermético en torno al 5. Cerrar la vaina posterior del recto con una segunda sutura fruncida fijándola en la parte posterior del manguito. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
6. Comprobar el funcionamiento con la infusión en cavidad abdominal de 15 a 20 mL/kg de solución de diálisis. 7. Si el drenaje es rápido y no existen fugas debido a la sutura hermética, labrar el túnel subcutáneo y cerrar por planos. 8. La posición del orificio de salida debe quedar caudal con respecto al de entrada, aunque lo más alto posible, evitando roces traumáticos con la vestimenta y alejado de eventuales "ostomías". La implantación del catéter debe realizarse de preferencia, con la suficiente antelación (por lo menos 3 a 4 semanas antes del inicio de la diálisis) para evitar su uso inmediato. Se requiere una correcta epitelización y formación de tejido de granulación para evitar la colonización y asegurar un futuro saludable tanto del catéter como del peritoneo. Si el paciente no requiere diálisis inmediata se realizarán recambios con 10 mL/kg de líquido de diálisis cada semana, aumentando la frecuencia de los lavados si es necesario; se rellena el catéter con heparina y se cierra. Al cabo de 3 semanas pueden iniciarse los recambios con volúmenes progresivamente superiores comenzando con 10 mL/kg, pudiendo alcanzar 50 mL/kg en lactantes y 40 mL/kg en niños mayores, lo que equivale a 1100 a 1200 mL/m² Es de suma importancia determinar si el paciente o parientes cercanos son portadores nasales de Staphylococus aureus. En tal caso iniciarse de inmediato tratamiento con mupirocina local; alternativamente puede administrarse Rifampicina oral 5 a 10 mg/kg/día en 2 dosis, por 5 días. V. MATERIAL
A. Equipo o líneas de infusión
Los más usados son aquellos en "Y" y los utilizados para máquinas cicladoras con múltiples conexiones. B. Soluciones de Diálisis Peritoneal
Bolsas de solución dialítica con volúmenes acorde a las necesidades y concentración de glucosa al 1.5, 2.5 y 4.25 (g%) (presentación pediátrica no disponible en nuestro medio). VI. INDICACIONES
A. Generales
1. Aclaramiento de creatinina menor a 15 mL/min /1.73 m² de superficie corporal, aclaramiento de urea menor a 60 litros/semana/1.73 m² y Kt/V de urea menor a 2. 2. Síntomas urémicos inespecíficos (pérdida de apetito, náuseas, fatiga progresiva, ganancia de peso inadecuada o bajo rendimiento escolar). LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
3. Hipertensión arterial por sobrecarga hídrica en paciente urémico. 4. Osteodistrofia renal sin respuesta al tratamiento farmacológico. 5. Sin respuesta al tratamiento farmacológico de la anemia (Hb < 6 g/dL), la acidosis (HCO3 < 10 mEq/L) y la hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad (tratamiento dialítico precoz). 6. Niños con fuerte inestabilidad cardiovascular. 7. En niños muy pequeños por la dificultad en el acceso vascular. B. Particulares
1. DPCA: > 3 años. Transportadores bajos. 2. DPCC: < 3 años. Niños con pérdida precoz de gradiente osmótico. 3. DPNI: En caso de hernias, fugas. Transportadores medios-altos. 4. DPtidal: Optimiza el aclaramiento y la ultrafiltración. 5. DPplus: Transportadores bajos VII. CONTRAINDICACIONES
A. Absolutas
1. Severo fallo de la membrana peritoneal. gastrosquisis, onfalocele, extrofia vesical. 3. Derivación ventrículo peritoneal. B. Relativas
1. Motivación pobre y cuidados familiares deficientes. 2. Neumopatías. 3. Dificultades añadidas: urostomías, colostomías. VIII. INICIO
Se iniciará programa de DP cuando: 1. El Kt/V de urea semanal sea < a 2. 2. La depuración de creatinina sea <a 60 L/semana/1.73 m². NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Exista sintomatología urémica: decaimiento, anorexia, falta de incremento ponderal, falta de atención escolar, tendencia al sueño, desarrollo retardado. IX. PRESCRIPCIÓN
1. 25 a 50 mL/kg o 1100 – 1200 mL/m²/recambio de solución dializante. 2. Soluciones dializantes con dextrosa al 1.5%, 2.5%, 4.25%. 3. Heparina 250 – 1000 u/L (opcional). X. ADECUACIÓN
Mediante la instauración de la DP deberá alcanzarse: 1. Kt/V semanal ≥ de 2.3. 2. Depuración de creatinina de 60 a 80 L/semana/1.73 m². 3. Buen estado clínico y laboratorial, ausencia de hipertensión arterial y edema. XI. NUTRICIÓN
100 kcal/kg/día 40 – 70 kcal/kg/día Neonato - 3 años 2.5 – 4 g/kg/día 3 años - Pubertad Adolescencia tardía c) Crecimiento: considerar hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de bicarbonato sanguíneo por encima de 20 mEq/L. XII. OSTEODISTROFIA RENAL
En caso de presentarse se adoptarán las siguientes conductas: Restricción de fósforo: a) Lactantes 300 – 400 mg/día b) Niños 500 – 1000 mg/día Administrar quelantes de fósforo: a) Carbonato de calcio. b) Acetato de calcio. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
Administrar vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/día. Estricto control de la acidosis metabólica. XIII. COMPLICACIONES
A. Peritonitis:
1. Se diagnostica por presencia de drenaje de líquido turbio asociado a recuento leucocitario elevado en el mismo (≥ a 100 leucocitos/mm³ a predominio de polimorfonucleares, por lo menos el 50%) y a cultivo de líquido peritoneal positivo; pudiendo asociarse a dolor abdominal, vómitos, fiebre o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. 2. En casos de drenaje de líquido turbio posterior a un recambio de permanencia más corta (por ejemplo en DPI, diálisis nocturna), el recuento celular puede no alcanzar a 100/mm³. En este caso, debe usarse para diagnosticar peritonitis, el porcentaje de polimorfonucleares más que el recuento absoluto de glóbulos blancos. 3. En caso de dolor abdominal y cavidad peritoneal vacía, debe infundirse un recambio y dejar en cavidad 1 a 2 horas, drenarse y examinar el líquido; que de ser claro, se deberá realizar un segundo recambio con permanencia mínima de 2 horas (el juicio clínico guiará el inicio del tratamiento). Técnica de cultivo recomendada: Centrifugar 50 mL de líquido peritoneal
drenado a 3000 g durante 15 minutos, resuspendiendo el sedimento en 3 a 5 mL
de suero fisiológico estéril e inoculando este material, tanto en medios de cultivo
sólidos, como en un medio estándar de hemocultivo. El medio sólido debe
incubarse en medios aeróbicos y anaeróbicos, inclusive microaerofílicos. En caso
de no disponer de suficiente líquido peritoneal para la centrifugación, pueden
inyectarse 5 a 10 mL del mismo a los frascos utilizados para hemocultivo; la
mayoría de cultivos serán positivos entre las 24 a 72 horas. En casos de sepsis
debe considerarse hemocultivo.
B. Infecciones del orificio de salida y del túnel:
1. Un 30% se complican con peritonitis 2. Microorganismos involucrados: a) Gram (+): Staphylococcus aureus (46%) b) Gram (-): Pseudomonas aeruginosa (10%) C. Complicaciones no infecciosas de la DP:
1. Relacionadas con el catéter peritoneal a) Fugas de líquido peritoneal b) Obstrucción al flujo de entrada y salida del líquido de diálisis NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
c) Extrusión de la almohadil a superficial d) Dolor abdominal e) Dializado sanguinolento o hemoperitoneo 2. Secundarias al incremento de la presión intraabdominal 3. Relacionadas con el balance hidroelectrolítico y complicaciones metabólicas Hipovolemia e hipervolemia Hipernatremia e hiponatremia Hiperkalemia e hipokalemia Alteraciones del equilibrio ácido-básico Pérdidas proteicas Alteraciones de la glucosa y lípidos Peritonitis eoinofílica. Pérdida de la capacidad de ultrafiltración Peritonitis esclerosante XIV. CONDUCTA TERAPÉUTICA.
A. Peritonitis
1. Aspectos generales
a) Inicio inmediato de antibióticos previa toma de muestra para estudio citológico, tinción de Gram y cultivo del líquido de diálisis obtenido de la cavidad peritoneal b) En caso de existir secreción, tomar muestra para tinción de Gram y cultivo del orificio de salida del catéter c) Realizar tres recambios rápidos de entrada por salida con solución de diálisis heparinizada (opcional) LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
d) Infundir el volumen habitual de solución de diálisis o volumen menor si el dolor es intenso. La solución suministrada debe contener el antibiótico elegido y administrar heparina (500 u/L) ante la presencia de líquido turbio, para evitar taponamiento del catéter con coágulos de fibrina e) Administrar antibiótico elegido por vía peritoneal con una dosis de carga en el primer recambio, continuar luego con dosis de mantenimiento f) Cada recambio debe permanecer en cavidad durante 3 a 4 horas durante las primeras 24 a 72 horas de tratamiento g) Tras el aclaramiento del líquido peritoneal se podrá volver al esquema normal de 2. Tratamiento
a) De preferencia inicia tratamiento en base a tinción Gram, pero si el germen es desconocido hacerlo con cefalosporinas de primera generación en combinación con ceftazidima o un aminoglucósido. En caso de sospecha de Staphylococcus meticilino resistente sustituir cefalosporina de primera generación por vancomicina. A las 24 o 48 horas ajustar el tratamiento según cultivo y sensibilidad. b) Administrar antibióticos por vía intravenosa (IV) y/o intraperitoneal. c) El tratamiento se ajustará al resultado del cultivo que identifica el microorganismo aislado. Las dosis de los antibióticos intraperitoneales en DPCA tanto en los esquemas continuos como intermitentes, se detallan en tablas específicas (tabla 1 y tabla 2). En caso de existir función renal residual, las dosis deben incrementarse en un 25%. En la tabla 2 del anexo 1 se recomiendan las dosis de los antibióticos más comúnmente utilizados y estudiados en DPA, pues la extrapolación de datos de DPCA a DPA puede ocasionar subdosificación significativa en pacientes en DPA. d) En el caso de la peritonitis asociada a hongos puede tratarse de 2 formas: • Extraer el catéter y pasar al paciente a hemodiálisis por 4 a 6 semanas y administrar antifúngicos como: anfotericina B, flucitosina fluconazol o ketoconazol • Dar tratamiento antifungico y esperar 7 días, si no hay mejoría extraer el catéter, pasar a hemodiálisis y administrar tratamiento antifúngico. • Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiológico. Las dosis de los antibióticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de existir función renal residual, las dosis deberán incrementarse en un 25%. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Peritonitis refractaria
Es la peritonitis no resuelta tras instauración de antibioticoterapia durante 5 días. Su tratamiento consiste en el retiro del catéter (se preserva la membrana peritoneal para un uso futuro). 4. Peritonitis por estafilococos coagulasa negativo
Incluye S. epidermidis. Se debe primariamente a contaminación por contacto manual. Generalmente es leve y responde rápidamente al tratamiento, debiendo realizarse mediante la modalidad terapéutica continua, no intermitente y por un periodo habitualmente de 2 semanas de tratamiento. En caso de recurrencia debe revisarse la técnica. 5. Peritonitis por estreptococos y enterococos
Generalmente cursa con dolor severo, siendo el tratamiento de elección la administración de ampicilina 125 mg/L en todos los recambios. En la peritonitis por enterococo puede agregarse un aminoglucósido (administración intraperitoneal 20 mg/L una vez al día en un solo recambio). Debe descartarse patología intra abdominal, revisarse la técnica y explorar cuidadosamente el orificio de salida y el túnel. 6. Peritonitis por estafilococo dorado
Este germen ocasiona peritonitis severa, su forma habitual de ingreso es vía catéter, por lo que debe enfatizarse en el orificio de salida y en el túnel. De existir infección en éstos segmentos, deberá retirarse el catéter en vista de que la infección suele ser refractaria. Reiniciar diálisis peritoneal después de al menos dos semanas de descanso después de haber completado el tratamiento. El antibiótico de elección es la vancomicina. En Bolivia no es recomendable la asociación con rifampicina por ser un país con tuberculosis endémica. 7. Peritonitis con cultivos negativos
Debe indagarse sobre el uso de antibióticos previos por cualquier otro motivo. Si al tercer día los recuentos celulares indican infección no resuelta, considerar técnicas especiales de cultivo para gérmenes poco comunes (levaduras, micobacterias, legionella, bacterias de crecimiento lento, campylobacter, hongos, ureaplasma, Micoplasma y enterovirus). De existir mejoría clínica continuar el tratamiento iniciado. El tratamiento debe durar 2 semanas si el líquido aclara, de no evidenciarse mejoría tras 5 días de terapia considerar retiro definitivo del catéter. 8. Peritonitis por Pseudomonas aeruginosa
Generalmente es severa y esta asociada a infección del catéter, que deberá ser retirado si se comprueba que su infección precedió a la peritonitis. Mientras el paciente se encuentra en hemodiálisis debe continuarse terapia antibiótica por 2 semanas. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
En caso de no existir infección del catéter, son necesarios dos antibióticos antipseudomonas con diferentes mecanismos de acción, recomendándose: ceftazidima, cefepime, tobramicina, piperacilina e inclusive una quinolona oral (evaluar riesgo vs beneficio en niños). La piperacilina no puede agregarse a la solución de diálisis juntamente con aminoglucósidos. En infecciones recurrentes, recidivantes o refractarias del orificio de salida, debe evitarse la peritonitis reemplazando el catéter en un tiempo. En caso de que la infección evolucione a peritonitis, deberá retirarse catéter y suspenderse temporalmente la DP. 9. Otros gram negativos únicos
La peritonitis causada por estos gérmenes puede deberse a contaminación, infección del orificio de salida o a migración transmural por constipación o colitis. El antibiótico se elegirá en base a la sensibilidad, seguridad y conveniencia. 10. Peritonitis polimicrobiana
Patología causada por múltiples organismos entéricos; se deberá descartar patología intraabdominal e instaurar tratamiento de elección: metronidazol, ampcilina y ceftazidima y un aminoglucósido. Retirar el catéter si se confirma patología intra abdominal por laparotomía, continuándose el tratamiento por vía endovenosa. En algunos casos es posible conservar el catéter. La peritonitis por múltiples gérmenes gram (+) tiene mejor pronóstico. Generalmente se debe a infección del catéter o contaminación manual por mala técnica. Debe revisarse la técnica de recambios y examinar cuidadosamente el orificio de salida, procediéndose al retiro del catéter solo si se constituye en un foco de infección. 11. Peritonitis por hongos
La peritonitis fúngica tiene una mortalidad del 25%. El retiro rápido del catéter disminuye el riesgo de muerte y está indicado inmediatamente después de la identificación microbiológica. El tratamiento farmacológico se inicia con la administración de anfotericina B y flucitosina* hasta disponer de pruebas de susceptibilidad; en la peritonitis producida, no se aconseja un tratamiento prolongado con antifungicos. Se recomienda retirar el catéter y pasar al paciente a hemodiálisis, por 4 a 6 semanas; administrar además antifungicos: anfotericina B, flucitosina, fluconazol o ketaconazol. Otra alternativa es el de iniciar tratamiento antifúngico durante 7 días. Si no hay mejoría retirar el catéter, pasar a hemodiálisis y continuar con tratamiento antifungico. Una vez retirado el catéter se recomienda flucitosina oral 1g y fluconazol 100 a 200 mg/día durante 10 días. * No se encuentra inscrito el la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
12. Peritonitis por micobacterias
Es una peritonitis de difícil diagnóstico, que de sospecharse, deberá considerarse la posibilidad de efectuar una laparotomía exploradora o laparoscopía con biopsia de peritoneo o epiplón. El recuento celular es similar al de las peritonitis bacterianas. El tratamiento aconsejado es en base a la rifampicina, isoniacida, pirazinamida y ofloxacina (no se recomienda estreptomicina ni etambutol, por elevado riesgo de ototoxicidad y neuritis óptica respectivamente). La rifampicina debe administrase por vía intraperitoneal. La pirazinamida y ofloxacina se suspenden recien después de los 3 meses, continuándose con el resto del tratamiento hasta los 12 meses. Se aconseja piridoxina oral para prevenir la neurotoxicidad inducida por isoniacida. No se cuenta con protocolos bien establecidos en peritonitis micobacteriana no tuberculosa. No siempre es necesario el retiro del catéter. 13. Duración del tratamiento
En las infecciones leves a moderadas se mantendrá terapia por un periodo mínimo de 2 semanas (ej: estafilococos coagulasa negativos o cultivos negativos), manteniéndose por un lapso no menor de 3 semanas en el caso de infecciones más severas (ej: estafilococo dorado, gramnegativos, enterococos) con o sin retiro del catéter. 14. Retiro y reinserción del catéter por infección peritoneal
El retiro oportuno del catéter en caso de infecciones refractarias del orificio de salida previene la peritonitis, pudiendo procederse de igual forma en la peritonitis recidivante una vez que se aclara el líquido y siempre bajo cobertura antibiótica. En la peritonitis refractaria y en la fúngica, el catéter debe retirarse y no recolocarse hasta 4 a 6 semanas más tarde, debiendo considerarse las posibles adherencias. Recordar que el objetivo debe ser siempre preservar el peritoneo y no salvar el catéter. B. Infecciones del orificio de salida y del túnel
1. Evitar colonización temprana del catéter 2. Implantación adecuada 3. Cuidados postoperatorios (2 a 3 semanas de reposo postimplantación) 4. Lavado con agua y jabón, suero fisiológico o desinfectante suave 5. Secarlo muy bien 6. Yodo povidona o clorhexidina bisemanal para evitar irritación LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
7. Cubrir con gasa ligera. No es recomendable el vendaje oclusivo total 8. Eritema en orificio de salida: tratamiento tópico con mupirocina o cloruro sódico al 9. En presencia de secreción purulenta: Tinción de Gram a) Gram (+): cefalosporina oral de 1º generación, amoxicilina- acido clavulánico o penicilina oral resistente a penicilinasa. Vancomicina intraperitoneal únicamente en casos de estafilococos meticilina-resistentes. Retiro del catéter si no se evidencia mejoría al cabo de 2 semanas de tratamiento, con recolocación simultánea. b) Gram (-): ceftazidima intraperitoneal. En niños mayores se puede administrar ciprofloxacina oral. Si no hubiera mejoría después de 2 semanas de tratamiento basado en antibiograma se procederá al retiro del catéter, con recolocación simultánea. c) Los cambios de antibiótico serán de acuerdo a la sensibilidad microbiológica, la duración mínima del tratamiento será de 2 semanas. C. Complicaciones no infecciosas
1. Fuga de líquido peritoneal: Intentar la administración de volúmenes bajos y de
ser posible diálisis cíclica; si el tratamiento fracasa intentar reparación quirúrgica solo si se identifica el defecto. 2. Obstrucción al flujo de entrada y salida del líquido de diálisis: se produce
generalmente por fibrina en asociación a infección peritoneal, mecanismo de válvula con el epiplón y/o estreñimiento. Administrar uroquinasa 15.000 UI en 15 mL de suero fisiológico y dejar 30 minutos en reposo. La combinación con el uso de catéter Fogarty ha dado buenos resultados. 3. Dializado sanguinolento o hemoperitoneo: generalmente como consecuencia
de traumas menores producidos por el catéter. Realizar recambios con solución con heparina hasta que el líquido aclare. 4. Extrusión de la almohadilla superficial: considerar rasurado de la almohadilla
y/o retiro del catéter en caso de inflamación o infección. 5. Dolor abdominal: descartar y corregir la causa responsable en lo posible:
b) Soluciones de diálisis con pH bajo c) Temperatura alta o baja del líquido de diálisis d) Adherencias de epiplón a catéter NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
e) Presión sobre estructuras vecinas (recto, vagina) f) Distensión de la cavidad peritoneal por exceso de líquido 6. Hernias: deben ser reparadas en el momento de la inserción del catéter.
Tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que ya se encuentran en DP, recomendando DP cíclica con volúmenes bajos hasta la cicatrización. 7. Hidrotórax: se presentan con mayor frecuencia en el lado derecho, por defectos en
el peritoneo diafragmático. El paciente debe pasar a hemodiálisis 8. Complicaciones metabólicas y del balance hidroelectrolítico: considerar
cuidadosamente cambios en la composición del líquido dializante y del régimen dietético. 9. Eosinofilia: de causa desconocida, suele resolverse espontáneamente en 2 a 6
10. Neumoperitoneo: descartar perforación visceral por clínica. En los casos
sintomáticos destapar el catéter con el paciente en movimiento o en una mesa inclinada hasta la evacuación de la burbuja de aire. 11. Pérdida de capacidad de ultrafiltración: valorar recambios más cortos o
transferencia a hemodiálisis. 12. Peritonitis esclerosante: transferencia a hemodiálisis.
XV. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
1. Prevención de la peritonitis 2. Conservación de la capacidad funcional de la membrana peritoneal 3. Nutrición adecuada XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: Diagnóstico de insuficiencia renal avanzada corroborada con pruebas de 2. En segundo nivel: Insuficiencia renal avanzada y necesidad de ingreso a programa de diálisis, cuando no es posible conducir el programa en este nivel por problemas estructurales. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
XVII. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
1. Colocación del catéter permanente Tenckhoff 2. Complicaciones médicas 3. Complicaciones técnicas XVIII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
1. Solucionado el problema que motivó el ingreso (sólo altas hospitalarias). 2. Cambio de modalidad terapéutica de sustitución renal (transferencia a hemodiálisis o XIX. INFORMACIÓN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad).
1. ¿Qué problema de salud tiene su niño?
Explicación general con lenguaje claro, sencillo y de fácil comprensión acerca del funcionamiento de los riñones, la necesidad y el objetivo de la terapia sustitutiva, tipos de diálisis, quién, cómo y dónde se realizan; cambios de técnica; transplante, donadores, duración del trasplante. Costos, controles, estilos de vida. 2. Pronóstico
Supeditado a evolución, complicaciones, compromiso de otros órganos y ante todo cumplimiento del programa dialítico elegido. 3. Consentimiento informado
Rechazo o elección del método de diálisis tras una exhaustiva información. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS ADECUADA
I. INTRODUCCIÓN
La "diálisis adecuada" es el conjunto de medidas que, aplicadas a la diálisis, están
encaminadas a disminuir la morbilidad, mejorar la calidad de vida del enfermo y prolongar
su supervivencia mientras se encuentra en espera del transplante renal.
La diálisis adecuada persigue principalmente determinar la "cantidad de diálisis" o
"dosis de diálisis" que debe recibir cada enfermo, considerando las características de
aclaración de cada peritoneo, determinados por el test de equilibrio peritoneal (TEP)
tomando en cuenta además, el filtrado glomerular residual. Aplicando la dosis óptima de diálisis tratamos de corregir los trastornos metabólicos de la uremia. Sin embargo, la adecuación de la diálisis también debe incluir el análisis de los aspectos técnicos que condicionan una mejor adaptación del paciente al tratamiento, tales como el control de la ultrafiltración, temperatura y composición del líquido de diálisis, adecuado funcionamiento del catéter peritoneal y de los demás componentes del sistema extracorpóreo. Una de las metas perseguidas con la aplicación de los nuevos conceptos en cuanto a adecuación de diálisis, es evitar en lo posible el deterioro del paciente, garantizar la tolerancia, biocompatibilidad y un estado nutricional óptimo; en otras palabras, ofrecer la mejor rehabilitación y calidad de vida. II. MÉTODOS PARA EVALUAR LA ADECUACIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
1. Según las normas DOQI de la National Kidney Fundation (NKF), basados en datos disponibles y en las combinación de teorías matemáticas y resultados clínicos no controlados, la dosis mínima aceptable de DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de urea (Kt/V) de 2.0/semana y un aclaramiento de creatinina corregido para 1.73 m² de superficie corporal de: 60 litros/semana. Las técnicas automatizadas y manuales deben cumplir con este objetivo. 2. Para determinar el aclaramiento en diálisis peritoneal se emplea tanto el Kt/V como el aclaramiento de creatinina. Ambos incluyen el componente peritoneal y la función renal residual. El cálculo se efectúa por formulas disponibles en las normas DOQI. • Kt=Kt total=Kt peritoneal + Kt renal. • Kt peritoneal = contenido de nitrógeno ureico en el dializado de 24 horas/ nitrógeno ureico sérico. • Kt renal = contenido en nitrógeno ureico en la orina de 24 horas/ nitrógeno ureico sérico. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
b) Aclaramiento de creatinina (Acl Cr): • Acl Cr = Acl Cr total corregido por 1.73 metros² de superficie corporal • Acl Cr total = Acl Cr peritoneal + Acl Cr renal • Acl Cr peritoneal = contenido de creatinina en el dializado de 24 horas/ creatinina sérica • Acl Cr renal = 0.5 (Concentración de creatinina en orina de 24 horas/ creatinina sérica + concentración de nitrógeno ureico en orina de 24 horas/nitrógeno ureico sérico) La frecuencia de las determinaciones de Kt/V debe ser tres veces durante los seis
primeros meses y luego cada 4 meses, dependiendo del estado clínico del paciente.
La depuración de creatinina debe ser medida cada 2 meses hasta que la función renal residual sea despreciable. III. DETERMINANTES DEL ACLARAMIENTO EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL
1. Función renal residual. 2. Valoración del transporte peritoneal. 3. Tamaño corporal. 4. Frecuencia de los intercambios. 5. Volumen de intercambio. 6. Tonicidad de las soluciones. 7. Índices nutricionales en diálisis peritoneales. IV. VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRANSPORTE PERITONEAL
Deben efectuarse el TEP al inicio de la terapia dialítica y como monitoreo frente a posibilidades de falla de transporte y ultrafiltración. Para su realización debe efectuarse el procedimiento estandarizado por Twardowski y colaboradores, clasificando a los pacientes en 4 grupos: 1. Altos transportadores. 2. Bajos transportadores. 3. Transportadores medio altos. 4. Transportadores medio bajos. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
V. TRATAMIENTO COADYUVANTE
DE LA INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA
TERMINAL
A. MEDICAMENTOS.
La razón fundamental por la que el paciente debe ingerir múltiples medicamentos se debe al déficit endócrino renal: formación de vitamina D "activa", formación de eritropoyetina y pérdida de sustancias útiles al organismo, tales como vitaminas y minerales, que sumados al déficit de absorción intestinal o al cuadro carencial secundario a la pérdida del apetito, producen anemia ferropénica, hipocalcemia (hiperparatiroidismo secundario) y neuropatía periférica. Algunos de los medicamentos necesarios son: 1. Ácido fólico (Comprimidos): ayuda a la maduración de glóbulos rojos, debe
recibir 2 a 5 mg VO post diálisis. 2. Complejo B: en el procedimiento dialítico se pierden fracciones de B6 y existe
déficit de absorción de B12, por lo que se requiriere proporcionar este elemento en forma diaria. En caso de neuropatía diabética son recomendables las dosis parenterales elevadas y la adecuación de la diálisis. 3. Hierro maltosado o hierro sacarato: son los mejor tolerados en su
administración endovenosa a los pacientes en diálisis crónica (ampollas de 100 mg): administrar diluido en 200 mL de DSA 5% a pasar en 20 minutos al final del procedimiento dialítico. Debe lograrse una ferremia mayor a 100 mcgrs/dL, saturación de transferrína mayor al 25% antes de iniciar el aporte de eritropoyetina. 4. Eritropoyetina Recombinante Humana (EPOHur): imprescindible para estimular
la eritropoyesis medular, se la administrará cuando la saturación de transferrína sea mayor al 25% con ferremia mayor a 100 mcgrs/dL y ferritina superior a 200 ng/mL. Su administración debe ser subcutánea al final de la diálisis. Iniciar a dosis de 50 a 100 UI kg de peso, fraccionado en tres dosis por semana. Valorar su efecto luego de 2 a 4 semanas, hasta lograr hematocrito superior a 30% en el l ano y superior a 35% en la altura, luego espaciar la dosis. La eficacia de la eritropoyetina para inducir eritropoyesis depende de la eficacia del procedimiento dialítico, resultando los principales factores de resistencia al efecto de la EPO: la uremia, hiperparatirioidismo secundario, infecciones crónicas, intoxicación por aluminio, uso de IECA e hipoalbuminemia severa. 5. Hidróxido de aluminio (Suspensión): útil en el tratamiento "quelante del fósforo".
Necesario para la no absorción del fósforo proveniente de la dieta, su empleo no debe ser superior a los 30 días; la absorción y acumulación del aluminio es deletéreo para el metabolismo del hueso. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
6. Carbonato de Calcio (Comprimidos): debe administrarse en dos modalidades:
como "aporte cálcico" para corregir la hipocalcemia (administrar lejos de la dieta) y "como quelante" del fósforo (administrar inmediatamente antes de la dieta o junto con ella). 7. Sulfato sódico de poliestireno (Kayexelate*): permite la eliminación del exceso
de potasio en el período interdialítico. 8. Vitamina D3 activa: necesaria para la absorción de calcio enteral y depósito
cálcico en el hueso. Previo a su administración se requiere un nivel basal de PTH
(parathormona), niveles de calcio y fósforo sérico, el valor del producto fósforo-
calcico NO debe ser mayor a 85; situaciones de hiperfosfatemia con producto
fósforo-calcico mayor a 85 predisponen al depósito de calcio en partes blandas,
fundamentalmente endotelio, fenómeno conocido como "calcifilaxis".
9. Metoclopramida - Protectores gástricos: se usará para tratar la gastritis, estado
nauseoso y vómitos que acompañan al urémico; debemos recordar que el paciente renal tiene hipergastrinemia basal y disautonomia gastrointestinal. 10. Antihipertensivos para la corrección de la hipertensión arterial:
recomendamos mantener dosis bajas de IECA ó bloqueantes de los receptores ARA II, por los efectos benéficos de estas drogas en el endotelio al inhibir el efecto fibrinogénico de la angiotensina II. La hipertensión arterial persistente siempre debe llevarnos a revaluar el tratamiento dialítico. La meta es que un paciente "bien dializado" no tenga hipertensión arterial, salvo si tiene diuresis residual importante y el riñón isquémico sea el causante de la hipertensión. VI. DÉFICIT NUTRICIONAL
A. Generalidades
La mal nutrición calórico proteica, es un hallazgo común en los pacientes en terapia de sustitución renal. Entre un 40% a un 70% de los pacientes de ingreso reciente a programa de diálisis presentan desnutrición moderada a severa, con niveles de albúmina inferiores a 3.5 gr/dL. La etiología es generalmente multifactorial: carencial, urémica y secundaria a otras patología que llevaron a la insuficiencia renal (diabetes; hepatopatía crónica concurrente, etc.) Sin embargo, las restricciones dietéticas e hidroelectrolíticas impuestas por los equipos tratantes, probablemente son la causa más importante que ha contribuido a la desnutrición de estos pacientes. Entre los factores que contribuyen a la desnutrición calórico - proteica, destacan las siguientes: B. Factores que contribuyen a la desnutrición calórico proteica.
1. Disminución del ingreso: a) Anorexia secundaria a uremia y citokinas * No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
b) Restricciones dietéticas e hidroelectrolíticas c) Problemas económicos d) Preferencias socioculturales 2. Disminución de la utilización de nutrientes : a) Retardo de evacuación gástrica b) Síndrome de mala absorción 3. Pérdida de nutrientes: a) Pérdida de aminoácidos en dializado (20 a 30 mg en cada sesión dialítica) b) Pérdida de aminoácidos y proteínas en dializado peritoneal 4. Aumento de la demanda metabólica: Diferentes estudios indican claramente la relación que existe entre malnutrición con bajo ingreso proteico y el aumento de la morbilidad y mortalidad, tanto en pacientes que reciben tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal, por lo que se debe asegurar un aporte proteico de 1 a 1.2 g/kg/día La sobrehidratación por insuficiente ultrafiltración, puede contribuir a la anorexia por edema de la pared intestinal Las alteraciones del gusto, por la presencia de urea y solutos urémicos en la saliva pueden llevar a que diferentes comidas especialmente la carne no sea tolerada. C. Recomendaciones
Generalmente la dieta se basará en una reducción del sodio, potasio, proteínas y agua 1. Sodio: ocasiona retención hídrica y aumento de la presión arterial. Se debe restringir el consumo de alimentos que contengan sodio (embutidos, alimentos procesados, salsas, comida enlatada, sopas, carnes ahumadas) LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
2. Potasio: puede ocasionar arritmia y paro cardiaco, por ello se debe restringir el consumo de alimentos que lo contengan como: cítricos, ciruelas, kiwi, papa, plátano, palta, chocolates, frijoles, melón, jugos enlatados, levaduras, hongos, berros, higos, espinacas, repollo. La restricción de potasio en la dieta, debe estar acompañada de un "hábito intestinal" adecuado ya que el organismo utiliza como vía alterna de eliminación de potasio y fósforo la secreción intestinal. El estreñimiento agrava la hiperpotasemia e hiperfosfatemia por lo que es conveniente el uso de laxantes o el empleo de las resinas de intercambio iónico intestinal (Kayexelate) 3. Proteínas: el metabolismo de las proteínas genera la formación de urea, que se acumula en la sangre por la falta de eliminación renal y es uno de los tóxicos que contribuyen al cuadro urémico (cefalea, vómitos, hiporexia, trastornos mentales). Por lo tanto, se deberá evitar la ingesta excesiva de proteínas en la dieta, asegurándose solamente el requerimiento diario para evitar el catabolismo de las proteínas endógenas: 1 a 1.2 g/kg/día 4. Agua: para el manejo dietético de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal se reconocen dos grupos: a) Oligoanúricos: en estos se debe reducir el volumen de ingesta de líquidos a no más de 500 mL/24 hrs, o conservar el aumento de peso interdialítico no mayor al 5% de su peso seco estimado ya que dependen completamente de la diálisis para eliminar líquido excedente proveniente de la dieta b) Poliúricos: estos requieren de muy escasa restricción de agua en la dieta ya que aún eliminan volúmenes de orina entre 500 a 1500 mL Las frutas y los jugos contienen mucha agua, por lo que es necesario restringir su ingesta o cuando se las consuma reducir el volumen de agua que ingieren D. Consejos prácticos al paciente para su manejo en casa
1. El plan alimentario debe ser bajo en sodio, potasio, proteínas y agua 2. El volumen de líquido por consumir debe ser semejante al volumen de orina residual en el día 3. Si no orina nada, debe restringir el consumo de líquido a 500 mL por día (2 a 3 vasos de líquido) 4. Cuando presenta problemas digestivos como inapetencia, hipo, náuseas o vómitos, debe seguir las indicaciones siguientes: a) Evite llenarse demasiado b) Fraccione la comida en 6 veces al día (poca cantidad) c) Consuma líquidos separados de los sólidos NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
d) No efectuar siesta o ingerir alimentos hasta muy tarde por la noche e) Camine después de comer f) Cumplir con las dosis de diálisis 5. Aumente las calorías 6. Condimente los alimentos con especies naturales E. Alimentos permitidos
1. Grasas: aceite, manteca de origen vegetal 2. Azúcares: azúcar, miel, jaleas naturales, excepto para los diabéticos 3. Harinas: arroz, pan sin sal, pastas, tortil as, maicena, yuca, papa, camote 4. Verduras: vainitas, coliflor, pepino, berenjena, lechuga, lacayote, zapallo, espinaca, elote, nabos. remolachas, brócoli, rábano, espárrago, zanahoria, recomendamos en lo posible su ingesta precocida o cocidas al vapor VII. ACTIVIDAD Y REPOSO
La dependencia de la diálisis no debe interferir con el modo de vida del paciente. Puede llevar a cabo algún trabajo que no implique mucho esfuerzo, realizar actividades recreativas y vivir una vida familiar lo más normal posible. Es recomendable el ejercicio físico liviano dado que mejora la circulación, el apetito y la conciliación del sueño. Se puede realizar pequeñas caminatas, de manera que no se fatigue mucho. Está contraindicado el ejercicio de competición. VIII. ASPECTOS PSICOSOCIALES
El equipo de salud debe contar con el respaldo de Psicólogos y Psiquiatras. Un paciente rehabilitado es aquel que acepta completamente todo el tratamiento con todas sus implicaciones. El paciente ha aprendido a vivir con su imagen corporal deficiente, con su problema renal, con su fístula o con su catéter de diálisis peritoneal permanente y ha aprendido a aceptar que su situación no es reversible. La velocidad con la que se consigue la rehabilitación emocional, depende de la buena orientación del tratamiento y los factores psicológicos siguientes: • Personalidad, madurez social, inteligencia y la sensibilidad de cada paciente • Antecedentes de su enfermedad LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
• Facilidad con la que el paciente retoma su empleo o consigue otro. En el caso de una madre, la responsabilidad que tenga con sus hijos • Unión del paciente con su familia y las relaciones de éste con otras personas • Actividades del equipo médico y de enfermeras para con el paciente • Deterioro o rehabilitación que el paciente observe de sus compañeros • Ayuda económica con que cuente para la hemodiálisis • Posibilidad de efectuarse un transplante renal a corto plazo Los pacientes preparados con antelación por medio de una explicación detallada brindada antes de comenzar el tratamiento, logran una rehabilitación más rápida, al igual que las personas que mantienen un estímulo que los haga luchar por vivir, como es el caso de una madre con niños pequeños. Debemos fomentar el "autocuidado" otorgándole al paciente más responsabilidades en el manejo de su salud y tratar de evitar la dependencia del personal de salud. Esto se logra educando al paciente en relación a su enfermedad y enseñándole a reconocer tempranamente las complicaciones y riesgos potenciales para su salud. Lograr estas metas es un reto a las costumbres, las creencias y las prácticas habituales del grupo al que pertenece el individuo. El autocuidado permite a la persona y a su familia tomar la iniciativa y funcionar efectivamente en la "rehabilitación a la vida" de estos pacientes. Todo paciente con insuficiencia renal crónica debe alterar su vida para sobrevivir y cuando recibe tratamiento dialítico aún con mucho más compromiso. Por ello es que debe aprender y realizar algunas actividades para cuidar de sí mismo. Lo más importante es que las efectúe con las modificaciones que le imponga la enfermedad, lo que permitirá sentirse mejor y ser más independiente, le producirá más seguridad el proporcionarse su propio cuidado y en última instancia le ayudará a prevenir complicaciones. Es también muy importante promover actividades sociales y educativas entre los pacientes renales en diálisis y con los ya transplantados para mejorar su autoestima y seguridad para llevar adelante su enfermedad. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
HEMODIÁLISIS EN ADULTOS
I. INTRODUCCIÓN
La Hemodiálisis (HD) es un procedimiento sustitutivo de la función renal, que se realiza a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Recibe también el nombre de diálisis extracorpórea. La HD se realiza a través de una membrana semipermeable artificial que permite el intercambio de sustancias entre el líquido dializante y la sangre, logrando corregir el medio interno alterado en la insuficiencia renal. El objetivo de la HD es la sustitución parcial de la función vital de los riñones, en forma temporal (casos agudos) o definitiva (casos crónicos). II. INDICACIONES
1. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal con depuración de creatinina ≤ a 10 mL/min y en diabéticos ≤ a 20 mL/min. 2. Pacientes en quienes la diálisis peritoneal esta contraindicada (ver contraindicaciones de diálisis peritoneal en Normas). III. CONTRAINDICACIONES
A. ABSOLUTAS
1. Ausencia de acceso vascular adecuado 2. Intolerancia hemodinámica a la hemodiálisis B. RELATIVAS
1. Enfermedades malignas en fase terminal 2. Enfermedades terminales de otros órganos o sistemas en los que la hemodiálisis puede originar mayor descompensación o precipitar serias complicaciones (hepatopatías avanzadas, insuficiencia cardíaca refractaria con miocardiopatía dilatada, etc). IV. ACCESOS VASCULARES
A. TEMPORALES
Serán utilizados únicamente en casos de emergencia, en ausencia de un acceso vascular permanente. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
1. Los catéteres de hemodiálisis de doble lumen serán colocados en orden de vena yugular interna derecha vena yugular interna izquierda venas femorales venas subclavias B. PERMANENTES
Deberán ser realizados electivamente cuando el aclaramiento de creatinina descienda por debajo de 20 mL/min y en diabéticos 30 mL/min. Los accesos a utilizar son: 1. Catéter venoso con anclaje (cuff): indicado en:
a) Niños pequeños b) Diabéticos con enfermedad vascular grave c) Obesidad mórbida d) Enfermos con múltiples accesos arteriovenosos fallidos y que no disponen de vasos adecuados para otro acceso arteriovenoso e) Miocardiopatías incapaces de mantener la presión sanguínea o flujos adecuados de acceso 2. Fístula arteriovenosa (FAV): consiste en la anastomosis subcutánea de una
arteria a una vena adyacente, siendo el acceso vascular permanente más seguro y de mayor duración. Se lo realiza en el miembro superior no dominante y su localización más frecuente y adecuada es la radiocefálica en la muñeca (Brescia- Cimino) y la braquicefálica a nivel del codo. 3. Injertos arteriovenosos: realizados con venas autólogas o materiales protésicos
sintéticos (politetrafluoroetileno). Se realizan cuando no se puede crear una FAV adecuada. V. CUIDADOS Y USO DE CATÉTERES VENOSOS
1. Uso de mascarillas faciales durante la conexión y desconexión 2. Mantener campo estéril debajo del catéter durante la conexión, la sesión dialítica y la 3. Evitar contacto de extremos y luz del catéter con el aire (usar tapón o jeringa) LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
4. No realizar infusiones a través del catéter interdiálisis, manteniendo siempre estéril su luz 5. Al concluir la diálisis limpiar los extremos del catéter con yodopovidona (las tapas durante la sesión serán sumergidas en yodopovidona) y luego tapar el catéter. En lo posible utilizar siempre tapas nuevas después de cada sesión. 6. Al concluir la diálisis limpiar con yodopovidona el orificio de salida del catéter y secar. 7. Cubrir luego con un apósito seco estéril, evitando la oclusión completa. 8. Llenar solución de heparina en concentración de 1000 a 5000 UI/mL después de cada diálisis en el espacio muerto de cada luz del catéter, no excediendo el volumen del espacio muerto. Antes de la siguiente diálisis se debe aspirar la heparina de cada rama del catéter, lavar el catéter con suero heparinizado (100 UI/mL) e iniciar la sesión. 9. El paciente debe ducharse antes de acudir a la sesión de diálisis. El orificio de salida del catéter nunca debe sumergirse en agua. 10. Minimizar la permanencia del catéter para prevenir infecciones (4 días para femorales y 4 a 6 semanas para yugulares y subclavias) mientras madure el acceso permanente. 11. Administrar antibioticoterapia profiláctica en caso de probabilidad de bacteremia (procedimientos dentales, sigmoidoscopías, procedimientos urológicos, etc.) VI. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y MADURACIÓN DE LA FAV
1. El brazo debe permanecer inicialmente en elevación moderada, a la altura del 2. Evitar los vendajes circunferenciales apretados y toma de presión arterial en dicho 3. No ejercer presión sobre el brazo de la fístula 4. El flujo de la fístula debe comprobarse diariamente 5. No debe usarse la FAV para venopunción ni hemotransfusiones aisladas 6. Debe realizarse ejercicio regular con la mano para ayudar al proceso de maduración de 7. No debe usarse la fístula para HD antes de madurar (2 a 4 semanas) 8. Evitar la hipotensión arterial por peligro de trombosis NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
VII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LOS CATÉTERES VENOSOS A.
INFECCIÓN
1. Considerar que las infecciones pueden ser: a) En el orificio de salida 2. Se realizará hemocultivo de sangre periférica y retrocultivo de catéter 3. Se iniciará antibioticoterapia combinada empírica con aminoglucosidos más cefalosporinas de 1ª generación; si 36 horas después no existe mejoría, proceder a su retiro, enviando la punta del catéter a cultivo e iniciar vancomicina. Durante el tratamiento dejar el espacio muerto (ambas luces) del catéter con heparina y gentamicina 4 mg/mL B. DISFUNCIÓN
En caso de trombosis considerar trombolíticos; si no hay trombosis deberá cambiarse catéter utilizando una guía metálica por el mismo orificio, siempre que no exista infección. C. EMBOLIAS
Considerar terapia fibrinolítica y retiro del catéter. D. ESTENOSIS Y TROMBOSIS DE VENA CENTRAL
Su solución definitiva debe sacrificar el acceso, su manejo es de cirugía vascular. VIII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LAS FÍSTULAS E INJERTOS AV A.
ESTENOSIS
Su tratamiento es competencia de cirugía vascular, jugando un papel importante la angioplastia transluminal percutánea. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
B. TROMBOSIS
1. En fístulas el tratamiento es difícil, debiendo intentarse el rescate 2. En injertos, considerar siempre la trombectomia quirúrgica y la trombolisis mecánica o farmacomecánica, dependiendo de la experiencia del centro El tratamiento se realizará antes de las 48 horas de producida la trombosis y luego del procedimiento se debe proceder a fistulografia. C. ISQUEMIA O EDEMA EN LA EXTREMIDAD DEL INJERTO
Consultar con cirugía vascular. D. PSEUDOANEURISMA
La conducta será observación y punción de la vena a distancia del pseudoaneurisma. En los injertos se realizará resección e interposición si el aneurisma: 1. Es de rápida expansión 2. Tiene un diámetro mayor a 12 mm 3. Amenaza la viabilidad de la piel E. INFECCIONES
1. Fístulas: realizar cultivo, hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico con antiestafilocócicos, igual que en endocarditis bacteriana. En caso de embolia séptica eliminar la fístula. 2. Injertos: profilaxis en caso de bacteremia (procesos dentales o manipulación genitourinaria), realizar cultivo, hemocultivo y terapia contra grampositivos, gramnegativos y enterococos. En caso de presentarse infecciones locales se tratarán con incisión-resección local de porción infectada y antibióticos; en infecciones sistémicas se realizará completa escisión/resección. Un injerto que se infecta hasta los 30 días después de su colocación debe ser siempre retirado. F. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Su corrección quirúrgica (estrechamiento o banding) debe realizarse sólo cuando los estudios hemodinámicos demuestren cambios marcados del gasto cardíaco después de la oclusión transitoria de la fístula. Descartar otros factores de gasto cardiaco elevado. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
IX. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS
Deben seguirse las guías de "adecuación" de hemodiálisis DOQI: 1. Esquema trisemanal de hemodiálisis (salvo función renal residual) 2. Kt/V planificado: 1.3 3. Estimar V por fórmulas o nomogramas Determinar K (aclaración de urea del dializador) a partir del KoA del dializador, el flujo sanguíneo y el nomograma correspondiente 4. Conociendo K, V y Kt/V determinar t (tiempo de diálisis) 5. Confirmar la dosis proporcionada de diálisis por la fórmula de Daugirdas (1996) 6. Reducir la cantidad de diálisis (flujo de sangre y duración de la sesión) durante la primera y segunda sesión. Considerar uso de sustancias hiperosmolares para evitar el edema cerebral LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
HEMODIALISIS EN PEDIATRÍA
I. INTRODUCCIÓN
Es la variedad de terapia sustitutiva más utilizada, sigue el mismo principio de la diálisis peritoneal, que consiste en la extracción de sustancias tóxicas del torrente sanguíneo, equilibrio hidromineral y ácido-básico; utilizando una membrana sintética por donde se hace pasar la sangre del paciente y un líquido dializante, impulsados por una bomba, con cierto flujo y en cierto tiempo. Este tipo de terapia sustitutiva tiene que ser realizada, en centros especializados, que cuenten con tecnología, infraestructura y recursos humanos adecuados. II. INDICACIONES GENERALES
Puede iniciarse cuando: 1. Aclaramiento de creatinina sea menor a 15 mL/min/1.73 m² de superficie corporal, aclaramiento de urea menor a 60 Litros/semana/1.73 m² y Kt/V de urea menor a 2 2. Síntomas urémicos inespecíficos (pérdida de apetito, náuseas, fatiga progresiva, ganancia de peso inadecuada, bajo rendimiento escolar) 3. Hipertensión arterial por sobrecarga hídrica u osteodistrofia renal refractaria al tratamiento farmacológico 4. Dificultad para tratar médicamente la anemia (Hb < 6 g/dL), acidosis metabólica (HCO3 < 10 mEq/L), hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad III. INDICACIONES ESPECIALES
Deberán tomarse en consideración factores como la función renal residual (FRR), preferencia de los padres y del paciente (previa información sobre las distintas modalidades) y la distancia del domicilio a la unidad o centro de hemodiálisis. IV. CONTRAINDICACIONES
1. Peso menor o igual a 10 kg 2. Inestabilidad hemodinámica severa NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
V. UNIDADES DE HEMODIÁLISIS.
1. Deberán contar con grupo de apoyo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista, trabajadora social, psicólogo) que permita una terapia de apoyo integral. 2. La calidad del agua guarda normas similares a las de pacientes adultos VI. EQUIPO DE HEMODIÁLISIS
A. ACCESO VASCULAR
Será colocado o realizado por cirujano calificado o Nefrólogo entrenado, bajo anestesia general, quedando la opción de anestesia regional para el grupo de adolescentes. 1. Temporales: son catéteres agudos, indicados para acceso rápido, cuando el
paciente ingresa a programa de trasplante renal de donador vivo relacionado con un periodo corto de diálisis (mientras se realizan complementarios y/o esperando la maduración del acceso vascular permanente). 2. De larga permanencia:
a) Catéteres de doble lumen de silastic con cuffs (cojines): se recurre a ellos en caso de fístulas arterio-venosas que requieran un tiempo de maduración prolongado para su utilización y en pacientes con contraindicación para incrementar 10% el gasto cardíaco. b) Se prefiere la colocación en vena yugular interna. La vena subclavia esta contraindicada en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia y el acceso femoral debe ser de rescate y transitorio, de manejo hospitalario, con permanencia no mayor a 3 días, teniendo alto riego de trombosis e infección. c) La longitud de los catéteres doble lumen será acorde al tamaño y peso del paciente. Se recomienda: 10 cm, 6,5 Fr para lactantes y niños de 7-25 Kg; 15 cm, 10-12 Fr para niños de 25 a 35 Kg; 15 a 20 cm, 12 Fr para adolescentes (las longitudes se refieren al segmento intracorporal). La punta de los catéteres de vena yugular interna o subclavia quedará en la unión de la vena cava y la aurícula derecha, con control radiológico. d) Para evitar la formación de coágulos, al concluir cada sesión de HD, el espacio muerto del catéter debe l enarse con heparina a concentración de 1000 a 5000 UI/mL, ambas ramas, en un volumen equivalente al del cebado de cada una, variable según el modelo y la longitud del catéter, no excediéndose para evitar la anticoagulación sistémica. Antes de cada diálisis, esta heparina debe ser aspirada y pasarse un bolo de solución salina heparinizada mucho más diluida (100 UI/mL), no más de 2 mL en cada luz, iniciando inmediatamente la diálisis. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
e) Las medidas de asepsia y antisepsia al iniciar, durante y concluida la sesión de diálisis, así como los cuidados interdialiticos, son similares a los aplicados en pacientes adultos. Es recomendable la utilización de yodopovidona crema en el sitio de inserción del catéter diariamente y la colocación de gasas secas estériles como medida protectora, no recomendándose apósitos oclusivos por el riesgo de colonización 3. Permanentes (Fístulas arterio-venosas –FAV- endógenas o sintéticas)
a. FAV endógenas: • Adecuadas para confección en miembro no dominante de pacientes con peso corporal mayor a 20 Kg • Se tendrá cuidado extremo de los accesos vasculares permanentes, debidos a que la necesidad de tratamiento sustitutivo renal puede ser para toda la vida • De acuerdo a la edad el tiempo de maduración es de 1 a 6 meses (a menor edad mayor tiempo de maduración) • En niños con mielomeningocele se preferirán las fístulas en muslo por ausencia de sensibilidad en la región • Si las condiciones lo permiten se dará preferencia a la anastomosis terminolateral entre la vena cefálica y la arteria radial en región de la muñeca b. Fístulas AV exógenas (de politetrafluoroetileno): • El riesgo de trombosis o infección es mayor en relación a las fístulas AV endógenas. Es la opción a la que se recurre cuando la venas autólogas estén exhaustas. • Es preferible utilizar agujas No 17, suficientemente separadas para evitar la recirculación. 4. Flujos de sangre
El flujo sanguíneo deseado se calcula en base a la aclaración de urea en el dializador elegido, el objetivo de conseguir una depuración de urea de 3 mL/kg/min.; en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración menores. Los flujos sanguíneos podrán ser de 150 a 200 mL/min/m² o 5 - 7 mL/min/kg. 5. Complicaciones
Son similares a los presentados en pacientes adultos (infecciones, trombosis, hemorragia, estenosis y aneurismas). NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
B. DIALIZADORES
Se adecuarán a la superficie corporal del paciente. Se preferirán membranas sintéticas, de gran biocompatibilidad, bajo flujo y configuración capilar. C. LÍNEAS DE SANGRE
La elección está condicionada a la biocompatibilidad, tipo de esterilización (de preferencia por radiación gama) y volumen de cebado. El volumen extracorpóreo no sobrepasará el 10% de la volemia (8 mL/kg.); caso contrario podrá realizarse cebado con sangre o solución fisiológica. Las líneas para lactantes y niños mayores contienen volúmenes promedio de 40 mL y 73 mL respectivamente. La bomba de sangre se calibrará acorde al diámetro de las líneas. D. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS
Es recomendable utilizar solución de diálisis con bicarbonato considerando que cuanto más pequeño sea el paciente, su capacidad de metabolizar el acetato es menor. Se recomienda concentraciones de calcio estándar de 1.5 mmol/L. E. MÁQUINAS DE DIÁLISIS
Deberán contar con control volumétrico de ultrafiltración y con una bomba de sangre apta para diferentes diámetros de líneas arteriovenosas. Es recomendable que cuenten con bomba sanguínea para unipunciones. VII. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS
1. En paciente muy urémicos se recomienda que las primeras sesiones de HD sean frecuentes y cortas con un aclaración de urea no > a 2 mL/kg/min. Posteriormente, los niños tendrán sesiones con tiempo de duración similar a la de los adultos (3 a 4 horas) tres veces por semana y las diálisis se adecuarán a lo establecido en "Adecuación de Diálisis" (ver capitulo correspondiente). 2. La modalidad de hemodiálisis deberá lograr el control de la presión arterial, en lo posible sin uso de antihipertensivos, con una función y morfología cardiaca normal. 3. La frecuencia y duración de la diálisis se ajustará a la tolerancia de la ultrafiltración para alcanzar el peso seco. La ultrafiltración no excederá 1.5 ± 0.5% del peso corporal por hora, equivalente a una pérdida de peso no mayor a 5% por sesión o incremento del hematocrito menor a 10% (0.2 mL/kg/min). 4. Para disminuir el riesgo de trauma vascular la presión de aspiración arterial no será menor de < 150 mmHg y la de retorno venoso no > de 200 mmHg. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
5. La solución recomendada en la restitución de sangre al concluir la sesión de hemodiálisis debe ser limitada, utilizando solución glucosada en lugar de salina, preferiblemente en pacientes sin función residual. VII. ADECUACIÓN
1. Kt/V: se recomienda un Kt/V mayor a 1.2 y que los valores de nitrogeno ureico sanguíneo post HD se hayan reducido entre 30% a 35% de los valores prediálisis. Para ello, el flujo sanguíneo (QB) se calcula en base al aclaramiento de urea en el dializador elegido. El objetivo es conseguir una depuración de urea de 3 a 4 mL/kg/min (en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración menores de 1.5 a 2 mL/kg/min); para lograrlo, los flujos sanguíneos deben oscilar entre 150 a 200 mL/min/m² o 5 a 7 mL/min/Kg. Una formula útil es: QB (mL/min) = 2.5 x peso (Kg) + 100 2. Modelo cinético de HD (cálculo de la dosis proporcionada de diálisis): los aspectos técnicos se aplican de igual manera que en los pacientes adultos; sin embargo, la técnica de flujo lento para obtener la muestra de sangre depende del volumen de sangre que contiene la línea sanguínea. Utilizando líneas pediátricas es suficiente un flujo lento de 60 mL/min durante 17 segundos. VIII. ANTICOAGULACIÓN
1. El objetivo es lograr un tiempo de coagulación activado aproximado de 150% del valor basal. La dosis inicial de carga es de 10 a 20 UI/kg, siendo la infusión de mantenimiento de 10 – 25 UI/kg/h, hasta una hora antes de concluida la sesión. 2. Cualquier procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado, contraindica el uso de heparina en la sesión dialítica del día. 3. En caso de trombocitopenia podrá sospecharse toxicidad a la heparina. IX. COMPLICACIONES
1. Síndrome de desequilibrio: en niños son más frecuentes las crisis convulsivas interdiálisis por desequilibrio osmolar. Se realizarán las siguientes medidas preventivas: a) Mantener el nivel de sodio del líquido dializante igual o un poco mayor a los valores plasmáticos. b) La depuración de urea no será mayor a 3 mL/kg/min. c) La infusión de manitol durante la sesión dialítica será entre 0.5 a 1 g/kg. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
2. Hipotensión: considerar que las cifras de tensión arterial normales en pacientes pediátricos son distintas a los adultos, debiendo tomarse como valores normales aquellas acordes a género, talla y edad. Es importante un monitoreo continuo, en vista de que cuanto menor sea la edad, menor es la capacidad de referir molestias. Se puede disminuir el riesgo de hipotensión a través de ultrafiltración aislada por 1 hora (vigilar hipotermia). Producida la hipotensión administrar oxígeno, colocar al paciente en posición Trendelenburg, disminuir ultrafiltracion y administrar manitol 20%, solución salina 0.9% o albúmina 5%. En pacientes hipoalbuminémicos podrá utilizarse albúmina 1g/kg al inicio de la diálisis. X. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: ante sospecha diagnóstica de insuficiencia renal avanzada, corroborada con pruebas de laboratorio. 2. En segundo nivel: ante datos de insuficiencia renal avanzada y necesidad de ingreso a programa de diálisis, cuando no es posible, no es aconsejable o está contraindicado el inicio de una diálisis peritoneal. XI. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
1. Colocación de catéter de doble lumen para acceso vascular rápido 2. Confección de fístula arteriovenosa 3. Complicaciones médicas 4. Complicaciones técnicas XII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Los mismos que en diálisis peritoneal. XIII. INFORMACIÓN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad)
Información similar a la contemplada en diálisis peritoneal. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis es un procedimiento netamente invasivo que obliga a cumplir con normas estrictas de bioseguridad, con el fin de impedir la transmisión de agentes infecto-contagiosos a los pacientes, otros enfermos, personal de salud, personal de limpieza y/o población en general. I. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE SALUD A.
VESTIMENTA DE TRABAJO
a) Uniforme (pantalón y chaqueta) de tela b) Delantal de poilietileno que cubra desde base del cuello hasta los tobil os c) Botas descartables d) Anteojos de seguridad e) Guantes descartables y estériles f) Barbijo y gorro Se emplearán guantes de caucho descartables para la conexión y desconexión de los pacientes; mismos que serán desechados después de cada procedimiento. El personal de salud no deberá abandonar la unidad con uniforme de trabajo. El personal de limpieza utilizará guantes de goma gruesos. a) Mandil exclusivo para la Unidad b) Botas descartables c) Anteojos de seguridad en caso necesario B. LAVADO DE MANOS.
El operador se lavará las manos durante 2 minutos con jabón líquido antiséptico, empleando toallas descartables para el secado, este proceso que deberá ser ejecutado al comenzar el turno, antes de colocarse los guantes, después de retirárselos y cada vez que se tenga que realizar la administración de medicación o proceder al manejo del acceso vascular de los pacientes. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
C. INMUNIZACIÓN.
Se deberá realizar las siguientes medidas: 1) Todos los pacientes que ingresen a tratamiento dialítico deben tener marcadores virales para VIH, hepatitis B y hepatitis C como norma de bioseguridad. De existir serología positiva para alguno de ellos, se tomarán las medidas de seguridad y reserva para evitar el contagio. 2) Promover la inmunización efectiva contra la Hepatitis B, logrando títulos de AcHBsV mayores a 50 UI. Todo el personal de las unidades de diálisis deberá tener el esquema completo de vacunación contra la hepatitis B y control de títulos de anticuerpos cada 6 meses II. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PACIENTE.
A. ACCESO VASCULAR.
1. Fístula o prótesis: a) Antes del ingreso a diálisis el paciente deberá lavarse con agua tibia y jabón la zona del acceso vascular b) Se aplicará alcohol yodado dejando actuar durante un minuto c) El sitio de punción no será tocado con dedos desnudos d) Una vez finalizada la sesión de hemodiálisis se retirará la aguja de punción comprimiendo el sitio con gasa estéril sin antiséptico e) La punción en casos de signos de infección está contraindicada 2. Catéteres venosos: a) Durante la conexión y desconexión, las puertas y ventanas de la unidad deberán permanecer cerradas b) Emplear campos estériles para la conexión y desconexión y barbijo para el c) Sumergir en povidona yodada los tapones del catéter hasta el final de la d) Aplicar un antiséptico en el orificio de salida del catéter y cubrirlo con apósito LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
III. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD CON RELACIÓN AL MATERIAL, EQUIPAMIENTO Y
AMBIENTES.
A. MATERIAL
1. Filtros: está aceptado su reuso con las siguientes condiciones: a) Uso exclusivo para cada paciente b) Proceso de desinfección eficaz con agentes químicos como el ácido peracético al 2% ó 3% durante 12 horas como mínimo c) Lavado pre - uso adecuado d) Identificación del dializador con el nombre del paciente y la fecha de esterilización. Se guardará en bolsas plásticas o recipientes cerrados en ambiente con Tº entre 8 y 12 ºC 2. Agujas (incluyendo las utilizadas en la punción de las fístulas): no deberán ser reencapuchadas, rotas, ni dobladas. Para ser desechadas, se colocarán en envases "descartadores" adecuados a tal fin 3. Tubuladuras y jeringas utilizadas en la diálisis: serán descontaminadas, previo a su descarte, con solución de hipoclorito de sodio al 1% de cloro activo, durante 30 minutos 4. Descontaminación de sillones y superficie externa de equipos de diálisis, mesa, etc: se realizará con hipoclorito de sodio al 1%, el que deberá actuar por un tiempo no menor a 30 minutos, utilizando para este procedimiento guantes de goma gruesos. Esta descontaminación será obligatoria entre turno y turno y al terminar la jornada 5. Desinfección interna de los equipos de diálisis y de la red de dializados: debe realizarse todos los días, recomendándose solución de hipoclorito de sodio al 1%. Se realizará formolización u otro método de alta desinfección por lo menos una vez a la semana 6. Manchas de sangre en pisos y superficies horizontales: se cubrirán con toallas de papel, vertiéndose hipoclorito de Na con concentración al 1% de cloro activo, dejándolo actuar por 30 minutos, para luego recoger con papel descartable 7. Higiene de pisos, baños y otras superficies: se realizará con hipoclorito de sodio al 1%. El lavado del trapo de piso y rejillas se hará en doble balde, primero en uno con agua jabonosa y luego en otro con hipoclorito; los baldes serán de uso exclusivo del sector y una vez vacíos se mantendrán limpios y secos 8. Ropa del personal, del sillón o cama de hemodiálisis con manchas de sangre: se deberá cambiar inmediatamente, colocándolo en bolsa rotulada como contaminada, para luego ser enviada al lavadero para ser descontaminada previamente al lavado NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
9. Gasas y cualquier otro material de telas descartables: se colocarán en bolsas rotuladas como material contaminado al lado de cada paciente, cerrándose antes de ser retiradas de la sala de hemodiálisis para su posterior incineración 10. Muestras de sangre para laboratorio: se transportarán tapadas y envueltas en doble bolsa de plástico correctamente identificadas 11. Frascos, sachets y ampol as multidosis: sólo se podrán utilizar si cada dosis se carga exclusivamente con jeringa y aguja nueva. El l enado de jeringas previamente utilizadas, se convierte en una probable fuente de diseminación, exceptuando la condición en la cual el envase sea de uso exclusivo para un paciente 12. Material no descartable (tijeras, pinzas, clamps, etc.): tiene que ser descontaminado entre turnos, con procedimientos de alta desinfección 13. El personal médico y técnico: no podrá comer, beber o fumar en las áreas de tratamiento de diálisis B. EQUIPAMIENTO
Planta de tratamiento de agua. Deberá contar con pretratamiento y ósmosis reversa Los tanques de almacenamiento de agua serán de acero inoxidable o plástico inerte Se recomienda reducir al mínimo acodamientos en las cañerías y evitar los tramos muertos en el sistema de conexión Realizar desinfección mensual del sistema de distribución y almacenamiento de agua con ácido peracético Se efectuará mensualmente, examen físico químico y microbiológico del agua que sale de la ósmosis y del punto más próximo al final del anillo de distribución C. ESPACIOS FÍSICOS
1. Deben tener una clara diferenciación funcional y operativa 2. La circulación deberá ser restringida 3. Se contará con salas, ambientes de procesamiento de filtros y personal exclusivos para pacientes con serología positiva para hepatitis B y HIV 4. Los diferentes sectores, deberán estar claramente identificados y señalizados 5. Los sanitarios deben ser diferenciados para uso del personal de salud y LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
IV. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD RELACIONADA A VIGILANCIA INFECTOLÓGICA
1. Control mensual de rutina: a) Hemograma completo c) Urea pre- diálisis d) Urea post – diálisis 2. Semestralmente se efectuará control de: d) Serologia VIH, HVC, HVB e) Paratohormona 3. Frente a cualquier episodio de fiebre, bacteriemia o descompensación hemodinámica, se debe efectuar la toma de tres muestras para hemocultivos procedentes de: a) Línea de sangre arterial b) Línea venosa c) Sangre periférica del paciente Se iniciará una dosis de 1gr de vancomicina, mientras se espera el resultado del cultivo. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
4. Semestralmente se debe efectuar control bacteriológico y análisis físico–químico del agua tratada, enviando a bacteriología (centro capacitado en cultivos de agua), cumpliendo las normas mínimas de recuento de colonias: menor a 100 colonias a la salida de tratamiento e inferiores a 500 colonias en el final de la solución de diálisis, presencia de aluminio, calcio, cobre, cloraminas, ausencia de nitritos. 5. Todos los pacientes deben tener actualizados los estudios pre – transplante y estar incluidos en la lista de espera para donante cadavérico o donante vivo relacionado. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN ADULTOS
I. ANEMIA
A. CLÍNICA
Complicación muy frecuente en los pacientes con IRCT, producida por la disminución en la producción de eritropoyetina, unida a factores adicionales como déficit de ingesta, déficit de ácido fólico, pérdidas adicionales durante la hemodiálisis y en algunas oportunidades por sangrado digestivo ocasionado por gastritis urémica. B. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Al ingreso del paciente a programa de hemodiálisis solicitar los siguientes exámenes de laboratorio: 1. Hemoglobina, hematocrito 2. Recuento de leucocitos y leucograma 3. Recuento de reticulocitos 4. Hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina 5. Sangre oculta en heces 6. Electroforesis de proteínas Los niveles de hemoglobina y hematocrito aceptables para los pacientes en hemodiálisis son 11 a 12 g/dL y 32% a 36 % respectivamente. C. TRATAMIENTO
1. Si los parámetros hematológicos del paciente son menores a los señalados la conducta será la siguiente: a) Corregir las pérdidas adicionales de sangre b) Verificar aspectos nutricionales y medicamentosos que disminuyan la absorción de hierro en la dieta c) Corregir el déficit de hierro sérico para llevar sus niveles a 120 ng/dL, valores de ferritina mayores de 300 ng/mL hasta llegar a 500 ng/mL y saturación de transferrina ≥ al 30% NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
Para obtener estos niveles se deberá administrar: a) Hierro oral en dosis de 200 mg de hierro elemental en adultos y 2 a 3 mg/kg/día en b) Hierro intravenoso. Puede administrarse con los siguientes esquemas: • Dosis de 500 a 1000 mg en bolo, dosis única por infusión, diluido en 300 a 500 mL de solución fisiológica en tres horas • Dosis de 1000 mg divididos en 10 sesiones de 100 mg cada una Para medir el hierro sérico se suspenderá la administración de hierro durante dos semanas. En pacientes que no están recibiendo eritropoyetina se debe medir el hierro sérico cada tres a seis meses. Si en algún momento la ferritina es mayor a 500 ng por mL y el índice de saturación de transferrina es mayor del 50% se procederá a suspender su administración durante tres meses. 2. Si los niveles de hemoglobina no alcanzan los valores recomendados como aceptables tras la terapia con hierro, se deberá administrar eritropoyetina de la siguiente forma: a) Administración subcutánea en adultos de 80 a 120 UI/kg/semana dividido en 2 b) Los pacientes menores de 5 años requieren dosis mayores de 300UI/kg/ semana al igual que en los ancianos c) La administración endovenosa en pacientes en programa de hemodialisis será de 120 a 180 UI/kg/semana dividido en 3 dosis d) La administración por vía intraperitoneal en pacientes en programa de diálisis peritoneal será indicada únicamente en aquellos casos de intolerancia a la administración subcutánea o endovenosa e) En caso de cirugía que signifique posibilidad de pérdida sanguínea se deberá dar una dosis adicional semanal de eritropoyetina 2 semanas antes del procedimiento quirúrgico El seguimiento del uso de eritropoyetina se realizará midiendo el nivel de hemoglobina y hematocrito a los 15 días de iniciada la terapia, aumentando o disminuyendo las dosis de acuerdo a los niveles obtenidos. Una vez alcanzado el objetivo, se debe medir la hemoglobina y el hematocrito mensualmente y disminuir la dosis en un 25%, haciendo controles sucesivos y ajustes de dosis acordes a la respuesta obtenida. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
3. Si hay resistencia a la eritropoyetina, se evaluarán los siguientes aspectos: a) Niveles de hierro b) Hiperparatiroidismo secundario c) Presencia de infecciones o procesos inflamatorios d) Diálisis inadecuada e) Pérdida crónica de sangre f) Intoxicación por aluminio g) Hemoglobinopatías h) Déficit de folatos y vitamina B12 i) Mieloma múltiple j) Malnutrición y hemólisis Si no se ha determinado la causa de la resistencia a la eritropoyetina solicitar evaluación por Hematología y una biopsia de médula ósea como último recurso para descartar una enfermedad hematológica. 4. La transfusión de glóbulos rojos está indicada en pacientes con sintomatología de: a) Anemia grave sintomática b) Pérdida aguda de sangre c) Resistencia a la eritropoyetina d) Pérdida crónica de sangre II. ENFERMEDAD ÓSEA
CLÍNICA
La enfermedad ósea en pacientes en diálisis se produce por efecto del hiperparatiroisdismo secundario, apareciendo cuando el filtrado glomerular se encuentra entre 50 y 70 mL/minuto. Las causas son: 2. Disminución del nivel de vitamina D3 activa 3. Retención de fosfatos NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
Los valores de vitamina D3 activa bajos se deben a la reducción de la hidroxilación de la vitamina D3 por parte del riñón. Esta disminuye la síntesis de PTH, mientras que la hiperfosfatemia estimula su síntesis. Tanto el nivel bajo de calcio, la inhibición de la vitamina D3 activa y la hiperfosfatemia conllevan a la hiperplasia de la glándula paratiroides, estas alteraciones produce daño óseo que se conocen como osteodistrofía renal. La toxicidad por aluminio puede sobreponerse al hiperparatiroidismo. Tanto la intoxicación por aluminio y el hiperparatiroidismo interactúa en las glándulas paratiriodes y el hueso. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Paciente que ingresa a programa de diálisis debe contar con los siguientes exámenes: 3. Fosfatasa alcalina 6. Biópsia osea Indicaciones de biopsia ósea: a) Gran cantidad de depósitos de aluminio b) Hipercalcemia c) Dolor y molestias óseas con resto de pruebas no concluyentes INTOXICACIÓN POR ALUMINIO
1. Síntomas Neurológicos: Precoces: alteraciones del habla, dispraxia Tardíos: alteración concomitante del lenguaje, apraxia, asterixis, mioclonias, demencia, convulsiones y anemia resistente a eritropoyetina LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
Debilidad muscular Fracturas espontáneas 3. Hematológicos: Anemia resistente a la eritropoyetina Diagnóstico de laboratorio
a) Calcio plasmático ligeramente elevado, que aumenta radicalmente con la administración de vitamina D b) PTH normal o ligeramente elevada c) Fosfatasa alcalina normal d) Hipercalcemia persistente post paratiroidectomia e) Niveles de aluminio plasmático elevado por encima de 30 ng/L f) Prueba de desferoxamina (DFO) positiva Tratamiento
1. Suspensión de los medicamentos que contienen aluminio (quelantes del fósforo) 2. Tratamiento con desferoxamina semanal 5 mg/kg peso a) Si el aluminio post DFO es > a 300 ng/L: administrar infusión IV de desferoxamina en una hora, cuatro horas antes de la diálisis, por tres meses b) Si el aluminio post DFO es < a 300 ng/L: administrar infusión IV de desferoxamina en una hora, en la última hora de diálisis c) Si el aluminio es > a 50 ng un mes después de realizado el control de DFO, se iniciará segundo curso de tratamiento de desferoxamina III. HIPERPARATIROIDISMO
A. CLÍNICA
El diagnóstico se establece ente la presencia de: NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Calcificaciones metastásicas 5. Rigidez articular B. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
a) Niveles elevados de fosfatasa alcalina hasta 10 veces su valor basal b) Calcio normal o ligeramente elevado c) Fósforo elevado d) PTH elevada por encima de 200 a 300 picogramos por mL a) Resorción ósea en el área subperióstica de la cara radial de la segunda y tercera falange de la mano b) Erosión de la tercera falange de la mano, patognomónicos de la osteitis C. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El objetivo es minimizar el hiperparatiroidismo y disminuir la acumulación de aluminio en el hueso con las siguientes medidas: 1. Administración de carbonato o acetato de calcio, necesario para llegar a 10 mg/dL (ingerir después de las comidas) 2. Disminuir ingesta de fósforo hasta mantener el nivel sérico en 4 mg/dL 3. Mantener los niveles de calcio entre 5 y 7 mg/dL en el líquido de diálisis 4. El uso de calcitriol o vitamina D debe iniciarse si: a) Niveles de calcio sérico no pueden mantenerse en 9 a 10 mg/dL b) Si la PTH sobrepasa los 200 picogramos/dL La dosis inicial recomendada por vía oral es de 0.25 a 050 mg/día, con un incremento de 0.25 µg/día cada 1 a 2 meses. LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
Los pulsos de calcitriol IV pueden ser útiles para tratar el hiperparatiroidismo moderado o grave; es decir, para valores séricos de PTH de 250 a 600 picogramos/mL; administrar de 1 a 2 microgramos al final de cada sesión de diálisis. El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de PTH hasta aproximadamente 150 a 200 picogramos/mL. Durante el tratamiento es obligatoria la administración de quelantes del fòsforo que contengan calcio. 5. Quelantes del fósforo a) Están basados en calcio (disponibles en el mercado bajo la forma de carbonato o acetato), debiendo ser utilizados en todos los pacientes y administrados con las comidas en cantidades proporcionales a la cantidad de fósforo ingerido. Sirven además como suplemento de calcio. b) Quelante del fósforo que no contengan calcio ni aluminio (polímero catiónico que se une al fósforo en el intestino), la dosis es de 4400 a 6600 mg día. c) Los quelantes basados en aluminio deben ser evitados en lo posible en los pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, pueden darse situaciones en las que sea necesaria su utilización, como ser en aquellos que presentan hiperparatiroidismo grave con un producto fosfo-cálcico elevado, en el que el uso de calcitriol está contraindicado para controlar dicha patología. d) El hidróxido de aluminio se administra en forma líquida o en capsulas de 1 a 4 gramos al día. La forma líquida es más potente y debe ser administrada con las comidas, en proporción a la cantidad de alimentos ingeridos. 6. Paratirodectomía indicada en: a) Osteitis fibrosa sintomática progresiva y grave (dolores óseos y/o fracturas) b) Hipercalcemia persistente c) Prurito intenso d) Calcificaciones en tejidos blandos graves y persistentes e) Necrosis cutánea (calcifilaxis) f) Artritis incapacitante NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA
I. OSTEODISTROFIA RENAL
Es necesario tomar las siguientes medidas: Monitorización regular de las concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y paratohormona (similar a pacientes adultos), con ajuste de dosis de calcio y calcitriol para mantener niveles plasmáticos de calcio en límites normales superiores, pero con un producto calcio x fósforo menor a 60. Restricción de fósforo: 300 – 400 mg/día 500 – 1000 mg/día Administrar quelantes de fósforo: Carbonato de calcio 500 - 1000 mg/dosis antes de los alimentos (alternativamente acetato de calcio) Vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/día. Puede administrarse en pulsos de 3 veces por semana Estricto control de la acidosis metabólica II. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las causas más frecuentes son la ultrafiltración inadecuada y el incumplimiento de las recomendaciones con respecto a la restricción de sodio y líquidos El incumplimiento repetido demandará valoración psicológica y nutricional tanto al paciente como a los tutores Se prescribirán antihipertensivos en caso de que las modificaciones dialíticas no consigan controlar las elevadas cifras tensionales Todos los antihipertensivos prescritos en adultos se han usado exitosamente en niños dializados, debiendo ajustarse sus dosis para lograr objetivos de presión arterial adecuada para la edad LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
III. ANEMIA
Las pautas de evaluación y tratamiento son similares a las de adultos. La eritropoyetina se administrará por vía subcutánea en forma rotatoria o intravenosa diluida en igual volumen de solución salina 0.9%, infundida al concluir la diálisis en la línea venosa, entre 1-3 minutos. En pacientes con valores de hematocrito entre 20% y 30% la dosis inicial de eritropoyetina será de 50 UI/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevación de los valores de Hto de 1% por semana. Después de la segunda a tercera semana de tratamiento, de acuerdo a la respuesta, es recomendable el incremento o la reducción de las dosis en un 25% cada dos a tres semanas, para mantener niveles de hematocrito entre 30% a 33 %. En quienes se compruebe deficiencia de hierro, administrar suplemento de este elemento preferiblemente por vía intravenosa. Es recomendable además la administración de folatos 1–5 mg/día, multivitaminas con piridoxina y vitamina B12. IV. VACUNAS
1. Hepatitis B: administrar cuatro dobles dosis con cada inyección dividida entre ambos deltoides (izquierdo y derecho), siendo recomendado el doble de las dosis habituales a intervalos 0,1,2 y 6 meses. Si los títulos de anticuerpos son subóptimos (<10 mUIN/mL) deberá repetirse el esquema de vacunación completo. Deben determinarse títulos de anticuerpos para verificar la eficiencia de la inmunización 2. Pacientes mayores a 5 años recibirán la vacuna antineumocócica 23 PS 3. Los pacientes mayores de 6 meses o los contactos susceptibles de pacientes menores de 6 meses recibirán la vacuna contra influenza. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
NUTRICIÓN
I. NUTRICIÓN EN ADULTOS
1. La desnutrición es muy frecuente en los enfermos en diálisis; se acompaña de una elevada tasa de morbimortalidad. Las causas de desnutrición en diálisis se pueden agrupar en tres grupos: 1. Disminución de la ingesta alimentaria: por excesiva restricción dietética, depresión, patologías médicas asociadas, diálisis inadecuada y otros 2. Aumento de las pérdidas: hemorragia gastrointestinal, pérdida intradiálisis en hemodiálisis y diálisis peritoneal 3. Aumento del catabolismo proteico: cuando se acompaña de enfermedades 2. La evaluación nutricional de un paciente en diálisis incluye: 1. Entrevista al paciente para valorar su signo-sintomatología y enfermedades 2. Valoración de la ingesta alimentaría diaria 3. Ingesta de fármacos que puedan interferir en la alimentación 3. El examen físico incluye: 1. Antropometría 2. Evaluación de la piel y cabello 3. Medición de la grasa corporal y pliegue cutáneo 1. Albúmina: debe mantenerse alrededor 4 g/dL 2. Nitrógeno ureico pre-diálisis: valores entre 50 y 80 mg/dL 5. Necesidades proteicas de los pacientes en hemodiálisis: 1. La indicación dietética será prescrita a cada paciente de acuerdo a su actividad 2. La dieta deberá calcularse de acuerdo al peso y talla del paciente LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
3. Una diálisis adecuada corrige la uremia y mejora el apetito y por consiguiente la ingesta proteica 4. La ingesta proteica en hemodiálisis es de 1.2 g/kg de peso seco/día más las pérdidas que se producen en la sesión de hemodiálisis que son de 6 a 8 gramos de aminoácidos por sesión 5. La ingesta proteica en diálisis peritoneal es de 1.2 a 1.5 g/kg de peso seco/día más las pérdidas de 8 a 10 gramos de proteínas diaria 6. Energía: las guías DOQI recomiendan: Pacientes > a 61 años Pacientes < a 61 años 30 a 35 kcal /día Los carbohidratos deben aportar el 35% de las calorías no proteicas, el resto debe ser aportado por grasas. En diálisis peritoneal este 30% es aportado por la glucosa contenida y menos del 10% de ellas deben ser saturadas. La relación de grasa poliinsaturadas y saturadas debería ser de 2:1 para minimizar la elevación del colesterol. 7. Vitaminas: Los pacientes en diálisis tienen déficit de vitaminas hidrosolubles, por escasa ingesta o interferencia en la absorción de las mismas. Por lo tanto se debe administrar: Vitamina C: no más de 100 mg/ día. Vitamina D: en dosis de 0.25 a 2 ng/día (será administrada para evitar el hiperparatiroidismo y favorecer la absorción de calcio). Vitamina E (favorece la sobrevida de los eritrocitos). Vitamina K: en dosis de 7.5 mg cada semana. La Vitamina A no debe ser administrada. II. NUTRICIÓN EN NIÑOS
1. Energía: es igual al de un niño sano, de acuerdo a edad y actividad física 40 – 70 kcal/kg/día 1. Neonato y niños < de 3 años 2.5 – 4 g/kg/día 2. Niños > 3 años hasta Pubertad 4. Adolescencia tardía NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS
3. Vitaminas: se administrarán solamente vitaminas hidrosolubles (complejo B, ácido fólico, vitamina C). En caso de deficiencia de elementos traza aportar zinc 4. Agua, sodio y potasio: en diálisis peritoneal la restricción no suele ser necesaria, pero sí en el caso de la hemodiálisis, lo que dependerá de la función residual 5. Crecimiento: considerar la hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de bicarbonato sanguíneo por encima de 20 mEq/L LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS
TABLA 1
Dosificación de antibióticos intraperitoneales recomendadas para DPCA (*)
(por recambio/una vez al día) (mg/L, todos los recambios) Aminoglucósidos 1000 – 1500 mg DC 250-500, DM 50 DC 50000 unid., DM 25000 unid. 15-30 mg/kg cada 5-7 días Ampicilina/sulbactam** 2 g cada 12 horas Imipenem/cilistatina 25 mg/L en bolsas alternas a ND = No datos; b.i.d. = dos veces al día; NA = no aplicable; DC = dosis de carga, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg. a Administrada juntamente con 500 mg intravenosos dos veces al día. (*) En caso de existir función renal residual (diuresis > 2 mL/kg/día), deben incrementarse las dosis empíricamente en un 25%. TABLA 2
Dosificación intermitente de antibióticos en Diálisis Peritoneal Automatizada
Droga
Dosis de carga 30 mg/kg IP en el recambio largo, repetir 15 mg/kg cada 3-5 días en el recambio largo, de acuerdo a niveles séricos (si se dispone en laboratorio) 20 mg/kg IP cada día, en el recambio largo Dosis de carga 1.5 mg/kg IP en el recambio largo, luego 0.5 mg/kg IP cada día en el recambio 200 mg IP en uno de los recambios del día, cada 24 – 48 horas 1g IP en uno de los recambios cada día IP = intraperitoneal Fuente: Peritoneal Dialysis International 2005; 25 (2): 107-131. ** No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales. NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS

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