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DIRECTORProf. Dr. Fco. Xavier Santos Heredero MD, PhD. (Madrid)REDACTOR JEFEProf Dr. Carlos A. Rodríguez Arias MD, PhD. (Valladolid)COORDINACIÓN DE REDACCIÓNDr. Israel Iglesias Pena. (Cirugía Plástica) (Madrid)COMITÉ CIENTÍFICODr. José Barberán López MD, PhD. (E. Infecciosas) (Madrid)Dr. Esteban Martín Antona MD. (Cirugía General) (Madrid)Dra. Mª Dolores Pérez del Caz MD. (Cirugía Plástica)(Valencia)Prof. Dr. Antonio Torres García MD, PhD. (Cirugía General) (Madrid)Prof. Dr. Eduardo López Bran MD, PhD. (Dermatología) (Madrid)Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. (Farmacéutico) (Madrid)Prof. Dr. David Martínez Hernández. (Medicina Preventiva y Salud Pública) (Madrid)Prof. Dr. Luc Teot. (Cirugía Plástica) (Montpellier)Prof. Dr. Sylvie Meaume MD. (Dermatología, Geriatra) (París)Rosine Van den Bulck. (Enfermera) (Bruselas)Dr. David Leaper. (Cirugía General) (UK)Dr. José Luis Fernández Cañamaque. (Cirugía Plástica) (Madrid)Prof. Iván Juián Rochina. (Enfermería y Podología) (Valencia)Jordi Viadé Juliá. (Responsable Unidad Pie Diabético) (Barcelona)Vicente Tormo Maicas. (Enfermero) ValenciaJuan Campos Campos (Podólogo) ValenciaFrancisco Martínez Arnau (Fisioterapeuta y Podólogo) ValenciaJosé Luis Fernández Casado (Cirujano Vascular) MadridSECRETARÍA TÉCNICAPaseo del General Martínez Campos, 44 – 1º A28010 – MadridTeléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez
ISSN: 2171-8644Depósito Legal: NA-1040-10
Presidente: Prof. Fco. Xavier Santos Heredero. (Relaciones Institucionales). Jefe Servicio Cirugía Plástica-HU Madrid Montepríncipe, Profesor Adjunto y Director Departamento F. de Medicina U-CEU San Pablo.
Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodríguez Arias. (Redactor Jefe Revista Heridas). Adjunto Servicio Neurocirugía HC Universitario Valladolid.
Secretario General: D. Óscar G. Torres de Castro. (Relaciones con la Industria). Coordinador Enfermería EAP F. Montseny-DA Sureste AP Madrid.
Tesorero: Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. Farmacéutico Profesor Agregado Universidad CEU San Pablo.
Vocales: Prof. Dr. David Martínez Hernández. (Coordinador Academia SEHER). Profesor Titular Medicina Preventiva y Salud Pública U. Complutense Madrid. Prof. Iván Julián Rochina. (Responsable WEB y redes sociales). Profesor Departamento d'Infermeria Universitat Valencia Estudi General. Joan Miquel Aranda Martínez. (Relaciones con los Asociados). Enfermero de Familia y Comunitaria CAP Sant Llátzer Consorci Sanitari Terrassa. Dra. María Dolores Pérez del Caz. Médico. Cirugía Plástica. Hospital la Fe. Valencia. Dr. Jordi Viadé Juliá. Médico. Unidad Pie Diabético. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Enfermera. Responsable de la Unidad Multidisciplinar de Úlceras y Heridas Crónicas.
Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid.
Importancia de la formación continuada en el cuidado y tratamiento de las heridas
Aportar el mejor cuidado, exige conocimiento. Y avanzar con calidad requiere, además, actitud con esfuerzo personal y
voluntariedad. Ambas son imprescindibles. Porque, sinceramente, cuando atendemos a un paciente que sufre una herida,
no basta con ir cargados de buenas intenciones ya que, por desgracia, muchas de las actuaciones resultan huérfanas de
conocimientos bien fundamentados. Si además llevas tiempo como profesional atendiendo pacientes con heridas, estarás
sufriendo para su enfoque una revolución en este ámbito. Y en estos tiempos de progreso ya no vale decir "a mí siempre me ha
ido bien así".
Si lo que se desea lograr son resultados clínicos en el cuidado de las heridas, parece crucial la formación continuada
resultando una formidable alternativa en una sociedad en continuos cambios científicos y tecnológicos que nos aportan
capacidad para mantener al día nuestras competencias, tanto en conocimientos como en actitudes y destrezas.
Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se define la formación continuada como un proceso de
enseñanza-aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios (Ley 44/2003), que
se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos,
habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades,
tanto sociales como del propio sistema sanitario.
Interesémonos y asistamos a las actividades de formación continuada, acreditadas, en cualquiera de los formatos: cursos,
seminarios, talleres, congresos o jornadas. Divulguemos por obligación y que nuestras estructuras administrativas aboguen y
amparen la asistencia a esta formación. Por todo ello, una llamada a todos los departamentos de formación, que deben incluir
esta área temática en sus programas formativos con contenidos en heridas agudas y crónicas en cualquiera de las causas que
las provoquen (quemadura, insuficiencia arterio-venosa, neuropática, por decúbito entre otras) e impartida por profesionales
expertos en su prevención, tratamiento y cuidados.
El campo de las heridas está integrado en casi todas las disciplinas sanitarias tanto quirúrgicas como clínicas: cirugía
plástica, cirugía general, dermatología, cirugía vascular, enfermería, podología, fisioterapia, oncología, microbiología, etc. donde
la temida variabilidad clínica debería asombrar por su ausencia y no por su presencia, y entre todos los implicados mejorar los
resultados con apoyo de la evidencia científica actual y la literatura profesional.
Vivimos una época con un aumento de prevalencia e incidencia de las heridas, en parte por el incremento de la edad media
de la población y en parte, por la prevalencia de los factores de riesgo cardio-vascular como la obesidad, arteriopatía de los
miembros inferiores y la diabetes. La necesidad en el conocimiento sobre las innovaciones terapéuticas, la cultura en seguridad
y el consenso sobre las directrices en las buenas prácticas con las Guías de Práctica Clínica es una responsabilidad y un deber
del profesional mientras que, para los pacientes y/o cuidadores/familias, su deber es elegir y estar dispuestos a respetar
dichos protocolos o intervenciones.
Concienciarnos sobre estos pilares nos persuade a seguir aprendiendo y actualizándonos sobre el gold-estándar en el
abordaje del paciente con heridas y desde los diferentes ámbitos de actuación que de todos es conocido: domicilio/atención
primaria, hospital e instituciones socio-sanitarias.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 3
EditorialIMPORTANCIA DE LA FORMACIÓN CONTINUADA EN EL CUIDADOY TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS.… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
DE ARGILA N.
GARRIGÓS SANCRISTOBAL X.
Artículo originalDotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbano . . . . . . . 12
FERNÁNDEZ DÍAZ D., BENITO CARRIÓN P., CASTILLO CARRASCO V.
Caso ClínicoÚlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable? . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
RUIZ HENAO C.E., ROVIRALTA GÓMEZ S.
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ALBA MORATILLA C.
Revista de Prensa . 26CAPDEVILA I.A.
La imagen del mesCirugía mínimamente invasiva en fístula digital por osteitis falángica . . . . . . . . . . . . 29ÁLVAREZ RODRÍGUEZ L.R., TORÀ LLOP T.
Normas de publicación . 31
4 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
DE ARGILA N.
GARRIGÓS SANCRISTOBAL X.
Original articleSupply and maintenance of medication carts in community health centers . . . . . . . . 12
FERNÁNDEZ DÍAZ D., BENITO CARRIÓN P., CASTILLO CARRASCO V.
Case ReportKennedy Terminal Ulcer: inevitable pressure ulcer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
RUIZ HENAO C.E., ROVIRALTA GÓMEZ S.
ALBA MORATILLA C.
Press Review . 26CAPDEVILA I.A.
Image of the monthMinimally invasive surgery in digital fitula by phalanx osteitis . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ÁLVAREZ RODRÍGUEZ L.R., TORÀ LLOP T.
Standards Publication . 31
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 5
Manejo de la piel radiadaGARRIGÓS SANCRISTOBAL X.
UNIDAD DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA – HOSPITAL DE TERRASSA – TERRASSA – [email protected]
La Radioterapia suele tener un efecto devastador, tanto en la piel, como en la psique del paciente que la recibe. La epitelitis que produce la radiación suele verse agravada por el contexto en el que se encuentra el paciente. La angustia de estar luchando contra un proceso oncológico hace que cualquier afectación cutánea sea peor tolerada. Así mismo, la asociación con otros tratamientos, como determinados quimioterápicos, puede agravar en gran medida las lesiones producidas por la radioterapia. A lo largo de este artículo de revisión se exponen los distintos grados de epitelitis aguda, así como las mejores opciones para su manejo. Así mismo, dado que el efecto que produce la radiación en los tejidos no sólo es causante de lesiones agudas, sino que puede dejar también secuelas a largo plazo, se repasan las últimas opciones terapéuticas para el manejo de las radiodermitis crónicas.
Palabras Clave: Piel – Radioterapia – Radiodermitis.
Management of radiated skinRadiotherapy often has a devastating effect both on the skin, and in the psyche of the patient who receives it. The epithelitis produced by radiation is often compounded by the context in which the patient is. The anguish of fighting against an oncological disease makes any skin affection less well tolerated. Likewise, the association with other treatments, such as certain chemotherapeutic agents, can greatly aggravate injuries from radiotherapy. Throughout this review article the different degrees of acute epithelitis are exposed, as well as the best options for their management. Besides, since the effect of radiation in tissue is not only cause of acute injury, but may also leave long-term sequelae, the latest therapeutic options for the management of chronic radiodermitis are reviewed.
Keywords: Skin – Radiotherapy – Radiodermamtitis.
EPITELITIS POR RADIACIÓN1 a 7
La Epitelitis por Radiación o Radiodermitis aguda, es
un efecto secundario común en el tratamiento con radia-
Según la gravedad de los daños cutáneos ocasionados
ciones ionizantes (Radioterapia). Las radiaciones ionizan-
por las radiaciones ionizantes, se distinguen distintos grados
tes dañan la capacidad mitótica de las células madre de
la capa basal epidérmica, hecho que impide el proceso de
Se considera que una Epitelitis es de Grado 0 cuando no
repoblación celular y debilita la integridad de la piel. El
aparecen cambios en la piel. Cuando aparece un eritema leve
daño se hace evidente entre 1 y 4 semanas después de
o una descamación seca, hablamos de Epitelitis de Grado 1.
iniciar el tratamiento y puede persistir hasta varias se-
Se considera de Grado 2 cuando el eritema pasa a ser leve-
manas después de finalizarlo. Los pacientes pueden pre-
moderado, pudiéndose asociar a un edema moderado, o en
sentar dolor, malestar o prurito a nivel de la zona tratada,
el caso de que aparezca una descamación húmeda irregular
llegando a ocasionar cambios en su vida diaria. A largo
limitada a pliegues y arrugas. Cuando la descamación húme-
plazo, la piel radiada se vuelve fibrótica por aumento del
da se extiende fuera de zona de pliegues, se considera Grado
colágeno y pérdida de vascularización. Debido a la indu-
3, así como en el caso de que aparezca hemorragia inducida
ración de los tejidos, las molestias locales pueden cro-
por mínimo trauma o abrasión. En los casos más graves, con-
nificarse, dando lugar a lo que se conoce como secuelas
siderados como Epitelitis Grado 4, aparece una necrosis de la
piel o ulceración de la dermis con o sin sangrado espontáneo.
6 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Manejo de la piel radiada
radiación, sí que es conveniente evitar productos perfuma-
Tabla 1: Grados de epitelitis
dos. A la hora de aplicar geles y cremas, éstos deben estar
Grado de Epitelitis
a temperatura ambiente y debe evitarse el masaje o fricción
de la piel radiada durante su aplicación. Los tratamientos lo-cales se aplican como muy tarde 2 horas antes de la sesión
Eritema leve o Descamación seca
de radioterapia (RDT) o después de la misma. Si se requieren
Eritema leve-moderado. Edema moderado
curas, se realizan siempre tras la sesión, evitando el uso de
Descamación húmeda irregular limitada a
pliegues y arrugas
Éstas recomendaciones son importantes tanto en el caso
Descamación húmeda fuera de zona de
de que la piel permanezca sin cambios durante el tratamiento
Hemorragia inducida por mínimo trauma o
(epitelitis grado 0), como en el caso de que aparezcan lesiones
de menor o mayor gravedad (resto de grados de epitelitis).
Necrosis de la piel o ulceración de la dermis
y/o sangrado espontáneo
Epitelitis Grado 1
La epitelitis grado 1 puede tener dos formas de presen-
A la hora de analizar los factores que determinan la gra-
tación: eritema o descamación seca. El eritema suele ser de
vedad de las lesiones, podemos distinguir entre factores de-
color rosado, con tendencia a la coloración oscura, y puede
pendientes del tratamiento y factores dependientes del pro-
estar acompañado de un leve edema, con sensación de ardor,
pio paciente. Entre los factores que dependen del tratamiento,
picor, quemazón y molestias leves. Foto 1; La descamación
hay que considerar la dosis, el tiempo y fraccionamiento de
seca, con pérdida parcial de las células basales de la epider-
los parámetros, la modalidad de tratamiento (tipo de radia-ción), la localización del campo de tratamiento (sitios donde contactan dos superficies dérmicas, como en mama o nalgas, tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones) y el volumen del tejido tratado. En referencia a los factores dependientes del propio paciente, es sabido que es más frecuente la aparición de lesiones en pacientes con piel fina (especialmente en cara, axila, ingle, periné) o si tenemos un compromiso de la integri-dad cutánea, por la presencia de cicatrices o heridas. También determinadas terapias concomitantes (especialmente ciertos quimioterápicos), así como la edad avanzada, la presencia de enfermedades de base como anemia, diabetes mellitus, insu-ficiencia renal crónica, alteraciones del sistema inmunológico o un mal estado nutricional contribuyen a la agravación de las lesiones.
Todo paciente que vaya a iniciar un tratamiento con ra-
diaciones ionizantes, debería seguir una serie de recomenda-ciones dirigidas a mantener la piel en un estado óptimo, para que pueda soportar mejor el tratamiento y así minimizar la
Foto 1. Epitelitis grado 1. Eritema9.
aparición de lesiones. Se recomienda lavar a diario la piel ra-diada con agua tibia y jabón neutro, usar champú suave si se trata del cuero cabelludo, y baños de asiento para la zona del periné. Puede utilizarse desodorante (excepto los antitranspi-rantes con aluminio). Para el afeitado se recomienda utilizar máquina eléctrica, aunque no se recomienda el afeitado de la axila si está en el campo de tratamiento. Hay que evitar la aplicación directa de frío y calor sobre la piel radiada y evitar exposición al sol directa, siendo recomendable usar filtro so-lar, como mínimo SPF 30 (recomendable SPF 50) durante el primer año tras el tratamiento. En cuanto a la ropa, es mejor utilizar tejidos naturales (algodón), lavados con detergente suave.
Así mismo, es recomendable mantener la piel bien hidra-
tada y, aunque no hay evidencia científica para recomendar
Foto 2. Epitelitis grado 1. Descamación seca4.
ningún producto concreto en la prevención de la epitelitis por
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Manejo de la piel radiada
mis, se manifiesta en forma de sequedad, picor, formación de
Una forma particular de descamación húmeda, es la co-
escamas, exfoliación y descamación, con tendencia a la hiper-
nocida como Fenómeno de memoria y consiste en la apari-
pigmentación. Foto 2.
ción rápida de ésta sintomatología al administrar determina-
En estos casos, además de seguir recomendaciones
dos quimioterápicos tras haber finalizado el tratamiento con
generales para el cuidado de la piel radiada, es importante
prestar especial atención a la hidratación cutánea, para la que
Ante lesiones de epitelitis grado 2-3 es fundamental pro-
es importante utilizar lociones hidrofílicas (de base acuosa),
mover la limpieza (con solución salina tibia o a temperatura
como por ejemplo Radiocrem®, lociones de Urea, Ureadin®,
ambiente) y aplicar compresas de solución salina hasta 4 ve-
Hialderm® o leches corporales. No se recomienda utilizar gel
ces al día. Para un buen control del dolor resulta necesario
de aloe vera, ya que no aporta humedad a la piel, y es impor-
cubrir las zonas abiertas para proteger las terminaciones
tante evitar productos que tengan alcohol, perfumes o adi-
nerviosas (con apósitos no adherentes) y asociar analgesia
tivos, así como productos que contengan ácidos alfa-hidroxi
(AHA). Su aplicación se hará sin frotar ni masajear, siempre
Para el manejo local de las lesiones se recomienda man-
tras la sesión de RDT y nunca en las 2 horas anteriores.
tener los principios de la cura en ambiente húmedo, utilizando
Por otro lado, es interesante la aplicación de compresas
productos no adherentes que mantengan la humedad, como
con Solución Salina sobre el área afecta, puesto que alivian
pueden ser hidrocoloides, hidrogeles en lámina o siliconas y
la sensación de quemazón y prurito. Sólo en caso que éstas
realizando una buena gestión del exudado, mediante foams de
medidas no sean suficientes para aliviar el prurito y la infla-
baja adherencia (con silicona) y/o hidrofibras de hidrocoloide,
mación, pueden utilizarse cremas corticoides de acción inter-
en caso que las lesiones sean muy exudativas. Otro aspecto
media (tipo Diproderm®, Synalar®) con moderación. Para ello
importante en el manejo de estas lesiones es la prevención
se requiere receta médica y es importante tener en cuenta
y tratamiento de la infección, por lo que resulta fundamental
que sólo se deben aplicar sobre piel íntegra, y que están con-
revisar periódicamente las lesiones y, en caso de que se sos-
traindicados en caso de infección.
peche sobreinfección (impetiginización), cambiar los apósitos descritos por pomadas antimicrobianas o antibióticos tópicos,
Epitelitis Grado 2-3
como la sulfadiazina argéntica, el ácido fusídico, o la mupiro-
Cuando la descamación se vuelve húmeda hablamos de
epitelitis grado 2-3, considerándose de grado 2 si la descama-ción húmeda se limitada a pliegues, y de grado 3 si se extien-
Epitelitis Grado 4
de más allá de las zonas de pliegues. En ambos casos, se pro-
En los casos más graves de epitelitis aparece una ulcera-
duce un desprendimiento de la epidermis con exposición de
ción de la dermis en todo su espesor o una necrosis de la piel.
la capa dérmica por destrucción de la capa basal epidérmica.
Puede presentar sangrado espontáneo y el dolor es impor-
Se suele acompañar de la formación de vesículas o ampollas,
tante. Foto 4. Afortunadamente esta forma de presentación
con un drenaje seroso y de dolor. Foto 3.
clínica ocurre sólo en raras ocasiones, pero puede requerir desbridamiento, por lo que resulta necesario realizar inter-consulta a especialistas.
Foto 3. Epitelitis grado 2-3. Descamación húmeda. (Cedida por:
Foto 4. Epitelitis grado 4. Necrosis. (Cedida por: Dra. Encarna Mur,
Dra. Encarna Mur, Sº de Oncología Radioterápica Institut Oncològic
Sº de Oncología Radioterápica Institut Oncològic del Vallès).
8 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Manejo de la piel radiada
Fotos 5 y 6. Reacciones cutáneas post-RDT (archivo del autor).
Al igual que en epitelitis más leves, es fundamental pro-
Aunque hay poco que se pueda hacer para evitar su apa-
mover la limpieza y aplicar compresas de solución salina
rición, sí que es recomendable tratar de mantener la elasti-
hasta 4 veces al día, así como realizar un buen control del
cidad cutánea mediante la aplicación de lociones o cremas
dolor cubriendo las zonas abiertas para proteger las termi-
hidratantes de base acuosa, así como moderar la exposición
naciones nerviosas (con apósitos no adherentes) y asociando
solar, utilizando filtros solares de pantalla alta en los prime-
ros meses, y siempre un mínimo de SPF 15 o más pasado el
Por otro lado, resulta necesario desbridar las escaras
primer año post-tratamiento. Sin embargo, estas medidas no
necróticas, pudiendo requerirse desbridamiento cortante.
sirven para mejorar la clínica cuando las reacciones tardías
Los restos de esfacelos pueden ser desbridados mediante
la aplicación de colagenasas. Una vez finalizada la fase de desbridamiento, se mantendrán los principios de la cura en
Tratamiento de las Secuelas Post-Radioterapia
ambiente húmedo y de gestión del exudado, utilizando, en le-
Las secuelas post-radioterapia son debidas principal-
siones poco exudativas, productos no adherentes que aporten
mente al hecho de que, tras un tratamiento con radiaciones
humedad y rellenen el defecto, como hidrogeles en formato
ionizantes, la piel se vuelve fibrótica, de aspecto más grueso,
amorfo, y por el contrario, en lesiones muy exudativas, pro-
a causa de un aumento del colágeno y con una disminución
ductos con alta capacidad de absorción, como las hidrofibra
de densidad vascular11.
de hidrocoloide o los foams de baja adherencia (con silico-
Una de las técnicas quirúrgicas que ha ido ganando terre-
na). Así mismo, resulta indispensable revisar periódicamente
no en los últimos años para el manejo de dichas secuelas, es
las lesiones en busca de signos de sobreinfección. En caso
la lipoinyección de grasa autóloga en las zonas radiadas. Se
de que se sospeche infección, habrá que aplicar apósitos o
trata de una intervención poco agresiva que mejora la calidad
pomadas antimicrobianas y valorar la posibilidad de combi-
de la piel y partes blandas, reduciendo las molestias y sua-
narlos con fomentos (ácido acético, si se sospecha presencia
vizando cicatrices, con lo que se consigue una mejora tanto
de pseudomonas spp, polihexanida o permanganato potásico
estética como funcional12.
1:10.000UI en caso de infecciones polimicrobianas…).
Múltiples estudios demuestran que los injertos de grasa
autóloga reducen la progresión hacia la fibrosis. Producen
REACCIONES CUTÁNEAS POST-RDT
una disminución del espesor dérmico a costa de una dismi-nución del contenido de colágeno y hacen aumentar la densi-
dad vascular.11,12,13 Se postula que estos cambios pueden ser
Las reacciones tardías a la RDT son reacciones cutáneas
debidos a que el tejido graso es rico en células madre, con
que pueden aparecer a partir de los 6 meses de haber fina-
capacidad regenerativa, aunque se requiere una mayor inves-
lizado el tratamiento y pueden presentarse en forma de pig-
tigación para comprender a fondo los mecanismos celulares
mentación marronácea, pérdida permanente del pelo, apa-
y/o tisulares subyacentes a estos cambios12.
rición de telangiectasias o atrofia cutánea, pudiendo llegar
La técnica consiste en la obtención de grasa del propio pa-
hasta la ulceración. Su forma y grado de aparición es variable,
ciente, por lipoaspirado suave, preferentemente del abdomen.
pudiendo producir disconfort o incluso dolor. Fotos 5 y 6
Tras elimiminar el exceso de suero y detritos celulares (por
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 9
Manejo de la piel radiada
Gracias a los avances médicos, hoy en día resulta mucho
más fácil manejar los efectos causados por los tratamientos con radiaciones ionizantes, tanto en la fase aguda, como en la fase de secuelas.
La gran diversidad de productos y apósitos que encontra-
mos en el mercado, destinados al manejo de pieles irritadas y/o dañadas, hace que las epitelitis por radioterapia puedan ser manejadas de una forma mucho más efectiva, aportando además, un mayor confort para el paciente. Por ello, resulta indispensable saber reconocer el tipo de lesión que tenemos
Foto 7. Lipoinyección de grasa autóloga (archivo del autor).
delante, así como los productos de que disponemos. De éste modo, podremos ofrecer al paciente un mejor tratamiento.
decantación, centrifugado o filtrado), se procede a la inyección
Por otro lado, el desarrollo de técnicas quirúrgicas poco
de los injertos grasos en múltiples planos, a nivel subcutáneo,
agresivas, como la lipoinyección grasa, abre la puerta a la re-
según la técnica descrita en 1994 por el Dr. Sydney Coleman
generación de los tejidos dañados. La mejora de la calidad de
(Nueva York). Foto 7
los tejidos se hace evidente, con una reducción de la fibro-
Esta técnica ha supuesto un gran avance en el manejo de
sis y un aumento de la vascularización, rompiendo así con
las secuelas post-radioterapia, gracias a la gran capacidad de
el mito de que los tejidos radiados son pobres candidatos a
regenerar tejidos. Fotos 8 y 9
tratamiento reconstructor. •
Fotos 8 y 9. Secuelas post-tumorectomía más RDT (foto 8). Mejora tras 3 sesiones de lipoinyección de grasa autóloga (foto 9) (archivo del autor).
10 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Manejo de la piel radiada
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Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 11
Artículo original
Dotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbano
Dotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbanoFERNÁNDEZ DÍAZ D., BENITO CARRIÓN P., CASTILLO CARRASCO V.
CENTRO DE SALUD LOS COMUNEROS – GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE [email protected]
OBJETIVOS: Conocer qué material de curas se encuentra en los carros de un centro de salud de Atención Primaria y su estado de mantenimiento.
METODOLOGÍA: Estudio observacional transversal. Muestra: Los doce carros de curas de un centro de salud de Atención Primaria del área urbana de Burgos en noviembre de 2014. Material: Hoja de recogida de datos donde se incluyen los mate-riales más utilizados para la realización de curas. En ellas se valoró la cantidad, uso, conservación, fecha de apertura de los productos presentes en los carros.
RESULTADOS: Los productos que estaban presentes en el 100% de los carros fueron las gasas, el suero salino y los apósitos de plata. Aquellos que se encontraban de manera excepcional en algún carro fueron los apósitos de alginato y de silicona. Las cantidades de cada producto fueron muy variables en los diferentes carros, las más llamativas las gasas que variaban desde 200 en algún carro hasta 7 en otros. El 13,75% de los productos ya habían sido utilizados y en ninguno de estos figuraba la fecha de apertura del producto. El 79,31% de los apósitos utilizados se encontraban sin cerrar.
CONCLUSIONES: Gran diversidad en la cantidad de material y el mantenimiento de los carros debido a la falta de un protocolo para el mantenimiento de estos. Muchos de los productos se encuentran abiertos y ninguno refleja la fecha de apertura lo que incrementa el riesgo de contaminación. Recomendamos la elaboración de un protocolo.
Palabras clave: Curas – Atención primaria – Protocolo.
Supply and maintenance of medication carts in community health centers
TARGETS: Know which wound care dressing materials are included in the medication carts of a primary healthcare centre and
how to keep them maintained.
WORKING METHOD: Cross-sectional observational study Study sample (November 2014): Twelve medication carts of a primary
healthcare centre in Burgos. Material: Data collection form, which includes the most frequently used material during wound
care, where quantity, use, conservation and opening date of the products on the cars were assessed.
RESULTS: Gauzes, saline solution and silver dressings were present in the twelve medication carts, whereas alginate and
silicone dressings were only included in some of them. The quantity of products was different in every cart, the gauzes being
the most remarkably variable product since there were 200 units in some carts but only seven in other carts. 13.75% of the
products had been already used and none of them incorporated its opening date. 79.31% of the used dressing were unsealed.
CONCLUSIONS: The number of materials contained in each cart was different, as well as their grade of maintenance. This is
due to the lack of a protocol for its proper upkeep. A large number of products were opened and the opening date was not
indicated on any of them, which increases the risk of contamination. For this reason, the development of a protocol is highly
recommended.
Keywords: Wound care – Primary health care – Protocol.
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
El mantenimiento del carro de curas en Atención Primaria
es responsabilidad del profesional de enfermería. Un adecua-
El carro de curas es un elemento imprescindible para el
do mantenimiento y gestión del material repercute en una
personal de enfermería tanto en las unidades de hospitaliza-
mayor calidad asistencial y reduce el gasto sanitario. Dentro
ción como en Atención primaria.
de la Legislación española, hay un apartado en la Circular Nº
Es una forma de tener al alcance en la consulta todo el
3/ 2012, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sa-
material necesario para la realización de cualquier tipo de
nitarios que hace referencia al mantenimiento del producto
sanitario. En él se explica el mantenimiento preventivo del
12 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Artículo original
Dotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbano
producto como las intervenciones técnicas pautadas por el
El estudio se dividió en 3 fases: Una primera fase de reco-
fabricante en los protocolos de revisión del producto sanita-
gida de datos mediante la revisión de los carros. Una segunda
rio. Estas intervenciones garantizan que el producto cumpla
fase donde se analizan estadísticamente los datos obtenidos
las especificaciones del fabricante y así se garantiza su co-
a través de Excel. Y por último una tercera fase en la que se
rrecta prestación y que se conserve adecuadamente, además
informó a los profesionales del centro de salud sobre los re-
de la seguridad. Un mantenimiento inadecuado del producto
sultados obtenidos en el estudio.
sanitario representa una infracción grave. (2)
Son muchos los materiales considerados necesarios para
la realización de curas. (4, 5) Disponer de unos u otros depen-derá de la Gerencia en la que desarrollemos nuestra labor
Material total de los carros
asistencial. Esta variedad de productos, unido a la ausencia de evidencias científicas y estudios sobre la repercusión del mal uso del material, hace difícil la elaboración de protocolos estandarizados.
La idea de este estudio surge tras comprobar que no exis-
te ningún tipo de protocolo en el centro de salud respecto a los materiales mínimos que deben estar presentes en los ca-rros de curas, ni tampoco respecto al mantenimiento y cuida-do de los mismos.
Se trata de un estudio descriptivo observacional transver-
sal. La idea fue hacer una "fotografía" del estado de los carros en un momento determinado.
Como población del estudio se cogieron los doce carros
de curas de un centro de salud de Atención Primaria del área urbana de Burgos en noviembre de 2014.
Se revisaron los 12 carros de curas del centro de salud.
Once de ellos pertenecientes a cada una de las enfermeras que trabajan en él y uno que pertenece a una sala de curas común que usan todas las enfermeras del centro en diferentes mo-mentos por cuestiones de organización en el reparto de tareas.
Todos los investigadores participaron en la revisión de los
carros el día 19 de Noviembre de 2014. Se hizo a última hora de la mañana, después de todo el día de trabajo para poder valorar el uso que se da del material de curas. La revisión se realizó sin avisar con antelación a las enfermeras del cen-tro para evitar manipulaciones en el estado de los carros, no obstante se pidió consentimiento verbal a cada enfermera previo a la revisión de los carros. Todas ellas dieron su con-sentimiento.
Se utilizó una hoja de recogida de datos donde se incluían
los materiales más utilizados para la realización de curas. En ellas se valoró la cantidad, uso, conservación, fecha de apertura de los productos presentes en los carros, en ella se registraron para los materiales incluidos en el estudio, las si-guientes variables:
▪ Presencia de los materiales a estudiar y su cantidad.
▪ Si los materiales estaban usados o no.
▪ Presencia de dispositivo de cierre y si están correcta-
mente cerrados una vez empezados.
▪ Presencia de fecha de apertura en materiales abiertos.
Se excluyen de este estudio: compresas, esparadrapos,
guantes y vendas de todo tipo.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 13
Artículo original
Dotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbano
Los productos que estaban presentes en el 100% de los
carros fueron las gasas, el suero salino y los apósitos de plata.
Aquellos que se encontraban de manera excepcional en
Como resultado a destacar está la gran diversidad de pro-
algún carro fueron los apósitos de alginato y de silicona.
ductos entre unos carros y otros; habiendo carros con una
Las cantidades de cada producto fue muy variable en los
gran sobrecarga de material y otros que contaban con una
diferentes carros. Las más llamativas las gasas, que variaban
cantidad insuficiente para un correcto desempeño del trabajo.
desde 200 hasta 7 según los carros.
Además surgieron dos cosas a destacar:
El 13,75% de los productos ya habían sido utilizados y en
En primer lugar llamaba la atención que no había dos ca-
ninguno figuraba la fecha de apertura.
rros iguales en la distribución del material. Cada enfermera
El 79,31% de los apósitos utilizados se encontraban sin
coloca el material según su criterio a falta de un protocolo en
cerrar. (Gráfica 1)
el centro. Esto supone un problema ya comentado por las pro-pias enfermeras. La falta de una organización similar de los carros hace que cuando una enfermera cambia de consulta para cubrir a la compañera pierda mucho tiempo en buscar el material que necesita porque desconoce la organización del carro o bien que tenga que acudir al almacén o a su propia consulta a buscar esa materia retrasando igualmente su tra-bajo.
En segundo lugar está el mantenimiento de los carros.
Había una gran diferencia entre unos carros y otros en el
Sólo tienen dispositivos de cierre los envases de poma-
mantenimiento del material. Desde los carros más ordenados
das, la povidona yodada y la clorhexidina. A pesar de esto, se
y minimalistas hasta carros repletos de apósitos abiertos y
encontraron abiertos en el 10,75% de los casos. (Gráfica 2)
cerrados mezclados.
Encontramos que en ningún producto de todos aquellos
que estaban abiertos se reflejaba la fecha de apertura. Dentro de los productos abiertos los podemos dividir en dos catego-rías. Por un lado están los que cuentan con un dispositivo de cierre como pueden ser pomadas y antisépticos. Cabe des-tacar que a pesar de que este tipo de productos cuentan con sistemas de cierre, se encontraron abiertos en alguno de los carros. Por otro lado están los productos cuyo envase no tiene dispositivo de cierre, como los apósitos, que una vez abiertos
En el 75% de los carros se encontraron abiertos dos o más
no se pueden volver a cerrar. Este tipo de material sanitario
envases de un mismo producto.
estaba mucho más descuidado, encontrándose un alto por-centaje de ellos en la mayoría de los carros expuestos al aire, y a la contaminación.
Actualmente todos los apósitos son en presentación mo-
nodosis. Las casas comerciales recomiendan su uso una úni-ca vez. Pero la realidad es muy distinta, desde las gerencias se dispensan las presentaciones de mayor tamaño que se recortan, rentabilizando así un apósito para muchos usos e incluso varios pacientes. Esto hace que el riesgo de contami-nación del material de curas sea muy alto, por la gran mani-pulación y los múltiples usos que se le da: El uso de tijeras
no estériles para recortarlos, no cerrar el envoltorio una vez utilizado, no reflejar la fecha de apertura, etc. Todo esto hace
La escasa documentación encontrada, no ha permitido
que el riesgo de deterioro del material y su contaminación sea
obtener mucha información para comparar resultados. En
muy elevado.
otro estudio realizado en otro centro de salud en el año 2013,
Los resultados obtenidos se expusieron al personal del
se pueden apreciar resultados parecidos: La mayoría de pro-
centro en una reunión donde se intentó concienciar a todos
ductos incluidos en el estudio se encuentra en dispensación
de la importancia del buen estado de los carros y de la ne-
monodosis, los dispositivos de cierre no se usan o son inexis-
cesidad de un protocolo para unificar criterios en la compo-
tentes, la ausencia de fecha de apertura en el envase. Estos
sición de los carros de curas. Su revisión, mantenimiento y
son los resultados similares encontrados en la bibliografía.
14 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Artículo original
Dotación y mantenimiento de los carros de curas en centro de salud urbano
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Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 15
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?RUIZ HENAO C.E.1, ROVIRALTA GÓMEZ S.2(1)MÉDICA CIRUJANA PLÁSTICA – INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA. (2)ENFERMERO – COORDINADOR DE SERVICIO DE CENTRO DE SALUD DE [email protected], [email protected]
La Úlcera Terminal de Kennedy (UTK) es un tipo especial de úlcera por presión heráldica, de inicio repentino y próximo a la muerte, según algunos autores entre dos y tres días a seis semanas antes de morir. Se presentan dos casos clínicos de pacientes con úlceras, una trocánterea y otra glútea, en pacientes mayores frágiles en estado terminal, donde la primera evoluciona hacia la mejoría y el segundo paciente fallece. Se valora a la luz de la actual literatura, si la UTK es realmente una úlcera por presión de carácter inevitable.
Palabras clave: Úlcera terminal de Kennedy – Falla cutánea – Úlcera por presión.
Kennedy Terminal Ulcer: inevitable pressure ulcer?
Kennedy Terminal Ulcer (UTK) is a special type of pressure ulcer heraldry of sudden death close to home, according to some authors between two and three days to six weeks before he died. Two cases of patients with ulcers, one trochanteric and gluteal other in frail older patients in terminal state, where the first evolves toward improvement and the second patient died presented. It is valued in light of the current literature, if the UTK is really an ulcer of inevitability.
Keywords: Kennedy Terminal Ulcer – Skin fails – Pressure ulcer.
caso donde se aprecia lesión en forma de pera en glúteo de-recho, eritematosa con flictenas hemorrágicas.
En la literatura médica el francés Jean-Martin Charcot
El estudio de las UTK se basó en la revisión retrospecti-
(1825-1893), en un texto médico escrito en 1877, describió un
va e investigación posterior de las personas con úlceras por
tipo específico de úlcera que tenía forma de mariposa, locali-
presión que fallecían dentro de las seis semanas al descubri-
zada sobre el sacro. Aquellos pacientes que la desarrollaban,
miento de dichas lesiones, siendo un 55.7%.(5,8). Hanson y
generalmente, morían poco después, la denominó úlcera De-
colegas (1991) reportaron que el 62.5% de úlceras por presión
cubitus Ominosus. Sin embargo, lo atribuyó a un origen neu-
en los pacientes con cuidados paliativos se presentaban dos
ropático más que a la presión (1, 2, 3).
semanas antes de su muerte (7,8).
En 1983, son descritas por Karen Lou Kennedy Evans,
Las UTK poseen las siguientes características (10):
pero no es hasta 1989 que se les conoce con el nombre de
▪ Comienzo súbito.
Kennedy Terminal Ulcera (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), describiéndose,
▪ Aumentan rápidamente en tamaño y profundidad.
como una úlcera por presión que se presenta al final de la
▪ Comienzan de mayor tamaño que otras úlceras.
vida, localizándose generalmente en sacro y coxis (aunque se
▪ Se relacionan con un fallo multi-orgánico al final de la
pueden presentar en otros sitios), en forma de pera, mariposa
o herradura y de rápida progresión, produciendo ulceraciones
El abordaje de estas lesiones se debe realizar mediante
de espesor total, siendo a menudo un indicador de muerte
una visión multidimensional del paciente, siguiendo las direc-
inminente (1, 2, 5, 8, 9, 10). Presentan áreas de coloración os-
trices generales de prevención y cuidados de la piel y en caso
cura, manchas marronaceas, simulando suciedad, o resto de
de deterioro tisular categoría II, III y IV o no categorizables por
material fecal seco, o incluyendo la coloración roja o amarilla
sospecha de lesión de tejidos profundos, se realizará manejo
(1, 2, 3). A veces su aparición parece como una abrasión, am-
avanzado de heridas siguiendo los principios de preparación
polla o área oscurecida, pudiendo desarrollarse rápidamente
del lecho de la herida, no olvidando, el origen de la misma,
como una úlcera de categoría II, III, o IV, siendo sus bordes
siendo en la mayoría de los casos un tratamiento paliativo por
irregulares.(1, 5). Esto lo pudimos observar en el segundo
la cercanía al desenlace final.
16 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?
Mujer de 92 años con antecedentes personales de Enfer-
medad de Parkinson y Alzheimer; Glaucoma en OI, Fx de ca-dera, Fx de extremidad distal de radio. Tratamiento: Stalevo, Sinemet plus retard, Exelon, Motilium, Omeprazol, Duphalac, y Retiluc y colirios.
Paciente domiciliada en su residencia, con dependencia
para todas las actividades de la vida diaria, inmovilizada en cama desde hace 5 años, con contractura en flexión de las extremidades inferiores y deterioro cognitivo progresivo. Re-
Figura 2. A las 48 horas pos tratamiento local, desbridamiento
cibe dieta líquida en forma oral con espesante y algo de dieta
instrumental, enzimático y aplicación de hidrocoloide extrafino.
blanda. Lenguaje escaso, no alteraciones conductuales. Tiene una cuidadora principal, que sigue directrices generales de prevención y cuidados de la piel pautados (hidratación de piel, uso de SEMP, cambios de posición a necesidad) y catalogados de excelentes.
La cuidadora solicita asistencia sanitaria, por agravamien-
to de estado de la paciente y aparición de úlcera recurrente localizada en trocánter mayor. Dada la situación basal de la paciente, caquexia y la no ingestión de alimentos (durante 5 días) se considera está en fase terminal. Presentaba lesión en trocánter derecho, compatible con UPP con sospecha de lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda, de 0.5 x 0,5 cm de diámetro con halo eritematoso perilesional y circundante, localizada sobre antigua cicatriz.
Figura 3. Úlcera por presión localizada en vestigio de antigua cicatriz en fase proliferativa.
Se piensa inicialmente en una Ulcera Terminal de
Kennedy, por el desarrollo de los acontecimientos, próximos
la herida, respondiendo al mismo, mediante una leve mejoría
a un inminente fallecimiento, en coexistencia con los factores
del aspecto de la lesión, desapareciendo eritema perilesional
del paciente, pero no presenta la descripción realizada por
y circundante a las 24 horas, sin presentar eventos clínicos
Kennedy. Por tanto no podemos afirmar que se trate de una
adversos (Fig. 1-3).
UKT, sino de una UPP inevitable, asociado a los cambios de la piel que se producen con el envejecimiento, caquexia, así
como en un inminente estado, de fracaso multi-orgánico.
Se aplica tratamiento local, mediante manejo avanzado de
Hombre de 96 años, domiciliado en residencia sociosani-
heridas siguiendo los principios de preparación del lecho de
taria, con dx de Enfermedad de Alzheimer grave, con trastor-no conductual, arritmia no clasificada, hipertensión arterial, dislipemia, ceguera, hipoacusia severa. Fractura de cadera izquierda. Tratamiento: Digoxina interdiaria, Lorazepam, Que-tiapina, parches de Fentanilo. HTA y dislipemia controlada con dieta. Dependiente total para todas las actividades de la vida diaria.
Paciente que sufre fractura de cadera dos meses antes de
su fallecimiento, no intervenida, debido al alto riesgo quirúr-gico, y a que el paciente no caminaba en forma intermitente. Posterior a este evento, comienza con anorexia, se añade su-plemento proteico, sin resultado, con empeoramiento 15 días antes de su fallecimiento. Valorado en conjunto con familia se decide dar cuidados paliativos y continuar con medidas preventivas, incluido aplicación de SEMP (superficie especial para el manejo de la presión) que poseía desde el ingreso en la residencia sociosanitaria. Se instaura paulatinamente cua-dro de hipotensión, empeoramiento de arritmia, sin recibir ali-
Figura 1. Lesión en forma de úlcera por presión trocantérea,
mentación oral, (con familia se decide no colocar SNG). Cinco
lecho con presencia de tejido necrótico.
días más tarde presenta UPP a nivel de glúteo derecho, doble
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 17
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?
lesión, la mayor en forma de pera con cambio de coloración
sobre su fisiopatológica (1, 5,8). Se ha postulado que durante
cutánea (eritematosa) no blanqueable, la menor susceptible
el proceso final de la vida, se produce hipoperfusión, hipoxe-
de compromiso de tejidos profundos con flictenas hemorrá-
mia y fallo multi-orgánico como resultado de la insuficiencia
gicas. Dado su estado, fracaso hemodinámico y posterior fa-
vascular, desviándose la sangre desde la piel a otros órganos
llecimiento, se deduce que la lesión es compatible con UTK
vitales (corazón, cerebro, pulmones y riñones) (1, 3). Dicha
(Fig.4 y 5).
insuficiencia o falla multi-orgánica podría ser la causa de la formación de dichas úlceras. Al considerar que la piel no es inmune al daño tisular e isquemia, exhibiría signos de Falla Cutánea. El término de Falla o Insuficiencia Cutánea fue em-pleado primero por La Puma en 1991 cuando hizo referencia a la piel y el daño tisular subyacente que se producía en las etapas finales de la vida (9). En el año 2003, Langemo (2, 8) propuso una definición de Insuficiencia Cutánea como resulta-do de la hipoperfusión, originando, una reacción inflamatoria extrema concomitantemente con la severa disfunción o fallo multi-orgánico (2, 7, 9, 11, 12). Tres años más tarde, Langemo y Brown (2006) (2, 10) realizaron una revisión exhaustiva de la literatura sobre el concepto de Falla o Insuficiencia Cutánea, relacionado con el desarrollo de las UPP, encontrando poca literatura. Realizaron una discusión de los cambios en la piel que se podía producir con el envejecimiento, el desarrollo de
Figura 4. Doble lesión en una, en forma de pera de coloración
UPPs, fallo multi-orgánico y "fallo cutáneo" (en pacientes agu-
dos, crónicos y al final de la vida) (2, 7, 8, 11). Ambos autores
La mayor y la menor categorizada como sospecha de lesión de
(2, 10), afirmaron que la hipoperfusión cutánea bajo presión
tejidos profundos.
podía producir una UPP bajo este estrés. Sin embargo se ha visto que dicho daño cutáneo no se limitaba a zonas de sobre-carga, ya que este proceso se podía presentar en los dedos de manos y pies necróticos (10).
Estudios observacionales mostraron que la falla cutánea
muchas veces comienza como UPP estadio II o como una sos-pecha de lesión de tejidos profundos y progresa rápidamente a necrosis. Modelos en animales sugieren que existe un ciclo de isquemia-reperfusión cuando se produce una lesión de tejidos profundos y los ciclos repetidos de isquemia-reper-fusión, causan más daño a los tejidos que un largo episodio de isquemia (12). Posteriormente el NPUAP (9) reconoce el fenómeno de falla cutánea a pesar de no existir criterios diag-nósticos formales para su aparición, pero concluyeron que las UPP no eran lo mismo que la falla cutánea.
En el año 2009 Sibbald y colab (2) publican Skin Changes
at Life's End o SCALE (Cambios Cutáneos al Final de la Vida)
Figura 5. Cinco días antes de su fallecimiento, esta lesión, puede
(2, 3, 4, 5). Refieren que los cambios fisiológicos que ocurren
ser considerada como Úlcera Terminal de Kennedy.
como resultado del proceso de morir (días o semanas) pue-den afectar la piel y tejidos blandos manifestándose como cambios observables (objetivos) en el color de la piel, turgen-
cia, e integridad, o como síntomas subjetivos tales como do-lor localizado. Estos cambios pueden ser inevitables y pueden
La evidencia existente sobre las úlceras terminales de
ocurrir aún con la aplicación de medidas e intervenciones que
Kennedy es de naturaleza observacional, pero dentro del
reúnan o excedan el cuidado estándar (2). Como lo observado
marco de dicha evidencia se puede afirmar que la función de
en el segundo caso.
la piel al final de la vida puede llegar a estar comprometida
Los síntomas y signos de factores de riesgo, asociados
como propusieron Langemo y Brown (2, 11).
con los Cambios Cutáneos al Final de la Vida (SCALE) no han
Si bien las úlceras terminales de Kennedy se consideran
sido totalmente aclarados, pero pueden incluir (2,7):
un sub-grupo de las úlceras por presión que desarrollan algu-
▪ Debilidad y progresiva limitación de la movilidad.
nos pacientes, antes de morir, se necesita más investigación
▪ Nutrición sub-optima que incluye: pérdida de apetito, pér-
18 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?
dida de peso, caquexia, debilitamiento, baja albuminemia/
caso la lesión ulcerativa trocánterea evolucionó como una úl-
pre-albuminemia, y baja hemoglobina así como también
cera por presión clásica a pesar de presentar una agudización
clínica que hacía presumir su fallecimiento rápido, persistien-
▪ Perfusión tisular disminuida, daño de la oxigenación de la
do las características de deterioro progresivo, con recupe-
piel, disminución de la temperatura de la piel, coloración
ración posterior. Si bien éste tipo de lesiones se desarrollan
moteada y necrosis cutánea.
como UPP terminal, en el primer caso clínico, la úlcera evolu-
▪ Pérdida de integridad cutánea debido a factores externos
cionó hacia la mejoría, como describe Kennedy (1), mientras
incluyendo equipos o dispositivos médicos, incontinencia,
que en el segundo caso, y debido a los antecedentes clínicos
irritantes químicos, exposición crónica de los fluidos cor-
descritos, la aparición de la lesión coincidió con su falleci-
porales, desgarros cutáneos, disminución de tolerancia a
miento inmediato, tal y como refiere la literatura, por tanto se
la presión, cizalla, fricción e infecciones.
podría deducir que dichos cambios cutáneos al final de la vida
▪ Daño de la función inmune.
pueden estar en consonancia con los síntomas de inestabili-
Concluyen que es limitado el conocimiento sobre los cam-
dad hemodinámica próxima al fallecimiento, resultando UPP
bios de la piel al final de la vida, por tanto es necesario inves-
inevitables, en aquellos pacientes, donde aún, siendo su de-
tigación adicional y un consenso de expertos. El instrumento
terioro progresivo,mantengan una estabilidad hemodinámica,
SCALE ha sido el primero en admitir que la UPP formada po-
que permitan incluso el progreso leve de dicha lesión.
dría ser parte del proceso de morir, definiendo una serie de criterios necesarios para diferenciarlas de aquellas produci-
das exclusivamente por la presión y/o cizalla (2).
En el año 2010, el panel de consenso de la NPUAP define
La UTK es una UPP que se puede presentar al final de la
las úlceras como evitables e inevitables (9, 11), el propósi-
vida, de carácter inevitable según los expertos, aunque algu-
to fue establecer si existían individuos en los cuales las UPP
nos pacientes de alto riesgo las podrían desarrollar, se hace
se desarrollaban en forma inevitable y si existían diferencias
necesario proporcionar en forma permanente cuidados pre-
entre las UPP y los cambios al final de la vida, reconociendo
que las guías no deberían imponer una atención estandariza-
Su presentación dependerá de la combinación de facto-
da (9). Los expertos reconocieron por unanimidad, que no to-
res individuales del paciente y factores ambientales. Aunque
das las UPP, eran evitables, dependiendo de la situación basal
se ha intentado considerar la UTK como una falla cutánea,
del paciente, ya que como refiere Thomas (8) aún, a pesar del
no existen evidencias sobre éste último hecho siendo difícil
prudente manejo de los factores extrinsecos (ej, sobrecarga
establecer la diferencia entre ambas, sin embargo, el NPUAP
de presión), y de los los factores intrínsecos (estado nutricio-
considera que para que una UPP sea considerada como tal,
nal) pueden tener gran influencia en la capacidad de aparición
es necesaria la presión y/o cizalla, mientras que para la apa-
o cicatrización de dichas heridas.
rición de falla cutánea no son necesarios dichos factores ex-
En los casos presentados podemos apreciar dos pacien-
tes con características similares de deterioro físico con la di-
Las Úlceras terminales de Kennedy son de carácter inevi-
ferencia, que en el segundo caso el paciente falleció a los 5
table en su mayoría, aún, con la aplicación de las directrices
días de la aparición de dicha lesión, mientras que en el primer
generales de prevención y cuidados específicos de la piel. •
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 19
Úlcera Terminal de Kennedy: ¿Úlcera por presión inevitable?
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20 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejasALBA MORATILLA C.
UNIDAD FUNCIONAL DE HERIDAS – HOSPITAL CLÍNICO DE VALENCIA – [email protected]
La base principal para el cuidado de la heridas es una higiene exhaustiva, el uso de la Polihexanida con Betaína ayuda a disminuir los microorganismos de la lesión, zona circundante y disminuye los riesgos de sobreinfección.
Entre las principales propiedades que ha de tener un antiséptico es la de que no produzca ningún efecto adverso. En las enfermedades ampollosas la simple retirada de un apósito puede ser lesiva y producir dolor. Con este trabajo se presentan dos casos clínicos (una anciana con Penfigoide Ampolloso y un niño con Epidermiolisis Ampollosa) en ambos casos el uso de la Polihexanida con Betaína se convirtió en una de las herramientas principales para mejorar la calidad de vida, las curas fueron menos dolorosas.
Palabras clave: Enfermedades ampollosas – Penfigoide Ampolloso – Epidermiolisis Bullosa – Polihexanida.
Health care in complex blistering diseases
The primary basis for the care of wounds is a complete hygiene using the Polyhexanide with Betaine helps reduce microorganisms in the lesion, in the surrounding area and reduces the risk of superinfection.
Among the main properties which must have an antiseptic is that it produces no adverse effects. In Bullous diseases simply removing a dressing can be harmful and cause pain. This work presents two cases (an elderly woman with Bullous Pemphigoid and Epidermiolisis Bullosa children) in both cases the use of Polyhexanide with Betaine became one of the main tools to enhance the quality of life, cures were less painful.
Keywords: Bullous diseases – Bullous pemphigoid – Epidermiolysis Bullosa – Polihexanida.
1. Disminuir los microorganismos de la lesión y zona cir-
Considerando que los dos componentes vitales del mane-
2. Evitar la sobreinfección.
jo de las heridas cutáneas son la limpieza y la descontamina-
Otros de los objetivos que se buscan con el uso de cual-
ción1 y que el baño ayuda a la eliminación de fibrina, ablanda
quier antiséptico con el protocolo de limpieza en heridas de
las costras y favorece su eliminación los objetivos que se per-
etiología dermatológica, son:
siguen con el uso de la Polihexanida con Betaína son:
3. Que no se produzca ningún efecto adverso (Dolor, toxi-
cidad, lesión, irritación.).
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 21
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas
4. Que la retirada de los apósitos no sea lesiva.
5. Que se acorten los tiempos de realización de la cura.
Si estos objetivo se logran, se consigue también mejorar
la calidad de vida, el nivel de salud del paciente y de todo su entorno.
Para el cuidado de la piel, el uso de productos emolientes
con parafinas proporciona un ambiente que favorece la retira-da de detritus cutáneos mejorando el bienestar del paciente. En la actualidad existen en el mercado emolientes compues-tos por parafina, cera emulsionante, glicerina, clorocresol y agua purificada que pueden utilizarse como crema hidratante y para la higiene corporal, no contienen detergentes químicos y logran una alta hidratación con efectos antiinflamatorios.
Protocolo de limpieza de las heridas de etiología derma-
Sus efectos son: alivia el picor, hidrata en profundidad y res-
taura la barrera cutánea.
1. Baño por inmersión en solución jabonosa (con clor-
La alcalinidad de los jabones favorece la irritación en la
hexidrina ocasionalmente) con agua templada.
piel, por eso se recomiendan jabones sobreengrasados y pre-
2. Aclarar con ducha (gota gorda).
ferentemente el uso de jabones "sin jabón" (Syndets), son hu-
3. Secado con compresa/paño estéril.
mectantes que protegen la piel, capaces de eliminar bacterias
4. Fomento durante 10/15´ con Polyhexanide con Be-
y con poder detergente.
taína en solución o gel en zonas puntuales de difícil acceso.
MÉTODO (DESCRIPCIÓN DE DOS CASOS CLÍ-
1º CASO CLÍNICO
Penfingoide ampolloso se separa la unión
dermoepidérmica en la lámina lúcida. Es una enfermedad autoinmunitaria de origen descono-cido, caracterizada por ampollas intraepidérmi-cas acantolíticas en piel y mucosas, de evolución aguda, subaguda o crónica, habitualmente letal en ausencia de tratamiento.
ANTECEDENTES: Paciente de 85 años que ingresa por la
gravedad de las lesiones, prescribiéndose baños con Per-manganato potásico. El baño se convirtió en un sufrimiento añadido por:
El Penfigoide Ampolloso Afecta a mayores de 60 años
▪ Dificultad de entrar en la bañera (anciana de 85 años
mientras que la Epidermiolisis Ampollosa (distrófica recesi-
vo) afecta a niños y no hay curación. En ambos casos se puede
▪ Dificultad de caminar (ampollas en planta de los pies).
tardar entre 3 a 4 horas diarias en curar sus heridas y vendar
▪ Creación de nuevas ampollas durante la manipulación.
sus lesiones, la calidad de vida de los pacientes es mala.
▪ Dolor intenso en las heridas sin cobertura de piel.
22 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas
Se autorizó posterior-
mente como alternativa al baño, realizar las curas con Fomento con Permanganato potásico continuando el do-lor en las heridas sin cober-tura de piel y en la retirada de apósitos.
Posteriormente se deci-
de que se realicen las curas con Polyhexanide con Betaí-na, aplicado en omento du-
rante 10´ en la cama del paciente y logrando la retirada de los apósitos sin dolor gracias a la acción de la betaina.
2º CASO CLÍNICO
Epidermiolisis Ampollosa (distrófica recesi-
vo): Está catalogada como enfermedad rara, para la que no hay curación y sólo cuenta con trata-mientos paliativos, la piel de los enfermos es tan frágil que al mínimo roce se forman ampollas
que se curan mal y pueden aparecer lesiones en cualquier localización fuera de las extremidades, incluso en la boca y en el esófago.
En la epidermolisis
ampollosa distrófica, la ampolla se forma por de-bajo de la lámina densa, a nivel de las porciones al-tas de la dermis.
ANTECEDENTES: Pa-
La cobertura de las lesiones se realiza con apósitos no
ciente de 7 años atendido
adherentes y las plantas de los pies se protegen con apósitos
ambulatoriamente en el
que disminuyan la presión en la zona donde se aprecian las
centro de salud. Inicial-
lesiones ampollosas que se han teñido por el uso de perman-
mente las curas se rea-
lizan en el ambulatorio pero por la gran comple-jidad de las mismas y la gran extensión (80% del cuerpo), estas se realiza-
ban parcialmente, el tiempo que se empleaba en la cura difi-cultaba la evolución de las mismas y el empleo de antibióticos sistémicos es muy frecuente, la retirada de los apósitos se realizaba sin ducha.
Después de una reunión multidisciplinar y por acuerdos
con las direcciones sanitarias departamentales se decide realizar las curas, en el propio domicilio del paciente, contan-do con el asesoramiento profesional para la protocolización de los cuidados.
El baño se convirtió en una alternativa:Inicialmente, la familia comenzaba la cura retirando los
apósitos con cuidado pero sin humedecerlos y posteriormen-
El cambio de cuidados en la higiene logró mantener la
te se realizaba el baño por inmersión con lejía (dosis mínimas,
vida con algo de calidad durante un corto periodo de tiempo
según recomendación de la madre de otro paciente) o con ja-
hasta el fallecimiento por las complicaciones derivadas del
bón antiséptico (hibiscrup 4% recomendado por dermatólogo).
proceso de la enfermedad.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 23
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas
▪ Protección con vendaje tubular de compresión vertical.
▪ Protección decúbitos/fricción superficies reductoras de
la presión (viscoelásticas…).
Posteriormente con el acuerdo de todos los profesiona-
les implicados se decide que el baño seria por inmersión con solución jabonosa, (ocasionalmente con Clorhexidrina al 4%) esto favorece que el apósito se empape y se desprenda con facilidad, no produciendo dolor la retirada de los apósitos.
se aplican compre-sas impregnadas con Poliexanida y betaina (Fomento durante 10´) para favorecer la reti-rada de residuos y la descontaminación de las lesiones sin produ-cir irritación cutánea ni dolor.
Entre otros cuida-
dos generales (aporte
nutricional…) y específicos (vendajes preventivos de la sin-dactilia…) resaltamos los diarios más relevantes como:
▪ Revisión periódica evolutiva de las lesiones.
▪ Cobertura con apósitos no adherentes y transpirables no
absorbentes si no existe exudación.
▪ Apósito Secundarios con apósitos absorbentes si existe
▪ Restricción de apósitos con AG.
24 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Cuidados de higiene en lesiones ampollosas complejas
El cambio de cuidados en la higiene logró "normalizar"
la vida mejorar la calidad del paciente y su entorno logrando también disminuir las complicaciones derivadas del proceso de la enfermedad.
A pesar de la importancia del cuidado de las heridas en
enfermedades ampollosas, existe muy poca investigación al respecto. No se ha identificado el producto ideal para la lim-pieza de las heridas infectadas, la irrigación (Lesiva en esta patología) o fomento con una solución antiséptica está indica-da para reducir la carga bacteriana de la herida. •
[1] HALEY RW, CULVER DH, WHITE JW, MEADE MORGAN W, EMORI TG, MUNN VP, HOOTON TM. The efficacy of infection surveillance and
control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121:182-205.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 25
Revista de Prensa
IGNACIO A. CAPDEVILA
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY. (2015) 135: 609E-616E.
Prospective Randomized Comparison of Scar
Appearances between Cograft of Acellular Dermal
Matrix with Autologous Split-Thickness Skin and
Autologous Split-Thickness Skin Graft Alone for Full-
Thickness Skin Defects of the Extremities
JU WON YI, JAE KWANG KIM.
RESUMEN: Es un estudio prospectivo que analiza dos grupos de pacientes, con mismas características demográficas, que
han sufrido pérdida de sustancia de espesor total en miembros inferiores. El primer grupo (grupo A) es tratado con matriz dérmica + Injerto de Piel Laminar (IPL) en el mismo acto quirúrgico. El segundo grupo (grupo B) es tratado solamente con IPL. A ambas cohortes se les aplica Terapia de Presión Negativa a 100 mmHg, analizando las heridas con la Vancouver Scar Scale a las 8 semanas del post operatorio. Los índices resultan claramente favorables para el grupo A en cuanto a color, altura y flexibilidad.
COMENTARIO: Quizás lo más importante de este trabajo es su nivel de evidencia grado 2, hecho que es de reseñar por la
dificultad de conseguir trabajos científicos en nuestro ámbito con altos niveles de evidencia. Como demuestra el artículo, la restitución de la superficie cutánea en todas sus capas presenta claras ventajas si se compara con los resultados que podemos obtener con un Injerto de Piel Laminar.
Algo a destacar es que utilizan en el mismo acto quirúrgico la matriz dérmica artificial y el IPL. Esto no solo conlleva una
mayor comodidad para el paciente al no tener que ser intervenido en 2 ocasiones, sino que presenta la enorme ventaja de acor-tar los tiempos de recuperación. La forma en que ellos preparan este procedimiento es con la utilización previa de VAC para preparar la herida, y en el momento de colocar el injerto, rehidratan la matriz dérmica en agua (<37°C) fijándola al fondo con nylon 4/0 para posteriormente aplicar el IPL.
Para concluir comentar que ellos no encuentran un incremento en las complicaciones globales utilizando VAC postopera-
26 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
Revista de Prensa
IGNACIO A. CAPDEVILA
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY (2015) 135: 876, 2015.
Wound Healing in Plastic Surgery: Does Age Matter? An
American College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program Study
EFSTATHIOS KARAMANOS, GEOFF OSGOOD, AAMIR SIDDIQUI, ILAN RUBINFELD.
RESUMEN: En este artículo se realiza un estudio retrospectivo de la base de datos del Colegio Americano de Cirujanos desde
2005 a 2010. En él se incluyen todos los pacientes que se han sometido a una Cirugía Plástica, teniendo en cuenta variables demográficas, tabaquismo, uso de corticoides, comorbilidades e infección en el sitio de la herida quirúrgica.
Más de 25000 pacientes son incluidos en el estudio, presentando los menores de 30 años índices similares de dehiscen-
cia de herida que los pacientes mayores de 60 años, siendo valorados de manera clínica y a un plazo de 30 días. Con ello que concluyen, con un nivel de evidencia grado 3, que la edad por sí sola no constituye un factor de riesgo para la dehiscencia de heridas.
COMENTARIOS: El envejecimiento es un proceso universal para todos los individuos de una especie en el cual la respuesta
del organismo ante agresiones externas comienza a ser deficitaria. Básicamente hay una incapacidad para poder alcanzar la homeostasis. Esto se refleja en el funcionamiento, muchas veces deficitario, de diferentes órganos y sistemas.
Durante mucho tiempo se ha considerado que la reparación tisular era deficiente en pacientes mayores, ya que presenta-
ban una respuesta al stress quirúrgico anormal, así como también una mayor incidencia de infección en el sitio de la herida quirúrgica. Esta información se basaba en datos microscópicos, así como cambios en la función leucocitaria de la herida que se veían afectadas.
Sin embargo, aislando los factores que pueden condicionar esta conclusión, los autores observan que la edad por sí sola
no constituye un elemento que aumente la dehiscencia de las heridas, teniendo en cuenta el control de los otros factores y comorbilidades que presentan una mayor incidencia en este tipo de población.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 27
Revista de Prensa
IGNACIO A. CAPDEVILA
INT. WOUND J. 2015; 12:111–117
Sildenafil in the Treatment of Pressure Ulcer: A
Randomised Clinical Trial
FARSAEI S, KHALILI H, FARBOUD E, KHAZAEIPOUR Z.
RESUMEN: Es un ensayo clínico desarrollado en Teherán (Irán) desde el 2010 al 2012, que incluye pacientes con Úlceras por
presión grado I y II según la Escala de Stirling, valorando el efecto que tiene el sildenafilo vía tópica.
Se eligen 122 pacientes con similares características demográficas y con un estado basal comparable. Se dividen en el gru-
po A (sildenafilo) compuesto por 60 pacientes y en el grupo B (control), compuesto de 62 pacientes. Finalizan el estudio 52 y 53 pacientes, respectivamente. Se aplica una crema oleosa con sildenafilo al grupo A, y una crema oleosa sin sidenafilo al grupo B, diariamente. Se registra clínicamente la evolución y se compara entre los grupos, a los 7 y a los 14 días, hallando a los 14 días de estudio una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la superficie de la úlcera y del grado.
COMENTARIOS: El artículo merece la pena comentarse por ser el primer artículo publicado hasta la fecha, según nuestro
conocimiento, de administración tópica de sildenafilo en la práctica clínica. Hasta este momento, todos se basaban en estudios de laboratorio aplicados en modelos animales.
Si bien parece prometedor el mismo creemos que tiene algunas falencias. En primer lugar, no menciona en qué medida
ven reducida la superficie ni el grado de la úlcera. Es fundamental estadificar ello, sino la mejoría provocada puede ser muy leve, aunque sea estadísticamente significativa. En segundo lugar, la valoración se hace mediante interpretaciones subjetivas. Cada vez más buscamos valoraciones objetivas para un fenómeno con el fin de evitar sesgos de interpretación. En tercer lugar, la duda que nos surge es la siguiente: ¿Por qué la diferencia se establece recién al 14to y no hay diferencias al 7mo día? ¿No intervendrán otros factores tales como cambios posturales, mayor hidratación de la crema con sildenafilo, etc, etc?
A pesar de estas disquisiciones, valoramos el aporte hecho por los autores ya que nos plantean una nueva aplicación clínica
de un medicamento ya conocido.
28 Heridas y Cicatrización nº 19 Tomo 5 Junio 2015
La imagen del mes
Cirugía mínimamente invasiva en fístula digital por osteitis falángicaÁLVAREZ RODRÍGUEZ L.R.; TORÀ LLOP T*.
SERVICIO DE ANGIOLOGÍA – CIRUGÍA VASCULAR Y ENDOVASCULAR – HOSPITAL DE TERRASSA-CST.
*ENFERMERA DE CIRUGÍA VASCULAR – HOSPITAL DE [email protected]
Paciente de 66 años con antecedentes de Diabetes Melli-
Por todo ello se decidió realizar una amputación parcial
tus tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales, HTA y
de falange distal, bajo antibioterapia empírica con Levofloxa-
Demencia incipiente tipo Alzheimer. Consulta por una lesión
cino 750 mg/24h vo por su capacidad de penetrar en tejido
en el pulpejo del tercer dedo del pie izquierdo de un año de
óseo, que se mantuvo durante dos semanas.
evolución y de carácter recidivante que había aparecido ini-
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, realizando
cialmente por el roce de un zapato. El tratamiento antibiótico
cura tópica con povidona yodada del lecho de la herida hasta
empírico en diferentes ocasiones, consiguió alguna vez su ci-
la retirada de puntos a los 10 días.
catrización, pero con recidiva al poco tiempo.
El resultado del cultivo óseo fue positivo para Pseudomona
A la exploración, la paciente presentaba una lesión menor
aeruginosa sensible a Gentamicina, Ceftazidima, Ciprofloxaci-
de 0.5 cm en el pulpejo del 3er dedo izquierdo, discretamente
na, Cefepime y Piperacilina/Tazobactam. Pero dado que había
esfacelada. Los pulsos estaban presentes, pero la sensibili-
completado ya tratamiento antibiótico con Levofloxacino y la
dad barestésica y parestésica estaban ausentes. Sólo refería
evolución había sido satisfactoria, sin restos de foco de ostei-
dolor a nivel de la lesión y existía tumefacción de todo el dedo.
tis, no se continuó con el tratamiento antibiótico.
Se objetivó una tendencia a cerrar en falso y al retirar el esfa-
Podemos concluir que ante la sospecha de una osteítis
celo el test de contacto óseo fue positivo.
en un punto accesible quirúrgicamente de forma fácil, la lim-
El cultivo inicial fue negativo. La radiografía del antepié no
pieza quirúrgica no sólo nos puede confirmar el diagnóstico,
objetivó osteítis, pero dada la duración en el tiempo de la le-
sino que puede ser curativa. Es conveniente recordar que es
sión, su evolución recidivante y el resultado de la exploración
necesario ser lo más conservador posible en el tratamiento
física, se consideró como de muy probable la afectación ósea.
quirúrgico para no afectar la funcionalidad del pie. •
Figura 1. Fístula digital 3er dedo.
Figura 2. Resección de segmento falange distal.
Figura 3. Lecho de herida a la semana.
Figura 4. Lecho de herida a la semana.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 29
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la experiencia de trabajo en equipo en el abordaje de diferentes tipos
Crecimiento Epidérmico (FCE).
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• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación
clínica relacionados con las heridas, cicatrización.
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• La imagen: Se publicarán imágenes de interés relacionadas con
al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y
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• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.
revisar o rechazar, informándose al autor de la decisión tomada. Cada
• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones
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correspondientes. El Comité Editorial puede acordar, por razones técnicas,
la reducción del trabajo, así como la disminución del número de fotos
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Conflicto de intereses: estarán mencionados en el artículo publicado.
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(Ej: financiado por., pago a la institución, becas, regalo de mercancías:
deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual
es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta
medicamentos, equipamiento, gastos de viaje, testimonio de experto,
en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados
y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía
y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda
REMISIÓN DE TRABAJOS
correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material
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gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.
programa informático de procesador de texto Word (Windows) en página
adaptada a DIN A4 (210x297) con 3 cm en sus márgenes superior, inferior,
Tablas y Gráficas
derecho e izquierdo, mecanografiado a doble espacio, con una fuente de
Cada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.
letra ARIAL y un tamaño de fuente de 12. Las ilustraciones deberán ser en
Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en
color y formato JPG ó TIFF.
liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni
En la remisión se adjuntará una carta en la cual se manifieste por
verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla
parte del autor que el trabajo no ha sido publicado ni enviado a otra revista.
I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco
En caso de enviar fotos relacionadas con pacientes, además se adjuntará
gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de
una carta certificando el primer autor que ha conseguido el permiso de
la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica
publicación por parte de los pacientes.
1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.
ARTÍCULOS ORIGINALES
ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA EN
Se deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.
Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos
Constará de título completo en español y en inglés. Relación de autores
con nombre y dos apellidos. Centro de trabajo de todos los firmantes.
Nombre del autor y dirección electrónica con el que se mantendrá
correspondencia. En caso de haber recibido ayudas o subvenciones que
Se realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de
hayan sido utilizadas en la realización de trabajo, se indicarán al pie de
tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así
como el resultado obtenido.
Junio 2015 Tomo 5 nº 19 Heridas y Cicatrización 31
Source: http://heridasycicatrizacion.es/images/site/archivo/2015/SEHER_19_06_Junio_CALIDAD.pdf
Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES Copyright 2006 by The Gerontological Society of America 2006, Vol. 61A, No. 11, 1166–1170 Exercise: An Active Route to Healthy Aging Aerobic Exercise Training Increases Brain Volume in Aging Humans Stanley J. Colcombe,1 Kirk I. Erickson,1 Paige E. Scalf,1 Jenny S. Kim,1 Ruchika Prakash,1 Edward McAuley,2 Steriani Elavsky,2 David X. Marquez,2 Liang Hu,2 and Arthur F. Kramer1
K. Hatzimouratidis (Chair), I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A. Salonia © European Association of Urology 2015 TABLE OF CONTENTS Publication history Panel composition CONGENITAL PENILE CURVATURE 3A.1 Epidemiology/aetiology/pathophysiology 3A.2 Diagnostic evaluation 3A.3 Disease management PEYRONIE'S DISEASE 3B.1 Epidemiology/aetiology/pathophysiology
