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MATERNIDAD SEGURA: UN RETO PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS DEL
MILENIO 1
Adriana Maritza Vargas2, Ludy Yadira Villamizar Sandoval3, Paula Barrera 4,
Viviana Angarita.5Yulie Nerith ruiz calderon6 , Jhon Fabio Parra Herrera7
1 Artículo de revisión 2 Fisioterapeuta egresada de la universidad de pamplona, coordinadora de salud pública Municipio de Chitagá, candidata a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales 3 Enfermera Profesional Universidad de pamplona, Coordinadora de Vigilancia epidemiológica Clínica Santa Ana Cúcuta, candidata a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales 4 Enfermera Profesional Universidad Francisco de Paula Santander, coordinadora promoción y prevención Fundación Virgilio Barco Cúcuta. Candidata a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales 5 Fisioterapeuta egresada Universidad de Santander (UDES), coordinadora del programa de enfermedades Crónicas Secretaria de Salud Municipal de Cúcuta. Candidata a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales 6 Trabajadora social, egresada de la universidad simón Bolívar. Candidata a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales 7, Psicólogo, Egresado de la universidad de pamplona, Psicólogo en la corporación Galán de la ciudad de Cúcuta, Candidato a especialista en administración en salud Universidad Católica de Manizales. RESUMEN:
Introducción: La iniciativa Maternidad Segura es un llamado a los países de las
Américas para
redoblen los esfuerzos con el propósito de lograr el objetivo de Desarrollo del milenio numero 5 planteado por la OMS , relacionado con la reducción de las muertes maternas en tres cuartas partes para el año 2015; los países latinoamericanos han implementado estrategias para el logro de una Maternidad Segura, desde la anticoncepción, control del embarazo, el parto y el puerperio hasta la Interrupción voluntaria del embarazo, enmarcados en los derechos sexuales y reproductivos buscando el más alto nivel posible de salud de mujeres, madres y recién nacidos. Materiales y Métodos:La búsqueda bibliográfica se realizó en bases de datos
como Scielo, Pubmed, Proquest, Google académico, revisión de los protocolos de
vigilancia y control de eventos de interés en salud publica establecidos por el instituto
nacional de salud de Colombia relacionados con el tema, revistas de ginecología y
obstetricia de países como Cuba, México y Colombia,los cuales fueron sometidos a
lectura, análisis y esquematización en un mapa mental. Resultado: esta revisión
permitió identificar las estrategias y acciones implementadas por diferentes países
incluido Colombia para el cumplimiento de los objetivos del milenio relacionados con la
reducción de la mortalidad materna y perinatal, es así como desde la atención primaria
en salud, actividades de promoción y prevención, planificación familiar, manejo
adecuado durante el embarazo, el parto y el puerperio entre otros han mostrado la
reducción significativa de estos eventos, el cumplimiento del quinto objetivo del milenio
podría no cumplirse para el año 2015, aunque las estrategias de maternidad segura si
han mostrado una reducción en este evento.Discusión: es claro que para el
cumplimiento de los objetivos del milenio relacionado con la disminución de la
mortalidad materna y perinatal, se requiere integrar esfuerzos desde los diferentes
actores del sistema de salud que permitan una atención con calidad, eficiencia, eficacia,
oportuna , una atención segura del parto encaminado a buscar el bienestar del binomio
madre- hijo. Conclusiones:La implementación y cumplimiento de guías y protocolos
permitirá ofrecer una atención integral a la gestante durante el embarazo, el parto y el
puerperio, disminuyendo el riesgo de muerte durante la atención; las estrategias
planteadas para el cumplimiento de los objetivos del milenio están enmarcadas en los
derechos sexuales y reproductivos lo cual brinda a la mujer la opción de tomar
decisiones acerca de su salud sexual, apoya la planificación familiar, en algunos países
de Latinoamérica se ha legalizado el aborto antes de la 12 semana de gestación,
mientras en Colombia este tema ha sido debatido logrando la legalización bajo ciertos
criterios relacionados con abuso sexual, riesgo de muerte de la madre, y
malformaciones fetales.
Palabras clave: maternidad, mortalidad materna, embarazo, milenio, aborto,
perinatal(Fuente: DECS bvs).
Introduction: The initiative safe motherhood is a call for the American countries for
renewed the effort with the purpuse of get the target of development of millennium
number 5 raised by OMS, relevant with the reduction of maternal dead by three quarters
by 2015; latinoamerican countris have implemented strategies for the achievement of a
safe motherhood, since the contraconception, control of the pregnancy, childbirth and
the postpartum period to abort the pregnancy, framing in the sexual rigths and
reproductive, looking for the most high possible level of health by womens, mothers and
newborn. Material and methods:The bibliographic serch was sought on databases like
Scielo, Pubmed, Proquest, academic Google, review of protocols of surveillance and
control of events of public interest in public health established by the national institute of
health by Colombia related to the subject, ginecology and obstetrics magazines of
countries like Cuba, Mexico and Colombia which were subjected to Reading,analysis
and outlining in a mental map.Result:This review allowed identify strategies and actions
implemented by different countries including Colombia to fulfill the Millennium
Development Goals related to reducing maternal and perinatal mortality so as from
primary health care, advocacy and prevention, family planning, proper management
during pregnancy, Childbirth and postpartum among others have shown significant
reduction of these events, the fulfillment of the fifth millennium goal could not be met by
2015, although safe motherhood strategies if they have shown a reduction in this
event.Discussion:It is clear that for the fulfillment of the objectives of thousands
associated with decreased maternal mortality and perinatal, requires integrating efforts
from different actors in the health system that enable quality care, efficiency,
effectiveness, timely, safe care delivery aimed to seek the welfare of mother and
child.Conclusion: The implementation and enforcement of guidelines and protocols will
provide comprehensive care to pregnant women during pregnancy, childbirth and the
postpartum period, reducing the risk of death during hospitalization, the proposed
strategies for meeting the Millennium Development Goals are framed in sexual and
reproductive rights which gives women the option to make decisions about their sexual
health, family planning support, in some Latin American countries have legalized
abortion before 12 weeks of gestation, while in Colombia this issue has been debated
achieving legalization under certain criteria related to sexual assault, risk of maternal
death and fetal malformations, Keywords: maternity, maternal, pregnancy, millennium,
abortion, perinatal (Source: DECS bvs).
INTRODUCION
En el año 2000 se reunieron 189 países miembros de las naciones unidas y acordaron ocho propósitos para el año 2015 llamados objetivos del milenio relacionados con la erradicación de la pobreza, la educación primaria universal, la igualdad entre los géneros, la reducción de la mortalidad infantil y materna, la prevención del VIH/sida y el sustento del medio ambiente. La organización mundial de la salud ha definido los objetivos cuarto y quinto como primordiales y específicos para alcanzar en el año 2015 relacionados con la disminución de la mortalidad en menores de 5 años de edad (ODM 4) y reducción de la mortalidad materna (ODM 5), en dos tercios (66%) y tres cuartos (75%), respectivamente a partir de 1990, mediante la atención profesional del parto , lograr acceso universal a la salud reproductiva estableciendo indicadores para evaluar el impacto de dichas estrategias (1). La mortalidad materna y perinatal además de ser un problema de salud pública a nivel mundial representa para los países un problema social y económico; la adecuada prestación de los servicios de salud son todo un reto y una necesidad sentida de la población dado que en un gran porcentaje dichas muertes son prevenibles con un adecuado control preconcepcional, prenatal y atención del parto que disminuya el riesgo de las muertes maternas y perinatales mediante la detección oportuna en cualquiera de las etapas de la gestación. Alrededor del 99% de las muertes que cada año se producen como consecuencia del embarazo tienen lugar en países en desarrollo, esto representa un tercio de las muertes en las mujeres de 15-49 años. El acceso oportuno a la atención , personal calificado y entrenado , la adecuada atención de las emergencias obstétricas son aspectos esenciales en la reducción de la mortalidad materna, lo que exige a los gobiernos a desarrollar nuevas estrategias que les permitan ser garantes efectivos de la calidad de los servicios de salud, en todos los niveles de atención (2) ,los gobiernos deben desplegar toda su capacidad técnica, científica, financiera y humana para el cumplimiento de los objetivos del milenio. Tradicionalmente, el embarazo es considerado un evento fisiológico, Sin embargo, cerca de un 20% de las embarazadas desarrolla patologías obstétricas que se asocian a mortalidad materna y perinatal. A nivel mundial, cada año medio millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a complicaciones como hemorragias obstétricas, preeclampsia y patologías que se derivan de la misma (3. 4). Es importante resaltar que para cumplir con los objetivos del milenio los países comprometidos deben fortalecer sus programas de atención primaria , y luchar contra factores que directa o indirectamente influyen en la salud de la gestante y su recién nacido como lo son las desigualdades económicas, educativas, sociales, el acceso a los servicios de salud con oportunidad y calidad; en esta revisión de artículos se reúnen algunas de las acciones que diferentes países sobre todo de américa latina han implementado para alcanzar los objetivos del milenio, y que giran en torno a una maternidad segura y de calidad. MATERIALES Y METODOS:
Se realizó una búsqueda bibliográfica a partir del mes de abril hasta el mes de Agosto de 2013 utilizando bases de datos como Scielo, Pubmed, Proquest, Google académico, Y diferentes fuentes documentales tales como: los protocolos de vigilancia y control de eventos de interés en salud publica establecidos por el instituto nacional de salud de Colombia relacionados con el tema, revistas de ginecología y obstetricia de países como Cuba, México y Colombia, los cuales fueron sometidos a lectura, análisis y esquematización en un mapa mental. Los criterios de selección fueron temas relacionados con maternidad segura y los objetivos del milenio, los artículos seleccionados corresponden a publicaciones realizadas a partir del año 2008 hasta el año 2013, Algunos artículos son producto de revisión bibliográficas previas realizadas por expertos , artículos de revistas de ginecología de diferentes países , Las palabras claves utilizadas para la búsqueda bibliográfica a través de DECS y otros medios de búsqueda fueron: maternidad segura, seguridad del paciente, mortalidad materna, mortalidad perinatal, gestación, embarazo, maternidad, muerte perinatal, complicaciones obstétricas, salud materna entre otros al tener ya estos criterios se revisaron un total de 50 artículos de los cuales 40 artículos están escritos en idioma español y 10 en idioma Ingles . DESARROLLO Y DISCUSION:

Durante muchos años, las investigaciones sobre mortalidad materna han permitido
identificar factores clínicos, de salud pública y sociales, y utilizar estos hallazgos para
implementar programas de reducción de mortalidad y protocolos de atención médica,
en la búsqueda de disminuir las consecuencias falales de la maternidad y sus
repercusiones no solo para las familias si no para los países sobre todo aquellos en
vías de desarrollo, las causas de muertes maternas se repiten en las diferentes partes
del mundo y entre las principales están la hemorragia obstétrica , los trastornos
hipertensivos, la sepsis y las complicaciones del aborto (5).
Podríamos precisar la importancia que tiene para los países de América latina la
puesta en marcha de la estrategia de maternidad segura la cual dentro de sus políticas
contempla la unión de esfuerzos por parte de los diferentes actores del sistema para
lograr el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva buscando
cumplir con el quinto objetivo del milenio, fue así como La organización panamericana
de la salud y la organización mundial de la salud establecieron un plan de acción en
donde priorizan estrategias para asegurar la existencia de servicios integrales de salud
reproductiva, que incluyan la planificación familiar y la atención pos aborto las cuales relacionamos a continuación:  Lograr acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva  Mejorar la calidad de atención prenatal, del parto y del puerperio  Disminuir el aborto inseguro  Reducir la prevalencia de morbilidad materna severa  Mejorar los sistemas de información  Fortalecer la participación comunitaria  Empoderar a las mujeres (6) En el artículo intervenciones latinoamericanas basadas en la evidencia para reducir la mortalidad materna se define la calidad como un imperativo moral, un derecho humano fundamental y un componente esencial para la mejora de la salud materna, en donde se plantean cambios a nivel estatal e institucional en el marco de las políticas nacionales mediante sistemas financieros eficientes y trasparentes, Presupuestos suficientes y progresivos, Infraestructura adecuada, Insumos , equipamiento, recursos humanos suficientes, motivados, capacitados y sensibilizados y Mecanismos para la participación de las usuarias. (7). La primera estrategia del plan de acción resalta el trabajo que se debe realizar por
lograr el acceso universal a los derechos de salud sexual y reproductiva, que solo
es posible mediante la integración de esfuerzos de los diferentes actores del sistema
dirigidos a asegurar la existencia de servicios integrales de salud reproductiva, para
todos , que incluyan la planificación familiar , la atención post aborto e Incrementar la
protección social en el área materna y neonatal.
En Perú en el año 2010 se reunió la sociedad de ginecología y obstetricia para evaluar
el impacto de la anticoncepción sobre la mortalidad materna y perinatal desde la
revisión de los derechos sexuales y reproductivos relacionados con Una maternidad
sin riesgo, Una vida sexual libre de violencia, Acceso a los métodos anticonceptivos, en
especial la anticoncepción de emergencia, el Acceso a la interrupción del embarazo
dentro de lo que estipula la ley (8) ,posterior a tres foros con expertos de diferentes
regiones del Perú se concluyó el papel fundamental del sector educativo para el
abordaje de la sexualidad, la falta de información y las dificultades en el acceso a la
atención , escasa capacitación de los profesionales de salud , estas situaciones son las
mismas vividas en otros países de América latina.
En México la prevención de los embarazos no planeados es crucial para preservar la salud materna; según el artículo barreras para la maternidad segura en México, muestra que si en los países en desarrollo, todas las mujeres que desean evitar el embarazo usaran métodos anticonceptivos modernos, la mortalidad materna disminuiría en 27% mediante la prevención de embarazos no planeados y se concluyó que la muerte materna en México es un reflejo de profundas desigualdades estructurales y como esta problemática es compleja y multifacética, por lo que requiere de estrategias múltiples, diferenciadas y adaptadas a los distintos contextos regionales(9.10.) Alrededor del 99% de las muertes que cada año se producen como consecuencia del embarazo tienen lugar en países en desarrollo, esto representa un tercio de las muertes en las mujeres de 15-49 años. El acceso oportuno a la atención y las intervenciones en la emergencia Obstétrica, son pasos esenciales en la reducción de la mortalidad materna, ya que la mayoría de las complicaciones obstétricas no se pueden predecir o prevenir, facilitar el acceso a los servicios ,la eficiencia, y la calidad de dichos servicios debe ser una prioridad de la política.(2). Mejorar la calidad de atención prenatal, del parto y del puerperio es pieza clave en
la reducción de la mortalidad materna; para esto se busca lograr la cobertura universal
de la asistencia especializada al parto para el año 2015, según la revista de
ginecología y obstetricia en un país como Colombia en donde históricamente los
partos han sido atendidos por parteras se ha disminuido la atención de partos en casa
de forma notoria, en sitios de difícil acceso, comunidades indígenas, con escasos
recursos se apoya el papel de la comunidad y de las parteras mediante un
entrenamiento adecuado en la atención del parto y sus posibles complicaciones. A nivel
mundial las parteras constituyen un gremio todavía apreciado en países como Japón,
Europa, Estados Unidos y algunos países de Latinoamérica. Juegan un modesto papel
en los demás países del mundo moderno y en Colombia actualmente se encuentran en
vía de extinción. (11., 12.)
La actuación de las parteras es un tema que se viene trabajando y fortaleciendo desde
la salud pública, se cuestiona el grado en que deben incorporarse en su oficio y hasta
dónde debe llegar su papel en la provisión de servicios de maternidad, en la actualidad
se ha centrado la atención del parto en las enfermeras y médicos especializados en las
diferentes ramas de la obstetricia, la perinatología y la neonatología a nivel institucional.
Cuando se refiere a la atención durante la gestación existen diversos factores a tener
en cuenta ,el estado nutricional materno es muy importante y repercute en la salud del
feto y del recién nacido, es por esto que el peso preconcepcional, el IMC gestacional y
la ganancia de peso son indicadores de amplio uso en la valoración nutricional de la
gestante, que contribuyen al monitoreo del estado nutricional en el inicio y durante la
gestación; de acuerdo con los resultados se implementa un plan de alimentación acorde
con los requerimientos, ofreciendo educación nutricional ajustada a la cultura alimentaria y realizando evaluaciones periódicas a los resultados de la intervención. (13).en un país con inequidades sociales como el nuestro en donde en determinadas regiones del país es mucho más acentuada la pobreza y dificultades económicas se refleja el estado nutricional de la gestante con retraso en el crecimiento intrauterino, prematurez y muerte perinatal; existen patologías durante el embarazo relacionadas con la ingestión de productos no comestibles como jabón, papel, tierra que es llamado diagnóstico de pica lo que ocasiona deficiencia de micronutrientes, las acciones a realizar con la gestante es ofrecer consejería y educación nutricional tendientes a mejorar la calidad de la alimentación, destacando la importancia de incluir diariamente alimentos fuentes de micronutrientes y aconsejando la selección de aquellos de disponibilidad regional y que sean accesibles desde un punto de vista económico(14), adicional a lo anterior se ha comprobado que las falencias en micronutrientes como el acido fólico estará directamente relacionada con los Defectos del tubo neural, junto con otros factores étnicos , socioeconómicos, genéticos y ambientales.(15,16). Basados en esto en el año 1992 muchos países a nivel mundial establecieron la
recomendación de aumentar el consumo de ácido fólico durante la edad reproductiva o
periconcepcional , cuando se planifica el embarazo(17).
Una complicación nutricional que frecuentemente se presenta en las embarazadas es la
diabetes gestacional que va asociada a obesidad e hipertensión, en donde se debe
establecer intervenciones educativas y de cambios de estilos de vida fortaleciendo
hábitos nutricionales, y ejercicio controlado (18).

En Colombia a través de la resolución 412 del año 2000 se establecen las guías de
control prenatal, atención del parto y del recién nacido los cuales son una herramienta
como garantía para brindar una atención segura y con calidad, es por esta razón que
las instituciones y los profesionales de salud debemos adherirnos a estas guías y
protocolos basados en estudios y evidencia científica que ofrecen respaldo al
quehacer y actuar de los profesionales del área de la salud.
No es posible establecer estrategias sin tener en cuenta la prevención y la detección del
riesgo; las acciones de protección específica relacionadas con la vacunación durante la
gestación con al menos dos dosis de toxoide tetánico, busca reducir la mortalidad por
tétanos neonatal en un 94% de la gestante y su recién nacido (19)
Un grupo de profesionales de enfermería realizó un estudio con el propósito de conocer el impacto del control prenatal sobre los resultados obstétricos obtenidos en 419 gestantes, los resultados de este estudio demostraron que no existían diferencias significativas ni clínica, ni de manera estadística en el grupo estudiado en relación con un mejor resultado obstétrico y perinatal (20) .Sin embargo el Objetivo del control prenatal es la detección oportuna del riesgos y/o complicaciones durante la gestación con el fin de desarrollar proceso de intervención oportuna ; No garantizando que la asistencia al programa de control prenatal disminuya la ausencia de complicaciones durante el parto, pero si brinda la seguridad a la madre y apoya el reconocimiento de signos de alarma para evitar complicaciones y demoras en la solicitud de los servicios. Con el aumento a nivel mundial de los caso de VIH la prevención de la transmisión vertical madre e hijo se convirtió en un reto a nivel mundial, alcanzando buenos resultados mediante la implementación de guías nacionales desde 1996 a2009, asociada inicialmente con el uso de antirretrovirales (ARV ) la profilaxis al momento de la atención del parto (21). Otra de la enfermedades de trasmisión sexual objeto de vigilancia epidemiológica es la sífilis gestacional y congénita la cual aumenta el riesgo de malformaciones y mortalidad perinatal , desde atención primaria se deben realizar acciones relacionadas con factores de riesgo, identificación temprana de casos,, tratamiento oportuno , identificación de parejas infectadas y su tratamiento y un adecuado control prenatal lo que permitirá la reducción de la sífilis congénita y sus consecuencias (22). Por otra parte una estudio realizado en España refiere que el grado de preparación que logra la embarazada en la etapa prenatal con la utilización de la estimulación intrautero y la relajación, se relaciona de forma significativa con la duración del trabajo del parto y la disminución de complicaciones, (23). Adicional a lo anterior mejora la comunicación padres- hijo, con un impacto positivo en el periparto y el desarrollo posterior del niño. La universidad nacional en Colombia con el propósito de conocer las prácticas de cuidado de un grupo de gestantes adolescentes y adultas con ellas mismas y con sus hijos por nacer permitió diseñar estrategias en un hospital de la ciudad de Sincelejo para el cuidado de enfermería de acuerdo a la edad (24).este articulo permite identificar que prácticas de cuidado como estimulación prenatal, ejercicio, descanso, higiene cuidados personales y alimentación así como el apoyo social está relacionado a buenas prácticas en las gestantes adultas más que en las adolescentes lo que confirma la importancia de orientar y estimular la participación de la gestante en su cuidado especialmente en grupos de adolescentes. El desarrollo normal del embarazo se puede ver alterado por diferentes situaciones y patologías dentro de los cuales las de mayor frecuencia son los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo, en estudios realizados se concluyó que los factores de riesgo para la presencia de complicaciones están asociadas a edad avanzada, el tabaquismo el peso corporal excesivo la hipertensión arterial crónica y el parto pre término ( 25) . En chile se compararon los riesgos obstétricos en adolescentes con gestantes adultas dentro de los resultados obtenidos se evidenció que la incidencia de preeclampsia es similar en las pacientes adolescentes que en las adultas, siendo el bajo peso la principal complicación en las adolescentes junto con la diabetes gestacional, aunque se presentaron mayores complicaciones en las adolescentes en el momento de la atención del parto relacionados con desgarros y lesiones perineales.(26). Los retos en la prevención de la preclampsia, como cualquier proceso de otras enfermedades requiere la disponibilidad de métodos para la predicción de aquellas con mayor riesgo de desarrollar el trastorno. Aunque algunos estudios para la detección temprana de la preeclampsia como los estudios Doppler sobre la arteria uterina en el primer trimestre del embarazo y los marcadores séricos maternos se han mostrado prometedores no existe la evidencia suficiente para sugerir su uso rutinario en la práctica clínica (27). La importancia de dar prioridad a la reorganización de los sistemas de referencia, contribuirán a la reducción de la mortalidad materno -perinatal desde el primer nivel de atención a través de la detección temprana y el manejo de problemas de salud durante el embarazo. Hasta la atención en un mayor nivel de complejidad para garantizar a las madres y sus bebés sobrevivencia durante los periodos cruciales de la gestación (28). La atención del parto es un proceso que se ha convertido en lugar de un acto natural en un acto quirúrgico es decir el número de cesáreas con respecto a los partos normales viene en aumento, en gran parte debido al temor de sentir dolor ;Para la mayoría de las mujeres el dolor de parto es tenido como la peor experiencia de sus vidas, para hacer de esta experiencia un acto más humano y menos doloroso existen métodos farmacológicos y no farmacológicos para el control del dolor, la anestesia epidural es una de las técnicas farmacológicas para el manejo del dolor ; en el año 2011 la sociedad española del dolor público un artículo en donde estudia los fallos de esta técnica dentro de las complicaciones más relevantes se encuentran las neurológicas como el dolor lumbar postparto, la hipotensión, la retención urinaria, la cefalea postpunción , y el posible daño neurológico por lesión de una raíz nerviosa durante la introducción de la aguja o el catéter, por lo que se requiere de la destreza y conocimiento del anestesiólogo (29) . y dentro de las estrategias no farmacológicas las más usadas y recomendadas son la de ambulación, ejercicios respiratorios, masaje
sacro lumbar, relajamiento muscular y baño en ducha (30). Lo anterior enfoca hacia
una atención humanizada en el proceso de parto.
Otra actividad del plan de acción para la reducción de la mortalidad materna como
objetivo del milenio es la disminución del aborto inseguro; a nivel mundial, se
realizan alrededor de 22 millones de abortos en condiciones inseguras; es decir, son
realizados por personas sin el entrenamiento necesario y bajo condiciones de asepsia
precarias, sin los más mínimos estándares de calidad (31) ; en un estudio realizado con
el objetivo de Identificar factores asociados con la búsqueda del servicio de
interrupción legal del embarazo en la Ciudad de México posterior a la despenalización
del aborto hasta la 12 semana de gestación, se evidencio que aquellas mujeres con
mayor nivel educativo, y mejores condiciones socio económicas solicitan este servicio
con mayor frecuencia que aquellas con bajos recursos económicos por la cual se
promueve la búsqueda de este servicio en los estratos más bajos.
En cuanto a los fármacos utilizados para inducir el aborto el misoprostol ha causado
gran controversia, en una publicación realizada sobre el uso de este medicamento por
vía vaginal en adolescentes resultó ser un método útil y confiable como alternativa para
la interrupción del embarazo en el primer trimestre. (32). Recientemente en nuestro país
Colombia el misoprostol fue incluido dentro del plan obligatorio de salud para el manejo
de emergencias obstétricas; aunque en la actualidad la dispensación de este
medicamento requiere formula de control se expende de manera clandestina para
realizar abortos inseguros.
El problema de los abortos inseguros no solo se refleja en los países latinoamericanos, en países como Nigeria esto ha sido motivo de alarma dado la razón de mortalidad materna de 1.500 por 100.000nacimientos, y el aborto inseguro representa alrededor del muertes maternas en este país africano (33), estos procedimientos son realizados por
curanderos, trabajadores de salud sin experiencia generando complicaciones graves e
infertilidad.
En Colombia la vigilancia de la morbilidad materna extrema hace parte importante
de la estrategia de maternidad segura; de acuerdo al protocolo establecido por el
instituto nacional de salud se define morbilidad materna extrema como "una
complicación severa que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en
riesgo la vida de la mujer y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la
muerte".(FLASOG) (34) . Que ocurra en una mujer durante la gestación, el parto o los
primeros 42 días postparto y que cumpla con criterios de inclusión definidos en el
protocolo relacionados con diagnóstico o enfermedad específica, con el manejo y con
la disfunción multiorganica.
La morbilidad materna afecta negativamente a las familias, las comunidades y las
sociedades. La morbilidad materna tiene múltiples causas, con una duración que varía
de aguda a crónica, la gravedad que van desde transitoria a permanente y con una
gama de opciones de diagnóstico y tratamiento. (35).
Las emergencias obstétricas hacen parte de criterios de inclusión que llevan a la
morbilidad materna extrema; como el sangrado en cualquier trimestre del embarazo,
desprendimiento de placenta, la hemorragia post parto, la eclampsia y la
preeclampsia3.estas patologías ponen en riesgo la vida de la madre y requieren de un
rápido y oportuno manejo para lograr la supervivencia de la gestante. Es necesaria la
vigilancia de las complicaciones del embarazo como medida para la identificación de
situaciones que pongan en riesgo la vida de la madre , escuchar a la madre que estuvo
en riesgo de muerte, tener en cuenta su percepción acerca servicios recibidos y
determinar posibles demoras; que fortalecen posteriormente el análisis de los casos a
nivel institucional y permiten establecer planes de mejoramiento para disminuir el riesgo
y ofrecer una atención segura, oportuna y de calidad a la gestante y su recién nacido.
El fortalecimiento de los sistemas de información como parte de la estrategia para
lograr el objetivo del milenio permitirá obtener de manera sistemática y oportuna la
información sobre aquellos eventos que pueden afectar la salud de la población, y de
esta manera facilita y orienta a los entes territoriales la planeación y toma de
decisiones acerca de las intervenciones a realizar y medir las acciones trabajadas;
para esto el Instituto nacional de salud de Colombia ha implementado los protocolos de
vigilancia y control en salud publica en donde claramente se establecen los sistemas y
flujos de información desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD ) hasta el
nivel internacional, y se realizan las definiciones de caso para cada evento; para
efectos de este artículo es importante tener clara la definición de mortalidad materna
como la muerte de mujer durante en el embarazo, parto y primer año postparto, es
decir las muertes maternas hasta los 42 días posteriores a la terminación del evento
obstétrico, las muertes maternas tardías después de los 42 días pero antes de un año
de terminación del embarazo y la mortalidad relacionada con el embarazo, que incluye
las muertes de causa incidental y las violentas (homicidios y suicidios), (36).
En el contexto regional, en el Departamento Norte de Santander se Analizó el
comportamiento de la mortalidad materna y perinatal en la Empresa Social del Estado
Hospital Regional Noroccidental. Dentro de las causas de mortalidad materna, las más
prevalentes fueron la Eclampsia y/ Preeclampsia con el 57.1% de los casos ocurridos durante del periodo evaluado; El Shock Hipovolémico ocupó el segundo lugar con el 28.6% de los casos. El Síndrome de Dificultad Respiratoria fue la tercer causa asociada a las muertes maternas ocurridas en estos municipios, con el 14.3% (37). Algunas complicaciones durante la gestación traen como consecuencia las muertes perinatales definida como la que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 días) de gestación o de más de 500 gramos de peso y los siete días completos después del nacimiento; es decir entre 0 y 6 días de vida, la muerte neonatal es la muerte ocurrida entre el nacimiento y los primeros 28 días de vida.(38). La prematurez es la principal causa de morbi mortalidad perinatal, particularmente en los partos prematuros menores a 32 semanas de edad gestacional. Sin embargo, los nacidos entre las 34 y 36 semanas, hasta hace unos años fueron considerados como un grupo de bajo riesgo neonatal. Actualmente se definen como prematuros tardíos y como neonatos de alto riesgo. MORBILIDAD DE PREMATUROS TARDIOS: EVIDENCIA ACTUAL Y NUEVO ENFOQUE.(39).
El plan de acción de la OMS permite involucrar a la gestante, su familia y a la
comunidad en el proceso de gestación esto constituye un factor protector para la
prevención de complicaciones; Los cursos de preparación para la maternidad y la
paternidad mejoran la condición cardiovascular, favorece la corrección postural y evita
aumento excesivo de peso.(40).la anterior es una práctica que ha mostrado buenos
resultados tanto durante la gestación como durante el trabajo de parto y post parto
con los cuidados al recién nacido.
En pakistan se realizó la implementación para la maternidad segura y el bienestar del recién nacido a través de la formación a nivel de la comunidad, de un completo conjunto de intervenciones de bajo costo basados en el entorno socio-cultural lo cual mostro resultados positivos en la reducción de las muertes maternas y neonatales. (41). Además de la preparación psicofísica para el parto los cursos de preparación para la maternidad brindan seguridad y satisfacción a la gestante mediante la aplicación de los conocimientos adquiridos previamente (42). La percepción de la gestante sobre el equipo de salud es importante para afianzar los lazos y romper barreras que limitarían una consulta oportuna; Brindar trato digno y respetuoso es uno de los diez derechos que el paciente tiene durante la atención a su salud.(43). Las políticas actuales de seguridad del paciente van encaminadas a fortalecer y preservar los derechos de los usuarios, a través de estrategias sencillas como la adecuada identificación, el respeto a su intimidad y por la vida minimizando los riesgos durante la prestación del servicio. La percepción que tiene la gestante hacia el personal de enfermería debido al mayor contacto constituye realmente un momento de verdad en la atención y determina la posibilidad futura de solicitar los servicios evitando una demora tipo II cuando nos enfrentamos al análisis de un evento de mortalidad materna o perinatal, morbilidad materna extrema que pueden comprometer la vida del binomio. Las demoras en la atención están relacionadas con el desconocimiento de derechos en salud, la falta de reconocimiento de riesgos personales por parte de las gestantes y la calidad de la atención ; es posible que la dinámica del sistema de salud actual, donde la educación en derechos y el fomento de la participación ciudadana no se reconocen como ejes fundamentales de la prestación de servicios y donde la atención no está centrada en las necesidades de las personas sino en las del mercado, pueda tener alguna responsabilidad en estos hallazgos que finalmente se traducen en obstáculos para el camino de la supervivencia de algunas gestantes. (44). La ultima estrategia del plan de acción para el cumplimiento de los objetivos del milenio
relacionados con la mortalidad materno perinatal es lograr el empoderamiento de la
mujer acerca de sus derechos en salud sexual y reproductiva, el derecho al trato
digno con igualdad de condiciones durante la atención sin discriminación, con la
capacidad de tomar sus propias decisiones ya que en algunas ocasiones están muy
involucrados en el proceso de toma de decisiones otros miembros del hogar pueden
favorecer la atención del parto en el domicilio . (45)
Desde el psico análisis ser madre y padre es una realidad inscrita por una condición
que no se reduce solamente al proceso biológico, es una función que está estructurada
por el contexto cultural. La paternidad juega un papel trascendente en la estructuración
psíquica del hijo. (46)
RESULTADOS
Aunque es probable que el objetivo de disminuir la mortalidad materna en tres cuartas
partes para 2015 sea inalcanzable, hay evidencias para ver con optimismo que algunas
metas específicas, menos ambiciosas pero de todos modos importantes, puedan
alcanzarse en el futuro cercano, a pesar de las limitante económica ,políticas,
ambientales y culturales factores altamente desfavorable; el sistema de salud enfrenta
el reto de mejorar la calidad de todos los servicios de salud, especialmente la atención
médica a las complicaciones obstétricas.
Los países desarrollados tienen tasas de mortalidad materna promedio de 21/100.000
nacidos vivos, mientras que los en vías de desarrollo y en los menos desarrollados
presentan tasas de 440 y 1.000/100.000 nacidos vivos respectivamente . En la Región
de las Américas, las enormes diferencias entre los países determinan que el rango de
mortalidad materna oscile entre 4 y 523/100.000 nacidos vivos, dado por Canadá y Haití
respectivamente . Los múltiples factores que inciden en la reducción de la mortalidad
materna hacen que Chile, Argentina y Costa Rica fuesen los únicos países
latinoamericanos que pudieron mostrar reducciones sostenidas del indicador en la
década de los noventa (47).
Identificadas las causas de la mortalidad materna y perinatal países latinoamericanos se enfocaron en las causas de fondo que subyacían a estas muertes; más del 75% estaban en torno al parto y eran causas mayormente subsanables con medidas que facilitasen el control prenatal, el parto institucional y el control puerperal. Las principales barreras implementación insuficiente), se empezaron a abordar de la forma más directa posible (Seguro Integral de Salud, adecuación cultural, política de atención de salud con calidad y calidez, modelo a atención integral de salud); es decir se pasó de una estrategia de lucha contra la mortalidad materna, a la promoción de una maternidad segura y saludable (48). Las estrategias desarrolladas de acuerdo al plan de acción establecido por la organización mundial de la salud ha mostrado tener impacto sobre la morbi-mortalidad perinatal especialmente del prematuro extremo, mediante la organización del cuidado perinatal, procesos de referencia y contrareferencia, institucionalización del parto, el contar con UCI neonatal, la conducta proactiva, las redes neonatales y el entrenamiento del personal asistencial (49).estas acciones permiten la atención integral y oportuna al recién nacido aumentando la expectativa de visa en prematuros extremos y tardíos. Una de las principales causas de la prematurez es la ruptura prematura de membranas, se desarrolló un estudio para establecer el manejo expectante para aumentar la viabilidad del embarazo y se logró aumentar la sobrevida del feto en un 69.9 % lo cual implico un alto costo económico, y emocional para la familia. (50). La maternidad segura es una estrategia que ha mostrado hasta el momento buenos resultados en los países que decidieron acogerla, el reto de alcanzar los objetivos del milenio requiere del trabajo coordinado de todos los estamentos de la sociedad y no solo del sector salud. Países como México, Perú y Chile son abanderados en la estrategia para la reducción de las muertes maternas; en Colombia, el trabajo se ha ido fortaleciendo a través del establecimiento del guías y protocolos, la auditoria permanente y el apoyo por parte de los entes territoriales basado en la formulación de políticas públicas dirigidas al fortalecimiento de los programas de salud sexual y reproductiva. Cuando se habla de maternidad segura se debe tener en cuenta diferentes componentes que se interrelacionan entre sí como la ampliación de la cobertura en el sistema de seguridad social en salud, actividades de promoción y prevención, implementación de acciones de vigilancia y control , fortalecimiento de la red de servicios en todos sus niveles de atención, fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia epidemiológica , promoción de la investigación para la toma de decisiones , planificación familiar, diagnóstico y atención de enfermedades. Los paquetes de intervenciones para reducir la mortalidad materna más efectivos son los que proveen un cuidado continuo que inicia en la infancia y adolescencia y se extienden a través del embarazo, parto o aborto, hasta el período posterior a este En este sentido, es necesario revalorar la utilidad del control prenatal, oportuno y de calidad, como una herramienta crucial para un embarazo saludable a través de identificar y manejar los factores de riesgo; generar adherencia de la usuaria por la utilización de los servicios de parto; y decidirse por el uso de un método anticonceptivo posterior al evento obstétrico lo que permitirá ampliar el período inter-genésico o restringir la posibilidad de nuevos embarazos. Se reconoce que estas condiciones, disminuyen el riesgo de complicaciones obstétricas o de mortalidad materna transmisión sexual (VIH_SIDA, SIFILIS) , detección y atención de la violencia doméstica y sexual. La recolección de la información mediante el fortalecimiento de las estrategias de vigilancia epidemiológica permiten construir indicadores para evaluar el impacto de las acciones desarrolladas y son un aporte primordial en la planeación y establecimiento de actividades destinados a alcanzar las metas propuestas. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. González P Rogelio. SALUD MATERNO-INFANTIL EN LAS AMÉRICAS. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2010 [citado 2013 Jul 21] ; 75(6): 411-421. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262010000600011&lng=es. 2. Brugha Ruairí, Pritze-Aliassime Susanne. Promoting safe motherhood through the private sector in low- and middle-income countries. Bull World Health Organ [serial on the Internet]. 2003 Jan [cited 2013 July 18] ; 81(8): 616-623. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862003000800012&lng=en. 3. OYARZÚN E, Enrique; KUSANOVIC, Juan Pedro. Urgencias en obstetricia; Emergencies in obstetrics. Rev. Méd. Clín. Condes, 2011, vol. 22, no 3, p. 316-331. 4. Joshi Suyajña D y Veerendrakumar CM, 'Single Dose MgSO4 Regimen' para Eclampsia - Una Iniciativa Maternidad SeguraRevista de Investigación Clínica y diagnóstico. 2013 Mayo, Vol-7 (5): 868-872. 5. ÁGUILA, S. S. Una estrategia para la disminución de la mortalidad materna.Rev Cubana Obstet Ginecol, vol. 38, no 2. 6. Organización mundial de la salud, la iniciativa de la maternidad segura 7. EGAN, Luis Alberto Villanueva; SCHIAVON, Raffaela. Intervenciones latinoamericanas basadas en evidencia para reducir la mortalidad materna. Revista CONAMED, 2013, vol. 18, no 1, p. 21-30. 8. TAVARA, Luis, CARDENAS, Balbina, BECERRA, César et al. Laplanificación familiar requiere atención especial como estrategia para reducir la mortalidad materna. Rev Per Ginecol obstet. [online]. 2011, vol.57, no.3 [citado 17 Junio 2013], p.181-191. Disponible en la World Wide Web: <http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1609-72462011000300007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1609-7246. 9. Juárez F et al., Barreras para la Maternidad Segura en México, Nueva York: Guttmacher Institute, 2010. 10. Langer, Ana, Rafael Lozano, and Bernardo Hernández. "Niveles, tendencias y diferenciales." Demos 6 (1993). 11. Alarcón-Nivia Miguel Ángel, Sepúlveda-Agudelo Janer, Alarcón-Amaya Iván Camilo. Las parteras, patrimonio de la humanidad. Rev Colomb Obstet Ginecol [serial on the Internet]. 2011 June [cited 2013 June 15]; 62(2):188-195.Available from: 12. FENG, X. L., et al. Socio‐economic disparities in maternal mortality in China between 1996 and 2006. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2010, vol. 117, no 12, p. 1527-1536. 13. Restrepo Mesa Sandra Lucía, Parra Sossa Beatriz Elena. Implicaciones del estado nutricional materno en el peso al nacer del neonato. Perspect Nut Hum [serial on the Internet]. 2009 Dec [cited 2013 June 13] ; 11(2): 179-186. Available from: 14. Poy M. S., Weisstaub A., Iglesias C., Fernández S., Portela M.ª L., López L. B. Diagnóstico de pica durante el embarazo y deficiencia de micronutrientes en mujeres argentinas. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. 2012 Jun [citado 2013 Jun 23] ; 27(3): 922-928. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112012000300026&lng=es. 15. García López Enrique, Rodríguez Dehli Cristina, Ariza Hevia Fernando, Rodríguez Fernández Adela, Fernández Toral Joaquín, Riaño Galán Isolina et al . Frecuencia de los defectos del tubo neural en Asturias: impacto del diagnóstico prenatal. Gac Sanit [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2013 Jun 23] ; 23(6): 506-511. Disponible en 16. Bonino Anna, Gómez Paula, Cetraro Laura, Etcheverry Gonzalo, Pérez Walter. Malformaciones congénitas: incidencia y presentación clínica. Arch. Pediatr. Urug. [revista en la Internet]. 2006 Oct [citado 2013 Jul 22] ; 77(3): 225-228. Disponible en 17. Ovalle S. Alfredo, Kakarieka W. Elena, Correa P. Ángel, Vial P. María Teresa, Aspillaga M. Carlos. ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LAS CAUSAS DE MUERTE FETAL. Rev. chil. obstet. ginecol. [Revista en la Internet]. 2005 [citado 2013 Jun 20]; 70(5): 303-312. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262005000500005&lng=es. 18. Aasa, Kristiina L., et al. "Analysis of Maternal and Fetal Cardiovascular Systems During Hyperglycemic Pregnancy in the Non-Obese Diabetic Mouse."Biology of reproduction (2013). 19. Khan, Adeel Ahmed, Aysha Zahidie, and Fauziah Rabbani. "Interventions to reduce neonatal mortality from neonatal tetanus in low and middle income countries-a systematic review." BMC public health 13, no. 1 (2013): 322 20. RICO VENEGAS, R.M.; RAMOS FRAUSTO, V.M. y MARTINEZ, P.C. Control prenatal vs resultado obstétrico perinatal. Enferm. glob. [online]. 2012, vol.11, n.27, pp. 397-407. ISSN 1695-6141. 21. VELASQUEZ, Carlos. Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Rev. perú. med. exp. salud publica [online]. 2011, vol.28, n.3 [citado 2013-07-21], pp. 492-496 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342011000300013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1726-4634. 22. Casas-P. RL, Rodríguez M, Rivas J. SÍFILIS Y EMBARAZO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR OPORTUNAMENTE?. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 20096049-56 23. Aguilar Cordero M. J., Vieite Ravelo M., Padilla López C. A., Mur Villar N., Rizo Baeza M., Gómez García C. I. La estimulación prenatal: Resultados relevantes en el periparto. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. 2012 Dic [citado 2013 Jun 23] ; 27(6): 2102-2108. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112012000600041&lng=es. 24. GARCÍA GARCÍA LUZ MARINA. Comparación de las prácticas de cuidado en dos grupos de gestantes en la ciudad de Sincelejo. av.enferm. [serial on the Internet]. 2008 July [cited 2013 June 23] ; 26(1): 22-35. Available from: 25. IvanGarcia Alonso . policlínico de falcon , placetas. Independencia 158 (altos) e- Aleman y toscano . snata clara, cuba. Correo electrónico: igarcia capiro.vcl.sld.cu 26. Díaz Angélica, Sanhueza R Pablo, Yaksic B Nicole. RIESGOS OBSTETRICOS EN EL EMBARAZO ADOLESCENTE: ESTUDIO COMPARATIVO DE RESULTADOS OBSTETRICOS Y PERINATALES CON PACIENTES EMBARAZADAS ADULTAS. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 200 ; 67(6): 481-487. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000600009&lng=es. 27. Vargas H Víctor Manuel, Acosta A Gustavo, Moreno E Mario Adán. La preeclampsia un problema de salud pública mundial. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2012 [citado 2013 Jul 21] ; 77(6): 471-476. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262012000600013&lng=es. 28. RUDGE, M. V., et al. The safe motherhood referral system to reduce cesarean sections and perinatal mortality-a cross-sectional study [1995-2006]. Reprod Health, 2011, vol. 8, no 1, p. 34.neona 29. Segado-Jiménez M. I., Arias-Delgado J., Domínguez-Hervella F., Casas-García M. L., López-Pérez A., Izquierdo-Gutiérrez C. Analgesia epidural obstétrica: fallos y complicaciones neurológicas de la técnica. Rev. Soc. Esp. Dolor [revista en la Internet]. 2011 Oct [citado 2013 Jun 23] ; 18(5): 276-282. Disponible en: 30. Sartori A.L., Vieira F., Almeida N.A.M., Bezerra A.L.Q., Martins C.A. Estrategias no farmacológicas para aliviar el dolor durante el proceso del parto. Enferm. glob. [Revista en la Internet]. 2011 Ene [citado 2013 Jun 23]; 10(21):Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412011000100019&lng=es.
31. Figueroa-Lara Alejandro, Aracena-Genao Belkis, Reyes-Morales Hortensia, Lamadrid-Figueroa Héctor. Factores asociados con la búsqueda del servicio de interrupción legal del embarazo en la Ciudad de México, 2010. Salud pública Méx [revista en la Internet]. 2012 Ago [citado 2013 Jun 21] ; 54(4): 401-409. Disponible en 32. Varona Sánchez Joel Alejandro, Borrego López Julio Aurelio, Formoso Martín Luis Ernesto, Martínez Martínez-Pinillo Ángela. Misoprostol en la interrupción temprana del embarazo en pacientes adolescentes. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2010 Mar [citado 2013 Jul 19] ; 36(1): 97-108. Disponible en: 33. Orji, E. O. "Comparative study of the impact of past pregnancy outcome on future fertility." Singapore medical journal 49.12 (2008): 1021. 34. Instituto Nacional de Salud. Grupo de vigilancia y control de enfermedades no transmisibles protocolo de vigilancia y control de la morbilidad materna extrema: Colombia: INS; versión 1 aprobación: Abril de 2012. 35. Joshi Suyajña D y Veerendrakumar CM, 'Single Dose MgSO4 Regimen' para Eclampsia - Una Iniciativa Maternidad SeguraRevista de Investigación Clínica y diagnóstico. 2013 Mayo, Vol-7 (5): 868-872. 36. Instituto Nacional de Salud. Equipo Funcional Maternidad Segura protocolo de vigilancia y control de la mortalidad materna: Colombia: INS; PRO-R02.003.0000-023. 37. Vidal-Martí A, Reyes-López M, Fernández-Rabasa Y, González-Cuesta G, Acosta- Garrido T, Yero-Arniella L. Preparación psicofísica para el parto: seguridad y satisfacción a las Gestantes. Medisur [revista en Internet]. 2012 [citado 2013 Jun 20]; 10(1):[aprox. 4 p.]. Disponible en:http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1601 38. Instituto Nacional de Salud. Equipo Funcional Maternidad Segura protocolo de vigilancia y control de la mortalidad perinatal y neonata tardía: Colombia: INS; PRO-R02.003.0000-024 39. Sepúlveda, A., Kobrich, S., Guiñez, R., & Hasbun, J. (2012). Morbilidad de prematuros tardíos: evidencia actual y nuevo enfoque. Rev Chil Obstet Ginecol,77, 154-8. 40. Parra Reyes Hernando, Medina Benjumea Gustavo Andrés, Estévez Diego René, Quintero Ardila Carlos Augusto, Duarte González David Gonzalo. Prácticas de cuidado de la gestante con ella misma y con su hijo por nacer. Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [serial on the Internet]. 2011 Apr [cited 2013 June 13] ; 43(1): 27-32. Available from: 41. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:136 doi:10.1186/1471-2393-13-136 42. Vidal-Martí A, Reyes-López M, Fernández-Rabasa Y, González-Cuesta G, Acosta- Garrido T, Yero-Arniella L. Preparación psicofísica para el parto: seguridad y satisfacción a las Gestantes. Medisur [revista en Internet]. 2012 [citado 2013 Jun 20]; 10(1):[aprox. 4 p.]. Disponible en:http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1601 43. Nieto-González, L. A., de los Ángeles Romero-Quiroz, M., Córdoba-Ávila, M. Á., & Campos-Castolo, M. (2011). Percepción del trato digno por la mujer embarazada en la atención obstétrica de enfermería. Percepción del trato digno por la mujer embarazada en la atención obstétrica de enfermería, 16(S 1), 5-11. 44. VILLAMIZAR, Laura Andrea Rodríguez; RUIZ-RODRÍGUEZ, Myriam; GARCÍA, María Leonor Jaime. Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia. Rev Panam Salud Publica, 2011, vol. 29, no 4, p. 213. 45. Houweling Tanja AJ, Ronsmans Carine, Campbell Oona MR, Kunst Anton E. Grandes desigualdades entre pobres y ricos en atención de maternidad: un estudio comparativo internacional de la maternidad y la atención infantil en los países en desarrollo. Boletín de la Organización Mundial de la Salud [revista en la Internet]. 2007 Oct [citado el 21 de julio 2013], 85 (10): 745-754. Disponible en: 46. Bleichmar,N.M. & Leiberman, C. (2000). El psicoanálisis después de Freud. México: Paidós. Chodorow, N. (1984). El ejercicio de la maternidad. Barcelona: Gedisa. Academia de la lengua española. (2001). Diccionario de la lengua española. 22ª. ed. Recuperado deFreud, S (1913/2006) Tótem y tabú. En Obras completas. Tomo XXIII. Buenos Aires: Amorrortu. 47. Donoso S Enrique, Oyarzún E Enrique. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA EN CHILE, CUBA Y ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2004 [citado 2013 Sep 07] ; 69(1): 14-18. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000100004&lng=es. 48. CARBONE CAMPOVERDE, Fernando. Del estigma de la mortalidad materna, a la maternidad segura y saludable. Consensus. [online]. ene./dic. 2009, vol.9, no.10 [citado 22 Julio 2013], p.117-124. Disponible en la World Wide Web: <http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1680-38172005000100012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1680-3817 49. HÜBNER G MARÍA EUGENIA, NAZER H JULIO, JUÁREZ DE LEÓN GUIDO. Estrategias para Mejorar la Sobrevida del Prematuro Extremo. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2013 Jul 21] ; 80(6): 551-559. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062009000600009&lng=es. 50. Doren V Adriana, Carvajal C Jorge. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2012 [citado 2013 Jul 21] ; 77(3): 225-234. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262012000300010&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262012000300010

Source: http://repositorio.ucm.edu.co:8080/jspui/bitstream/handle/10839/631/Adriana%20M%20Vargas%20Olivares.pdf?sequence=1