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Intérêts du bilan cardiologique dans le trajet des diabétiques

Cardio-psychiatrie. Dr S. Baldassarre CHU A. Paré Mons

• Introduction. • Profil de risque CV. • QT long et psychotropes. • Etude PATTRIC au CHP. • Dépression post-infarctus. • Syndrome du Tako-Tsubo.

Juan Tecco m'a dit que ….

Profil de risque CV.

Spectre clinique des CPI Ischémie Silencieuse

The evolution of Man… Lipoprotéines et Athérosclérose Monocytes
Macrophage
Smooth muscle
Lipoprotéines et Athérosclérose Monocytes
Macrophage
Foam cells
Smooth muscle
Lipoprotéines et Athérosclérose Monocytes
Macrophage
Foam cells
Smooth muscle
Lipoprotéines et Athérosclérose Thrombosis
Monocytes
Macrophage
Foam cells
Smooth muscle
Facteurs de risque. Interheart. 1. Lipides: Cholestérol/HDL (OR 3.2x) 2. Tabagisme 2.9x (1.2M décès /an Europe, ttes causes). 4. Diabète 2.4x 5. Obésité abdominale 1.1x 6. Facteurs psycho-sociaux 2.7x 7. Consommation alcool < 2 verres/j 0.9x 8. Consommation fruits et légumes 0.7x 9. Exercice physique 0.86x SCORE: réponse à tout? • HTA diastolique? • HDL bas? HyperTG? • Hérédité? • Excès de Lp(a)? • Hyperhomocystéinémie? • Facteurs procoagulants? • Excès pondéral sans diabète? • SAS? Facteurs contribuant à une inflammation chronique. • Pics saisonniers des MCV… • Infection chronique à Chlamydia Pneumoniae • Infections à herpès virus (HSV, HZV, CMV, HHV6). • Maladies inflammatoires chroniques (ex PR, IBD,…). • Infection dentaire ou parodontaire. Localisation des douleurs Localisation des douleurs ECG: STEMI inférieur Coronarographie invasive Exemple de régression de l'athérosclérose sous rosuvastatine dans ASTEROID, mesurée par IVUS. Atheroma Area
10.16 mm2
Lumen Area
Atheroma Area
Lumen Area
Nissen S et al. JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print
Relation entre les taux de LDL-C et le % de changement du volume de l'athérome à travers diverses études en IVUS. REVERSAL
P<0.001
pravastatin
change in
Percent 0.6
Atheroma
REVERSAL
ASTEROID
Mean LDL-C (mg/dL)
Nissen S et al. JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print
QT long et psychotropes Les points que nous allons • 1° Qu'est ce que le syndrôme du QT long • 2° Le QTm (mesuré) • 3° Le QTc (corrigé) • 4° Le syndrôme du QT long : sa forme • 5° Le QT long et sa forme acquise Quid des neuroleptiques? Quid de la méthadone? 1°Qu'est ce que le syndrôme du QT long? • Dysfonctionnement des canaux ioniques (Na+, Ca++, K+) des cellules myocardiques qui se traduit sur l'ECG par un allongement du QT • QT long prédispose les personnes affectées à un trouble du rythme ventriculaire rapide à plus de 250 bpm « les torsades de pointes » qui provoque des pertes de connaissances (syncopes) par inefficacité hémodynamique ou des morts subites. Torsade de pointe • Évolution spontanée de la torsade spontanée: Arrêt spontané, tachycardie ou fibrillation ventriculaire • Traitement: sulfate de magnésium (MgSO4 2g en bolus puis 12-24g/24h), accélération de la FC > 120bpm (atropine, isuprel, entrainement électrosystolique externe), tt facteur déclenchant (Ca++, K+). Prise en charge ARCA classique si FV. 2°Le QTm (mesuré) ? La durée de l'intervalle QT est une mesure du temps requis pour la dépolarisation et la repolarisation des Ventricules. IMPORTANT: il est recommandé de retenir le plus long de l'ECG soit en D2 soit en V2. 3°Le QTc (corrigé)? • FC rapide = valeur théorique QT courte. • FC lente = valeur théorique QT longue. 2 méthodes: • La Formule de Bazett = QTc= QTm/√RR • Lecture de la mesure par l'ECG avec un œil critique: échelles sur latte à ECG: QT max = f (FC). Si QTm > QT max, alors diagnostic de QT long. • Les normes: QTc < 420 ms chez l'homme, 440 ms chez • Un intervalle QT est prolongé si > 440 ms chez l'homme, 460 ms chez la femme, => ce qui n'est pas assez nettement augmenté pour faire le diagnostic => zone grise de suspicion. • Un QTc supérieur à 470 ms chez les hommes ou supérieur à 480 ms chez les femmes est révélateur d'un syndrome du QT long CONGENITAL en l'ABSENCE de conditions qui allongent le QT: - de médicaments, - de perturbations d'électrolytiques, - d'autres conditions (Tako-Tsubo, ischémie, EP…). 4° Syndrome du QT congénital. Le syndrome du long QT hérité a deux variantes: • Romano-Ward: autosomique dominant, sans • Jervell-Lange-Nielsen: autosomique récessif, avec surdité profonde. • Fréquence: 1 pour 5000 à 7000. • Le syndrome du long QT hérité est provoqué par des mutations d'au moins 10 gènes (LQT 1 à 10), ils touchent divers canaux (surtout K+) et donnent parfois des ECG différents (T négatives). Présentation clinique • Syncope ou mort subite ou asymptomatique (ECG préop ou dépistage sportif). • Pendant l'activité physique ou un évènement émotif (sommeil, réveil – matin, sport, émotion). • Préadolescence jusqu'à l'adolescence (quelques cas à un âge moyen) • Diagnostic différentiel: malaise vasovagal, épilepsie, autres causes (Brugada, DAVD, CMHO, syndrome repolarisation précoce, CMI). • Attention le QT peut fluctuer -> faux négatifs. • Traitement: bétabloquants et/ou défibrillateur. 5°Syndrome du QT long : forme • Le syndrome du QT long acquis est le plus souvent dû à l'administration d'un ou x médicaments. Ces médicaments sont contre indiqués chez les patients présentant le syndrome du QT long congénital • Longue liste Médicaments Cardiovasculaires  Antiarythmiques:
• III: Amiodarone Cordarone® Sotalol Sotalex®
• Ia: Disopyramide Rythmodan®
• Ic: Flécaïnide Tambocor® Apocard®
 Adrénergiques: Dobutamine, Dopamine, Ephédrine,
Adrénaline, Noradrénaline.
 Indapamide Fludex® et autres
 D. Anse Henlé: furosemide, torasemide, bumetanide.
 Isradipine Lomir R®
 Midodrine Gutron®
Médicaments contre les bactéries
• Macrolides: Erythromycine Erythrocine®,
Azithromycine Zitromax®, Clarithromycine
Biclar®,Roxithromycine Rulid®.
• Quinolones: Ciprofloxacine Ciproxine®,
Levofloxacine Tavanic®, Moxifloxacine Avelox®,
Ofloxacine Tarivid®.
• TMP-SMX Bactrim®
Médicaments contre les infections virales
• Amantadine, Foscarnet Foscavir®
Médicaments contre les infections parasitaires
Chloroquine Nivaquine®, Méfloquine Lariam®,
Pentamidine Pentacarinat®, Riamet
Médicaments contre les mycoses
Fluconazole Diflucan®, Itraconazole Sporanox®,
Kétoconazole Nizoral®, Voriconazole Vfend.
Médicaments contre les maladies digestives:
• Domperidone Motilium®, Granisetron Kytril®, Ondansetron
• Octreotide Sandostatine®.
Anorexigènes (retirés):
Phentermine, Sibutramine Reductil®
Antihistaminiques H1:
Terfénadine (retirée) Tous OK sauf Estivan®, Telfast ® et Claritine ®: inconnu. Médicaments contre les maladies respiratoires:
Salbutamol Ventolin®, Salmeterol Serevent®, Terbutaline
Bricanyl®
Médicament de la sphère ophtamo et
• Phényléphrine, Pseudoéphédrine
Sinutab® Et autres… Médicaments onco et immunologiques:
• Sunitimib Sutent® et autres inhib TK,
Tacrolimus Prograf®, Tamoxifène
Novaldex®
Médicaments urologiques:
• Alfuzosin Xatral®, Solifenacine Vesicare
®,Toltérodine Detrusitol®, Vardénafil
Levitra®
Médicaments neuro-psy hors • TCA: Amitriptyline Redomex®, Nortriptyline
Nortrilen®, Clomipramine Anafranil®, Imipramine
Tofranil®, Doxépine Sinquan® et autres.
• Hydrate de Chloral
• SSRI: Fluoxétine Prozac®, Citalopram Cipramil®,
Paroxétine Seroxat®, Sertraline Serlain®
• Venlafaxine Efexor®
• Lithium Maniprex®
• Méthylphénidate Concerta® Ritalin®
• Galantamine Reminyl®
• Tizanidine Sirdalud®
• Anti-migraine: Naratriptan, sumatriptan, zolmitriptan
Les neuroleptiques typiques • Phénothiazines (Dominal, Nozinan®); • Thioxathènes (Fluanxol, Clopixol®) • Butyrophénones: Halopéridol Haldol®, Droperidol (DHBP ®) • Diphenylpiperidines: Pimozide Orap® • Benzamides: Sulpiride, Solian, Tiapridal® =>  QT dose dépendante majorée par: • une bradycardie (< 55 bpm), • une hypokaliémie, • QT long (congénital), • traitement les favorisants. Surveillance des troubles cardiaques liés aux neuroleptiques typiques • Ils augmentent tous le  Sexe féminin génétiques des • Effet dose-dépendant et canaux K+ et/ou Na+ électrolytiques est associé à de Cardiopathies sous nombreux facteurs de hépatique et/ou rénale  Hypothyroidies, risque de torsade de diabète, obésité  Métaboliseur lent  Fortes posologies, voie paréntérale CAT lors d'une prescription de neuroleptiques typiques • Identifier les facteurs de risques avant la mise en route du traitement. • Contrôles préconisés:  ECG  Ionogramme sanguin complet (avec Ca, Mg et PO4)  bilan hépatique et rénal (-> élimination médicaments).  bilan thyroïdien • Surveillance stricte pendant le traitement (bilan min 1/an). ECG 15j après chaque nouveau traitement. • Correction des facteurs de risque (iono, thyroide…). • Identifier les interactions médicamenteuses potentielles dès le départ. Les neuroleptiques atypiques Effets cardiovasculaires différents: • Clozapine Leponex ®: hypoTA, tachycardie, arythmies, myocardite. • Olanzapine Zyprexa ® : brady ou tachycardie, hypoTA, arrêt sinusal, QT transitoire -> attention aux coprescriptions. • Rispéridone Risperdal ® hypoTA, tachycardie, QT si surdosage… Lithium et QT longs Dose dépendance, QTc interval >440 ms et inversion de l'onde T diffuse lithium > 1.2mEq/l. Problème bien connu, mais littérature très Souvent en cas d'intoxication -> redoutables ! Allongement PR, QRS et QT intervals, anomalies ST et T nonspecifiques, BAV, déviation axiale D des 40 ms terminaux du QRS dans les précordiales et aspect de Brugada (sus-décalage ST de V1-V3 + BBD). Maximal à 12 hours après ingestion mais présents 1 semaine après. SSRI et QT longs Exceptionnellement aux doses cliniques. Souvent en cas d'intoxication. Surtout le citalopram >> sertraline et autres. 68% des intoxications au citalopram ont un ! Venlafaxine: 10% de QTc long en Méthadone et intervalle QT Grande variabilité individuelle du métabolisme de la méthadone. Nombreuses interférences en cas de Attention aux posologies élévées >150 mg/j de méthadone => ECG systématiques. Qu'en pensent les familles ? • Blogs Interne• Le scandale des posologies de neuroleptiques utilisées en France ! Accès à la pétition pour éviter de nouveaux drames en cliquant ici. Répondre à ce message. • Sandrine Bonaire: « Elle s'appelle Quel que soit le médicament qui • 420 ms chez ♂, 440 ms chez la ♀ <QTc<< => co-médication à changer ? Pas d'augmentation de posologie, pas d'automédication, contrôle du potassium et du magnésium et supplémentation si besoin pour K> 4mEq/l et Mg > 2 mg/dl. • 460 <QTc< 500 ms Idem + suvi ECG régulier. • QTc > 500 ms => Attention DANGER -> posologie à diminuer. Etude PATTRIC au CHP • Dr Tecco. • Dr Ramon, endocrino. • Dr Baldassarre, cardio. • Dr Bouko, recherche clinique. Profil de risque ? Dépistage. QT long et traitements ? Nombreux tests de laboratoire, test hypothèse prolactine en tant que FRCV ? Dépression post-infarctus • 50% des patients. • Forme de stress post-traumatique. • Profil CV similaire aux autres infarctus. • Bon répondeurs SSRI, 6 mois de traitement en • Bon pronostic à 6 ans. • 10% de dépressif à 1 an, ATCD psychiatriques ? Dickens C,et al. JACC 2007;49(18):1834-40. • CM aux cathécolamines: stress psy ou • 2 % des SCA et 9 % chez les femmes post- • Manifestations: « infarctus », QT long avec T Cardio-psychiatrie mais aussi…. Psycho-cardiologie En vous remerciant. Prêt à en discuter si questions

Source: http://www.siznursing.be/attachment/396536/