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Programma di ricerca del Ministero della Salute "Trasferimento di interventi di documentata efficacia nella pratica assistenziale" (TRIPSS III) Progetto di ricerca sanitaria finalizzata della Regione Piemonte Direzione Sanità Pubblica "Costruzione e applicazione di un percorso integrato ospedale e territorio nella gestione dello scompenso cardiaco LINEE GUIDA AZIENDALI PER LA GESTIONE TERRITORIALE E OSPEDALIERA REALIZZATE CON IL CONTRIBUTO DI Queste linee guida rappresentano un adattamento locale di linee guida internazio- nali e nazionali si occupano delle cure primarie e secondarie per i pazienti affetti da insufficienza cardiaca (IC). Le linee guida affrontano specifici aspetti di intera-zione tra cure ospedaliere e territoriali, in ambito diagnostico, terapeutico e assi- Per insufficienza cardiaca si intende una sindrome complessa che trae origine dadiversi disturbi del cuore, che ne compromettono la capacità di funzionare e di so-stenere la circolazione sanguigna. La sindrome dell'insufficienza cardiaca è carat-terizzata da sintomi quali la mancanza di respiro e il senso di affaticamento e da se-gni come la ritenzione di liquidi.
La prevalenza stimata in Italia è di circa il 2% sulla popolazione generale, ma su-pera il 5% negli ultrasessantacinquenni, questi dati rapportati al territorio biellese portano a stimare un numero di pazienti affetti da insufficienza cardiaca pari a cir-ca 4000 e un carico assistenziale medio per ciascun Medico di Famiglia di circa 20pazienti. Se si considera la quota di pazienti asintomatici o nelle fasi precoci dellamalattia il numero di pazienti aumenta ulteriormente. In Italia oltre 160.000 pazienti (circa 500 nel nostro Ospedale) vengono annual-mente ricoverati con diagnosi di insufficienza cardiaca. Lo studio Temistocle del-l'Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, che ha seguito nel tem-po 2127 pazienti ricoverati in reparti di cardiologia e internistici nazionali, ha do-cumentato che il 5% di essi è deceduto in ospedale durante il ricovero, il 15 % èdeceduto entro 6 mesi dalla dimissione, il 45 % è stato riammesso in ospedale en-tro 6 mesi dalla dimissione, per riacutizzazione del quadro clinico. Questi dati evi-denziano la necessità a livello nazionale e locale di migliorare la gestione territo-riale e ospedaliera di questi pazienti per ridurne complicanze e mortalità.
Linee guida di riferimento: 1) National Institute for Clinical Excellence 2003, 2)Ame-
rican College of Cardiology American Hearth Association 2002, 3) European So-
ciety of Cardiology 2001, 4) Ospedale S.Giovanni Battista Torino 2002, 5) Asso-
ciazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri 2002
NOTA: le raccomandazioni incluse in queste linee-guida sono accompagnate da
una sigla, di cui si fornisce di seguito l'interpretazione.
A raccomandazione supportata da almeno un trial randomizzato di buona qua-
B raccomandazione supportata da studi di buona qualità ma non da RCT
C raccomandazione supportata da consenso tra esperti
RBP raccomandazione di buona pratica supportata dal consenso tra gli autori.
GRUPPO DI LAVORO
P. Bajardi (Nefrologia), D. Benetazzo (Servizio Infermieristico Territoriale), G. Boltri (Farma-
cia Territoriale), M. Bozzo (Cardiologia), P. Carpano Maglioli* (Medicina Interna), A. Cerutti
(Cardiologia Territoriale), G. Corgnati* (Cardiologia), F. D'Aloja (Direzione Presidio), G. Flec-
chia (Medicina Generale), M.R. Fogliano (Farmacia Ospedaliera), P. Garavoglia (Cardiologia
Territoriale), C. Gatta (Medicina Interna), A. Guala (Geriatria), G. Lanza* (Medicina d'Urgenza),
M. Marcolongo* (Cardiologia), V. Marinoni* (Geriatria), C. Martina (Medicina d'Urgenza), S.
Orecchia (Cardiologia), A. Penna* (Ufficio Qualità), L. Pivano (Farmacia Territoriale), C. Pra-
staro (Servizio ADI), M.V. Tallone (Laboratorio), B. Tomassini (Cardiologia), M. Valenti (Die-
tologia).
* Gruppo di lavoro estensore del documento
HANNO VALUTATO E/O FORNITO COMMENTI AL TESTO
I Cardiologi Ospedalieri: N. Andrighetti, M. Belli Valletta, R. Biasia, M. Bozzo, G. Corgnati, A.
Imbrici, B. Marenna, P. L. Soldà, B. Tomassini, D. Torta, A. Truffa Giachet.
I Medici Ospedalieri: G. Cortese (Radiologia), G. Fonte (Geriatria), F. Sandigliano (Pneumo-
logia), E. Lo Monaco (Psichiatria), C. Peruselli (Cure Palliative), F. Travaglino (Diabetologia).
Gli Specialisti Ambulatoriali: P. Migazzo (Diabetologia Territoriale), F. Mirabelli (Cardiologia
Territoriale).
I Medici dei Servizi Territoriali: G. Fasolo (Assistenza Sanitaria Territoriale), R. Terzi (Distretti).
I Rappresentanti delle Equipe di Medicina Generale: S. Braschi, E. Buscaglia, G. Camperi, F.
Masi, E. Modina, A. Pizzoglio, G. Prandato, F. Scarcella, G. Tonelli.
I Medici di Medicina Generale: E. Bodo, U. Bosio, E. Fanton, G.P. Flecchia, G. Minero, F. Saet-
tone, E. Sizzano, S. Vercellino.
COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO
A.Penna, N. Anino, S. Anchisi (Ufficio Qualità)
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
• In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca il Medico curante dovrebbe
escluderne la presenza attraverso: ECG, Rx torace, esami ematochimici e successivamente
un ecocardiogramma.
• In presenza di un fondato sospetto clinico di IC e in attesa dell'esecuzione dell'ecocardio-
gramma, il Medico curante potrà iniziare il trattamento eventualmente consultando lo spe-
cialista ospedaliero. (consulta nelle lg i numeri di telefono e gli orari)
• I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente alla vacci-
nazione antiinfluenzale
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra, sia-
no essi sintomatici o asintomatici, dovrebbero essere trattati con un Ace inibitore, raggiun-
gendo gradualmente la dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un beta-
bloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra sta-
bilizzati, già in terapia con ACE inibitori e eventualmente diuretici dovrebbero essere trat-
tati con un betabloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca necessitano di controlli periodici che dovrebbe-
ro includere: una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, della
frequenza cardiaca, dello stato cognitivo e nutrizionale, un controllo della terapia (posologia
ed effetti collaterali); urea, creatinina, elettroliti.
• In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, al momento della dimissione o a
livello domiciliare, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte, dimissione pro-
tetta, assistenza infermieristica o socioassistenziale, ADI, ADP) che possano favorire l'ade-
sione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
LA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA CARDIACA
La valutazione completa della insufficienza cardiaca non prevede semplicemente l'ac-
certamento della presenza della patologia, ma richiede la valutazione delle sottostanti alterazioni del cuore, della gravità della sindrome, della eziologia, dei fattori scate-nanti e aggravanti, delle patologie concomitanti e una stima della prognosi. E' im- portante escludere altre condizioni che possono simulare l'insufficienza cardiaca (Ta-bella 1). Le raccomandazioni per la diagnosi di insufficienza cardiaca sono riassunte in Figura 1.
Tabella 1: condizioni cliniche che si presentano con sintomi simili
Figura 1: algoritmo riassuntivo delle raccomandazioni per la diagnosi di insuffi-
cienza cardiaca
NOTA: il BNP peptide natriuretico di tipo B viene oggi propostocome test di screening per la diagnosi di IC. Le evidenze disponi-bili tuttavia documentano una bassa specificità del test (un numero Sospetto di insufficienza cardiaca considerevole di pazienti positivi al test non hanno IC), per que-sto la richiesta del test, che si renderà disponibile nel nostro Ospe- basato su anammesi, sintomi e segni dale dal prossimo anno, sarà sperimentalmente di competenza del-lo specialista ospedaliero.
Altri esami raccomandati (principalmente per escludere altre patologie) Escludere l'insufficienza cardiaca con: Esami ematochimici: emocromocitometrico, azoto, • ECG a 12 derivazioni creatina, elettroliti, glucosio, lipidi, indici tiroidei, indici epatici, Esami urine Picco di flusso espiratorio o spi-rometria UNO O PIÙ ANORMALI ENTRAMBI NORMALI Insufficienza cardiaca improbabile Considerare diagnosi alternativa Normale: insufficienza cardiaca improbabile ma, Anormale: valutare la gravità della insufficienza se persiste il dubbio diagnostico, prendere in con- cardiaca, l'eziologia, i fattori scatenati e aggravanti siderazione la disfunzione diastolica e l'invio a e il tipo di disfunzione cardiaca. Le cause correggi- bili devono essere identificatePrendere in considerazione l'invio a valutazionespecialistica.
VALUTAZIONE CARDIACA
Il sospetto di insufficienza cardiaca può essere posto attraverso la valutazione
di sintomi, segni e riscontri anamnestici, tra cui (RBP):
• Dispnea a riposo o da sforzo
Vene giugulari turgide • Dispnea parossistica notturna • Precedente diagnosi di IC Precedente diagnosi di IMA Facile affaticabilità In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca, il Medico cu-
rante dovrebbe escluderne la presenza attraverso:
• ECG a 12 derivazioni (B)
• Radiografia del torace (RBP)
• Emocromo, elettroliti (Na,K,Ca,Mg,Cl), urea e creatinina, test funzionali tiroidei,
enzimi epatici, profilo lipidico e glicemico a digiuno, analisi delle urine, (RBP)
Si ricorda la possibilità (DGR 28 luglio 2003) per il Medico di Medicina Generale di
richiedere gli esami strumentali utilizzando i codici di priorità clinica:
• URGENTE per le prestazioni da eseguire entro 48 ore attraverso accesso direttoal PS, all'ambulatorio di cardiologia o al servizio di radiologia • PRIORITA' 2: per le prestazioni differibili da eseguire entro 15 giorni. L'elettrocardiogramma viene eseguito presso i Poliambulatori di Biella e Cossato o pres-so l'Ospedale di Biella. La richiesta dovrà indicare "ECG per sospetta insufficienza car-diaca" evitando, se non ritenuto strettamente necessario, la contestuale richiesta di vi-sita cardiologica, che potrebbe determinare un allungamento del tempo di attesa.
La radiografia del torace viene eseguita presso l'Ospedale di Biella o presso il Poliam-bulatorio di Cossato. Tutti i pazienti, in cui il sospetto di insufficienza cardiaca sia confermato dalla
valutazione clinica e dagli esami precedenti, dovrebbero ricevere un ecocardio-
gramma transtoracico, con apparecchi ad alta risoluzione e da operatori esper-
ti, allo scopo di determinare la funzione ventricolare, escludere valvulopatie se-
vere e diagnosticare shunt intracardiaci (C).
La richiesta di ecocardiogramma dovrebbe contenere la dizione "per sospetta insuffi-
cienza cardiaca". I referti ecocardiografici dovrebbero fornire indicazioni sui seguenti
parametri: entità della disfunzione sistolica/diastolica, coesistenza di altre patologie car-
diache, presenza di disfunzioni valvolari, parametri emodinamici. La refertazione do-
vrebbe sempre confermare o escludere la cardiopatia.
Se l'ecocardiogramma transtoracico non è diagnostico è opportuno ricorrere all'eco-
cardiogramma transesofageo o altre indagini di prescrizione specialistica.
Se la diagnosi non è chiara o se si sospetta un'insufficienza cardiaca diastolica,
si dovrebbe ricorrere a una consulenza specialistica (RBP)
In presenza di un fondato sospetto di IC e in attesa dell'esecuzione dell'ecocar-
diogramma, il Medico Curante potrà iniziare il trattamento, eventualmente con-
sultando, anche telefonicamente, lo specialista ospedaliero (consulta le Linee Gui-
da terapeutiche e le indicazioni per la consulenza telefonica). (RBP)
Di seguito si riporta il calendario della reperibilità telefonica a disposizione dei Me-dici di Medicina Generale per consulenze cardiologiche.
Per pazienti ricoverati o seguiti dalla Medicina Interna o dalla Geriatria si riman-da ai numeri dei rispettivi reparti. Medicina (lunedì ore 11.30/12.30, tel.
015.3503371/2), Geriatria (lunedì, giovedì ore 11.30/12.30, tel. 015.350.3379) VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ Classificazione N.Y.H.A. (New York Heart Association) Classe I: Assenza di limitazioni. L'attività fisica ordinaria non provoca eccessivaastenia, palpitazioni, dispnea (disfunzione ventricolare sinistra asintomatica). Classe II: Lieve limitazione dell'attività fisica. Asintomatici a riposo, i pazienti pre-sentano astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso, durante un'attività fisi-ca moderata. Classe III: Marcata limitazione dell'attività fisica. I pazienti sono asintomatici a ripo-so, un'attività fisica minima provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.
Classe IV: Pazienti con patologia cardiaca con impossibilità a intraprendere qualsiasiattività fisica senza disturbi. Sintomi di insufficienza cardiaca o da sindrome anginosapossono essere presenti anche a riposo e peggiorano con qualsiasi attività fisica. LA PREVENZIONE DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA
Molte condizioni o comportamenti associati ad un aumentato rischio di insufficienza
cardiaca possono essere identificati prima che i pazienti ne evidenzino segni e sin-
tomi.
Un intervento precoce sui fattori di rischio è spesso in grado di ridurre il rischio di
IC, è indispensabile quindi che il Medico Curante intervenga precocemente su que-
sti fattori allo scopo di ridurre l'impatto dell'IC sia a livello del singolo paziente sia a
livello di sanità pubblica. Si riportano le raccomandazioni adattate dalle linee guida
dell'American Hearth Association e dell'American College of Cardiology (AHA/ACC)
per la gestione dei pazienti ad alto rischio per IC:
1. Controllare e trattare un'ipertensione arteriosa sistolica e diastolica2. Trattare le dislipidemie con indicazioni sulle corrette abitudini di vita (alimentazione,attività fisica) ed eventualmente con i farmaci, in accordo con le indicazioni CUF3. Dissuadere i pazienti dal perpetuare comportamenti a rischio per lo sviluppo diun'insufficienza cardiaca (fumo, abuso di alcool, uso di droghe ecc.) 4. Considerare un trattamento con ACE inibitori nei pazienti che presentano unapatologia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione arteriosa associata ad altrifattori di rischio cardiovascolari 5. Controllare il ritmo ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari 6. Trattare un eventuale patologia tiroidea7. Controllare periodicamente la comparsa di eventuali segni e sintomi di insuffi-cienza cardiaca8. Non vi sono allo stato attuale prove sufficienti a supportare restrizioni o sup-plementazioni dietetiche in pazienti che pur essendo a rischio di sviluppare un'ICnon ne presentino segni e sintomi oggettivi.
Tutte queste raccomandazioni sono state classificate dalla AHA/ACC di classe I ovve-ro "condizioni per le quali esistono prove e/o un generale consenso circa l'utilità ed ef-ficacia di una determinata procedura o trattamento". IL TRATTAMENTO DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA
Il trattamento dell'IC finalizzato a migliorare aspettativa e qualità di vita dei pazienticon insufficienza cardiaca, si fonda sulla correzione degli stili di vita, sulla terapiafarmacologia e su alcune procedure invasive. I pazienti dovrebbero essere informatidelle loro condizioni e delle opzioni terapeutiche.
Le informazioni sugli stili di vita da diffondere ai pazienti e familiari sono conte-nute nell'apposito opuscolo informativo per i pazienti, che potrà essere distribui-to a cura del Medico di Medicina Generale e Ospedaliero al momento della dimis-sione. Di seguito si richiamano le raccomandazioni principali per gli Operatori Sa-nitari Nei pazienti in soprappeso o obesi il trattamento dell'insufficienza cardiaca dovrebbe
comprendere un programma di riduzione del peso. Un paziente deve essere con-
siderato obeso se il suo indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso per
il quadrato dell'altezza) è > 30. (C)
Eccessivo dimagrimento o cachessia In circa il 50% dei pazienti con grave insufficienza cardiaca vi è malnutrizione, cli-
nicamente manifesta o subclinica. La cachessia cardiaca (perdita di massa grassa e
magra corporea che si accompagna alla perdita di peso) è un importante elemen-
to predittivo di ridotta sopravvivenza. (C)
Controllo del peso Consigliare ai pazienti di pesarsi regolarmente (almeno due volte la settimana sul-
la stessa bilancia e nelle stesse condizioni, per esempio al mattino dopo aver uri-
nato e prima di fare colazione) e in caso di un improvviso e inatteso incremento di
peso superiore a 2 Kg in 3 giorni, di avvisare un sanitario per un eventuale modi-
fica della terapia diuretica (C)
Per i pazienti a rischio nutrizionale o che presentino cachessia cardiaca o scarsa com-
pliance alle indicazioni fornite dal Medico curante può essere opportuno consultare la
Struttura di Dietologia dell'Azienda (telefono 015.3503836/3837) per un eventuale va- lutazione dietetico-nutrizionistica ed un eventuale supporto nutrizionale. Misure dietetiche Sale: il controllo della quantità di sale nella dieta è un problema più rilevante nel-la insufficienza cardiaca avanzata che nella insufficienza moderata. Nei pazienti con insufficienza grave è raccomandata una dieta che contenga 1 gr. di sodio al giorno(una bustina di sale) tenendo conto delle assunzioni indirette con gli alimenti. I so- stituti del sale devono essere usati con cautela poiché possono contenere potassio.
In grandi quantità e in associazione con un ACE inibitore o con diuretici rispar-
miatori di potassio, essi possono portare a iperpotassiemia. (C)
Liquidi: l'introito di liquidi dovrebbe essere ridotto nei pazienti con insufficienza
cardiaca avanzata, in particolare in presenza di iposodiemia. La quantità esatta del-
la restrizione idrica non è accertata. Nella pratica, nell'insufficienza cardiaca avan-
zata si consiglia una restrizione a 1,5 - 2,0 litri, tenendo conto dell'apporto di li-
quidi assunto con gli alimenti. (C)
Nei pazienti più gravi può essere necessaria una restrizione a 1 lt./die. Un consumo moderato di alcool è permesso. E' stato riferito che un consumo lie-
ve-moderato di alcool migliora la prognosi in pazienti con disfunzione ventricola-
re sinistra.
Il consumo di alcool dovrebbe essere vietato nei casi di sospetta cardiomiopatia al-
coolica. Il Medico di Famiglia, gli Specialisti e gli operatori che hanno in carico pa-
zienti che abusano di alcool dovrebbero discutere il problema e fornire consigli uti-
li alle specifiche situazioni cliniche. (C)
Si consiglia di non superare la dose di 20-30 g di alcool /die pari a 1-2 bicchieri di vi-
no al giorno
Il fumo ha effetti deleteri sugli apparati cardiovascolare e respiratorio e causa va-
socostrizione periferica particolarmente grave nel paziente già compromesso per
IC. I pazienti con IC dovrebbero essere sempre e fortemente incoraggiati a non fu-
mare anche attraverso terapie personalizzate di supporto (per es. sostituzione ni-
cotinica). (C)
Le località ad altitudine elevata o molto calde o umide dovrebbero essere sconsi-
gliate. In generale voli aerei brevi sono preferibili a viaggi lunghi con altri mezzi di
trasporto. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca voli aerei lunghi possono
causare problemi (per esempio disidratazione, eccessivo edema degli arti, trombo-
si venosa profonda) e i pazienti dovrebbero esserne avvisati. (RBP)
Attività sessuale Il medico dovrebbe discutere con il paziente questo argomento, poiché difficilmente
sarà il paziente a porre il problema. Si raccomanda di rassicurare il paziente non
gravemente compromesso ma spaventato, di rassicurare il partner che spesso è an-
che più spaventato e eventualmente di inviare la coppia ad un consulto speciali-
stico. La probabilità di una riacutizzazione del quadro clinico in seguito ad attivi-
tà sessuale è correlata con la gravità dell'insufficienza cardiaca: i pazienti in clas-
se NYHA IV sono quindi ad alto rischio. (RBP)
Riposo, esercizio fisico e allenamento I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere incoraggiati ad effettuare un'at-tività fisica aerobica regolare; e in assenza di controindicazioni (IC non controlla-ta, angina instabile, recente IMA, eventi embolici recenti) essere indirizzati ad un programma di riabilitazione personalizzato. (A)
I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente al-
la vaccinazione antinfluenzale. (B)
Le raccomandazioni relative alla vaccinazione antipneumococcica non sono in lettera-
tura concordanti. Attualmente, a causa dell'incertezza sull'efficacia, la maggior parte
delle aziende sanitarie, e tra queste la nostra, non offrono questa prestazione, il Medi-co di Medicina Generale e il paziente potranno valutare l'opportunità di eseguire la vac-cinazione una volta ogni 3-5 anni. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Terapia dell'IC da Disfunzione Sistolica Ventricolare Sinistra
Una terapia farmacologica è necessaria per la grande maggioranza dei pazienti con
IC. Il trattamento dell'IC è di competenza del Medico di Medicina Generale che ha
la responsabilità di attivare il trattamento in prima linea e di controllare il dosag-
gio dei farmaci, in alcune situazioni, descritte in dettaglio nei successivi paragrafi,
può essere indicata la consulenza telefonica o clinica dello specialista. Questo do-
cumento dovrebbe essere letto come una guida al trattamento più che come un pro-
tocollo rigido da seguire strettamente in tutti i pazienti.
Diuretici
I pazienti con segni di ritenzione di acqua e sodio (edema periferico, edema polmonare
o elevata pressione venosa giugulare) dovrebbero essere sottoposti a terapia diure-
tica, modulandone il dosaggio in relazione all'assunzione di altri farmaci per l'in-
sufficienza cardiaca (A)
Tabella 2: diuretici: dosi ed effetti collaterali
Come utilizzare i diuretici
- Monitorare la funzionalità renale e la concentrazione di K+. Test bioumorali di con-
trollo dovrebbero essere eseguiti dopo l'inizio della terapia diuretica, entro la prima set-
timana e successivamente ad ogni variazione della terapia.
- Usare la più bassa dose necessaria in grado di ridurre la ritenzione idrosalina e la disp-
nea.
- Invitare i pazienti e i familiari a controllare il peso corporeo, e ad informare il medi-
co di eventuali cambiamenti di peso. Si dovrebbe avvisare i pazienti che la flessibilità
nell'orario di assunzione dei diuretici è consentita.
- Se si sviluppa resistenza al diuretico utilizzare diuretici che agiscono su differenti seg-
menti del nefrone (tiazidici, diuretici dell'ansa) ed eventualmente ospedalizzare il pa-
ziente per trattamento infusivo.
- I diuretici risparmiatori di K+ (amiloride e triamterene, in Italia in commercio in as- sociazione a diuretici dell'ansa o tiazidici, oltre allo spironolattone) prevengono la de-plezione di K+, causata da altri diuretici, più efficacemente che la semplice supple-mentazione con sali di K+.
- La furosemide può essere impiegata in tutti i pazienti con qualunque grado di scom-penso, in presenza di funzionalità renale normale od alterata. In caso di pazienti nontrattati, con funzione renale integra, possono essere sufficienti 40 mg/die per os. Se per-siste la ritenzione di liquidi, entro 2-3 giorni, si può raddoppiare la dose. In rari casidi insufficienza cardiaca lieve/moderata, già in trattamento con ACE inibitori, si po- tranno somministrare più di 80 mg/die. In caso di funzionalità renale lievemente o mo-deratamente compromessa, talvolta saranno necessari > 80 mg 2 volte/die. In presenzadi funzionalità renale severamente compromessa, le dosi possono essere ancora piùelevate. Comunque, i pazienti che richiedono > 80 mg/die di furosemide per os, do- vrebbero essere indirizzati allo specialista. - I diuretici tiazidici possono essere usati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca inmonoterapia nei casi meno gravi (Classe NYHA II) e con normale funzione renale. Sela ritenzione dei liquidi persiste, può essere utile sostituirli con un diuretico dell'an-sa. L'effetto dei tiazidici può essere minore in presenza di insufficienza renale. Inoltrei tiazidici causano un'iposodiemia più rilevante rispetto ai diuretici dell'ansa.
Ace Inibitori
Tutti i pazienti con IC da disfunzione ventricolare sinistra, sintomatici o asintoma-
tici, dovrebbero essere trattati con un ACE inibitore raggiungendo gradualmente la
dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un Beta bloccante. (A)
Gli studi SOLVD, SAVE e TRACE hanno dimostrato che nei pazienti asintomatici il tratta-
mento con ACE inibitori riduce la necessità di ospedalizzazione e lo sviluppo di scompenso
asintomatico. Gli studi SOLVD e CONSENSUS hanno dimostrato in pazienti con qualunque
grado di IC da DVS una riduzione relativa della mortalità rispettivamente del 16 e del 40%.
La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata al dosaggio appropriato (Ta-
bella 3) e incrementata a brevi intervalli (per es. ogni 2 settimane) fino al raggiun-
gimento della dose ottimale tollerata o della dose obiettivo. (RBP)
Gli indici ematochimici (urea, creatinina ed elettroliti) dovrebbero essere controllati
dopo l'inizio del trattamento e ad ogni incremento del dosaggio. (RBP)
Gli ACE inibitori sono farmaci preziosi, il dover rinunciare ad essi per complicazioni
può essere significativamente pregiudizievole per il successivo decorso clinico, un at-
tento monitoraggio, con un eventuale consulto specialistico, può permettere di man-
tenere tali farmaci anche se i parametri biochimici sono al limite. (RBP)
Tabella 3: Raccomandazioni pratiche per l'uso degli ACE inibitori:
Come utilizzare gli ACE inibitori• Iniziare con un dosaggio basso (vedi tabella 3)• Chiedere una consulenza specialistica nel caso in cui il paziente sia in trattamento con un diuretico dell'ansa a dosaggio elevato (p.e. furosemide 80 mg) • Raddoppiare il dosaggio ad intervalli non inferiori alle 2 settimane.
• Cercare di raggiungere la dose obiettivo (vedi sopra) o, nel caso in cui questo non sia possibile, la più alta dose tollerata • Ricordare che "un po' di ACE inibitore è meglio che nessun ACE inibitore" • Controllare gli elettroliti plasmatici (in particolare il potassio), l'urea, la creatinina e la pressione arteriosa dopo 5 - 7 giorni dall'inizio della terapia.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMIIpotensione asintomaticaUn'ipotensione arteriosa asintomatica, in genere non richiede di modificare la terapiaIpotensione sintomatica• In presenza di vertigini, sensazione di "testa vuota", confusione e ipotensione valu-tare la sospensione di nitroderivati, di calcio antagonisti e altri vasodilatatori.
• In assenza di segni o sintomi di ritenzione, considerare la riduzione dei diuretici.
• Se questi provvedimenti non risolvono il problema chiedere una consulenza allo spe-cialista• I Calcio antagonisti dovrebbero essere sospesi a meno che siano assolutamente es-senziali (per es. in presenza di angina o ipertensione)Tosse• La tosse è comune nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, molti dei quali han-no una patologia polmonare correlata al fumo• La tosse è anche un sintomo di edema polmonare, che dovrebbe essere escluso inpresenza di una tosse di nuova insorgenza o in peggioramento• La tosse indotta dagli ACE inibitori, in genere non compare all'inizio del trattamentoe raramente ne richiede la sospensione• Se il paziente sviluppa una tosse secca fastidiosa che interferisce con il sonno e cheè probabilmente causata dal trattamento con ACE inibitore, considerare la sostituzio-ne dell'ACE inibitore con un antagonista del recettore dell'angiotensina IIPeggioramento della funzione renale• Un incremento di urea, creatinina e potassio è atteso dopo l'inizio di una terapia conACE inibitori, se l'incremento è modesto (10-20%), non è necessario alcun provvedi-mento.
• Un incremento della creatinina sino al 30% del valore di baseline o che raggiunge i2.0 mg/dl è accettabile, ma può essere opportuno consultare anche telefonicamente lospecialista ospedaliero (cardiologo, nefrologo, internista). • Un incremento del potassio sino a valori ≤ 5,5 mEq/litro è accettabile.
• Nel caso in cui urea, creatinina o potassio salgano oltre i valori indicati, valutare lasospensione di altri farmaci nefrotossici (per es. aspirina o FANS), vasodilatatori nonessenziali (calcio-antagonisti, nitrati), diuretici risparmiatori di potassio (associazio-ni con Triamterene o Amiloride) o integratori di potassio e, in assenza di segni di ri-tenzione, di ridurre la dose di diuretico.
• Se malgrado i provvedimenti assunti la creatinina o il potassio permangono su va-lori superiori a quelli indicati precedentemente, il dosaggio degli ACE inibitori dovrebbeessere dimezzato e dovrebbero essere ricontrollati gli esami ematochimici. In presen- za di una risposta ancora insoddisfacente dovrebbe essere richiesta una consulenza spe-cialistica.
• Se l'incremento del potassio si attesta su valori ≥ 5,9 mEq/litro o la creatinina aumentadel 70-80% o sopra i 2,5 mg/dl, dovrebbe essere richiesto un consulto specialistico ed eventualmente sospeso l'ACE inibitore.
• Gli elettroliti plasmatici dovrebbero essere monitorati strettamente sino alla stabi-
lizzazione del potassio e della creatinina.
Raramente è realmente necessario sospendere un ACE inibitore, se il trattamento
viene sospeso è probabile un peggioramento delle condizioni cliniche. Una consu-
lenza specialistica dovrebbe essere richiesta prima di sospendere il farmaco.
Betabloccanti
Tutti i pazienti con IC da DSVS (classi I-IV) stabili già in terapia con diuretici e ACE
inibitori dovrebbero essere trattati con un betabloccante indicato per l'insufficien-
za cardiaca. (A) Vedi tabella 4
La terapia con betabloccanti per l'IC dovrebbe essere iniziata con un approccio "ini-
zia a basse dosi e procedi lentamente", con valutazione della frequenza cardiaca, del-
la pressione arteriosa e delle condizioni cliniche dopo ogni incremento della dose. (C)
I pazienti che sviluppano IC da DSVS e che sono già in trattamento con un betabloccante
per una condizione concomitante (per es. angina, ipertensione) dovrebbero continuare
con lo stesso o con un betabloccante alternativo registrato per IC. (RBP)
Tabella 4: Raccomandazioni pratiche per l'uso di betabloccanti.
DOSE DI AVVIO (mg)
DOSE OBIETTIVO (mg)
1,25 una volta al giorno 10 una volta al giorno 3,125 due volte al giorno 25-50 due volte al giorno • Carvedilolo: dose massima 25 mg due volte al giorno se IC severa. Per pazienti dipeso superiore a 85 Kg con IC da media a moderata dose massima 50 mg due volte algiorno.
Come utilizzare i Betabloccanti.
• Iniziare con un dosaggio basso
• Raddoppiare la dose a intervalli non inferiori alle 2 settimane
• Tendere alla dose obiettivo (vedi tabella 4) o, in caso di insuccesso, alla più alta do-
• Ricordare che "un po' di betabloccante è meglio che nessun betabloccante".
• Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, le condizioni cliniche (sin- tomi, segni, specialmente i segni di ritenzione, aumento del peso).
• Controllare gli elettroliti plasmatici, l'urea e la creatinina 1-2 settimane dopo l'inizio e 1-2 settimane dopo il raggiungimento della dose finale.
Consigli da dare al paziente
- Spiegare i benefici attesi.
- Sottolineare che la terapia è somministrata sia per prevenire il peggioramento dell'IC sia per migliorare i sintomi; i betabloccanti inoltre migliorano la sopravvivenza - Il miglioramento dei sintomi, se si verifica, si può sviluppare lentamente (3-6 mesi - Si può verificare un peggioramento temporaneo dei sintomi (in circa il 20-30% dei casi) durante la fase d'inizio e di incremento della terapia - Consigliare ai pazienti di segnalare i peggioramenti e informarli che il peggioramen- to (astenia, affaticabilità, dispnea) può essere facilmente controllato con l'adeguamentodi altri farmaci; si dovrebbe consigliare ai pazienti di non sospendere i betabloccan-ti senza consultarsi con il proprio medico - I pazienti dovrebbero esser incoraggiati a pesarsi una volta al giorno (dopo essersi al- zati, dopo aver urinato, prima di vestirsi e prima di mangiare) e a consultare il pro-prio medico se aumentano di peso.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI
Peggioramento dei sintomi/segni (p.e. incremento della dispnea, affaticabilità, edema,
aumento di peso)
• Se i segni di ritenzione sono in aumento, raddoppiare la dose del diuretico e/o di-
mezzare la dose di betabloccante (se l'aumento del diuretico non è efficace) • In presenza di grave affaticabilità (e/o bradicardia, vedi sotto) o di un grave peggio- ramento dimezzare la dose del betabloccante (raramente necessario) e chiedere unaconsulenza specialistica.
• Controllare il paziente dopo 1-2 settimane; se non è migliorato chiedere una con- Bradicardia
• Se la frequenza cardiaca è inferiore a 50 battiti/minuto e i sintomi sono in peggiora-
mento, dimezzare la dose del betabloccante o, se il peggioramento è grave, sospen-dere il betabloccante (raramente necessario).
• Rivalutare le indicazioni a proseguire la terapia con altri farmaci che abbassano la frequenza cardiaca (p.e. digossina, amiodarone, diltiazem) e se possibile sospenderli • Eseguire un ECG per escludere un blocco di branca.
• Chiedere una consulenza specialistica.
Ipotensione asintomatica
• In genere non richiede nessuna variazione della terapia
Ipotensione sintomatica
• Se l'ipotensione causa vertigini, sensazione di "testa vuota" o confusione prendere
in considerazione la sospensione di farmaci come i nitrati, i calcio antagonisti e al-tri vasodilatatori • Se non ci sono segni/sintomi di ritenzione valuta di ridurre la dose del diuretico
• Se queste misure non risolvono il problema chiedi una consulenza specialistica
I betabloccanti non dovrebbero essere sospesi all'improvviso a meno che ciò non sia
assolutamente necessario (c'è il rischio di un aumento "di rimbalzo" di ischemia/
infarto del miocardio e di aritmie); sarebbe auspicabile una consulenza specialistica
prima della sospensione del trattamento.
Spironolattone
Ai pazienti con IC da DSVS che rimangono moderatamente o gravemente sintoma-
tici (classe III-IV), malgrado una terapia ottimale (come schematizzato nell'algorit-
mo), dovrebbe essere prescritto spironolattone ad una dose da 12,5 sino a 50 mg una
volta al giorno. Per questi pazienti dovrebbe essere richiesta una consulenza specia-
listica (A).
Nei pazienti con IC che assumono spironolattone dovrebbero essere monitorati i li-
velli di potassiemia e creatininemia per evidenziare segni di iperpotassiemia e/o de-
terioramento della funzione renale. Se si riscontra iperpotassiemia (≥ 5,5 mEql / <=
5,9 mEql), la dose di spironolattone dovrebbe essere dimezzata e gli ematochimici ri-
Quale dose di spironolattone?
12,5-25 mg al giorno*
* Una dose di 50 mg può essere consigliata dallo specialista in caso di peggioramen-
to dell' insufficienza cardiaca e in assenza di iperpotassiemia
Come utilizzare lo spironolattone
• Cominciare con la dose di 25 mg una volta al giorno.
• Controllare gli ematochimici a 1, 4, 8 e 12 settimane; 6, 9 e 12 mesi e successiva-
mente ogni 6 mesi • Se il potassio sale a valori tra 5,5 e 5,9 mEq/l o la creatinina sale a 2 mg/dl, ridurre la dose a 25 mg a giorni alterni e controllare strettamente gli ematochimici.
• Se il potassio sale a ≥ 5,9 mEq/l o la creatinina sale a valori superiori ai 2 mg/dl so- spenderlo e chiedere una consulenza specialistica.
Consigli da dare al paziente
- Spiegare i benefici attesi.
- Il trattamento è somministrato per migliorare i sintomi, prevenire il peggioramento
dell'IC e aumentare la sopravvivenza.
- Il miglioramento dei sintomi si verifica entro un intervallo cha va da poche settima-
ne a pochi mesi dall'inizio del trattamento.
- Evitare i FANS non prescritti da un medico (farmaci da banco di autoprescrizione,
p.e. ibuprofene).
- Sospendere temporaneamente lo spironolattone se insorge diarrea e/o vomito e con-
tattare lo specialista.
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI
Peggioramento della funzione renale/iperpotassiemia
• Il problema principale è l'iperpotassiemia (≥ 5,9 mEq/l) benché questo non sia sta-
to un evento frequente nello studio RALES; un livello di potassio ai limiti superio-ri dell'intervallo di normalità può essere desiderabile nei pazienti con IC, in parti-colare se stanno assumendo digossina • Ricordare che alcuni sostituti del sale hanno un alto contenuto di potassio• I pazienti di sesso maschile possono sviluppare dolore mammario e/o ginecomastia Digossina
La digossina è raccomandata nel caso di:
• Peggioramento della IC o IC severa da DSVS nonostante terapia già in atto con ACE inibitore, betabloccante e diuretico (A)
• Pazienti con fibrillazione atriale e IC di qualunque grado (C)
Antagonisti dei recettori dell'Angiotensina II
Attualmente gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II trovano in Italia indica- zione per l'ipertensione arteriosa, i farmaci in commercio sono spesso associati ad undiuretico. Gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II non devono essere consideratiequivalenti e ancor meno migliori degli ACE inibitori, ma nell'IC possono fornire un'al-ternativa agli ACE inibitori per pazienti che non li tollerano.
La tripla associazione di ACE inibitore, betabloccante e antagonista del recettore del-l'angiotensina ha evidenziato un aumento della mortalità nel trial ValHeft e dovrebbe quindi essere evitata in attesa dei risultati dei prossimi studi Amiodarone
La decisione di prescrivere l'amiodarone dovrebbe essere presa dopo consulenza del-
lo specialista e la necessità di proseguirne la somministrazione dovrebbe essere pe-
riodicamente rivalutata. (RBP)
I pazienti che assumono amiodarone dovrebbero essere sottoposti a una rivalutazio-
ne clinica ogni 6 mesi, che includa gli indici epatici e tiroidei e comprenda la valuta-
zione degli effetti collaterali. (RBP)
Tabella 5: Altri farmaci di possibile impiego:
ANTICOAGULANTI • Il trattamento anticoagulante è indicato nei pazienti che presenta-
no l'associazione di IC e fibrillazione atriale• Nei pazienti con IC in ritmo sinusale, il trattamento anticoagulan- te dovrebbe essere preso in considerazione per quei pazienti conanamnesi di tromboembolia, aneurisma ventricolare sinistro o trom-bo intracardiaco.
L'aspirina (75-150 mg una volta al giorno) dovrebbe essere prescritta ai pazienti con IC associata ad arteriopatia aterosclerotica (compresala cardiopatia ischemica).
I pazienti con IC associata ad una nota patologia vascolare ateroscle- rotica dovrebbero assumere statine solo nei casi previsti dalle indica-zioni nazionali (note CUF). Studi specifici sono in corso.
Un'associazione isosorbide/idralazina può essere utilizzata nei pa- zienti con IC che non tollerino gli ACE inibitori o gli antagonisti dei (prescrizione specialistica) recettori dell'angiotensina II.
Per il trattamento della comorbidità da ipertensione e/o angina nei pa- zienti con IC dovrebbe essere presa in considerazione l'amlodipinao felodipina, mentre verapamile, diltiazem e diidropiridine a breve emi- vita dovrebbero essere evitati.
I farmaci inotropi endovenosi (come la dobutamina o l'enoximone) dovrebbero essere presi in considerazione solo per il trattamento a bre-ve termine di uno scompenso acuto di un'IC cronica.
Principali comorbidità che influenzano il trattamento
La presenza di alcune comorbidità può influire sui farmaci che possono essere utiliz-zati per il trattamento dell'IC o aumentare la probabilità di effetti collaterali.
Le principali comorbidità che influiscono sul trattamento della IC sono riassunte nel-la tabella 6.
Tabella 6: principali comorbidità che interferiscono nella gestione dell'IC
La Guida all'Uso dei Farmaci (anno 2003 n° 2) edita dal Ministero della Salute sulla base del British National Formulary (44° edizione) recita "i betabloccanti dovrebbero essere evitati nei pazienti con anamnesi di asma o di broncopneumopatiacronica ostruttiva; se non c'è alternativa, un betabloccante cardioselettivo può es-sere usato con estrema cautela sotto sorveglianza specialistica".
Gli ACE inibitori e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II possono es- sere controindicati. I pazienti necessitano di una valutazione specialistica L'anemia è comune nei pazienti con IC da moderata a severa e quando sia dovu-ta alla IC (e non ad altre cause) il trattamento con eritropoietina e con ferro puòmigliorare i sintomi e ridurre il rischio di ospedalizzazione per peggioramentodello scompenso. Sono attesi i risultati di alcuni grandi studi riguardanti questoproblema. Una grave disfunzione tiroidea può causare o precipitare una IC.
Non sono una controindicazione assoluta alla terapia con betabloccanti.
E' necessario un alto indice di sospetto per la stenosi dell'arteria renale.
Richiede una consulenza specialistica appropriata. Gli alfa bloccanti possono cau-sare ipotensione o ritenzione di liquidi, ma non sono assolutamente controindi-cati nei pazienti con IC. E' possibile che i diuretici siano meno ben tollerati .
Evitare i FANS. La gotta può essere esacerbata dai diuretici e può presentarsi informa atipica nei pazienti con IC. La colchicina può essere utile per il trattamentodi un attacco acuto di gotta. L'allopurinolo può essere utile per ridurre il rischiodi ulteriori attacchi, ma non dovrebbe essere iniziato in fase acuta.
Effetti collaterali dei farmaci comunemente usati
Tutti i farmaci impiegati nell'insufficienza cardiaca possono presentare effetti collate-
rali, che sono stati illustrati negli specifici paragrafi. Per avere ulteriori informazioni, consulta la "Guida all'uso dei farmaci" del Ministero della Salute.
Migliorare l'adesione al trattamento farmacologico
Gli schemi di trattamento dovrebbero essere mantenuti i più semplici possibile, i
Medici di Medicina Generale e tutti gli operatori sanitari dovrebbero accertarsi che
pazienti e familiari siano pienamente informati circa le loro terapie. (B)
Terapia dell'IC non dovuta a disfunzione ventricolare sistolica sinistra
Malattia valvolare
I pazienti con insufficienza cardiaca da malattia valvolare devono essere inviati a va-
lutazione specialistica e informati sui controlli successivi. (C)
La terapia con ACE-inibitore non deve essere iniziata in pazienti con sospetto clinico
di malattia valvolare emodinamicamente significativa, fino a quando la malattia val-
volare non è stata valutata da uno specialista (C)
Disfunzione diastolica
Per IC da disfunzione diastolica si intende quella forma di IC caratterizzata da una fra-
zione di eiezione ventricolare sinistra conservata, in assenza di patologia valvolare. Cli-
nicamente questi pazienti, rispetto a quelli affetti da IC sistolica, tendono ad essere più
spesso anziani, ipertesi e presentano ipertrofia ventricolare.
La diagnosi ed il trattamento della disfunzione diastolica deve essere fatta da uno
specialista. I pazienti nei quali l'ecocardiogramma conferma questa diagnosi devo-
no essere solitamente trattati con una dose medio-bassa di diuretico dell'ansa (ad
esempio meno di 80 mg di furosemide al giorno). I pazienti che non rispondono a
questo trattamento richiedono un'ulteriore valutazione specialistica. (RBP)
Raccomandazioni per i pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale
Per i pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale deve essere richiesto un
parere specialistico in previsione di un miglioramento del controllo della frequenza car-
diaca o di una cardioversione (C)
La terapia anticoagulante è indicata per i pazienti affetti da insufficienza cardiaca e fi-
brillazione atriale (A)
Raccomandazioni per differenti sottogruppi di pazienti con insufficienza cardiaca
La gestione terapeutica della insufficienza cardiaca deve essere la stessa indipenden-
temente da età , sesso e razza del paziente. (RBP)
Nei pazienti più anziani, la tolleranza verso i farmaci può essere minore e gli effetti col-
laterali richiedono un più stretto e frequente monitoraggio.(RBP)
Nelle donne in età riproduttiva affette da insufficienza cardiaca, devono essere discusse
la contraccezione e la gravidanza. Se la paziente intende avere una gravidanza è op-
portuna una consulenza cardiologica. Successivamente le cure devono essere concor-
date tra cardiologo e ostetrico anche in considerazione dei potenziali effetti teratoge-
ni dei farmaci. (RBP)
PROCEDURE INVASIVE
Benché la terapia farmacologia sia il pilastro del trattamento dell'insufficienza cardia-
ca, alcuni pazienti possono beneficiare di procedure diagnostiche o terapeutiche di ti-
po invasivo. Queste procedure sono normalmente gestite da uno specialista. Queste
Linee-Guida offrono indicazioni di tipo generale e una valutazione specialistica è for-temente raccomandata nel caso in cui tali procedure dovessero essere prese in consi-derazione.
Rivascolarizzazione coronarica
La rivascolarizzazione coronarica non deve essere considerata procedura di routi-
ne nei pazienti con insufficienza cardiaca, dovuta a disfunzione ventricolare sisto-
lica, se non in presenza di angina refrattaria. (C)
Trapianto cardiaco
Una consulenza specialistica per il trapianto deve essere presa in considerazione in
pazienti con sintomi gravi o refrattari o shock cardiogeno refrattario. (C)
Terapia resincronizzante cardiaca
La terapia resincronizzante può essere presa in considerazione in pazienti selezio-
nati con disfunzione sistolica ventricolare sinistra (Frazione di eiezione ventricola-
re sinistra < 35%), con sintomi refrattari ai trattamenti farmacologici, con durata del
QRS > 120 ms. I risultati di alcuni studi in corso ci forniranno una guida per una
appropriata selezione dei soggetti (A)
Defibrillatori-cardioversori impiantabili
L'impiego di cardioversori-defibrillatori impiantabili può essere routinariamente valutato
per:
1. prevenzione secondaria in pazienti che si presentano, in assenza di cause tratta-
bili, con:• arresto cardiaco, sincope o significativa compromissione emodinamica, dovutoa tachicardia ventricolare o a fibrillazione ventricolare• tachicardia ventricolare spontanea sostenuta in assenza di sincope o arresto car-diaco, con associata una ridotta frazione di eiezione (<35%), e classe NYHA <=III 2. prevenzione primaria in pazienti con: • storia di pregresso infarto del miocardio e tutte le seguenti condizioni:a) assenza di tachicardia ventricolare sostenuta all'Holter (ECG 24 ore)b) tachicardia ventricolare inducibile allo studio elettrofisiologicoc) disfunzione ventricolare sinistra con una frazione di eiezione < 35% e classe NYHA<=III• una familiarità per patologie ad alto rischio di morte improvvisa (sindrome delQ-T lungo, cardiomiopatia ipertrofica, sindrome di Brugada, displasia del ventri-colo destro, tetralogia di Fallot).
Ossigenoterapia a pressione positiva continua ( CPAP)
Le evidenze sull'efficacia dell'Ossigenoterapia e della terapia a pressione positiva del-
le vie aeree nell'IC, sono scarse, non è quindi possibile formulare raccomandazioni.
I CONTROLLI NELL'INSUFFICIENZA CARDIACA
La condizione clinica di una persona affetta da IC può variare e i ricoveri ripetu-
ti in ospedale sono comuni, particolarmente per i pazienti con IC più grave.
Il controllo costante delle condizioni cliniche è necessario e coinvolge i Medici di Medicina Generale (Assistenza Primaria) e gli specialisti ed è lo strumento assi-stenziale principale per contenere gli aggravamenti della malattia e i ricoveri ri-petuti.
I pazienti e le persone che se ne prendono cura svolgono un ruolo di crescente im- portanza nel controllo della malattia, per questo è necessario un supporto educa-tivo da parte degli Operatori.
Controlli clinici
Tutti i pazienti con IC necessitano di controlli periodici che dovrebbero includere
(RBP):
• Una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, della frequenza
cardiaca (almeno monitorando il polso), dello stato cognitivo e nutrizionale.
• Un controllo della terapia (posologia e possibili effetti collaterali).
• Urea, elettroliti, creatinina*
*Si tratta dei controlli ematochimici minimi. Pazienti che presentano patologie concomitanti
o che assumano altri farmaci potranno richiedere altri controlli. Il monitoraggio del potassio
è particolarmente importante se un paziente sta assumendo digossina o spironolattone.
Per i pazienti con oggettive difficoltà ad accedere ai punti prelievo distrettuali o a quel-
lo ospedaliero, è possibile un prelievo domiciliare che dovrà essere preventivamente
programmato ( il tempo di attesa è di 15 giorni).
Tabella 7: valutazione da fare ad ogni controllo ambulatoriale
Valutazione
Principalmente con l'anamnesi, ma in modo più oggettivo utilizzando la classi- ficazione NYHA, questionari specifici di qualità di vita, il test del cammino per 6 minuti, o il *test del massimo sforzo. Nota: non tutti questi test sono probabil-mente necessari o appropriati a ciascun controllo.
Valutazione
Soprattutto attraverso un esame obiettivo - cambiamenti di peso, distensione del- della ritenzione
le vene giugulari, crepitio polmonare ed epatomegalia, estensione dell'edema pe- di liquidi
riferico, pressione arteriosa in clino ed ortostatismo (una caduta pressoria posturalepuò indicare ipovolemia) Valutazione
Soprattutto attraverso un esame clinico ma può essere necessario un ECG a 12 derivazioni o un monitoraggio elettrocardiografico (Holter), se c'è un sospetto di Un controllo biochimico (urea, elettroliti, creatinina) è essenziale, ma altri test (come la funzione tiroidea, l'emocromo, la funzionalità epatica, il livello di anti-coagulanti) possono anche essere richiesti, in relazione alle terapie prescritte ealla comorbidità.
*Il test consiste nel far camminare il paziente per 6 minuti misurando la distanza percorsa. Maggiore è la distanza,migliore è la prognosi Controlli specifici saranno richiesti nel caso in cui il paziente presenti significative co-
morbidità o sia peggiorato rispetto al controllo precedente (RBP).
La frequenza dei controlli dipende da: condizioni cliniche e stabilità del quadro. Se le
condizioni cliniche o le terapie cambiano, gli intervalli tra i controlli dovrebbero es-
sere brevi (da qualche giorno a 2 settimane), per i pazienti stabili con diagnosi di IC
provata sono richiesti controlli almeno semestrali (RBP).
I pazienti, che vogliono essere coinvolti nel controllo delle loro condizioni, dovreb-
bero essere aiutati e adeguatamente informati. L'ASL12 metterà a disposizione degli Ope-
ratori un opuscolo informativo da distribuire a pazienti e familiari. (RBP)
Controllo delle concentrazioni di digossina
Il controllo di routine della concentrazione di digossina serica non è raccomanda-
to. Una concentrazione di digossina misurata entro 8-12 ore dall'ultima assunzio-
ne, può essere utile a confermare una sensazione clinica di tossicità o di scarsa com-
pliance. (RBP)
La concentrazione serica di digossina dovrebbe essere interpretata nel contesto cli-
nico poichè la tossicità può presentarsi anche quando la concentrazione è nel ran-
ge terapeutico. (RBP)
INVIO ALLO SPECIALISTA E APPROCCIO ASSISTENZIALE
La gestione dell'IC è condivisa da Medici e Infermieri Ospedalieri e Territoriali
I pazienti e i familiari devono essere sempre di più coinvolti nella gestione delle deci-
sioni assistenziali. Alcuni studi, in cui sono stati coinvolti gruppi di pazienti, suggeri-
scono che i principali errori nel trattamento sono dovuti ad una scarsa comunicazio-
ne tra i professionisti sanitari e i pazienti e coloro che li assistono.
Invio alla consulenza specialistica
I pazienti con insufficienza cardiaca richiedono una consulenza specialistica nelle
seguenti situazioni (RBP):
• Insufficienza cardiaca dovuta a patologia valvolare, disfunzione diastolica o a qua-
lunque altra causa, eccetto la disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
• Una o più delle patologie concomitanti elencate in tabella 6.
• Angina, fibrillazione atriale o altra aritmia sintomatica.
• Donne che stanno programmando una gravidanza o che sono in gravidanza.
• IC severa• IC che non risponde al trattamento suggerito dalle linee guida. • IC che non può ulteriormente essere efficacemente gestita al domicilio.
In tutte le altre situazioni la patologia può essere gestita dal Medico di Medicina Ge-
nerale. In caso di dubbio diagnostico o terapeutico può essere contattato anche te-
lefonicamente lo specialista cardiologo
PIANO DI DIMISSIONE
Pazienti con IC dovrebbero in generale essere dimessi dall'ospedale solo quando le con-
dizioni cliniche siano sufficientemente stabilizzate e il programma terapeutico ottimizzato.
La decisione della dimissione dovrebbe tenere conto della volontà del paziente e deifamiliari e del livello di assistenza e supporto che potrà essere offerto a livello domi- ciliare (in particolare la situazione familiare). (RBP)
Il Medico di Medicina Generale, i servizi infermieristici, i pazienti e i familiari devo-
no conoscere il progetto terapeutico. (RBP)
Alla dimissione i pazienti dovrebbero ricevere informazioni chiare per consultare il re-
parto, particolarmente nel periodo critico immediatamente successivo alla dimissio-
ne. (RBP)
Approccio multidisciplinare nella gestione dell'insufficienza cardiaca.
A livello territoriale l'IC dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale in
collaborazione con il Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale distrettuale e con
gli specialisti ambulatoriali dei Distretti di Biella e Cossato e con gli ospedalieri. (RBP)
I pazienti istituzionalizzati (RSA - RAF ecc.) devono ricevere gli stessi trattamenti
farmacologici di qualunque altro paziente con IC. Gli operatori di queste strutture
riceveranno copia dell'opuscolo informativo sulla patologia. (RBP)
Indicazioni per attivazione di forme di assistenza protetta e delle cure domiciliari
In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, sia al momento della dimis-
sione sia a livello territoriale, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte,
dimissione protetta, assistenza infermieristica e/o socio assistenziale, ADP) che pos-
sano favorire l'adesione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
A titolo indicativo si riportano alcune categorie di pazienti con IC che potrebbero be-
neficiare di forme di dimissione protetta e cure domiciliari:
• Pazienti con insufficienza cardiaca di classe IV NYHA (=impossibilità a svolgere qua-
lunque attività fisica senza disturbi. Presenza di sintomi di insufficienza cardiaca an-che a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi attività fisica i disturbi aumentano).
• Pazienti con precedente insufficienza cardiaca di classe IV NYHA, dimessi dal reparto in classe III (= pazienti con una marcata limitazione dell'attività fisica. Pur asinto-matici a riposo, un'attività fisica inferiore a quella ordinaria provoca astenia, palpi-tazioni, dispnea o dolore anginoso).
• Pazienti che non garantiscono un'adeguata compliance al trattamento, alla dieta e alle indicazioni sulle abitudini di vita: vivono da soli o hanno un supporto familia-re insufficiente, bassi livelli di istruzione, abusano di alcool o di fumo, sono obesi opresentano cachessia cardiaca • Pazienti con infezioni ricorrenti o ad alto rischio infettivo
Le segnalazioni dei pazienti in dimissione eleggibili per cure domiciliari pos-
sono essere formulate e indirizzate dal Reparto al Responsabile delle Cure Do-
miciliari (Biella tel 015.3503619-3627, Cossato 015. 9899826) preferibilmen-
te entro 72 ore dalla dimissione, allo scopo di garantire un immediata presa in
carico del paziente.
Al paziente dovrà essere consegnata la lettera di dimissione, la lettera di dimissioneinfermieristica e l'opuscolo informativo. Nel caso in cui sia il Medico di Medicina Generale a proporre l'attivazione di formeassistenziali domiciliari, il programma terapeutico verrà discusso con il Responsabile del servizio, come da procedure vigenti.
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI SCOMPENSO In quali pazienti Consulenza Unità di Pazienti che dall'anamnesi Valutazione ricovero prima dimissione Valutazione Geriatrica necesitano di ricovero in post/lungodegenza in strutture alternative Valutazione clinica Medico di Famiglia e prognostica proposta Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili di richiesta di invalidità presidi necessari civile e bisognosi di ausili Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili di ausili e presidi presidi necessari Contatto Servizio Pazienti che necessitano Programma assistenziale di assistenza domiciliare Migliore informazione opuscolo informativo gestione territoriale COMUNICAZIONE MEDICO PAZIENTE
Una buona comunicazione tra il personale sanitario, i pazienti e coloro che li assistono
è fondamentale per una miglior gestione dell'insufficienza cardiaca. Le raccoman-
dazioni sotto riportate sono tratte e adattate da recenti linee guida del Royal College
of Physicians
• Ascolta i pazienti e rispetta i loro punti di vista e le loro opinioni• Fornisci ai pazienti le informazioni che richiedono o di cui necessitano, riguardo la loro condizione, i trattamenti, gli effetti collateriali e la prognosi in un modocomprensibile. • Fornisci per prima l'informazione principale.
• Spiega come ciascun argomento sia di personale interesse del paziente.
• Presenta le informazioni in categorie separate.
• Fornisci consigli specifici, dettagliati e concreti.
• Usa termini che il paziente possa comprendere; verifica la comprensione con domande; spiega i termini non familiari; scrivi delle parole chiave; disegna deidiagrammi e conservane una copia in cartella clinica.
• Ripeti le informazioni usando ogni volta le stesse parole.
• Prepara del materiale, scritto o registrato, di supporto alle note scritte a mano, utilizza l'opuscolo informativo predisposto dall'ASL 12 (ndr) • Se i pazienti ti chiedono di farlo, condividi le informazioni con i loro coniugi, con i parenti prossimi o con coloro che li assistono. Nel caso in cui i pazienti non siano in grado di dare il loro consenso a fornire tali informazioni, è auspicabiletrasmettere a coloro che sono vicini ai pazienti le informazioni necessarie, a me-no che tu abbia ragione di credere che il paziente non sarebbe d'accordo PROGNOSI
La prognosi dovrebbe essere discussa con i pazienti e con coloro che li assistono con
sensibilità e sincerità. (RBP)
DEPRESSIONE
La depressione tende a essere più frequente nei pazienti con insufficienza cardia-
ca rispetto alla popolazione generale. La terapia con farmaci antidepressivi può cau-
sare delle complicanze come: ritenzione di liquidi, ipotensione ed aritmie.
La diagnosi di depressione dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pa-
zienti con insufficienza cardiaca (C).
Quando è probabile che lo stato depressivo sia stato precipitato dall'IC, una riva-
lutazione delle condizioni psicologiche dovrebbe essere presa in esame solo dopo
che le condizioni fisiche siano state stabilizzate. Se i sintomi migliorano, non so-
no necessari trattamenti specifici per la depressione. (C)
Quando è evidente che uno stato depressivo coesiste con l'insufficienza cardiaca,
allora il paziente dovrebbe essere trattato per la depressione secondo le linee gui-
da disponibili. Nei pazienti con insufficienza cardiaca , i potenziali rischi e bene-
fici della terapia antidepressiva dovrebbero essere considerati con accuratezza. (RBP)
I pazienti affetti da insufficienza cardiaca dovrebbero consultare un medico pri-
ma di assumere farmaci antidepressivi da banco come l'Hipericum Perforatum. Il
medico dovrebbe conoscere le potenziali interazioni con i farmaci prescritti e
chiedere sempre al paziente se ricorra all'auto medicazione, comprese terapie da
erboristeria. (RBP)
PROBLEMI CONNESSI ALLA TERMINALITÀ
In letteratura esistono prove che documentano una scarsa attenzione alle cure pallia-
tive nei malati con insufficienza cardiaca. Le principali aree critiche riguardano il con-
trollo dei sintomi, il supporto psicologico e sociale e l'assistenza alla fine della vita.(RBP)
I problemi inerenti la morte improvvisa e il vivere con incertezza riguardano tutti i
pazienti con insufficienza cardiaca. L'opportunità di discutere questi problemi do-
vrebbe essere considerata in ogni momento della cura (RBP)
Le necessità di cure palliative dei pazienti e di chi li assiste dovrebbero essere identi-
ficate, valutate e gestite prima possibile. (RBP)
• In caso di sospetto clinico anamnestico di insufficienza cardiaca il Medico curante do-
vrebbe escluderne la presenza attraverso: ECG, Rx torace, esami ematochimici e suc-
cessivamente un ecocardiogramma.
• In presenza di un fondato sospetto clinico di IC e in attesa dell'esecuzione dell'ecocar-
diogramma, il Medico curante potrà iniziare il trattamento eventualmente consultando
lo specialista ospedaliero. (consulta nelle lg i numeri di telefono e gli orari)
• I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposti annualmente alla vac-
cinazione antiinfluenzale
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra,
siano essi sintomatici o asintomatici, dovrebbero essere trattati con un Ace inibitore, rag-
giungendo gradualmente la dose target ottimale e prima di iniziare il trattamento con un
beta-bloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca da disfunzione sistolica ventricolare sinistra
stabilizzati, già in terapia con ACE inibitori e eventualmente diuretici dovrebbero esse-
re trattati con un betabloccante.
• Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca necessitano di controlli periodici che dovrebbero
includere: una valutazione clinica della capacità funzionale, del rischio edemigeno, del-
la frequenza cardiaca, dello stato cognitivo e nutrizionale, un controllo della terapia (po-
sologia ed effetti collaterali); urea, creatinina, elettroliti.
• In presenza di un quadro clinico a rischio di instabilità, al momento della dimissione
o a livello domiciliare, attivare tutte le forme assistenziali (informazioni scritte, dimis-
sione protetta, assistenza infermieristica o socioassistenziale, ADI, ADP) che possano fa-
vorire l'adesione al trattamento e ridurre il rischio di aggravamento.
Terapia dell'IC da Disfunzione Sistolica Ventricolare Sinistra
PRO-MEMORIA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE CON ESITI DI SCOMPENSO In quali pazienti Consulenza Unità di Pazienti che dall'anamnesi Valutazione ricovero prima dimissione Valutazione Geriatrica necesitano di ricovero in post/lungodegenza in strutture alternative Valutazione clinica Medico di Famiglia e prognostica proposta Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili di richiesta di invalidità presidi necessari civile e bisognosi di ausili Pazienti che necessitano Disponibilità di ausili di ausili e presidi presidi necessari Contatto Servizio Pazienti che necessitano Programma assistenziale di assistenza domiciliare Migliore informazione opuscolo informativo gestione territoriale Per pazienti ricoverati o seguiti dalla Medicina Interna o dalla Geriatria si riman-da ai numeri dei rispettivi reparti. Medicina (lunedì ore 11.30/12.30, tel.
015.3503371/2), Geriatria (lunedì, giovedì ore 11.30/12.30, tel. 015.350.3379) Per informazioni: Ufficio per la Qualità Asl 12 - Biella Via Marconi 23 - 13900 Biella Tel. 015.350.34.36 - Fax 015.350.35.69

Source: http://www.epiinfo.it/Aie/insufficienza%20cardiaca.pdf