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CC Malo.QXP 26/8/10 13:37 Página 85 Ciencia y práctica Este artículo tiene como objetivo describir un caso clínico de reduce así la necesidad de trasplantes óseos y permite elrehabilitación fija implantosoportada bimaxilar en un pacien- anclaje en hueso de mejor calidad (zonas anteriores maxila-te con ausencia de maxilar y destrucción severa mandibular, res), posibilitando la utilización de implantes más largos y dis-a través de la técnica de All-on-4 extra-maxila y All-on-4 stan- minuyendo el tamaño del cantilever protésico3,4.
dard mandibular.
El concepto de rehabilitación All-on-4 extra-maxila se La rehabilitación con prótesis fija implantosoportada en desarrolló para la rehabilitación total del maxilar superior e casos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos, incluye la utilización de cuatro implantes con un diseñocon insuficiente altura y longitud ósea, constituye un verda- extra largo, colocados externamente al maxilar, ancladosdero reto.
únicamente en el hueso zigomático y cubiertos por tejido El concepto de rehabilitación All-on-4 standard utiliza cua- blando1,5-7. La técnica de cirugía All-on-4 extra-maxila se tro implantes para una rehabilitación fija total, con los implan- reveló como una alternativa de elevado éxito y previsible1,8tes anteriores rectos y los posteriores inclinados a 45º, lo que para la rehabilitación de maxilares atróficos.
AUTORES
Dr. Paulo Maló.
Médico odontólogo y director de Malo Clinic. Lisboa
[email protected]
Dra. Inês Gravito.
Médica odontóloga.
Miguel de Araújo Nobre.
Titulado en Higiene Oral y director del Departamento
de Higiene Oral de Malo Clinic.
Dra. Ana Santos Ferro.
Médica odontóloga.
Dr. Armando Lopes.
Médico odontólogo y director del Departamento
de Cirugía de Malo Clinic.
MAXILLARIS, septiembre 2010 85 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 86 Ciencia y práctica Ambos conceptos, All-on-4 standard y All-on-4 extra- mandíbula, asociada a la exodoncia de todas las piezas maxila, pretenden la rehabilitación fija sobre implantes dentales. Desde ese periodo, la paciente fue objeto decon estética y función inmediatas, presentando una ele- diversas cirugías de reconstrucción maxilar, concretamen-vada tasa de éxito (98,5% extra-maxila1; 97,6% All-on-4 te cirugía de trasplante óseo con región dadora de la cres-standard maxilar3; 98,2% All-on-4 standard mandibular4).
ta ilíaca, pero sin mucho éxito, quedándose como desden- El presente caso muestra a una paciente desdentada tada total no rehabilitada desde entonces.
total bimaxilar, no rehabilitada hace 11 años, que, después La historia clínica reveló inmudodeficiencia y hábitos de que le fuera diagnosticada NOMA, se sometió a una de consumo de tabaco (10 cigarrillos/día).
cirugía oromaxilofacial para la resección total del maxilar Tras la recogida de la anamnesis, se hizo un examen clí- y parcial de la mandíbula.
nico muy cuidadoso, que incluyó fotografías, moldes de El NOMA, también llamado Cáncer Oris o Estomatite Gan- alginato (Orthoprint; Orthodontic Alginate Extra Fast Set- grenosa, es una enfermedad infecciosa gangrenosa que des- ting; Zhermack SpA, Badia Polesine, Italia) y la evaluacióntruye los tejidos de la esfera orofacial, se asocia a altos índi- estética (dimensión vertical de la oclusión a través delces de morbilidad y mortalidad9-11,13. Presenta como factores método de Thompson, soporte del labio, línea de la sonri-de riesgo la pobreza, la mala nutrición, el bajo nivel de higie- sa y relación interarcada), seguido de un examen image-ne oral, las condiciones sanitarias precarias y las enfermeda- nológico, que contó con ortopantomografía (OPG), tomo-des infecciosas, cuya interacción provoca un estado de grafía axial computarizada (TAC) y reconstrucción ósea 3Dinmunodeficiencia que se identifica como el denominador (figuras 1, 2, 3 y 4).
común de todos los casos de NOMA9-13.
El plan de tratamiento propuesto fue la rehabilitación total del maxilar superior con la técnica All-on-4 extra-maxila y la rehabilitación total del maxilar inferior con la técnica All-on-4 standard bajo anestesia general.
El procedimiento quirúrgico en el maxilar superior se La paciente, de 33 años de edad y raza caucásica, acudió inició con una incisión mucoperióstica (en cada cuadran-a la primera consulta en Malo Clinic, Lisboa, el 14 de te), ligeramente palatizada, desde la región correspon-diciembre de 2006. En la cita expresó su deseo de obte- diente del primer molar hasta al canino, en la que el col-ner dientes fijos, con la consiguiente restitución de la fun- gajo se trató con incisiones de descarga en mesial y distalción masticatoria y la mejora de la estética facial.
para poder llegar al hueso zigomático correspondiente. A La paciente explicó que hacía 11 años que le diagnos- continuación, se despegó el colgajo de espesura total, ticaron NOMA, por lo que se sometió a cirugía oromaxilo- observando directamente el borde inferior del hueso zigo-facial para la resección total de la maxila y parcial de la mático, así como la inserción de la fascia del masetero en Fig. 1. Ortopantomografía preoperatoria.
86 MAXILLARIS, septiembre 2010 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 88 Ciencia y práctica Fig. 2. Fotografías extraorales preoperatorias.
Fig. 3. Fotografías intraorales maxilar y mandibular preoperatorias.
Fig. 4. Reconstrucción ósea 3D – situación clínica inicial.
el arco zigomático (límite distal), mediante la utilización En la región del primer cuadrante se colocaron dos de un retractor zigomático (Hu-Friedy, Leimen, Alemania). implantes zigomáticos con 5 mm de diámetro y 40 mm deDe este modo, se inició la preparación del lecho implan- longitud (Bränemark Zygoma TiUnite, Nobel Biocare AB),tar mediante fresa esférica en la zona más posterior posi- con un esfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. Parable en ambos cuadrantes, para reducir el cantilever de la compensar la inclinación de los implantes, se aplicaron pila-prótesis fija implantosoportada. A continuación, se utilizó res angulados 30º/5 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Bio-la fresa de 2,9 mm (Nobel Biocare AB) y un indicador de care AB) apretados a 30N de esfuerzo de torsión (fig. 5). Elprofundidad para verificar la extensión correcta del colgajo se reposicionó y se procedió a la sutura con puntosimplante. Se utilizaron secuencialmente las fresas de 3,5 simples (seda 4-0; Braun MedicalCare; Barcarena, Portugal).
mm, 4,0 mm y 4,4 mm (Nobel Biocare AB). Durante la pre- El procedimiento quirúrgico en el maxilar inferior se inició paración, los tejidos blandos se retiraron para su protec- con una incisión mucoperióstica, a través del reborde alveo-ción y se prestó la debida atención a la base de la órbita lar edéntulo, desde la región molar del tercer cuadrante has-para evitar daños en esta estructura anatómica.
ta la región molar del cuarto cuadrante. Posteriormente, se 88 MAXILLARIS, septiembre 2010 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 90 Ciencia y práctica despegó el colgajo mucoperióstico, identificando los orificios ción para la colocación de los implantes posteriores, al con- mentonianos en ambos cuadrantes. El paso siguiente fue la trario de la preparación para la colocación de los implantes preparación de la cirugía implantar con una fresa esférica en anteriores, en la que se siguió la misma secuencia de fresas la región mediana mandibular seguida de osteotomía con aunque paralelamente a la guía Pino (Nobel Biocare AB).
fresa de 2 mm para la colocación de la guía de cirugía Maló Se colocaron cuatro implantes: dos implantes angula- (Nobel Biocare AB). Tras la identificación del nervio mento- dos a 45º Nobel Speedy Groovy RP 4 x 10 mm (Nobel Bio- niano en ambos cuadrantes, se utilizó fresa esférica, seguida care AB) en la región posterior del tercer y cuarto cuadran- de las fresas 2,0 mm, 2,4-2,8 mm y 3,2-3,6 mm (Nobel Biocare tes, en la zona de los segundos premolares derecho e AB) secuencialmente y con inclinación de 45º en la prepara- izquierdo, y dos implantes rectos Nobel Speedy Groovy RP Fig. 5. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes zigomáticos.
Fig. 6. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes inferiores.
90 MAXILLARIS, septiembre 2010 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 92 Ciencia y práctica Fig. 7. Fotografías frontales de las prótesis provisionales superior e inferior.
Fig. 8. Fotografias intraorales de las prótesis provisionales superior e inferior.
4 x 8,5 mm y 4 x 10 mm en la región anterior del tercer y Los modelos de yeso se prepararon en articulador y se cuarto cuadrantes, en la zona de los incisivos laterales procedió al montaje de dientes en clase I. Posteriormente, derecho y izquierdo. Todos los implantes presentaron un se realizó la prueba de dientes. Algunas horas más tarde, es esfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. A los decir, el mismo día de la cirugía, se conectaron las prótesis implantes posteriores del tercer y cuarto cuadrantes se provisionales en acrílico superior e inferior (PalaXpress Ultra; adaptaron pilares de 30º/4 mm (Multi-Unit Abutment, Heraeus Kulzer GmbH) y se procesó el indispensable ajuste Nobel Biocare AB), mientras que a los implantes anteriores oclusal (figs. 7, 8, 9 y 10). En la misma fecha, se verificó que del tercer y cuarto cuadrantes se adaptaron pilares rectos los implantes colocados en el segundo cuadrante se encon- de 2 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Biocare AB) (fig. 6).
traban muy profundos con respecto a los tejidos blandos y El colgajo se reposicionó y se hizo una sutura con puntos el puente fijo. Por ese motivo, se diseñaron componentes simples (seda 4-0; Braun MedicalCare).
personalizados (prolongadores de implantes), de cuya fabri- Tras la sutura, se hicieron los moldes superior e inferior, cación se encargó Nobel Biocare.
utilizando piezas de impresión Multi-Unit ferulizadas con En el posoperatorio se prescribió la siguiente medicación: alambre metálico (Remanium Edgewise Wire, 0,55 x 0,7 mm; amoxicilina 875 mg y ácido clavulámico 125 mg (Labesfal, Dentaurum, Alemania) y resina acrílica autopolimerizable Campo de Besteiros, Portugal) cada ocho horas durante los (Patern Resin LS; GC America, Inc, Alsip, III). La impresión se primeros cuatro días y cada 12 horas hasta el octavo día tras hizo con silicona de adición putty (Elite HD+Putty soft Fast; la cirugía; corticosteroide (Meticorten; Schering-Plough Far- Zhermack SpA) en un molde individual de acrílico.
ma Lda, Agualva-Cacém, Portugal) 15 mg en el día de la ciru- Se eligieron modelos de yeso (Hera Octa-Rock Heraeus gía, 10 mg durante los dos primeros días tras la cirugía y 5 Kulzer Gmbh; Hanau, Alemania) con encía blanda. Se mg en el tercer y cuarto días; ibuprofeno (ibuprofeno 600 fabricó un bloque de cera estabilizado con base de acríli- mg; Ratiopharm Lda, Carnaxide, Portugal) cada 12 horas co superior (Megatray; Megadenta; DentalProdukte entre el cuarto y el octavo día; y analgésico Clonix (Clonix Gmbh; Radeberg, Alemania) para ser atornillado a los pila- 300 mg; Janssen-Cilag, High Wycombe, Reino Unido) admi- res anteriores. A través de este bloque, se registraron nistrado durante tres días tras la operación, en caso de nece- todos los requisitos estéticos necesarios (soporte del sidad. Más allá de la medicación descrita, se dieron instruc- labio, altura anterior del bloque, plan oclusal protésico, ciones de higiene oral, junto con la aplicación del gel de líneas estéticas) y se procedió al registro de la relación ácido hialurónico (Gengigel; Ricerfarma Srl, Milán, Italia) maxilomandibular en disposición céntrica en la dimen- durante los dos primeros meses después de la cirugía y gel sión vertical de la oclusión pretendida. Los dientes esco- de clorhexidina 0,2% (Elugel, Pierre-Fabre Dermo-Cosmeti- gidos fueron T4 y A2 (Heraeus Kulzer GmbH).
que, Lisboa, Portugal) entre el segundo y el sexto mes del 92 MAXILLARIS, septiembre 2010 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 94 Ciencia y práctica periodo posoperatorio, según el protocolo de manutención po, se sometió a diversas cirugías plásticas de reconstruc- para los implantes en función inmediata1.
ción facial que permitieron la concepción de nuevas pró- A los 12 días, la paciente volvió a la consulta para obser- tesis provisionales en acrílico con un soporte labial más vación y remoción de las suturas, presentando una buena grande y calidades superiores tanto en el plano mastica- cicatrización. En el mismo día se colocaron los componen- torio como en el estético (fig. 11). A los seis meses, se ini- tes personalizados, de superficie TiUnite (Nobel Biocare AB), ció el proceso de elaboración de las prótesis definitivas atornillados con un torque de 30N a los pilares de ambos superior e inferior, y se conectaron prótesis totales acríli- implantes en el segundo cuadrante, seguido del rebase de cas con refuerzo del metal (MaloClinic Bridge All-Acrylic) la prótesis provisional en acrílico superior.
en ambas arcadas (figs. 12 y 13). A la paciente se le siguió, A la paciente se le determinó un régimen de segui- con un intervalo regular de cuatro meses, hasta los dos miento para dos, cuatro y seis meses. Durante ese tiem- años y medio (figs. 14 y 15).
Fig. 9. Ortopantomografía posoperatoria.
Fig. 10. Reconstrucción ósea 3D – tras la rehabilitación fija con implantes.
Fig. 11. Fotografías extraorales frontal y lateral dos meses después de la cirugía.
94 MAXILLARIS, septiembre 2010 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 95 Ciencia y práctica Fig. 12. Rehabilitación definitiva: MaloClinic Bridge All-Acrylic superior e inferior.
Los casos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos, a la técnica de cirugía de trasplante óseo con la región donan- con insuficiente altura y extensión ósea, constituyen un verda- te de la cresta ilíaca para la reconstrucción maxilar, a la que la dero desafío para la rehabilitación fija implantosoportada paciente se sometió anteriormente sin éxito. Efectivamente, la como se demuestra en el caso clínico descrito1,2.
utilización de implantes extralargos, colocados externamente Este caso –en el que la paciente se encontraba desdentada al maxilar y anclados en el hueso zigomático con función total bimaxilar no rehabilitada (hace 11 años) debido a cirugía inmediata, permitió superar la limitación anatómica de este oromaxilofacial para resección total del maxilar y parcial de la caso clínico y abrir nuevas puertas para la rehabilitación fija mandíbula– demuestra que la rehabilitación con los concep- implantosoportada de casos extremos1,8.
tos All-on-4 extra-maxila y All-on-4 standard constituye una Con respecto al maxilar inferior, la literatura ha demostrado opción viable en la rehabilitación de casos extremos de enden- igualmente la viabilidad de la rehabilitación de las mandíbu- tulismo. Ambos conceptos de rehabilitación presentan diver- las edéntulas con el concepto All-on-4 standard con función sas ventajas ante otras opciones terapéuticas, como los tras- inmediata, que constituye una alternativa a las técnicas de plantes óseos, destacando la previsibilidad, la simplicidad rehabilitación más complejas, posibilitando la reducción de la técnica, la elevada tasa de éxito, el confort para el paciente y la necesidad de trasplantes óseos y permitiendo el anclaje en el estética y la función inmediatas alcanzadas a través de la cone- hueso de mejor calidad (zonas anteriores maxilares)4.
xión de prótesis provisionales de bajo coste1,3,4.
Se debe destacar también la primordial importancia de la En el maxilar superior, la ventaja de la aplicación del con- planificación de la rehabilitación de casos edéntulos bimaxila- cepto All-on-4 extra-maxila, en detrimento de otras técnicas, res implantosoportados, tanto en el proceso prequirúrgico es que la paciente ha sido rehabilitada con éxito, en oposición (incluyendo la recogida de anamnesis y los exámenes clínicoe imageniológico) como en el proceso posquirúrgico (con lacreación de un régimen de seguimiento de la paciente cadacuatro meses desde hace dos años y medio, con una cuidado-sa evaluación clínica y radiográfica). Este protocolo logró quela rehabilitación de la paciente se efectuara y se mantuvieracon éxito en un periodo de seguimiento a medio plazo (dosaños y medio), lo que se encuentra en conformidad con publi-caciones previas bajo el mismo protocolo1.
Fig. 13. Fotografía extraoral frontal con la MaloClinic Bridge Fig. 14. Ortopantomografía posoperatoria dos años y medio después de la cirugía.
All-Acrylic superior e inferior.
MAXILLARIS, septiembre 2010 95 CC Malo.QXP 27/8/10 13:08 Página 96 Ciencia y práctica Este caso clínico permite demostrar que, incluso ante una situación extrema de ausencia del maxilar superior y parcial delmaxilar inferior, la rehabilitación con All-on-4 standard y All-on-4 extra-maxila es una opción exitosa de tratamiento. Sinesta opción terapéutica no sería posible rehabilitar la paciente con prótesis fijas implantosoportadas.
Fig. 15. Fotografías de perfil preoperatorio y al final de la rehabilitación.
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